Spett.Le Provincia di Foggia Servizio Trasporti Eccezionali Piazza

Spett.Le Provincia di Foggia
Servizio Trasporti Eccezionali
Piazza xx Settembre n. 20
71122
Foggia
Applicare marca
da bollo da
€.14,62
OGGETTO:RICHIESTA DI RILASCIO DI AUTORIZZAZIONE
SINGOLA -
MULTIPLA -
PERIODICA
PER TRASPORTO ECCEZIONALE DA EFFETUARSI DAL _____________ AL ___________
PER N.
____________ VIAGGI.
ITINERARIO PREVISTO:________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________.
Il sottoscritto ___________________________________________ legale rappresentante della Ditta
____________________________________________ con sede in ____________________________ (Prov. ____),
alla via _________________________________ tel _______________________.
Descrizione del carico: _____________________________________________________________.
CHIEDE
che sia rilasciata autorizzazione a poter transitare con un convoglio eccezionale costituito da:
TRATTORE-MOTRICE
SEMIRIMORCHIO
TARGA:
N° ASSI:
N° RUOTE:
TARGHE DI RISERVA:
VALORI MASSIMI CONVOGLIO
Lunghezza ___________ Larghezza _____________ Altezza ___________ Peso Complessivo a pieno carico
___________.
Si allega:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Ricevuta attestante l’avvenuto pagamento di €.77,47 oneri di procedura più €.14,62 (marca virtuale) per un totale
di €. 92,09 sul c/c postale n. 14085716 intestato a Provincia di Foggia – Servizio di Tesoreria (causale oneri di
procedura più marca virtuale);
Ricevuta attestante l’avvenuto pagamento bollettino sul c/c postale n. 14085716 intestato a Provincia di Foggia –
Servizio di Tesoreria (oneri maggiore usura strade);
Libretto di circolazione (copia);
Copia contratto assicurazione;
Copia documento di riconoscimento (Legale Rappresentante);
Schema grafico del mezzo;
Dichiarazione di responsabilità.
____________________________
Data _________________
(firma)
Nota informativa di cui all’art. 13 D.Lgs n°196/2003
Finalità del trattamento dei dati:
Modalità di trattamento:
Natura del trattamento:
Conseguenze del rifiuto di rispondere:
Soggetti interessati ad eventuale comunicazione
o diffusione dei dati:
Diritti dell’interessato:
Titolare del trattamento dei dati:
Responsabile del trattamento dei dati:
rilascio autorizzazione per il trasporto eccezionale;
informatico e cartaceo;
obbligatoria;
non procedibilità della fase istruttoria;
personale interno della Provincia – organi di vigilanza;
previsti dagli artt.7,8,9 e 10 del D.Lgs n°196/2003;
Provincia di Foggia;
Ing. Francesco Castello