Annuncio d`infortunio LAINF

Allianz Suisse Società di Assicurazioni SA
Allianz Suisse, Servizio sinistri, Casella postale, 8010 Zurigo – Fax 058 358 40 40
Infortunio
Lesione dentaria
Malattia professionale
Ricaduta
Denuncia d'infortunio LAINF
1. Datore di
lavoro
N. di sinistro
N. di polizza
Telefono
Nome e indirizzo comprensivo di NPA
E-Mail
2. Infortunato
Cognome, nome e indirizzo comprensivo di NPA
Telefono / cellulare
Lingua di corrispondenza
i
t
f
Data di nascita
Sesso
femminile
N. AVS
Nazionalità
Stato civile
maschile
Figli sotto i 18 anni o in formazione fino a 25 anni
Numero:
nessuno
Nome e indirizzo della cassa malattia
E-Mail
Conto corrente postale
Nome e indirizzo dell'assicuratore LPP
Nome della banca / conto bancario e codice clearing o IBAN
3. Impiego
Data d'entrata nell'impresa
Qualifica:
Abituale posto di lavoro dell'infortunato (ramo d'impresa)
Attività professionale
quadro superiore
impiegato / operaio
apprendista
Rapporto:
quadro medio
praticante
Orario di lavoro dell’infortunato (ore settimanali):
Impiego:
irregolare
a orario ridotto
Sollecitazione fisica sul posto di lavoro:
minima
media
elevata
posizione seduta
in piedi
seduta / in piedi
contratto a tempo indeterminato
contratto a tempo determinato
risoluzione del rapporto di lavoro
Orario di lavoro aziendale
(ore settimanali):
Sollevamento carichi (più di 10 kg):
Se sì, quanti kg?
quotidiana
Frequenza?
saltuaria
4. Data
dell’infortunio
Giorno
5. Luogo dell'infortunio
Dov'è successo l'infortunio (località / posto esatto)?
6. Descrizione
dell'infortunio
Attività all'atto dell'infortunio, dinamica dello stesso, persone, macchine, attrezzi, veicoli o sostanze coinvolti
7. Delucidazione
Chi ha svolto le indagini?
8. Infortunio non
professionale
9. Lesione
Mese
Anno
no
kg
volte
sì
settimanale
Ore
Nome dei testimoni
Sono stati interrogati?
sì
no
sì
no
Inchiesta desiderata?
Quando ha lavorato l'infortunato per l'ultima volta presso il datore di lavoro prima dell'infortunio (giorno, data, ora)?
Parte del corpo lesa:
sinistra
indefinita
Natura della lesione:
10. Inabilità al
lavoro
Il lavoro è stato interrotto in seguito all'infortunio?
Durata presumibile dell’inabilità al lavoro
Superiore a un mese
Se il lavoro è già stato ripreso:
Da quando?
11. Indirizzi dei
medici
Primo medico / ospedale
Medico / ospedale successivo
12. Salario
sì
no
CHF
destra
Se sì, da quando (data)?
all'ora
totalmente
al mese
in parte
all'anno
Retribuzione base contrattuale incl. carovita (lordo)
Indennità figli / famiglia
Indennità vacanze / giorni festivi
in % oppure
Gratifiche / tredicesima (e altro)
in % oppure
Supplementi retributivi (ad es. lavoro a cottimo, provvigione, retribuzione.
in natura, indennità di turno)
WGDDI45I - 0909
Soggetto a imposta alla fonte?
sì
no
13. Casi speciali
Assicurazione facoltativa per imprenditori
Altri datori di lavoro:
14. Altre
prestazioni di
assicurazioni
sociali
L'infortunato ha già diritto a indennità giornaliera o rendita da: cassa malattia, SUVA o altre assicurazioni infortuni obbligatorie, assicurazione
invalidità, assicurazione vecchiaia e superstiti, assicurazione militare, cassa disoccupazione, integrazione professionale?
Se sì, da quale assicurazione?
Luogo e data
Destinatario:
Allianz Suisse
Familiare impiegato in azienda
Socio
Timbro dell’impresa e firma
Allianz Suisse Società di Assicurazioni SA
Allianz Suisse, Servizio sinistri, Casella postale, 8010 Zurigo – Fax 058 358 40 40
Copia per il
datore di
lavoro
Denuncia d'infortunio LAINF
1. Datore di
lavoro
Infortunio
Lesione dentaria
Malattia professionale
Ricaduta
N. di sinistro
N. di polizza
Telefono
Nome e indirizzo comprensivo di NPA
E-Mail
2. Infortunato
Cognome, nome e indirizzo comprensivo di NPA
Telefono / cellulare
Lingua di corrispondenza
i
t
f
Data di nascita
Sesso
femminile
N. AVS
Nazionalità
Stato civile
maschile
Figli sotto i 18 anni o in formazione fino a 25 anni
nessuno
Numero:
Nome e indirizzo della cassa malattia
E-Mail
Conto corrente postale
Nome e indirizzo dell'assicuratore LPP
Nome della banca / conto bancario e codice clearing o IBAN
3. Impiego
Data d'entrata nell'impresa
Qualifica:
Abituale posto di lavoro dell'infortunato (reparto o ufficio)
Attività professionale
quadro superiore
impiegato / operaio
apprendista
Rapporto:
quadro medio
praticante
Orario di lavoro dell’infortunato (ore settimanali):
irregolare
ad orario ridotto
Impiego:
Sollecitazione fisica sul posto di lavoro:
minima
media
elevata
posizione seduta
in piedi
seduta / in piedi
contratto a tempo indeterminato
contratto a tempo determinato
risoluzione del rapporto di lavoro
Orario di lavoro aziendale
(ore settimanali):
Sollevamento carichi (più di 10 kg):
Se sì, quanti kg?
quotidiana
Frequenza?
saltuaria
4. Data
dell’infortunio
Giorno
5. Luogo dell'infortunio
Dov'è successo l'infortunio (località / posto esatto)?
6. Descrizione
dell'infortunio
Attività all'atto dell'infortunio, dinamica dello stesso, persone, macchine, attrezzi, veicoli o sostanze coinvolti
7. Delucidazione
Chi ha svolto le indagini?
8. Infortunio non
professionale
9. Lesione
Mese
Anno
no
kg
volte
sì
settimanale
Ore
Nome dei testimoni
Sono stati interrogati?
sì
no
Inchiesta desiderata?
sì
no
Quando ha lavorato l'infortunato per l'ultima volta presso il datore di lavoro prima dell'infortunio (giorno, data, ora)?
Parte del corpo lesa:
sinistra
indefinita
Natura della lesione:
10. Inabilità al
lavoro
Il lavoro è stato interrotto in seguito all'infortunio?
Durata presumibile dell’inabilità al lavoro
Superiore a un mese
Se il lavoro è già stato ripreso:
Da quando?
11. Indirizzi dei
medici
Primo medico / ospedale
Medico / ospedale successivo
12. Salario
sì
no
CHF
destra
Se sì, da quando (data)?
all'ora
totalmente
al mese
in parte
all'anno
Retribuzione base contrattuale incl. carovita (lordo)
Indennità figli / famiglia
Indennità vacanze / giorni festivi
in % oppure
Gratifiche / tredicesima (e altro)
in % oppure
Supplementi retributivi (ad es. lavoro a cottimo, provvigione, retribuzione
in natura, indennità di turno)
Soggetto a imposta alla fonte?
sì
no
13. Casi speciali
Assicurazione facoltativa per imprenditori
Altri datori di lavoro:
14. Altre
prestazioni di
assicurazioni
sociali
L'infortunato ha già diritto a indennità giornaliera o rendita da: cassa malattia, SUVA o altre assicurazioni infortuni obbligatorie, assicurazione
invalidità, assicurazione vecchiaia e superstiti, assicurazione militare, cassa disoccupazione, integrazione professionale?
Se sì, da quale assicurazione?
Luogo e data
Familiare impiegato in azienda
Socio
Timbro dell’impresa e firma
Allianz Suisse Società di Assicurazioni SA
Allianz Suisse, Servizio sinistri, Casella postale, 8010 Zurigo – Fax 058 358 40 40
Infortunio
Lesione dentaria
Malattia professionale
Ricaduta
Certificato medico LAINF
Datore di
lavoro
N. di sinistro
N. di polizza
Telefono
Nome e indirizzo comprensivo di NPA
E-Mail
Infortunato
Cognome, nome e indirizzo comprensivo di NPA
Telefono / cellulare
Lingua di corrispondenza
i
t
f
Data di nascita
Sesso
femminile
N. AVS
Nazionalità
Stato civile
maschile
Figli sotto i 18 anni o in formazione fino a 25 anni
Numero:
nessuno
Nome e indirizzo della cassa malattia
E-Mail
Conto corrente postale
Nome e indirizzo dell'assicuratore LPP
Nome della banca / conto bancario e codice clearing o IBAN
Impiego
Data d'entrata nell'impresa
quadro superiore
impiegato / operaio
apprendista
Qualifica:
Abituale posto di lavoro dell'infortunato (reparto o ufficio)
Attività professionale
Rapporto:
quadro medio
praticante
Orario di lavoro dell’infortunato (ore settimanali):
Impiego:
irregolare
ad orario ridotto
Sollecitazione fisica sul posto di lavoro:
minima
media
elevata
posizione seduta
in piedi
seduta / in piedi
Data
dell’infortunio
Giorno
Mese
Anno
Ore
1. Prima
consultazione
Giorno
Mese
Anno
Ore
2. Indicazioni
del paziente
Dinamica dell'infortunio, disturbi, ricaduta?
3. Stato generale
a) Constatazioni particolari (stato d'animo, alcol, droghe, ecc.)
contratto a tempo indeterminato
contratto a tempo determinato
risoluzione del rapporto di lavoro
Orario di lavoro aziendale
(ore settimanali):
Sollevamento carichi (più di 10 kg):
Se sì, quanti kg?
quotidiana
Frequenza?
saltuaria
durante
sul luogo dell'infortunio
b) Conseguenze di malattie e d'infortuni; anomalie fisiche (invalidità)
4. Referto
Referto radiografico:
5. Diagnosi
6. Causalità
Trattasi unicamente di conseguenze d'infortunio?
7. Terapia
a) Terapie adottate finora
sì
no
Se no, motivare:
b) Proposte particolari
c) Il paziente è ospedalizzato?
8. Inabilità
lavorativa
sì
no
9. Ripresa del
lavoro
sì
no
10. Termine della
cura medica
sì
il:
no – presumibilmente fra
Parzialmente al
sì
Se sì, dove?
Durata presumibile?
% dal
Completamente dal
settimane
Luogo e data
Destinatario:
no
% dal
Primo medico curante ¼ Allianz Suisse
Timbro e firma del medico
no
kg
volte
sì
settimanale
fuori dalle ore di consultazione
al domicilio del paziente
Allianz Suisse Società di Assicurazioni SA
Allianz Suisse, Servizio sinistri, Casella postale, 8010 Zurigo – Fax 058 358 40 40
Certificato d’infortunio LAINF
Datore di
lavoro
N. di sinistro
Infortunio
Lesione dentaria
Malattia professionale
Ricaduta
N. di polizza
Telefono
Nome e indirizzo comprensivo di NPA
E-Mail
Infortunato
Cognome, nome e indirizzo comprensivo di NPA
Telefono / cellulare
Lingua di corrispondenza
i
t
f
Data di nascita
Sesso
femminile
N. AVS
Nazionalità
Stato civile
maschile
Figli sotto i 18 anni o in formazione fino a 25 anni
Numero:
nessuno
Nome e indirizzo della cassa malattia
E-Mail
Conto corrente postale
Nome e indirizzo dell'assicuratore LPP
Nome della banca / conto bancario e codice clearing o IBAN
Impiego
Data d'entrata nell'impresa
Qualifica:
Attività professionale
quadro superiore
impiegato/operaio
apprendista
quadro medio
Giorno
Mese
Rapporto:
praticante
Orario di lavoro dell’infortunato (ore settimanali):
Impiego:
irregolare
ad orario ridotto
Sollecitazione fisica sul posto di lavoro:
minima
media
elevata
posizione seduta
in piedi
seduta / in piedi
Data
dell’infortunio
Abituale posto di lavoro dell'infortunato (reparto o ufficio)
Anno
contratto a tempo indeterminato
contratto a tempo determinato
risoluzione del rapporto di lavoro
Orario di lavoro aziendale
(ore settimanali):
Sollevamento carichi (più di 10 kg):
Se sì, quanti kg?
quotidiana
Frequenza?
saltuaria
no
kg
volte
sì
settimanale
Ore
Avvertenze per l'infortunato
• Riportare il n. di sinistro – che figura su ogni comunicazione di Allianz Suisse
– sul certificato d'infortunio e sul modulo per la farmacia e indicarlo per ogni
richiesta di informazioni.
• Conservare il presente certificato per tutta la durata del trattamento medico;
deve essere presentato al medico in occasione di ogni consultazione e consegnato al datore di lavoro al termine della cura.
• Cambio del medico. In tal caso, è necessario darne immediata comunicazione
ad Allianz Suisse.
• Cure ospedaliere. L'assicurazione a norma LAINF assume le spese per la
degenza in corsia. Per la durata del ricovero in ospedale può essere dedotta
dall'indennità giornaliera una partecipazione alle spese di vitto, fatta salva
l'esistenza di un'assicurazione complementare.
• Un'incapacità lavorativa deve essere annotata dal medico sul certificato
d'infortunio. Gli assicurati abili parzialmente al lavoro devono attenersi
all'orario normale dell'impresa, a meno che, per motivi speciali, il medico
disponga diversamente.
• Un diritto all'indennità giornaliera dell'assicurazione ai sensi della LAINF
sussiste a partire dal terzo giorno successivo a quello dell'infortunio.
L'indennità giornaliera ammonta all'80% del salario assicurato. Per
informazioni sul pagamento della stessa si rimanda alla comunicazione
trasmessa ad ogni assicurato all'atto dell'accettazione del caso.
• Le spese di trasporto e di viaggio necessarie saranno rimborsate. Deve
essere utilizzato un mezzo di trasporto economico e adeguato alla situazione
(ad esempio: mezzo di trasporto pubblico).
Annotazioni del medico
Data
e ora della
prossima visita
Incapacità lavorativa
della visita
effettuata
Grado
A partire dal
Firma del
medico
Data
e ora della
prossima visita
Incapacità lavorativa
della visita
effettuata
La cura medica è terminata il
Timbro del medico
Destinatario:
Infortunato ¼ Datore di lavoro ¼ Allianz Suisse
Grado
A partire dal
Firma del
medico
Allianz Suisse Società di Assicurazioni SA
Allianz Suisse, Servizio sinistri, Casella postale, 8010 Zurigo – Fax 058 358 40 40
Infortunio
Lesione dentaria
Malattia professionale
Ricaduta
Modulo per la farmacia LAINF
Datore di
lavoro
N. di sinistro
N. di polizza
Telefono
Nome e indirizzo comprensivo di NPA
E-Mail
Infortunato
Cognome, nome e indirizzo comprensivo di NPA
Telefono / cellulare
Lingua di corrispondenza
i
t
f
Data di nascita
Sesso
femminile
N. AVS
Nazionalità
Stato civile
maschile
Figli sotto i 18 anni o in formazione fino a 25 anni
Numero:
nessuno
Nome e indirizzo della cassa malattia
E-Mail
Conto corrente postale
Nome e indirizzo dell'assicuratore LPP
Nome della banca / conto bancario e codice clearing o IBAN
e
o
i
Data
dell’infortunio
Giorno
Mese
Anno
Ore
Avvertenze per l'infortunato
Avvertenze per il farmacista
y Se Allianz Suisse ha garantito l'assunzione delle spese di cura, i medicinali
prescritti dal medico Le verranno consegnati dal farmacista gratuitamente.
Allianz Suisse comunica all'infortunato l'assunzione delle spese di cura.
Richiedete per favore in visione tale conferma – la quale vale come garanzia
di pagamento anche per voi – e riportate il n. di sinistro ivi figurante sul presente modulo.
y La preghiamo di ritirare tutti i medicinali dallo stesso farmacista, consegnando
questo modulo e annotando o facendo annotare dal farmacista, in alto a destra, il n. di sinistro che figura su ogni nostra comunicazione.
Nota di farmacia
Data della
fornitura
Prezzo
Natura e quantità dei medicinali forniti
CHF
Si prega di inviare ad Allianz Suisse la presente nota al termine
della cura o entro tre mesi dalla data dell'infortunio.
Cts.
È possibile richiedere un nuovo modulo ad Allianz Suisse –
indicando il n. di sinistro – qualora
– lo spazio per l'annotazione delle forniture fosse esaurito;
– la fornitura di medicinali non fosse terminata dopo tre mesi
dalla data dell'infortunio.
Data
Timbro della farmacia
Conto corrente postale
Nome della banca / conto bancario e codice clearing o IBAN
Allegare le ricette
Destinatario:
Totale
Infortunato ¼ Farmacia ¼ Allianz Suisse
Conteggio per mezzo dell'OFAC?