libretto giallo 2010

Emergenza preospedaliera
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
Con la collaborazione di:
Edizione 2005
Revisione 2010
C Affuso
P. Antolini
G. Ariani
N. Baiocchi
M. Baldassarri
B. Belardinelli
A. Bernardi
R. Breccia
G. Brizzi
C. Civitella
E. D’Angelo
S. Di Tizio
C. Fabrini
G. Forlini
E. Frati
R. Freddara
M. Giusti
G. Girelli
M. Loria
D. Maddaloni
F. Marcellini
B. Marchetti
F. Martinelli
P. Marini
S. Moretti
M. Narcisi
L.F. Nardi
O. Paielli
B. Pallotta
U. Patassini
M. Pedrazzoli
S. Polonara
S. Punzo
S. Rocchi
A. Salvi
C. Sebastianelli
R. Sestili
E. Zamponi
A. Bernardi
G. Cardoni
M. Caroli
D. Conti
E. Frati
M. Giusti
S. Loffreda
D. Maddaloni
B. Marchetti
M. Massari
S. Moretti
A. Pierucci
M. Pedrazzoli
S. Polonara
S. Punzo
E. Ricotta
G. Rocchi
A. Salvi
C. Sebastianelli
R. Sestili
M. Sestili
L..M. Tomarelli
E. Zamponi
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Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
INTRODUZIONE
Nell’organizzare il corso dei medici dell’emergenza territoriale marchigiani del 1994, la
Dottoressa Sofia di Tizio propose di raccogliere in schede diagnostico-terapeutiche la sintesi di
ciò che doveva essere insegnato ai medici del 118.
E’ nato così il primo “libretto giallo” del soccorso preospedaliero nella Regione Marche.
Il suo contenuto doveva essere:
- schematico ed essenziale
- basato sull’evidenza scientifica
- rapportato alla realtà extraospedaliera
- attuabile su tutto il territorio regionale, a garanzia di uniformità di trattamento
Questa edizione 2010 del “libretto giallo” cerca di mantenersi nelle linea tracciata
originariamente.
Rispetto all’edizione del 2005, sono state revisionate gran parte delle indicazioni diagnosticoterapeutiche in base alle evidenze scientifiche più recenti, filtrate e selezionate da un gruppo
interdisciplinare di esperti per adeguarle alla realtà della soccorso territoriale regionale. E’ stato
inoltre aggiunto il riferimento bibliografico per le schede aggiornate.
Contestualmente è stata ampliata la parte relativa alle procedure organizzative, integrando le
più recenti indicazioni normative (ad esempio il decreto ministeriale 17/12/2008 o il documento
della Conferenza Stato Regioni del 29/04/2009) ed applicando i progressi dei percorsi
assistenziali regionali.
Tale sviluppo ha avuto riflessi anche nel titolo che non cita più solo le “linee guida
terapeutiche” ma anche le “procedure organizzative” dell’emergenza preospedaliera.
La normativa vigente, che prevede un coordinamento regionale fra le Centrali per quanto
riguarda le procedure di dispatch, non è altrettanto esplicita nel prevedere un regolamento
regionale delle attività del soccorso territoriale.
Eppure, anno dopo anno, il libretto giallo sta diventando sempre più il riferimento regionale
dell’attività del soccorso sanitario.
In tal senso, benché lo scopo originale di questa revisione sia fornire il materiale didattico per il
corso medici del 2010, il testo servirà da compendio delle indicazioni più aggiornate sull’attività
da svolgere anche per il personale già in servizio nelle Potes della Regione.
Produrre uno strumento adeguato a tale compito non è semplice:
- le conoscenze mediche si sviluppano di continuo e, ovviamente, nel momento in cui nuovi dati
smentissero quanto indicato in questo testo, i professionisti dovranno attenersi alle evidenze
scientifiche più aggiornate
- il lavoro svolto dal gruppo di esperti può contenere imprecisioni o omissioni; invitiamo fin da
ora a segnalarcele allo scopo di migliorare lo strumento
- le procedure possono cambiare in relazione ai cambiamenti nelle richieste dell’utenza o nelle
risorse; in caso di dubbio fare riferimento ai protocolli della propria Centrale.
D’altra parte uno strumento che supporti aderenza alle evidenze, uniformità di comportamenti e
continuità nell’assistenza è necessario nel nostro lavoro.
Potrà essere migliorato solo se verrà esaminato attentamente, messo in pratica, discusso
nell’ambito della Potes e verificato nell’attività quotidiana.
Contiamo di avere il vostro riscontro sui suoi contenuti.
I Direttori delle Centrali Operative 118 delle Marche
Dicembre 2010
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Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
UTILIZZO DELLE LINEE GUIDA E DELLE PROCEDURE
Tutto il personale che opera nel sistema di soccorso territoriale deve CONOSCERE
ed APPLICARE, quando indicato, le linee guida terapeutiche e le procedure
organizzative
Razionale
L’applicazione tempestiva di provvedimenti terapeutici basati sull’evidenza scientifica
può ridurre la mortalità preospedaliera e contribuire a limitare la mortalità
complessiva ed i danni permanenti.
L’adesione a percorsi clinici ed organizzativi concordati consente inoltre la continuità
terapeutica fra le varie fasi dell’assistenza territoriale ed ospedaliera.
Considerazioni sulle linee guida terapeutiche
- sono una sintesi e costituiscono un aiuto mnemonico
- tendono a semplificare
- devono essere utilizzate con giudizio e non ciecamente
- alcune situazioni possono non essere comprese al loro interno
- non devono rimpiazzare il giudizio clinico
- non sono standards in senso legale: sono raccomandazioni per un’assistenza
uniforme, tempestiva e fondata sulle conoscenze scientifiche più aggiornate al
momento della loro stesura di questa pubblicazione
Considerazioni sulle procedure organizzative
Le procedure organizzative definiscono alcuni degli aspetti non strettamente
terapeutici del soccorso territoriale nella Regione: codifiche, ospedali di destinazione,
comunicazioni, strumenti di registrazione dell’attività ….
Originano dalla normativa vigente e dai protocolli operativi di gestione del sistema
elaborati, in base alla normativa, dai responsabili delle Centrali 118.
A differenza delle linee guida terapeutiche non si tratta di semplici raccomandazioni:
il corretto e tempestivo coordinamento delle diverse componenti coinvolte nel
soccorso richiede l’applicazione più corretta e completa possibile delle procedure
organizzative.
Anche nel caso delle procedure organizzative il presente testo opera una
semplificazione: per quanto non riportato in questa pubblicazione fare riferimento ai
protocolli operativi della propria Centrale e, in caso di dubbio chiedere chiarimenti e
seguire le indicazioni della Centrale.
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Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
APPROCCIO AL PAZIENTE CRITICO
Il medico:
- sale in ambulanza a fianco dell’autista e raccoglie le informazioni della Centrale Operativa e
durante il percorso formula un piano d’azione, assegnando i compiti, sulla base dei dati ricevuti
- collabora ad identificare il target utilizzando gli strumenti cartografici disponibili a bordo
- mantiene le comunicazioni con la Centrale Operativa e segnala l’arrivo sul posto
- collabora al trasporto delle attrezzature necessarie, in base ai compiti assegnati
- giunto sul luogo dell’evento guida l’autoprotezione ed effettua una valutazione ambientale:
sicurezza (fa richiedere supporto specifico in caso di rischi non gestibili dall’equipaggio)
scenario (se le risorse inviate non fossero adeguate, fa informare la Centrale)
situazione (cosa è avvenuto e quali problemi sanitari posso attendermi?);
- in caso di situazioni con vittime multiple esegue triage per determinare priorità di intervento
- si approccia al paziente, determina se si tratta o meno di un traumatizzato, e valuta:
A: presenza di coscienza, pervietà vie aeree ( e allineamento del rachide in caso di trauma)
B: presenza ed adeguatezza del respiro, atteggiamento generale
C: presenza, frequenza e ritmicità del polso, aspetto della cute, emorragie evidenti
D: livello di coscienza, motilità generale
- tratta le condizioni ad alto rischio per la sopravvivenza man mano che vengono individuate
(sostegno avanzato alle funzioni vitali)
- fa rilevare i segni vitali
- raccoglie un’anamnesi ed esegue un esame obiettivo focalizzati sul disturbo principale
- definisce gli accertamenti necessari (ECG, glicemia capillare….) e collabora, se occorre, alla loro
esecuzione
- informa l’assistito (o, se non è in grado di comprendere, i suoi familiari) sulla situazione, cercando
di essere, per quanto possibile, chiaro e rassicurante; ottiene un consenso verbale ai trattamenti
che verranno effettuati
- stabilisce il trattamento e collabora alla sua somministrazione
- definisce i tempi e le modalità di trasporto
- controlla che la documentazione clinica precedente e la tessera sanitaria vengano trasportate
con il paziente; informa i familiari presenti della destinazione dell’assistito
- collabora alle operazioni di immobilizzazione (ove necessaria), caricamento e trasporto fino
all’ambulanza; sale nel vano sanitario dell’ambulanza con il paziente
- definisce i codici di rientro e le altre informazioni da far trasmettere alla Centrale
- prosegue la sorveglianza dell’assistito durante il trasporto e, ove indicato il trattamento
- registra i dati sulla scheda intervento
- sovrintende e collabora allo sbarellamento in ospedale, cercando di coniugare il confort
dell’assistito con l’esigenza di tornare operativi al più presto
- affida l’assistito al personale del Pronto Soccorso fornendo informazioni adeguate alla situazione,
sia verbali che scritte; tali informazioni vanno fornite telefonicamente, attraverso la Centrale
Operativa nel caso il medico debba immediatamente ripartire per un intervento urgente successivo
- in assenza di successivi interventi territoriali può fornire la propria collaborazione al personale
ospedaliero per il trattamento del soggetto che ha trasportato
- compila e trasmette le denunce obbligatorie all’Autorità competente
- assicura la trasmissione alla Centrale dei dati sull’intervento secondo i protocolli locali
(trasmissione di copia della scheda, compilazione della scheda informatizzata, popolazione di
registri per specifici percorsi di assistenza.…)
- in seguito ad interventi significativi rivede le linee guida specifiche con il resto dell’equipaggio e,
se ritenuto opportuno, promuove debriefing o audit;
- segnala al responsabile della Centrale eventuali non conformità o eventi avversi
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Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
SEGNI VITALI
►
STATO DI COSCIENZA (Glasgow Coma Scale)
►
FREQUENZA RESPIRATORIA
►
SATURAZIONE DI OSSIGENO
►
FREQUENZA CARDIACA
►
PRESSIONE ARTERIOSA SISTO-DIASTOLICA
Si tratta di indicatori espressi in numeri delle tre funzioni vitali: neurologica, respiratoria e
cardiocircolatoria. Essendo espressi in valori misurabili,, sono detti anche “parametri vitali”
I segni vitali vanno rilevati a tutti i pazienti; vanno registrati nell’apposita tabella presente su ogni
scheda intervento, con l’indicazione dell’ora di rilevazione; vanno ricontrollati periodicamente.
I segni (o parametri) vitali costituiscono uno dei fondamenti per determinare la valutazione
sanitaria dell’assistito al momento dell’arrivo sul posto. Ricordiamo che:
- la prima saturazione di ossigeno andrebbe valutata PRIMA di somministrare ossigeno
- in caso di fibrillazione atriale la frequenza cardiaca da considerare è quella media di un periodo di
almeno 30 secondi (la frequenza istantanea segnalata dal saturimetro in questo caso può non
essere accurata)
- la pressione arteriosa va valutata su entrambi gli arti nei casi di patologie di possibile origine
vascolare (dolore toracico, deficit neurologici focali, shock, perdita di coscienza transitoria…). Se vi
è differenza nei valori riscontrati fra i due arti deve essere registrata sulla scheda intervento
apposita annotazione. La valutazione sanitaria viene assegnata in base al valore più elevato fra i
due.
Rimane inteso che i parametri vitali non sono il solo criterio per assegnare la valutazione sanitaria.
La presenza di segni non parametrabili di compromissione delle funzioni vitali (pallore con
sudorazione fredda, cianosi, stridore da ostruzione parziale delle vie aeree ….) comporta
l’assegnazione di una valutazione sanitaria = 3, anche ove i parametri vitali fossero nei limiti della
norma. In questo caso occorre precisare esplicitamente sulla scheda intervento il segno clinico che
indica compromissione delle funzioni vitali.
D’altra parte l’alterazione di un parametro vitale che non sia acuta, da sola, non è sufficiente a
giustificare una valutazione sanitaria = 3. E’ il caso di soggetti che erano già in coma o di
bronchitici cronici che hanno abitualmente saturazione di ossigeno < 90% in aria ambiente.
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Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
VALUTAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA
Per valutare lo stato di coscienza dell’assistito, il personale sanitario di norma utilizza il
punteggio Glasgow Coma Scale (GCS).
Il dettaglio dei valori è il seguente:
Componente
Apertura degli occhi
(E)
Risposta verbale (V)
Risposta motoria (M)
Risposta
spontanea
alla chiamata
al dolore
nessuna
orientata
frasi confuse
parole inappropriate
suoni
incomprensibili
nessuna
esegue a comando
localizza il dolore
retrazione dal
dolore
flessione al dolore
estensione al dolore
nessuna
PUNTEGGIO
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
Quando il valore del GCS non è 15, andrebbe indicato in dettaglio il valore delle singole
componenti. Ad esempio: GCS = 13 (E3 V4 M6)
Il GCS valuta lo stato di coscienza e non la capacità di articolare il linguaggio o muovere le
estremità, pertanto:
- in caso di differenze nella risposta fra un arto e l’altro va indicata la prestazione migliore
- se la funzione verbale non è esplorabile (paziente intubato, afasico….) si aggiunge al
punteggio 1 la lettera T. Il GCS = 11T (E4 V1 M6) è un punteggio normale nel soggetto
afasico.
Il personale non sanitario può utilizzare anche un sistema semplificato di valutazione dello stato di
coscienza, conosciuto come AVPU
livello
Definizione
Significato
A
Alert
Vigile, sveglio
V
Verbal
Non vigile, ma risponde a stimolo verbale
P
Pain
Risponde a stimolo doloroso, ma non a quello verbale
U
Unresponsive
Non risponde ad alcun stimolo
Il sistema AVPU è tuttora utilizzato in alcuni sistemi di triage in caso di catastrofe (esempio: il
triage FAST dell’Associazione Italiana Medicina delle Catastrofi)
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Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
SEQUENZA BLSD MODALITA’ SEMIAUTOMATICA
VALUTA SICUREZZA
VALUTA ASSENZA DI COSCIENZA
Chiama ad alta voce e scuoti la vittima.
Se non risponde chiama aiuto, fai portare il DAE e:
APRI LE VIE AEREE
CERCA SEGNI DI RESPIRO E DI CIRCOLO
Se polso
presente
Ventila ogni 5-6 secondi
Ricontrolla polso ogni 2
minuti
Se entrambi assenti conferma alla C.O. che la vittima è in arresto cardiaco.
Richiedi eventuali altre risorse occorrenti, secondo situazione
ESEGUI 30 COMPRESSIONI TORACICHE
ALTERNATE A 2 INSUFFLAZIONI
Appena il DAE è disponibile:
ACCENDI IL DISPOSITIVO E SEGUI LE
INDICAZIONI VOCALI:
• Collega le piastre adesive al paziente
• Attiva l’analisi del ritmo
• Verifica le condizioni di sicurezza
• Eroga la scarica se indicato
Continua con 2 minuti di RCP 30/2
Dopo 2 minuti il dispositivo ripete l’analisi del ritmo
Ripeti la sequenza (eventuale) scarica/ RCP/ analisi fino a comparsa dei
segni di circolo o fino a giudizio di decesso
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Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
ARRESTO CARDIACO
SEQUENZA ALS
VALUTA SICUREZZA
VALUTA ASSENZA DI COSCIENZA
APRI LE VIE AEREE
CERCA SEGNI DI CIRCOLO
RCP 30:2
FINO A COLLEGAMENTO DEL DEFIBRILLATORE
VALUTA IL RITMO
DEFIBRILLABILE
NON DEFIBRILLABILE
FV – TV senza polso
PEA - ASISTOLIA
Durante la RCP:
1 SHOCK
120 – 200 J bifasico
O 360 J monofasico
RICOMINCIA
IMMEDIATAMENTE LA
RCP 30:2 per 2 minuti
•
Correggi le cause reversibili *
•
Controlla la posizione
degli elettrodi
•
Effettua/verifica incannulazione
venosa/i. ossea – intubazione
•
Somministra ossigeno
•
Somministra adrenalina ev./io.
ogni 3-5 minuti
•
Considera: Amiodarone,
magnesio solfato
RICOMINCIA
IMMEDIATAMENTE LA
RCP 30:2 per 2 minuti
* CAUSE REVERSIBILI
•
•
•
•
Ipossia
Ipovolemia
Ipo- Iperkaliemia e disturbi metabolici
Ipotermia
- Tromboembolia polmonare o trombosi coronarica
- Tamponamento cardiaco
- Tossici
- pneumoTorace iperteso
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Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
Note sul trattamento dei ritmi defibrillabili:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
L’energia dello shock elettrico raccomandata è sempre di 120-200 J bifasica o di 360 J
monofasica durante tutta la sequenza ALS
Subito dopo l’erogazione di ogni shock la RCP (compressioni / ventilazioni = 30/2) deve
essere subito ripresa e protratta per 2 minuti, senza controllare il polso ed
indipendentemente dal ritmo presente.
Al termine dei 2 minuti di RCP controllare rapidamente il ritmo al monitor e controllare la
presenza di polso solo in caso di comparsa di ritmo organizzato. Se la FV/TV persiste
erogare un nuovo shock e riprendere la RCP per 2 minuti.
Se persiste FV/TV dopo il secondo ciclo di RCP somministrare adrenalina 1 mg e.v./i.o. e
ripetere la somministrazione ogni 2 cicli di RCP cioè ogni 3-5 minuti.
Se persiste FV/TV dopo il terzo ciclo di RCP somministrare amiodarone 300 mg e.v./i.o.
Durante la RCP la ventilazione deve essere effettuata con OSSIGENO 100%
(AMBU+reservoir+flusso di O2 10 lt/min)
Durante la RCP la IOT deve essere praticata appena possibile dopo il secondo shock
interrompendo le compressioni toraciche per non più di 30 secondi. Una volta effettuata la
IOT, e compressioni si eseguono senza interruzioni e le insufflazioni hanno una frequenza di
10/minuto. Se la IOT è difficoltosa continuare a ventilare con pallone/maschera.
Se compare il polso iniziare il trattamento post rianimatorio.
Se compare un ritmo organizzato senza polso o una asistolia, continuare la RCP e seguire le
indicazioni per i ritmi non defibrillabili.
La qualità delle compressioni toraciche (frequenza 100/min, compressione e rilasciamento
adeguati, continuità senza interruzioni) è determinante per la prognosi.
Il pugno precordiale è indicato SOLO in caso di TV testimoniata e monitorizzata in assenza
di un defibrillatore disponibile.
Note sul trattamento dei ritmi non defibrillabili e dell’asistolia :
•
•
•
•
•
Solo l’identificazione e la correzione della causa rende possibile un trattamento efficace
Durante la RCP (compressioni / ventilazioni = 30/2) somministrare adrenalina 1 mg e.v./i.o.
appena disponibile un accesso venoso e ripetere la somministrazione ogni due cicli di RCP
cioè ogni 3-5 minuti
Durante la RCP la ventilazione deve essere effettuata con OSSIGENO 100%
(AMBU+reservoir+flusso di O2 10 lt/min)
Durante la RCP la IOT deve essere
praticata
appena possibile interrompendo le
SHOCK
ANAFILATTICO
compressioni toraciche per non più di 30 secondi. Una volta effettuata la IOT, e
compressioni si eseguono senza interruzioni e le insufflazioni hanno una frequenza di
10/minuto.
La qualità delle compressioni toraciche (frequenza 100/min, compressione e rilasciamento
adeguati, continuità senza interruzioni) è determinante per la prognosi.
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Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
OSTRUZIONE RESPIRATORIA DA CORPO ESTRANEO
VALUTA LA GRAVITA’
OSTRUZIONE GRAVE
(TOSSE INEFFICACE)
VITTIMA COSCIENTE
VITTIMA
non
COSCIENTE
5 COLPI TRA LE
SCAPOLE
SE INEFFICACI
5 COMPRESSIONI
ADDOMINALI
(POSIZIONE IN PIEDI
INIZIA LA RCP
Se le insufflazioni sono
inefficaci controlla il cavo
orale
OSTRUZIONE MODERATA
(TOSSE EFFICACE)
INCORAGGIA LA VITTIMA
A TOSSIRE
NON ESEGUIRE MANOVRE
DI DISOSTUZIONE
EVENTUALMENTE
SOMMINISTRA OSSIGENO
E
ACCOMPAGNA IN
OSPEDALE
Note sull’ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo:
•
•
•
•
Se un soggetto viene rinvenuto non cosciente, iniziare la RCP anche nel sospetto di
ostruzione da corpo estraneo. Le compressioni toraciche sono efficaci quanto la manovra di
Heimlich per dislocare il corpo estraneo.
Se il soggetto perde coscienza durante le manovre di disostruzione in piedi (colpi
interscapolari e compressioni addominali) deve essere posto in posizione supina allineata e
viene iniziata la RCP.
Il cavo orale deve essere controllato solo nel sospetto fondato della presenza di un corpo
estraneo che può essere espulso durante la RCP. Non sono indicati controlli del cavo orale
durante una RCP normale.
Se il soggetto è in grado di tossire nono devono essere eseguite manovre di disostruzione,
poiché sono traumatiche. La vittima deve essere incoraggiata a tossire e mantenuta nella
posizione nella quale respira meglio. Se il corpo estraneo non si disloca in breve tempo, la
vittima deve essere trasportata in ospedale, continuando ad incoraggiarla a tossire e
somministrando ossigeno.
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Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
ANNEGAMENTO
SOCCORSO IN ACQUA SOCCORSO
•
RECUPERO da parte di personale addestrato
SOCCORSO ALL’ASCIUTTO
Intervento in sicurezza
•
Valuta coscienza; se assente:
1. A. Pervietà vie aeree: sollevamento del mento ed esplorazione bocca e
faringe.
CONSIDERA la possibilità di trauma cervicale. EVITA l’iperestensione.
2. B.C. Valuta attività RESPIRATORIA E CIRCOLATORIA (10”): se presente
posizione di recupero- testa bassa.
Se assente inizia RCP e VENTILA con ossigeno – pallone – maschera (30:2)
per 2’ Collega monitor/defibrillatore Algoritmo ARRESTO
CARDIACO
•
•
•
•
•
•
•
Note:
Non perdere tempo in tentativi di drenaggio di acqua dai polmoni
IOT appena possibile e aspirazione
Tratta l’ipotermia (togliere abiti bagnati, utilizzare coperte, asciugamani, metalline)
Linea venosa
Continuare RCP fino a che la persona sia ben riscaldata
ECG
Trasporta in Ospedale rapidamente anche nei casi di preannegamento
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Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
ATTACCO DI ASMA NELL’ADULTO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
VALUTA PRESENZA DI COSCIENZA, RESPIRO E POLSO
ASSICURA PERVIETA’ VIE AEREE SUPERIORI
CONTROLLA SEGNI VITALI
RASSICURA ED AGISCI CON CALMA
OSSIGENO ALTI FLUSSI, UMIDIFICATO SE SaO2 < 92% (*)
POSIZIONE SEMISEDUTA
ASCOLTA IL TORACE
ANAMNESI EPISODIO E FARMACOLOGICA
LINEA VENOSA + SOLUZ. FISIOLOGICA 250 cc
MONITORAGGIO CARDIACO
IDENTIFICA SEGNI DI GRAVITA’:torace silente o esaurimento attività respiro
cianosi
bradicardia e/o aritmie
ipotensione
alterazioni stato della coscienza
SaO2 < 92%
si
Almeno un segno di
gravità presente?
SALBUTAMOLO 2 - 4 puff
SALBUTAMOLO 2 - 4 puff
METILPREDNISOLONE
1 – 1,5 mg/kg e.v. (**)
METILPREDNISOLONE
1 – 1,5 mg/kg e.v. (**)
oppure BUDESONIDE spray
2 –4 puff
OSSIGENO ad alti flussi
considera assistenza respiro
con maschera e pallone
IPRATROPIO BROMURO
2 – 3 puff (***)
Considera
SOLFATO DI MAGNESIO
1 - 2 g in fisiologica in 30’
Trasporta semiseduto,
sorvegliando segni vitali
Riferimento: Linee guida italiane GINA 2010
http://www.progettolibra.it/sk2010/GINA_finale.pdf
13
no
no
migliora?
si
Trasporta semiseduto,
sorvegliando segni vitali
ATTENZIONE: tutti i farmaci spray vanno erogati
tramite apposito spaziatore
Nota * : ossigeno alti flussi se SaO2 < 95% in
gravide e cardiopatici
Nota ** : Cortisonico endovena alternativo:
BETAMETASONE 0,1 mg/kg (contiene sodio
metabisolfito come eccipiente: cautela nei soggetti
ipersensibili ai solfiti)
Nota ***: Anticolinergico spray alternativo:
TIATROPIO BROMURO
13
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
RIACUTIZZAZIONE DI BRONCHITE CRONICA OSTRUTTIVA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
VALUTA PRESENZA DI COSCIENZA, RESPIRO E POLSO
ASSICURA PERVIETA’ VIE AEREE SUPERIORI
CONTROLLA SEGNI VITALI
RASSICURA ED AGISCI CON CALMA
OSSIGENO A BASSI FLUSSI, UMIDIFICATO se SaO2 < 90%
POSIZIONE SEMISEDUTA
ASCOLTA IL TORACE
ANAMNESI EPISODIO E FARMACOLOGICA
LINEA VENOSA + SOLUZ. FISIOLOGICA 250 cc
MONITORAGGIO CARDIACO
SALBUTAMOLO 2 - 4 puff
con spaziatore
METILPREDNISOLONE
1 – 1,5 mg/kg e.v. (*)
Aumenta gradualmente flusso O2 se
saturazione permane < 90% e frequenza
respiro rimane alta
Evita di aumentare flusso O2 e considera
assistenza con maschera e pallone se si
manifesta bradipnea
IPRATROPIO BROMURO 2 – 3 puff, . (**)
con spaziatore, se non già assunto
in cronico
Considera:
AMINOFILLINA 6 mg/kg e.v. in 20’ (***),
se non già assunta in trattamento cronico
Trasporta semiseduto,
sorvegliando segni vitali
Considerazioni su ventilazione meccanica non
invasiva
Secondo le linee guida ERS/ATS la NIV “può esser
presa in considerazione quando, nonostante una
ottimale terapia farmacologica e un’adeguata
somministrazione di ossigeno, permangono pH < 7,36,
paCO2 fra 45 e 60 mmHg e FR > 24/min”.
In considerazione della necessità di emogasanalisi (e
dei tempi di trasporto relativamente brevi), la NIV nella
nostra realtà va presa in considerazione solo dopo
l’arrivo in ospedale
14
Nota (*): Cortisonico endovena
alternativo:
BETAMETASONE 0,1 mg/kg
Nota(**): Anticolinergico spray alternativo
TIATROPIO BROMURO
Nota (***): dimezzare la dose di
aminofillina in portatori di insufficienza
cardiaca o epatica grave e nei soggetti di
età > 60 anni
Riferimenti: Linee guida GOLD, versione italiana 2010
http://www.progettolibra.it/sk2010/GOLD_finale.ppt.
ERS/ATS COPD guidelines
http://www.ersnet.org/lrPresentations/copd/files/main/index.html
14
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
SHOCK CARDIOGENO
•
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•
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•
•
•
•
•
•
•
•
Coscienza, Respiro, Polso
Mantieni pervietà delle vie aeree posizione
Ossigeno ad alti flussi
Linea venosa
Collega:
ECG
Saturimetro
Sfigmomanometro
•
•
•
Anamnesi dell’episodio
Esame obiettivo:
o
Ascolta il polmone
o
Ricerca il turgore giugulare
o
Ricerca i polsi arteriosi
ECG 12 derivazioni
DOPAMINA 5-20 mcg/kg/min. ± DOBUTAMINA 5-20 MCG/KG/MIN. ± ADRENALINA
2-10 mcg/min.
Considera volume: 250-500 ml di cristalloidi o colloidi ev. (in assenza di congestione
venosa polmonare)
Considera l’opportunità di assistere il respiro (maschera – pallone – ossigeno)
Considera FUROSEMIDE 20-60 mg ev, ripetibili (se edema polmonare)
•
•
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•
•
•
•
•
Ricerca e tratta le possibili cause1:
Infarto Miocardico Acuto
Cardiomiopatie
Miocarditi
Valvulopatie, mixoma, malfunzionamento di
protesi valvolari
Tamponamento cardiaco
Embolia polmonare
Sindrome della vena cava superiore
Overdose di farmaci
Tachicardia o bradicardia
Trasporta
rapidamente in
Ospedale
Nota 1: ricorda che lo Shock è uno stato di ipotensione
persistente (PAS < 90 mmHg) con segni di ipoperfusione
periferica (sudorazione algida, estremità fredde e pallide o sub
cianotiche, oliguria.
Il medico d’emergenza deve essere in grado di riconoscere la
causa sottostante dello shock, e l’ECG aiuta ad orientarsi. In tal
senso, considera che la causa più frequente di shock cariogeno
è un IMA, pertanto se l’ECG è normale, lo shock
verosimilmente è da altre cause, a meno che non ci sia una
storia documentata di cardiopatia.
Riferimento: Cardiogenic shock: basics and
clinical considerations
Int J Cardiol 2008; 123: 221-228
15
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
SHOCK ANAFILATTICO NELL’ADULTO
•
VALUTA PRESENZA DI COSCIENZA, RESPIRO E POLSO
ASSICURA PERVIETA’ VIE AEREE
CONTROLLA SEGNI VITALI
•
•
Arresto cardiaco in
atto o imminente?
no
•
•
•
•
si
Adrenalina
0,2 –0,5 mg i.m.
ripetibile ogni 5 minuti
ALS se occorre
OSSIGENO ALTI FLUSSI, UMIDIFICATO
LINEA VENOSA + SOLUZ. FISIOLOGICA 250 cc
ANAMNESI CON RICERCA POSSIBILE ALLERGENE
ESAME OBIETTIVO
CON RICERCA MANIFESTAZIONI
ALLERGICHE
Rimuovere o rallentare l’assorbimento dell’allergene, ove possibile (1)
DIFFICOLTA’ RESPIRATORIE
IPOTENSIONE
PERSISTENTE
(stridore, dispnea broncospasmo,
edema del viso o della glottide)
Adrenalina boli ripetuti di 0,1 mg e.v.
(oppure infusione continua di 0,05 mg/min)
Adrenalina nebulizzata, 0,5 mg
(oppure boli ripetuti di 0,1 mg e.v.)
Soluzione fisiologica, infusione rapida
fino a 20cc/kg (o fino a PA > 90 mmHg)
Idrocortisone 150 – 500 mg e.v.
Idrocortisone 150 – 500 mg e.v.
Clorfeniramina 10 – 20 mg e.v.
Salbutamolo 5 mg in 5 ml aereosol
(oppure 4 – 6 puff con spaziatore)
Considera INTUBAZIONE PRECOCE
o CRICOTIROTOMIA
Trasporta al DEA sorvegliando i segni vitali
Nota 1: rimuovere il pungiglione in
caso di puntura di insetti; posizionare
un laccio in caso di puntura ad un
arto…..
Attenzione: la dose di adrenalina i.m
in bambini fra 6 e 12 anni è 0,3 mg
Fra 0 e 6 anni è 0,15 mg
Riferimenti: American Heart Association 2010:
Cardiac Arrest in Special Situations:
http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/122/18_suppl_3/S829
16
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
DISPNEA ACUTA CARDIOGENA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
VALUTA COSCIENZA, RESPIRO E POLSO
ASSICURA PERVIETA’ VIE AEREE
CONTROLLA SEGNI VITALI
ASCOLTA IL TORACE
RASSICURA ED AGISCI CON CALMA
POSIZIONE SEMISEDUTA
OSSIGENO ALTI FLUSSI FLUSSI, UMIDIFICATO
ANAMNESI EPISODIO E FARMACOLOGICA
LINEA VENOSA + SOLUZ. FISIOLOGICA 250 cc, lenta
ECG 12 derivazioni
Dispnea grave?
Livello di coscienza alterato?
Vie aeree superiori compromesse?
Shock o bradipnea?
Infarto miocardico o PNX?
si
si
no
no
CPAP
10 cmH2O
se non coesiste BPCO
Assisti con maschera
Considera intubazione
5 cmH2O se coesiste BPCO
Nitrati: sublinguali in attesa di accesso venoso o se sintomi moderati
endovena se sintomi gravi 0,3 – 0,5 mcg/Kg/min
Furosemide: 40 - 80 mg e.v. ripetibili
Considera Morfina, 2 - 3 mg bolo
Considera ACE inibitori (Captopril 12,5 - 25 mg)
Aggiungere inotropi (*) se non migliora
Individua e tratta le possibili cause scatenanti
IMA o
ischemia
tachicardia
instabile
BAV con
instabilità
Insufficienza
renale
anurica
stenosi
aortica
Vedi linee
guida
sindrome
coronarica
Cardioversione
sincronizzata.
Terapia
antiaritmica
Pacing
transcutaneo
Inotropi
Allerta sala
pacemaker
Nitrati.
Allerta per
emodialisi
Bassi dosaggi
furosemide
Evita nitrati
emergenza
ipertensiva
Vedi
linea guida
specifica
Nota (*) Dosaggio inotropi
se PA sistolica 70 – 100 mmHg senza segni/sintomi di shock: Dobutamina 2-20 γ/kg/min
se PA sistolica < 70 mmHg o segni/sintomi di shock: Dopamina 5-20 γ/kg/min
17
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
Ventilazione non invasiva a pressione positiva nella dispnea acuta cardiogena
La respirazione a supporto di pressione continua (CPAP) è una metodica di ossigenoterapia e di supporto
alla ventilazione spontanea del paziente.
La tecnica migliora gli scambi respiratori incrementando:
la pressione alveolare di ossigeno e, quindi, l’ossigenazione tessutale,
la pressione all’interno delle vie aeree nella fase di fine espirazione e, quindi, la ventilazione del
paziente.
L’applicazione di una pressione positiva continua, nella Dispnea acuta cardiogena, comporta anche un
miglioramento emodinamico soprattutto riducendo il ritorno venoso alle sezione destre del cuore.
Attualmente la CPAP è considerata “il first line treatment” dei pazienti affetti da Dispnea acuta cardiogena, in
associazione alla terapia farmacologica, secondo le linee guida ACLS.
L’implementazione del flusso di ossigeno va regolata con l’obiettivo di raggiungere valori di saturimetria
>90% anche mediante un’applicazione incrementale di livelli pressori sul circuito di ventilazione da 5 a 10 cm
H2O.
L’applicazione della metodica prevede:
Accurata diagnosi di Dispnea acuta cardiogena.
Valutazione del pattern respiratorio. Respiro superficiale, elevata FR, reclutamento della
muscolatura accessoria della respirazione, sono indicatori di una marcata ipoventilazione alveolare che
può necessitare di una assistenza ventilatoria.
Monitoraggio, durante il trattamento ventilatorio, dei seguenti parametri: SpO2, PA, FR, FC, ECG.
Valutazione e monitoraggio continuo del Paziente che deve essere costantemente in grado di
collaborare. In caso di compromissione del sensorio (paziente soporoso, risvegliabile solo allo stimolo
doloroso) il paziente non è candidabile a trattamento con CPAP.
All’inizio del trattamento tranquillizzare il paziente e spiegare quello che facciamo, posizionare il
tronco del paziente a 45°, adattare la maschera evi tando di stringerla eccessivamente.
Costituiscono controindicazioni alla metodica:
FR < 12/min,
incapacità di mantenere la protezione delle vie aeree (coma, vomito protratto, assenza dei riflessi
della deglutizione),
grave alterazione dello stato di coscienza,
eccesso di secrezioni,
instabilità emodinamica,
aritmie gravi,
eccessiva agitazione,
impossibilità di adattare l’interfaccia (deformità, claustrofobia),
pneumotorace,
recente chirurgia sulle vie aeree o digestive,
fratture delle ossa del massiccio facciale e della base cranica.
Costituiscono criteri per l’immediata sospensione del trattamento:
Compromissione dello stato di coscienza,
necessità immediata di proteggere le vie aeree,
instabilità emodinamica (PAS < 90 mmHg),
aritmie severe,
pneumotorace,
impossibilità ad adattare la maschera,
incapacità del paziente a collaborare,
bradipnea (< 12 atti/min),
arresto respiratorio,
coma.
18
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
19
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
Score di Wells e coll (2000)
Criterio
Sospetta TVP (Sintomi e segni)
Diagnosi alternativa meno
probabile di embolia polmonare
Frequenza carduaca > 100
Immobilizzazione o chirurgia
precedenti 4 settimane
Precedente malattia trombo
embolica venosa
Emottisi
Neoplasia trattata negli ultimi 6
mesi o in trattamento palliativo
Totale
Score
3,0
3,0
1,5
1,5
1,5
1,0
1,0
Tre classi di rischio
Score < 2
Score 2-6
Score >6
basso rischio; probabilità di EP 3,6%
rischio intermedio; probabilità di EP 20,5%
alto rischio; probabilità di EP 66,7%.
Due classi di rischio
Score < 4
Score > 4
EP improbabile
EP probabile
Metalyse (posologia in funzione del peso)
Peso Kg
Dose (mg)
Dose (ml)
<60
30
6
> 60 <70
35
7
> 70 <80
40
8
> 80 <90
45
9
> 90
50
10
C Kearon et al, Chest, June 1, 2008;
133(6_suppl): 454S - 545S
Vanni S et al. Prognostic value of ECG among
patients with acute pulmonary embolism and
normal blood pressure. Am J Med . 2009
Mar;122(3):257-64
20
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
DOLORE TORACICO ACUTO
o Coscienza, Respiro, Polso;
o Ossigeno 2-4 lt/min.
o Assicura accesso venoso (prelievo ematico);
o Collega ECG, pulse ossimetro, sfigmo
2
o Anamnesi dell’episodio (focalizzati sul dolore toracico)
• Determina l’esordio (graduale o improvviso), se prima volta o altri precedenti
• Cosa peggiora o allevia il dolore
• Qualità del sintomo (fai descrivere la sensazione percepita)
• Irradiazione e localizzazione del dolore
• Intensità su scala 1:10 (ricerca altri indicatori come sospiri, lamenti o altro)
• Tempo, durata, se costante o intermittente
• Eventi correlati (cosa stava facendo quando ha accusato il sintomo)
• Disturbi associati (dispnea, nausea, sudorazione, palpitazioni, ecc…)
o Fattori di rischio coronarico, stratificazione diagnostica del rischio, precedenti di CAD
o Allergie note
o Terapia farmacologica in atto
o Ricerca o chiedi un eventuale ECG recente
o Esame obiettivo, valuta2:
• Condizioni generali, decubito (ortopnea)
• Sensorio, segni di pregresso Ictus
• COLLO: turgore giugulare
• TORACE: toni cardiaci aggiunti (III-IV tono), soffi cardiaci (insufficienzaaortica o
mitralica), sfregamenti pericarditi o pleurici, segni di PNX, lesionicutanee (Herpes Zoster),
punti dolenti alla digitopressione.
• ADDOME: congestione epatica, soffi vascolari.
•
ARTI: polsi arteriosi (asimmetria), flebotrombosi arti inferiori
ECG 12 DERIVAZIONI entro 10 min. dal primo contatto medico
-
ECG PATOLOGICO
NSTEMI (ECG ST sottoslivellato
o inversione onda T)
- STEMI (ECG ST sovraslivellato
o BBSin)
ECG NORMALE1
o non diagnostico
+
Dolore suggestivo per SCA e/o
fattori di rischio:
- ASA 160-325 mg x os
- ± isosorbide dinitrato 5 mg
sl se non controindicato
-
ECG NORMALE
+
Compromissione
emodinamica o
intenso dolore
viscerale
ECG NORMALE
+
Dolore di tipo muscolo
scheletrico
+
Anamnesi negativa per
CAD e fattori di rischio
cardiovascolare
+
Dolore di incerta origine
Monitoraggio3
Vedi algoritmo SCA
OSPEDALIZZA
Seda il dolore se necessario
Intervieni opportunamente
Terapia appropriata
Valuta se ospedalizzare o
lasciare il paziente a domicilio
(invitalo ad osservazione in
PS in caso di recidiva del
dolore)
21
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
La rete interospedaliera per l’emergenza coronarica
Documento di consenso Federazione Italiana di Cardiologia,
Società Italiana di Cardiologia Invasiva, Società Italiana di
Medicina d’Emergenza-Urgenza, Società Italiana Sistema
118
22
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
SINDROME CORONARICA ACUTA
(Infarto miocardico ed angina instabile)
-
-
Valuta segni vitali (coscienza, respiro, polso)
Ossigeno 2-4 lt/min2
Linea venosa (prelievo esami di laboratorio)
Monitorizza segni vitali (ECG, saturimetria, PASD)
Anamnesi mirata [inizio e caratteristiche del dolore toracico, fattori di rischio coronario (IAS,
DM, dislipidemia, fumo, familiarità), precedenti di CAD (infarto, PCI, CABG), comorbilità
gravi (BPCO, IRC), allergie note, terapia farmacologia in atto]
Vedi Score dolore toracico
Esame obiettivo (valuta parametri vitali, turgore giugulare, polsi periferici, classe Killip3, stato
neurologico)
ESEGUIRE ECG ≤ 10 minuti dal 1° contatto medico
ECG 12 der + derivazioni dx se indicato
ST sopraslivellato o BBSin nuovo
ST sottoslivellato o onda T negativa
profonda e simmetrica
11
(SCA-STEMI )
ECG normale o aspecifico o non
interpretabile
(SCA-NSTE11)
Vedi algoritmo dolore toracico
ASA / Acetilsalicilato di lisina4
-
Clopidogrel4
Considera ASA ± isosorbide dinitrato
sl, se dolore toracico suggestivo di
ischemia miocardica
Morfina ev 2-4 mg, ripetibile dopo 5
min se indicato5
-
Eparina sodica6
-
Nitroderivato se indicato7
Invio in PS
TERAPIA RIPERFUSIVA URGENTE8
Indicata
SCA-STEMI
Non indicata
Invio in:
UTIC
Cardiologia
PS
secondo profilo zonale
SCA-NSTE
TROMBOLISI (door-to-needle < 30 min)9
-
-
Trombolisi preospedaliera se esiste
un protocollo standardizzato e
concordato con la Cardiologia di
riferimento
PCI10
Invio in UTIC
Trombolisi ospedaliera
23
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
NOTE SINDROME CORONARICA ACUTA
NOTA 1
Definizione angina instabile:
1. angina insorta di recente (meno di 2 mesi) di notevole intensità e/o con episodi frequenti/gg
2. angina ingravescente (comparsa di episodi anginosi nettamente più frequenti, più gravi, di maggiore
durata o secondari a sforzi di minore entità che in passato) in pazienti con angina stabile cronica
3. angina a riposo di qualunque durata.
NOTA 2
In base alle linee guida ACC-AHA 2010 vi è indicazione all’ossigenoterapia “in soggetti con dispnea, segni di
compenso di circolo, shock, saturazione di ossigeno < 94% (raccomandazione classe 1, LOE C).
Non vi sono sufficienti evidenze per raccomandare l’utilizzo routinario di ossigeno in tutti i pazienti con infarto non
complicato”
ERC 2010 precisa che “dati limitati suggeriscono che l’ossigeno ad alti flussi può essere dannoso nell’infarto non
complicato. L’obiettivo è raggiungere livelli di saturazione di 94 –98% ( o 88 – 92% se il paziente è a rischio di
insufficienza respiratoria ipercapnica)”
NOTA 3
Classi KILLIP:
I. IMA non complicato
II. IMA con segni di scompenso lieve-moderato (rantoli polmonari nella metà inferiore dei campi polmonari, III
tono
III. IMA con edema polmonare
IV. IMA con shock cardiogeno
NOTA 4
TERAPIA ANTIAGGREGANTE:
ASA: preferibilmente masticabile alla dose di 160-325 mg. Poiché in Italia l’aspirina masticabile è reperibile soltanto
in compresse da 500 mg, può essere utilizzata mezza cpr o in alternativa l’infusione ev di Acetilsalicilato di lisina
(Flectadol) 250/500 mg.
CLOPIDOGREL:
300 – 600 mg per os, se programma di PCI
300 mg per os se < 75 anni o 75 mg se > 75 anni, se programma di TROMBOLISI
NOTA 5
SEDAZIONE DEL DOLORE:
MORFINA solfato 2-4 mg ev ripetibile dopo 5 minuti; è l’analgesico di scelta nel controllo del dolore associato ad IMA.
Diluire 1 fl da 10 mg in 10 ml di sol. Fisiologica, somministrare 2 ml ev.
L’ipotensione risponde solitamente al Trendelemburg o alla somministrazione di piccoli dosi di sol. Fisiologica
La bradicardia viene trattata con Atropina
La nausea, presente in circa il 20% dei pazienti, può essere controllata con metoclopramide (Plasil)
La bradipnea o l’arresto respiratorio rispondono al Naloxone
NOTA 6
EPARINA SODICA: ne è raccomandato l’utilizzo in associazione alla terapia antiaggregante.
Il dosaggio dipende dalla terapia definitiva che verrà svolta e dalla eventuale associazione con altri farmaci. Attenersi
pertanto ai profili assistenziali della cardiologia/emodinamica di riferimento.
Come esempio si può dire che il trattamento di un soggetto con infarto STEMi che verrà inviato in Emodinamica prevede
in genere un bolo di 60 U.I. per kilogrammo di peso, (fino ad un massimo di 4000 U.I.), seguito da infusione di 12
U.I./kg/ora (fino ad un massimo di 1000 U.I./ora). Nel caso però il laboratorio di Emodinamica utilizzi bivalirudina
l’infusione andrebbe omessa.
Le Linee Guida AHA ed ERC 2010 affermano che “ è ragionevole” somministrare un bolo di enoxiparina (30 mg, e.v)
piuttosto che eparina sodica non frazionata, nei soggetti di età inferiore a 75 anni portatori di infarto che verrà trattato con
fibrinolisi.
Ricorda che l’eparina sodica va conservata a temperatura non superiore a 25°C.
NOTA 7
NITRODERIVATI:
somministrazione per os sublinguale di 5 mg di isosorbide dinitrato.
Se paziente sintomatico preferibile la somministrazione ev al dosaggio iniziale di 5-10 gamma/min, seguito da incrementi
progressivi fino ad ottenere una riduzione della PA sistolica del 10-30% e comunque non inferiore a 100 mmHg (cautela
nel suo utilizzo nei pazienti con IMA inferiore e coinvolgimento del ventricolo dx).
NOTA 8
TERAPIA RIPERFUSIVA URGENTE:
in caso di STEMI è indicata se dolore toracico < 12 ore o > 12 ore ma persistenza del dolore ischemico o dell’onda di
lesione senza evoluzione.
In caso di NSTE è indicata se dolore toracico persistente o Killip ≥ 2 o TV/FV
24
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
NOTA 9
TERAPIA TROMBOLITICA
Controindicazioni assolute:
ictus emorragico o ad eziologia ignota in qualsiasi momento
ictus ischemico nei 6 mesi precedenti
patologia o neoplasia del SNC
precedenti traumi maggiori o traumi cranici (nelle 3 settimane precedenti)
sanguinamenti gastrointestinali nell’ultimo mese
alterazioni note della coagulazione
dissezione aortica
punture in sedi non comprimibili (es. biopsia epatica, puntura lombare, succlavia, ecc…)
Controindicazioni relative:
TIA nei 6 mesi precedenti
Terapia anticoagulante orale
Gravidanza o parto nell’ultima settimana
Ipertensione arteriosa refrattaria (PAS > 180 mmHg, PAD > 110 mmHg)
Patologia epatica avanzata
Endocardite infettiva
Ulcera peptica attiva
Rianimazione refrattaria
Posologia:
Tenecteplase: bolo ev in 5-10 sec. 30 mg se < 60 kg; 35 mg se 60-70 kg; 40 mg se 70-80 kg; 45 mg se 80-90
kg; 50 mg se ≥ 90 kg.
NOTA 10
ANGIOPLASTICA PERCUTANEA (PCI):
preferibile alla Trombolisi se eseguita nel più breve tempo possibile (minore di 90-120 min dal primo contatto
medico) da team esperto H24
in caso di controindicazioni alla terapia trombolitica
NOTA 11
STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO
RISK Score per STEMI
Età 65-74/>75 anni
2/3
PAS < 100 mmHg
FC > 100/min
Classe Killip ≥ 2
Infarto anteriore o BBS
Diabete, ipertensione
Peso < 67 kg
Tempo del trattamento > 4 ore
BASSO RISCHIO ≤ 4
RISK Score per NSTE
-
Età ≥65 anni
1
3
2
2
1
1
1
1
ALTO RISCHIO ≥ 5
Fattori di rischio per CAD
CAD nota (stenosi ≥ 50%)
ASA nei 7 giorni precedenti
Recente (< 24 ore) severa angina
ST sottoslivellato ≥ 0,5 mm
 enzimi cardiaci
Tempo del trattamento > 4 ore
BASSO RISCHIO ≤ 2
1
1
1
1
1
1
1
RISCHIO INTERMEDIO 3-4
ALTO RISCHIO ≥ 5
2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the
Management of Patients With ST-Elevation Myocardial
Infarction and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous
Coronary Intervention
Am Coll Cardiol, 2009; 54:2205-2241
ACC/AHA 2008 Performance Measures for Adults With STElevation and Non–ST-Elevation Myocardial
InfarctionCirculation 2008;118;2596-2648
ESC guideline: Management of acute STEMIEuropean
Heart Journal Advance Access Nov 12, 2008
Universal Definition of Myocardial InfarctionCirculation
2007;116;2634-2653
Guidelines for the diagnosis and treatment of non ST
segment elevation acute coronary syndromesEuropean
Heart Journal (2007) 2, 1598–1660
Società italiana di cardiologia invasiva “L'Infarto
miocardio acuto alla luce delle nuove linee
guida”http://www.emodinamica.gise.it/27/2704.htm
25
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
PERICARDITE ACUTA
VERSAMENTO PERICARDICO
Coscienza, respiro, polso
Mantieni pervietà delle vie aeree
Monitoraggio Segni Vitali
Ossigeno
Linea Venosa, soluz. fisiologica
Anamnesi dell’episodio
Esame obiettivo:
ascolta il polmone
ricerca il turgore giugulare
ricerca i polsi arteriosi
ECG 12 derivazioni
SEDAZIONE DOLORE E AGITAZIONE-ANSIA:
Acetilsalicilato di lisina 10 mg/kg ev
Morfina 2-4 mg ev o per os ripetibile dopo 5-15 minuti
Diazepam 2-5 mg per os/ev, ripetibile
SE TAMPONAMENTO CARDIACO: ottimizza il riempimento ventricolare, se
necessario, con cristalloidi e/o colloidi ev.
Ricovero presso DEA sorvegliando segni vitali
26
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
DISSEZIONE AORTICA ACUTA
Coscienza, respiro, polso
Mantieni pervietà delle vie aeree
Monitoraggio Segni Vitali
Ossigeno
Linea Venosa, soluz. fisiologica
Anamnesi dell’episodio
Esame obiettivo:
ascolta il polmone
ricerca il turgore giugulare
ricerca i polsi arteriosi
ECG 12 derivazioni
SEDAZIONE DOLORE E AGITAZIONE-ANSIA:
Morfina 2-4 mg ev ripetibile dopo 5-15 minuti
Diazepam 2-5 mg per os/ev, ripetibile
SE PA SISTOLICA ELEVATA:
Isosorbide dinitrato 5 mg sl., ripetibile dopo 5 minuti, o 5-10 mcg/min. infusione ev
Labetalolo 20 – 80 mg bolo lento e.v.
Urapidil 25 mg e.v. ripetibili 2 –3 volte
SE SHOCK IPOVOLEMICO: vedi linea guida specifica
Ricovero presso DEA sorvegliando segni vitali
27
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
ALTERAZIONI DEL RITMO E/O DELLA FREQUENZA CARDIACA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
2010
COSCIENZA, RESPIRO E POLSO
ASSICURA PERVIETA’ VIE AEREE
CONTROLLA SEGNI VITALI
RASSICURA ED AGISCI CON CALMA
ANAMNESI EPISODIO E FARMACOLOGICA
OBIETTIVITA’ CARDIACA E POLMONARE
ECG 12 DERIVAZIONI; MANTIENI MONITORAGGIO CARDIACO
OSSIGENO UMIDIFICATO se SaO2 < 92
LINEA VENOSA + SOLUZ. FISIOLOGICA 250 cc
troppo
bassa
frequenza
cardiaca
troppo
alta
Ampiezza QRS
> 0,12 sec
no
Vedi algoritmo
BRADICARDIA
Vedi algoritmo
TACHICARDIA A
COMPLESSI STRETTI
si
Vedi algoritmo
TACHICARDIA A
COMPLESSI LARGHI
In caso di aritmia sono Indicatori di una condizione “pre-arresto”:
segni di bassa gittata cardiaca:
- pallore con sudorazione fredda (diaforesi)
- ipotensione
- alterazione dello stato di coscienza
- vasocostrizione periferica (marezzature cianotiche da rallentamento del circolo)
alterazioni rilevanti della frequenza
- complessi stretti > 200/min
- complessi larghi > 150/min
- frequenza < 40/min
segni di insufficienza cardiaca e/o coronarica
- dispnea cardiogena (edema polmonare acuto)
- dolore di tipo stenocardico
- turgore giugulare
28
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
BRADICARDIA
(FC < 60 min)
29
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
TACHICARDIA A COMPLESSI LARGHI 1
Valuta ABC
POLSO ?
NO
Defibrillazione
(algoritmo FV)
SI
Somministra O2
Accesso venoso
Monitoraggio ECG, SaO2, PA
Anamnesi
Esame obiettivo
o Ascolta il polmone
o Ricerca turgore giugulare
o Ricerca polsi arteriosi
ECG 12 derivazioni
SINTOMI E SEGNI AVVERSI ?
SI
- DC shock
sincronizzato 2
-
PA sistolica < 90 mmHg
Dolore toracico + ECG ischemico
Insufficienza cardiaca acuta
FC > 150 bpm
NO
SI
efficace
inefficace
Tratta la tachicardia
come una TV fino a
prova contraria:
Amiodarone 300 mg in
sol gluc 5% in 10’ e.v.
o
Lidocaina 1-1,5 mg/kg
bolo ev
- Amiodarone 300 mg in
sol gluc 5% in 10’ e.v.
- Ripetizione DC Shock
Inefficace
Considera
Solfato di magnesio
TRASPORTO con monitoraggio ECG in DEA
Advanced Life Support
Manuale di rianimazione cardiopolmonare avanzata.
2° edizione it. 2006
30
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
NOTE TACHICARDIA A COMPLESSI LARGHI
NOTA 1
Le tachicardie a complessi larghi possono anche essere di origine sopraventricolare a conduzione
aberrante frequenza dipendente o per preesistente blocco di branca o per presenza di via
accessoria anomala (sindrome da preeccitazione).
Numerosi criteri ECG sono stati adottati per una diagnosi differenziale tra le forme sopra e
sottoventricolari, attualmente viene usato l’algoritmo di Brugada.
In condizioni critiche le tachicardie a complessi QRS larghi vanno trattate sempre come se
fossero di origine ventricolare, anche se non bisogna mai supporre che un ritmo a
complessi larghi debba essere di origine sopraventricolare solo perché il paziente lo tollera
bene.
Per i parossismi da torsione di punta correggere eventuali squilibri elettrolitici, somministrare
Solfato di Magnesio.
NOTA 2
Lo shock iniziale è di 120-150 J bifasici o 200 J monofasici. Se lo shock iniziale non interrompe
l’aritmia somministrarne altre due a potenza crescente, sino alla massima potenza del
defibrillatore.
31
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
32
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
33
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
34
34
34
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
FIBRILLAZIONE ATRIALE (1)
Presenza di grave
compromissione
emodinamica
configurante un
periarresto
Valuta ABC
Assicura vie aeree
Somministra O2
Accesso venoso /prelievo
Monitoraggio ECG, SaO2, PA
Controlla parametri vitali
Anamnesi
Esame obiettivo
ECG 12 derivazioni
Assenza di grave
compromissione
emodinamica
DC shock
sincronizzato
200-300-360 J
(sedazione con
Midazolam 3,5-7,5 mg
ev)
Persistenza
aritmia
NO
Trasporto in DEA
2
Amiodarone ev
(300 mg in sol gluc 5% in 10’ )
monitorando i segni vitali
Advanced Life Support
Manuale di rianimazione cardiopolmonare avanzata.
2° edizione it. 2006
35
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
NOTE A FIBRILLAZIONE ATRIALE
NOTA 1
E’ l’aritmia più frequente. Compare di solito (70% dei pazienti) in presenza di una cardiopatia
organica; è particolarmente frequente in pazienti critici con disordini cardiovascolari,
insufficienza respiratoria, sepsi. L’eziologia è multifattoriale e i principali fattori in causa sono:
ischemia miocardia (20% dei pazienti che si presentano con IMA), disturbi elettrolitici,
ipossia, scompenso cardiaco,aumentato tono simpatico, distensione atriale (es. embolia
polmonare, pazienti con insufficienza respiratoria -- ipertensione polmonare --
distensione atriale dx)
In alcuni casi non si associa ad alcuna patologia documentabile (Lone Atrial Fibrillation), in altri
può esservi un ipertiroidismo o un’anamnesi di abuso alcolico. La FA nella sindrome di W.P.W.
presenta aspetti diagnostici, terapeutici e prognostici particolari.
Classificazione
Ricorrente: FA che si presenta in un paziente con un precedente episodio nel passato
Isolata : compare in in pz con meno di 60 a. senza evidenza clinica/ecocardiografica di
malattia cardiopolmonare
Valvolare o non valvolare (tutte le forme di FA vanno classificate in valv.o non valv)
Parossistica : dura meno di una settimana e si converte spontaneamente a ritmo sinusale
Persistente : dura più di 7 gg o richiede cardioversione (farmacologia/elettrica)
Permanente : refrattaria alla cardioversione o persistente per più di un anno
La definizione di FA Parossistica, Persistente , Permanente non si applica agli episodi di FA che
durano 30 sec o meno precipitati dalle seguenti situazioni patologiche reversibili :
IMA
Interventi cardiochirurgici
Pericardite
Miocardite
Ipertiroidismo
Embolia polmonare
Malattie polmonari acute
NOTA 2
Se frequenza ventricolare media ≥ 150/min. con paziente sintomatico per scompenso cardiaco
o ischemia acuta, considera eventuale rallentamento con Amiodarone 150 mgr ev diluiti in 20 ml
di sol. glucosata in 15 ‘ o Digossina 0,25 mg bolo ev
36
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
PERDITA DI COSCIENZA TRANSITORIA
Linee guida
ALS
Valuta coscienza, respiro, circolo
non respira,
non ha circolo
Linee guida
Coma
cosciente
non cosciente,
ma respira
no
Convulsioni
in atto?
si
Diazepam 3 - 5 mg e.v
ripetibili ogni 3 – 5 min
In alternativa Midazolam
0,1 mg/kg e.v. ripetibili
Considera assistenza
ventilatoria ed ossigeno
Individua e tratta secondo la
rispettiva linea guida le
eziologie specifiche:
- ipoglicemia
- ipertermia
- eclampsia
- intossicazione
- trauma cranico
- disturbo cerebrovascolare
- problema psichiatrico
• Posizione supina con gambe sollevate
• Segni vitali
• Soluzione Fisiologica rapida se PAS < 90 mmHg
• O2 alti flussi se SaO2 < 92%
• ECG 12 derivazioni
• Glicemia capillare
• Anamnesi dell’episodio:
- modalità esordio
- tono muscolare e/o mioclonie durante la crisi
- durata
- modalità di ripresa
- trauma secondario
• Esame obiettivo focalizzato:
- ricontrolla PA e FC supino ed in piedi
- motilità, linguaggio
- obiettività cardiaca
• Soluzione fisiologica 30 ml/min se PA ≥ 90 mmHg
• Informa e, per quanto possibile, rassicura
no
Sincope
propriamente intesa? (*)
si
Tachi o
bradiaritmie;
IMA?
Trasporta sorvegliando
parametri vitali,
di norma ad un DEA
Linee guida
si specifiche
no
PAS < 90 mmHg o
ipotensione ortostatica?
si
Ripristino
volemia con
cristalloidi
no
no
Nota 1: ai sensi della presente flow chart,
ed in base alle linee guida ESC 2009,
vanno considerati segni di gravità di una
sincope:
- alterazioni strutturali cardiache (segni di
insufficienza cardiaca, soffi valvolari ….)
- alterazioni ECG
- insorgenza durante lo sforzo
- insorgenza in posizione supina
- storia familiare di morte cardiaca
improvvisa
- palpitazioni al momento della sincope
- PA < 90 mmHg e/o ipotensione ortostatica
- conseguente trauma significativo
Almeno uno dei
segni di gravità? (1)
Trasporta ad ospedale con
laboratorio, sorvegliando
parametri vitali
si
Trasporta ad un DEA
sorvegliando parametri vitali
(*) La sincope “propriamente intesa” è una perdita di
coscienza transitoria dovuta ad una ipoperfusione cerebrale
globale transitoria, caratterizzata da insorgenza rapida, breve
durata e recupero spontaneo completo
37
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
SINCOPE: INDICAZIONI AL RICOVERO
La tavola 11 delle linee guida 2009 della European Society of Cardiology (ESC) elenca le condizioni in cui
un soggetto con sincope necessita di ricovero e osservazione intensiva:
1) malattie strutturali cardiache gravi o malattie delle coronarie (scompenso cardiaco, riduzione
frazione di eiezione ventricolare sinistra, precedente infarto miocardico)
2) criteri clinici o elettrocardiografici che suggeriscono una eziologia aritmica
- sincope durante sforzo o in posizione supina
- palpitazioni all’insorgenza della sincope
- storia familiare di morte cardiaca improvvisa
- tachicardia ventricolare non sostenuta
- blocco di branca bifascicolare o altre anomalie della conduzione che comportano QRS > 120
msec
- bradicardia < 50/min o blocco senoatriale in assenza di farmaci bradicardizzanti o allenamento
sportivo
- preeccitazine ventricolare
- intervallo Qt lungo o accorciato
- aspetto tipo blocco di branca dx con sopraslivellamento del tratto ST in V1 – V3 (sindrome di
Brugada)
- onde T negative nelle precordiali destre, onde epsilon e potenziali ventricolari tardivi suggestivi di
cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro
3) Importanti patologie coesistenti:
- anemia severa
- alterazioni idroelettrolitiche
Le stesse linee guida raccomandano inoltre che in fase di valutazione vengano effettuati una ricerca
dell’ipotensione ortostatica tramite “misurazione della pressione dopo passaggio attivo alla posizione
eretta” o tramite “tilt test”, e, nei soggetti di età superiore a 40 anni, un massaggio del seno carotideo
Ipotensione ortostatica
La determinazione manuale intermittente con
sfigmomanometro della pressione in posizione
supina e per tre minuti dopo passaggio alla
stazione eretta è indicata (raccomandazione
classe I) come valutazione iniziale se si sospetta
ipotensione ortostatica.
Il test va considerato diagnostico se vi è:
- riduzione della PA sistolica ≥ 20 mmHg oppure
- riduzione PA diastolica ≥ 10 mmHg
- riduzione PA sistolica < 90 mmHg
Il massaggio del seno carotideo è indicato in
soggetti di età superiore a 40 anni con sincope di
eziologia sconosciuta dopo la valutazione iniziale.
Deve essere evitato in soggetti con TIA o ictus nei
tre mesi precedenti e nei soggetti con soffi carotidei.
Il massaggio del seno carotideo è diagnostico se la
sincope si riproduce in associazione a asistolia di
almeno 3 secondi e/o riduzione della pressione
sistolica di almeno 50 mmHg
Ne consegue che le indicazioni per il soccorso territoriale nelle Marche, delineate nell’algoritmo della
pagina precedente sono così riassumibili:
- trasportare preferibilmente ad un DEA i soggetti con perdita di coscienza transitoria non dovuta ad
ipoperfusione globale cerebrale
- trasportare ad un DEA i soggetti con sincope (= perdita di coscienza transitoria dovuta ad ipoperfusione
globale cerebrale) che presentano i segni di gravità elencati nella nota 1
- trasportare ad un ospedale provvisto di laboratorio i soggetti con sincope che non presentano i segni di
gravità elencati nella nota 1, allo scopo di escludere anemia, disturbi elettrolitici e (ove indicato)
ipersensibilità del seno carotideo; presso tale ospedale dovrebbero essere presenti accordi per fare
svolgere gli accertamenti necessari dallo stesso personale Potes (se non impegnati in successivi
interventi territoriali)
Riferimenti:
Linee guida Sincope 2009, European Society of
Cardiology http://www.gimsi.it/attachments/guidelinessyncope-FT.pdf
38
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
ICTUS CEREBRALE
• Valuta e gestisci coscienza, respiro, circolo; assicura pervietà vie aeree
• Segni vitali (PA rilevata in entrambe le braccia)
• Cincinnati Prehospital Stroke Scale (nota 1)
• O2 alti flussi se SaO2 < 92%
• Glicemia capillare
• Linea venosa su braccio plegico: Sol.Fisiologica 30 ml/h (flussi rapidi in shock)
• Monitor cardiaco (ECG in caso di aritmia o dolore toracico)
• Anamnesi dell’episodio:
- modalità esordio
- tempo trascorso (annota l’ora di inizio dei sintomi)
- precedenti neurologici
- terapia in atto
• Esame obiettivo focalizzato (considera possibilità di trauma)
• Controlla temperatura in caso di segni o storia di febbre
• Individua indicazione a trombolisi (check list)
• Informa e, per quanto possibile, rassicura
INDIVIDUA E GESTISCI LE CONDIZIONI TRATTABILI COESISTENTI
Rapido deterioramento dello
stato di coscienza e/o segni di
clinici di erniazione cerebrale
Pressione sistolica > 220 e/o
pressione diastolica > 120 in
due controlli a distanza di 20’
Protezione vie aeree
Assistenza ventilatoria (modesta iperventilazione: 12 –14 ml/kg)
Glicerolo 10%, 250 ml e.v in 30 – 60 min
Furosemide 10- 25 mg se PAS > 160 mmHg
Labetalolo 10 mg e.v. in 1 –2 minuti
(ripetibile o raddoppiabile ogni 10 –20 minuti fino ad un massimo di 300 mg)
in caso di controindicazioni a betabloccanti: Urapidil 10 – 50 mg e.v.
Ipoglicemia
Temperatura corporea > 38,5°
Manifestazioni epilettiche
Glucosata 33% fiale e.v. in relazione ai valori glicemici
Paracetamolo e.v. 10 mg/kg in 10 – 20 minuti
Diazepam 5 mg e.v. ripetibile
(in alternativa Midazolam e.v. 0,1 mg/kg)
Carica proteggendo gli arti plegici
e contrastando ipotermia
Trasporta sorvegliando segni vitali
Indicazione a
trombolisi?
si
no
Trasporta ad ospedale con
laboratorio e TC attivi o
attivabili 24h
Trasporta in emergenza ad ospedale
in grado di praticare trombolisi,
Attiva l’ospedale in base a profilo di
assistenza locale
39
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
NOTE ICTUS
È indicato evitare i seguenti interventi terapeutici:
la somministrazione di ipotensivi, specie quelli ad azione rapida; in particolare evitare
la somministrazione di calcioantagonisti per via sublinguale
la somministrazione di soluzioni glucosate, a meno che vi sia ipoglicemia
la somministrazione di sedativi se non strettamente necessario
l’infusione di eccessive quantità di liquidi
Nota 1: CINCINNATI PREHOSPITAL COMA SCALE (CPPS)
Mimica facciale (fai mostrare i denti al paziente o fallo sorridere):
- Normale: i due lati del volto si muovono bene allo stesso modo.
- Anormale: un lato del volto non si muove bene come l’altro lato.
Spostamento delle braccia (il paziente chiude gli occhi e distende le due braccia, con i palmi
verso l’alto):
- Normale: le due braccia si muovono allo stesso modo o entrambe non si muovono del tutto
(possono essere utili altri rilievi, come il riflesso pronatore)
- Anormale: un braccio non si muove o cade giù in confronto all’altro.
Linguaggio (fai dire al paziente una frase di difficile pronuncia ad es.,”trecentotrentetreesimo
reggimento di cavalleria”)
- Normale: il paziente usa le parole correttamente senza intoppi.
- Anormale: il paziente inceppa sulle parole, usa parole inappropriate, o non è in grado di
parlare.
Se uno di questi 3 segni è alterato, la probabilità di ictus è pari al 75%.
Nota 2: INDICAZIONE A TROMBOLISI
Se la risposta è NO a tutte le seguenti domande vi è indicazione alla trombolisi
SI
NO
Tempo stimato di arrivo all’ospedale che pratica trombolisi SUPERIORE a 2 ore dall’ inizio
dei sintomi ?
Età inferiore a 18 anni o superiore a 80 anni?
Rapido miglioramento dei sintomi neurologici ?
Crisi convulsiva all’insorgenza dell’attuale ictus?
Precedente ictus negli ultimi 3 mesi oppure precedente ictus in soggetto diabetico?
Storia di patologie del SNC: (neoplasia, aneurisma, intervento chirurgico cerebrale o
midollare, precedenti emorragie cerebrali)?
Gravi malattie concomitanti: pancreatite acuta, endocardite batterica, pericardite; grave
epatopatia; neoplasia con rischio di sanguinamento?
Anamnesi di sanguinamento grave recente o in atto ?
Patologie a rischio emorragico: varici esofagee; ulcera gastroenterica documentata negli
ultimi 3 mesi?
Intervento chirurgico importante o trauma grave negli ultimi 3 mesi ?
Glicemia inferiore a 50 oppure superiore a 400 ?
Ipertensione arteriosa grave non controllata (PAS>185mmHg o PAD>110mmHg dopo
eventuale trattamento)?
Retinopatia emorragica?
Recenti (<10gg) massaggio cardiaco esterno, parto, puntura di un vaso non comprimibile ?
I criteri cambiano con l’evolversi degli studi clinici; in alcuni paesi - ad esempio - lo stimato di arrivo
in ospedale è passato da 2 a 3,5 ore. Sulle schede intervento saranno riportati gli eventuali
aggiornamenti, per cui compila sempre con cura la check list riportata sulla scheda intervento
Riferimenti: SPREAD, linee guida italiane di prevenzione e
trattamento ictus cerebrale, VI edizione (stesura 7 gennaio 2010)
http://www.spread.it/files/SPREAD_6_2010_sintesi.pdf
40
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
CRISI IPERTENSIVA
Valuta coscienza, respiro, polso
Mantieni pervietà vie aeree
Monitorizza ritmo, pressione arteriosa,
ossimetria
O2 terapia su monitoraggio ossimetrico
Linea venosa
Controllo segni vitali + GCS
ECG 12 derivazioni
Anamnesi dell’episodio
Esame obiettivo
(1)
URGENZA IPERTENSIVA
PAD > 120 mmHg + sintomi
OBIETTIVO
PA a 160/100 mm Hg entro alcune
ore
(max 24 ore)
TERAPIA (orale)
Pz iperteso in trattamento
•
Aumentare la dose del farmaco antipertensivo
•
Aggiungere un secondo farmaco antipertensivo
Pz iperteso non in trattamento
(3)
•
Captopril 25 mg per os
•
Clonidina 0,1-0,2 mg per os: una dose di 0,1
mg ogni ora fino a raggiungere il livello di PA
desiderato (max 0,7 mg)
•
Labetololo 100 mg per os (4)
Osservazione per diverse ore (> 6h e < 24h)
Ricontrollare la PA
Dimesso a domicilio con antipertensivo log-acting
Follow-up in 24-72 ore presso MMG
(2)
EMERGENZAIPERTENSIVA
PAD > 120 mm Hg + sintomi +
danno d’organo
OBIETTIVO
PA a 160/100 mm Hg entro 1 ora
TERAPIA (parenterale)
Deficit neurologici focali (tratta se PA >
220/120 mantieni PA < 185/110) – ESA
(mantieni PAS < 160):
•
Labetololo: 20-80 mg in bolo lento ev
(4)
ripetibile ogni 10 min. (max 300 mg)
Ischemia coronarica:
•
Nitroglicerina 5-100 gamma/min in
infusione continua ev
Dissezione aortica:
•
Isosorbide dinitrato 5 mg. sl ripetibile
•
Labetololo (come sopra) (4)
•
Urapidil 25 mg in bolo ev, ripetibili 2-3
volte
Eclampsia:
•
Labetololo (come sopra; mantieni PA
160/110)
•
Magnesio solfato 2g in fis 100
Intossicazione cocaina o simpaticomimetici:
•
Benzodiazepina 5-10 mg ev
•
Nitroglicerina (come sopra)
•
Fentolamina 1 mg ev ripetibile dopo 5
min.
IRA/IRC (ridurre PA del 20%):
•
Labetololo (come sopra)
•
Nitroglicerina (come sopra)
41
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
NOTE CRISI IPERTENSIVA
Nota 1
Si definisce “urgenza ipertensiva” un aumento della pressione arteriosa senza segni o sintomi di
danno acuto d’organo. Può essere gestita tramite somministrazione di farmaci orali a rapida
azione.
Va comunque evitata una caduta troppo rapida della pressione per ilpericolodi insufficienza renale,
coronarica o cerebrale. Per questa ragionela nifedipina sublinguale non è più raccomandata.
Nota 2
L’emergenza ipertensiva è un aumento della pressione arteriosa associato a danno d’organo:
- sindrome coronarica acuta
- edema polmonare acuto
- dissecazione aortica
- ictus cerebrale o segni di encefalopatia
- insufficienza renale acuta
- eclampsia
Nota 3
Il captopril non va usato in gravidanza e nella stenosi bilaterale delle arterie renali
Nota 4
I betabloccanti sono controindicati nello scompenso cardiaco e nell’asma
42
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
COMA
• Accerta sicurezza
• Valuta e gestisci coscienza, respiro, circolo; assicura pervietà vie aeree
• Se è possibile causa traumatica, immobilizza rachide e applica linee guida trauma
• Segni vitali + glicemia capillare
• Ossigeno in relazione a saturazione; valuta assistenza ventilatoria
• Linea venosa: Sol.Fisiologica 30 ml/h
(eccezioni: flussi rapidi in shock ed iperglicemia; soluzione glucosata in caso di ipoglicemia)
• Anamnesi dell’episodio:
- modalità e tempi di insorgenza
- precedenti neurologici, metabolici, psichiatrici
- terapia in atto
• Esame obiettivo focalizzato (pupille, segni focali, segni di ipertensione endocranica,
segni di trauma; segni di stato epilettico con convulsioni minime)
• ECG
• Controlla temperatura in caso di segni o storia di febbre
no
Orientamento su
possibile causa?
si
Considera
NALOXONE 0,01
mg/kg ev
GESTISCI LE CAUSE/CONDIZIONI TRATTABILI
Trauma: vedi linea guida specifica
Infarto, Shock cardiogeno, Aritmie: vedi linee guida specifiche
Intossicazioni: vedi linea guida specifica
Ipovolemia: tamponamento emorragia, se possibile; infusione di liquidi
Ipossia: ossigeno e ventilazione assistita
Stato di male epilettico: vedi linee guida perdita di coscienza transitoria
Segni di lato: vedi linee guida ictus
Ipotermia: riscaldamento con mezzi fisici ed infusioni calde
Ipertermia: PARACETAMOLO 10 mg/kg e.v.; fisiologica fredda
Iperglicemia: fisiologica alti flussi, INSULINA rapida: 0,1 UI/kg e.v ripetibile
Ipoglicemia: GLUCOSATA 33%, 2 fiale ripetibili in base a glicemia
Neoplasia cerebrale: METILPREDNISOLONE 1 – 1,5 mg/kg e.v.
Se vi sono segni di ipertensione endocranica:
(bradicardia, rigidità nucale, storia di cefalea….) sistema
con busto sollevato di 30° e collo allineato;
considera moderata iperventilazione
considera FUROSEMIDE se coesiste ipertensione (vedi
linee guida ipertensione);
considera GLICEROLO (vedi linee guida ictus)
Trasporta sorvegliando segni vitali
Riferimento: Tintinalli - Emergency Medicine, sesta edizione
American College of Emergency Physicians, McGraw Hill
43
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
CEFALEA
Sintomo presente in più persone
nello stesso ambiente
si
Considera intossicazione
(in particolare monossido di
carbonio)
si
Linee guida
ICTUS
si
Considera meningite
meningoencefalite
emorragia subaracnoidea
no
Segni di danno
neurologico focale?
no
Segni di irritazione meningea?
- rigidità nucale (*)
- dolore accentuato da Valsalva
no
Considera emicrania,
cefalea muscolotensiva
sinusite,
cefalea a grappolo
si
Precedenti episodi analoghi e
caratteristiche del dolore usuali?
no
Considera malattie
infiammatorie delle
strutture facciali
si
Dolore o segni di infiammazione
a occhi, orecchie, denti, seni
paranasali, senza disturbi della
vista
no
Altre possibili patologie:
- glaucoma
- post traumatica
- sindrome virale
- nevralgia atipica………
Trattamento con FANS ed
osservazione presso
ospedale più vicino
Trasporto a DEA per
accertamenti e trattamento
44
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
45
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
EMATEMESI
•
•
•
•
•
•
•
•
VALUTA COSCIENZA, RESPIRO, POLSO
MANTIENI LA PERVIETA’ DELLE VIE AEREE
SOMMINISTRA OSSIGENO AD ALTI FLUSSI
ACCESSO VENOSO (agocannula 16 G)
CONTROLLA I SEGNI VITALI
MONITORIZZA RITMO CARDIACO, OSSIMETRIA E PRESSIONE
ANAMNESI DELL’EPISODIO
o Malattia peptica
o Assunzione di FANS
o Epatopatia cronica
ESAME OBIETTIVO
o
Ricerca segni di cirrosi
o
P.A. e F.C. seduto e/o in piedi (se indicato)
Segni di compromissione emodinamica
SI
Rimpiazza volume:
Ringer Lattato 500-1000 cc
Sospetto di
sanguinamento di varici
esofagee
Sospetto di emorragia
gastrica o intestinale
Terlipressina 2 mg ev bolo
lento (nota 1)
Pantoprazolo 40 mg ev bolo
Continua infusione di cristalloidi
Considera: Metoclopramide 10 mg ev
Sorveglia i segni vitali
Trasporta rapidamente
in Ospedale (nota 2)
Upper Gastrointestinal Bleeding :
Emedicine.medscape.com Nov 20, 2009
American Society For Gastrointestinal
Endoscopy guideline:
the role of endoscopy in acute non-variceal
upper-GI hemorrhage.
Gastrointestinal Endoscopy; 60, n.4, 2004
NO
Sorveglia i segni vitali
Considera:
Pantoprazolo 40 mg ev bolo
Metoclopramide 10 mg ev
Trasporta in Ospedale
(nota 2)
Nota 1: La Terlipressina è indicata nel trattamento
dell’emorragia da varici esofagee
Si presenta in fiale da 1 mg (dose abituale nell’adulto
2 fiale in bolo e.v. lento, ripetibili ogni 4-6 ore)
E’ controindicata in gravidanza e allattamento; va
utilizzata con cautela in caso di ipertensione grave,
cardiopatia ischemica, aritmie.
Effetti collaterali: ipertensione (trattare con clonidina),
dolore addominale, nausea , cefalea, toracoalgia.
Va conservata a temperatura inferiore a 25° C ed al
riparo dalla luce
Nota 2: Ospedale in grado di gestire le urgenze
gastroenterologiche (provvisto di sala endoscopica,
guardia attiva anestesiologica, disponibilità di sala
operatoria per l’urgenza)
46
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
TRIAGE PRE-OSPEDALIERO
DEFINIZIONE ED OBIETTIVI
Il triage e’ una procedura di valutazione ed ordinamento dei pazienti in base alle loro necessità di cure e alle
risorse disponibili per la somministrazione di tali cure, finalizzata a determinarne la priorità di trattamento,di
trasporto e di destinazione.
E’ importante che ogni paziente venga correttamente destinato alla struttura ospedaliera appropriata, che
sia in grado di completare l’iter diagnostico-terapeutico iniziato nel territorio,secondo una strategia di
centralizzazione che prevede il trasporto dei pazienti piu’ compromessi al DEA di II livello (v. criteri di
centralizzazione),nell’ottica della riduzione del tempo globale di trattamento e conseguente riduzione della
mortalita’ da trauma. In ambito pre-ospedaliero possono esistere due diverse situazioni di triage:
a. infortuni con numero limitato di feriti
Il numero e la gravita’ delle lesioni dei pazienti non supera la capacita’ di trattamento da parte delle risorse
disponibili ; in questo caso l’obiettivo degli operatori e’ quello di trattare per primi quei pazienti che versano in
immediato pericolo di vita.
b. infortuni di massa(maxi-emergenze-catastrofi)
Il numero di pazienti e la gravita’ delle loro lesioni eccede la possibilita’ di trattamento da parte delle risorse
in campo; in questo caso l’obiettivo degli operatori e’ quello di trattare per primi quei pazienti che hanno le
maggiori probabilita’ di sopravvivenza utilizzando il minimo delle risorse disponibili.
METODI
In caso di infortuni coinvolgenti un numero limitato di feriti, comunque non superiore alle capacita’ di
trattamento, l’approccio sara’ quello dello schema ABCD delle linee guida ATLS dell’American College of
Surgeons ; tale metodo consiste in una rapida valutazione delle funzioni vitali del paziente,secondo un
ordine ben definito:
A: mantenimento pervieta’ delle vie aeree con protezione del rachide cervicale.
B:respirazione e ventilazione
C:circolo con controllo delle emorragie
D: disabilita’,stato neurologico
Durante tale procedura, l’identificazione di situazioni a rischio di vita ed il loro trattamento sono
contemporanei ed il paziente che deve essere trattato per primo e’ quello che presenta problemi piu’
precocemente nel corso della valutazione ABCD.
In caso di infortuni di massa,il protocollo di triage dovra’ corrispondere in modo particolare anche a
caratteristiche di rapidita’ di esecuzione, per poter esaminare il maggior numero di pazienti nel minor tempo
possibile, e di semplicita’ di comprensione e di esecuzione, per poter essere fruibile anche da soccorritori
non sanitari eventualmente delegati a tale compito;in tali evenienze verra’ utilizzato il sistema S.T.A.R.T.(
Simple Triage and Rapid Treatment) (vedi pagina successiva) che prevede un’osservazione delle funzioni
vitali del paziente, in un ordine prestabilito, secondo un procedimento step by step della durata di circa 60
secondi, che determina l’assegnazione di un codice colore ad ogni situazione verificata:
1.se il paziente puo’ camminare ,viene classificato come codice VERDE, quindi con bassa priorita’ di
trattamento;
2.se la frequenza respiratoria e’ assente, si eseguono le manovre di disostruzione delle vie aeree,si
rivaluta il paziente e gli si assegna codice NERO (deceduto) se l’attivita’ respiratoria non ricompare;se
invece il paziente riprende a respirare viene classificato come codice ROSSO.
Se la frequenza respiratoria e’ > di 30 atti/min, il paziente viene classificato come codice ROSSO;
Se la frequenza respiratoria e’ < a 30 atti/min, si passa allo step successivo
3.se il polso radiale e’ assente, il paziente viene classificato come codice ROSSO;si tamponano eventuali
emorragie esterne;
se il polso radiale e’ presente, si passa all’ultimo step;
4.se il paziente non risponde ad ordini semplici viene classificato come codice ROSSO;
se il paziente non risponde ad ordini semplici viene classificato come codice GIALLO.
Il metodo S.T.A.R.T. trova la sua applicazione nel paziente adulto; in caso di pazienti pediatrici, viene
utilizzato il metodo JUMP S.T.A.R.T.(vedi pagina successiva). Entrambi sono utilizzati sul luogo dell’evento.
Presso il Posto Medico Avanzato o l’ospedale da campo si utilizzano in genere sistemi di triage più sofisticati
quali il FAST (proposto dall’Associazione Italiana medicina delle Catastrofi) o lo SMART (proposto dall’ARES
Marche).
47
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
TRIAGE SUL LUOGO DELL’EVENTO IN CASO DI MAXIEMERGENZA
JumpSTART: da 1 a 7 anni
START: dagli 8 anni
SI
CAMMINA?
SI
VERDE
VERDE
CAMMINA?
NO
NO
ROSSO
ROSSO
NO
RESPIRA?
Apertura vie
aeree
Respira
Apertura vie
aeree
NO
RESPIRA?
Respira
Non respira
Non respira
SI
NERO
NO
POLSO RADIALE
PRESENTE?
Frequenza
respiratoria
> 30 atti/min
SI
SI
NERO
ROSSO
5
ventilazioni
< 30 atti/min
POLSO RADIALE
PRESENTE?
NERO
Non respira
Respira
NO
ROSSO
ROSSO
<15 o >45 atti/min
Frequenza
respiratoria
SI
ROSSO
fra 15 e 45 atti/min
ESEGUE
ORDINI SEMPLICI?
NO
ROSSO
POLSO RADIALE
PRESENTE?
SI
NO
ROSSO
SI
GIALLO
NO
AVPU appropriato?
ROSSO
SI
GIALLO
Nel sistema START originale al posto della presenza del polso radiale si valutava se il tempo di riempimento capillare
era inferiore a 2 secondi.
In alcune organizzazioni è stato introdotto un codice BIANCO, da assegnare a coloro che sono stati coinvolti nell’evento
ma non presentano lesioni né lamentano sintomi (in tali organizzazioni i soggetti in grado di camminare vengono
codificati “verde” solo se hanno lesioni o lamentano sintomi).
Solo i medici possono assegnare un codice nero; nel caso il triage venga svolto da personale non medico, in assenza di
attività respiratoria si assegna un codice blu.
Il codice blu può altresì essere assegnato dai medici ai soggetti con lesioni così gravi da essere considerati non salvabili,
nei soli casi in cui il numero dei codici rosso sia significativamente eccedente rispetto alle risorse sanitarie disponibili.
L’approccio consigliato in caso di necesità di triage è il seguente: Ci si reca – purchè vi siano le condizioni di sicurezza
sufficienti – nel luogo in cui vi è il maggior numero di persone. Si chiede a quelli che camminano di spostarsi in un’area
raccolta feriti in posizione di sicurezza (in genere a monte e sopravento)
Saranno verdi (e, in certe organizzazioni, bianchi). Quelli che non si spostano saranno giallli e rossi neri o blu
Si chiede loro di fare un cenno con la mano. Si va da quelli che non hanno fatto il cenno, iniziando dal più vicino.
Si usa lo schema appropriato secondo l’età (START per soggetti di almeno otto anni; JUMP-START per soggetti di
meno otto anni) per assegnare il codice definitivo, poi si passa al paziente successivo.
48
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
SOCCORSO AL TRAUMATIZZATO
Chiamata
al 118
C.O.
Dispatch
Allertamento
Equipe ALS
ANTICIPAZIONE:
•
Attribuzione dei ruoli
•
Verifica materiali ed attrezzature
•
Analisi rischi potenziali ed impiego presidi di autoprotezione
Giunti
nel luogo
evento
SI
Valutazione sicurezza scena e rischio evolutivo
Prevenzione sovraincidente
Valutazione a colpo d’occhio della cinematica dell’incidente
Attivazione dei soccorsi non sanitari necessari
•
Attendere la messa in sicurezza della scena
Valutare possibilità di estricazione rapida
•
NO
La scena è
sicura?
•
•
•
•
TRIAGE (se più vittime)
Singola vittima
VALUTAZIONE
PRIMARIA
stabile
Trauma chiuso
Trauma penetrante 7
instabile¹¹
Tratta secondo
priorità
A-B-C-D-E
VALUTAZIONE
SECONDARIA
DEA I° o II° livello
Stabilizzato?
NO
SI
Criteri di
SI
centralizzazione²
DEA II° livello
secondo mappa SIAT
Regione Marche
più rapidamente
raggiungibile
5, 6
NO
Criteri clinici di
trauma
SI
Valutare sempre tempi
e mezzo di trasporto 6
SI
DEA I° livello
maggiore³
NO
Criteri dinamicosituazionali di
trauma
maggiore⁴ 5
49
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
NOTA 1:
Il paziente è considerato instabile quando una delle funzioni vitali (respiratoria, cardiocircolatoria, neurologica) necessita
di osservazione e supporto continuo per il mantenimento di una buona autonomia.
NOTA 2:
Criteri di centralizzazione dal territorio:
vedi pagine 26 – 29 documento guida SIAT Marche.
NOTA 3:
Criteri clinici di trauma maggiore
A. Glasgow Coma Scale < 13
B. PA < 90 mm Hg (adulto)
C. Frequenza Respiratoria < 10 o > 29
D. RTS < 11 o PTS < 9
E. Ferite penetranti a torace, addome, collo, pelvi
F. Trauma da schiacciamento torace/addome
G. Lembo mobile costale
H. Frattura di 2 o più ossa lunghe prossimali
I. Trauma associato ad ustioni di 2°-3° grado > 15% superficie corporea
J. Ustioni 2°-3° grado > 30% superficie corporea
K. Ustioni di qualsiasi grado interessanti le vie aeree
L. Trauma al rachide con deficit neurologico (anche sospetto)
M. Amputazione prossimale
NOTA 4:
Criteri situazionali di trauma Maggiore
N. Caduta da > 5 metri
O. Pedone urtato da veicolo e proiettato a > 3 m. dal punto d’impatto
P. Arrotamento
Q. Deformazione lamiere veicolo > 50 cm.
R. Intrusione lamiere nell’abitacolo > 30 cm. (lato paziente) o 40 cm. (lato opposto)
S. Precipitazione veicolo > 3 m.
T. Cappottamento autoveicolo
U. Occupante del veicolo proiettato all’esterno
V. Ciclista/motociclista proiettato a > 3 m. dal punto d’impatto
W. Presenza di soggetto deceduto per l’impatto nello stesso veicolo
X. Necessità di estricazione prolungata
NOTA 5:
DEA 2° LIVELLO Specificità :
o
guardia attiva 24 ore del trauma team – A composto da:
• Medico anestesista-rianimatore (team leader)
• Medico di Pronto Soccorso (team leader)
• Chirurgo generale
• Medico Radiologo
• I.P. di sala emergenza (o di rianimazione)
• I.P. di Pronto Soccorso
• Tecnico di radiologia
o
equipe di Chirurgia d’urgenza in guardia attiva 24 ore
o
laboratorio analisi e centro trasfusionale con personale laureato in guardia attiva per 24 ore
o
professionisti di varie specialità (Neurochirurgia, Chirurgia Toracica, Chirurgia Maxillo-Facciale,
Ortopedia, ORL, Oculistica, Urologia, Chirurgia Vascolare, Radiologia Interventistica, Neuroradiologia,
Chirurgia Plastica, Cardio-Chirurgia, Neuroriabilitazione )
NOTA 6:
In caso di instabilità emodinamica (classe di shock 3 o 4) l’indicazione alla centralizzazione dal territorio al DEA di 2°
livello si pone se il tempo di trasporto al DEA di 1° livello non è sensibilmente minore. La possibilità di decidere la
centralizzazione subito al DEA di 2° livello, sopratt utto in questi pazienti instabili, si rende più concreta se è disponibile in
poco tempo il trasporto in eliambulanza, se cioè l’invio dell’elicottero di soccorso sulla scena del trauma avviene
contemporaneamente a quella degli equipaggi di soccorso via terra, sulla base di criteri situazionali.
NOTA 7:
Lesioni penetranti che interessano il capo, il collo,il tronco o le radici degli arti.
50
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
CRITERI CLINICI DI CENTRALIZZAZIONE DAL TERRITORIO PER L'ADULTO
Trauma cranico
• GCS < 9 o perdita di 2 o più punti tra due valutazioni;
• trauma penetrante;
Trauma volto o collo
• Trauma penetrante con lesioni vascolari maggiori
• e/o vie aeree a rischio;
Trauma vertebrale
• Trauma midollare (paraparesi/plegia o tetraparesi/plegia);
Trauma toracico
• Trauma penetrante ;
• trauma chiuso con stato di shock (escluso PNX iperteso),
Trauma pelvico
• Trauma penetrante ;
• trauma chiuso con stato di shock,
Trauma degli arti
• Lesione vascolare altamente probabile o grave compromissione dei tessuti molli;
• amputazione suscettibile di reimpianto;
Politrauma
• RTS < 11.
CRITERI CLINICI DI CENTRALIZZAZIONE DAL TERRITORIO PER IL BAMBINO
Trauma cranico
• GCS < 9 o perdita di 2 o più punti tra due valutazioni;
• trauma penetrante;
Trauma volto o collo
• Trauma penetrante con lesioni vascolari maggiori
• e/o vie aeree a rischio;
Trauma vertebrale
• Trauma midollare (paraparesi/plegia o tetraparesi/plegia);
Trauma toracico
• Trauma penetrante ;
• trauma chiuso con stato di shock (escluso PNX iperteso),
Trauma pelvico
• Trauma penetrante ;
• trauma chiuso con stato di shock,
Trauma degli arti
• Lesione vascolare altamente probabile o grave compromissione dei tessuti molli;
• amputazione suscettibile di reimpianto;
Politrauma
• PTS < 10;
• politrauma e/o presenza di criteri dinamici se età inferiore 1 anno
In caso di instabilità emodinamica (classe di shock 3 o 4) l'indicazione
alla centralizzazione dal territorio al DEA di 2° l ivello si pone
se il tempo di trasporto al DEA di 1° livello non è sensibilmente minore.
51
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
VALUTAZIONE PRIMARIA fasi A e B
•
•
•
•
A:
APERTURA VIE AEREE
E PROTEZIONE RACHIDE
CERVICALE
SI
•
•
Posizione neutra del capo,
immobilizzazione manuale del capo,
ispezione regione del collo
posizionamento del collare cervicale;
NO
Chiama il
paziente,
risponde?
aeree¹ e apnea
•
•
•
•
Mantieni immobilizzazione rachide
Ossigenoterapia ad alti flussi
Valuta segni
ostruzione vie
Ispezione cavo orale
Sub-lussazione mandibola
Aspirazione
Disostruzione vie aeree
Persiste ostruzione
o Apnea
•
Intubazione Tracheale ed adeguata
ventilazione.
Se insuccesso Cricotiroidotomia
•
se non c’è polso
•
B:
applica algoritmo dell’ Arresto
Cardiaco
RESPIRAZIONE
Ferita
penetrante
Valuta il torace:
Ispezione,
Palpazione,
Auscultazione,
Freq.Resp,
Saturimetria.²
²
FR <12 o
>30
SatO2 <85%
PNX aperto
Sospetto
PNX
iperteso³
Scoop and run
•
Assisti Ventilazione Maschera-AmbuOssigeno
•
Medicazione impermeabile su 3 lati
•
Puntura esplorativa (se positiva),
Decompressione PNX
Rivaluta i parametri vitali
•
C:
(TRATTA EMORRAGIE)
CIRCOLAZIONE
52
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
Note valutazione primaria traumatizzato, fasi A e B
NOTA 1:
Segni di OSTRUZIONE della VIA AEREA sono:
o ridotto livello di coscienza
o tirage cervicale ed intercostale
o stridore inspiratorio
o diminuito movimento di aria
o difficoltà a parlare, disfagia
o deviazione della trachea
o cianosi (segno tardivo)
NOTA 2:
Segni di inadeguata VENTILAZIONE sono:
o anormale FR o pattern respiratorio
o asimmetria dei movimenti della parete
o enfisema sottocutaneo
o shift della trachea
o riduzione dei rumori polmonari
o iperfonesi o ipofonesi
o segni di ipossia (tachicardia, agitazione, confusione, cianosi)
o Sat O2 < 90% nonostante alti flussi di O2
NOTA 3:
Segni di SOSPETTO PNEUMOTORACE IPERTESO
o Crepitii alla palpazione da enfisema sottocutaneo
o Ipossia severa (sat O2 < 90%)
o Dispnea con vie aeree pervie
o Ipoventilazione monolaterale , timpanismo alla percussione
o Volet costale
o
Turgore delle giugulari con ipotensione
53
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
Valutazione primaria traumatizzato, fasi C, D ed E
C:
Ferita
penetrante
(TRATTA EMORRAGIE)
CIRCOLAZIONE
•
Ricerca focolai
emorragici
•
•
Medicazione compressiva,
Tamponamento (quando possibile),
Torniquet, laccio emostatico
Se frattura bacino: Wrapping della pelvi
•
•
Reintegro Volemico²
Rivaluta i parametri vitali
•
•
Intubazione Tracheale
Rivaluta i parametri vitali
Segni e
sintomi di
Valuta il circolo:
Polso, FC, PA,
Cute
•
Scoop and run
ipotensione¹
2 accessi venosi di grosso calibro
D:
SISTEMA NERVOSO
CENTRALE
GCS: < 9
Sat: < 90%
Glasgow Coma
Scale³:
E:
ESPOSIZIONE E
TERMOPROTEZIONE
•
•
•
•
Rimuovi vestiti (se possibile)
Garantisci termoprotezione
Monitoraggio ecg
Rivaluta i parametri vitali (FR, Sat.O2; FC, PA)
Paziente
è stabile?
NO
•
•
•
SI
VALUTAZIONE SECONDARIA
(Esame testa-piedi)
Immobilizzazione
Monitoraggio parametri vitali
Rivalutazione e trattamento
secondo priorità
AVVISA CO-118
PER CENTRALIZZAZIONE:
•
•
Scelta mezzo di trasporto
Destinazione vittima
54
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
Note valutazione primaria traumatizzato, fasi C e D
NOTA 1:
Segni di INADEGUATA PERFUSIONE TESSUTALE sono:
o tachicardia
o tachipnea
o riduzione della PAs e della differenziale
o confusione o ridotto livello di coscienza
o segni di ipoperfusione periferica
o cute pallida, sudata, fredda
NOTA 2:
CLASSI EMODINAMICHE DELLO SHOCK EMORRAGICO
( Stima del sangue e dei liquidi persi basati sulla presentazione iniziale del paziente)
CLASSE
1°
2°
3°
4°
Volemia persa %
< 15%
< 30%
< 40%
> 40%
Perdite ml.
750
800-1500
1500-2000
> 2000
F.C.
< 100
100-120
120-140
>140
Polso radiale
normale
piccolo
filiforme
assente
F.R.
normale
> 20
> 30
> 40
P.A.S.
normale
Riduzione
differenziale
< 90
<< 90
Estremità
normali
pallide
pallide
fredde
Sensorio
normale
ansia
sonnolenza
Coma
NOTA 3:
GLASGOW COMA SCALE = A + B + C
APERTURA OCCHI
Spontanea
Alla voce
Al dolore
nessuna
RISPOSTA VERBALE
4
3
2
1
Punteggio A
Orientata
Confusa
Parole inappropriate
Suoni incomprensibili
nessuna
punteggio B
MIGLIORE RISPOSTA MOTORIA
5
4
3
2
1
Muove a comando
Localizza dolore
Retrae al dolore
Flette al dolore
Estende al dolore
Nessuna
6
5
4
3
2
1
punteggio C
55
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
VALUTAZIONE
SECONDARIA
(Esame testa-piedi)
TESTA:
•
•
•
Strutture scheletriche, (Cranio, Base, Massiccio
facciale
Cute, Mucose e Tessuti molli
Encefalo: Pupille (diametro, simmetria, reattività
luce)
COLLO:
•
•
•
•
•
Deviazione Trachea
Turgore giugulari
Lesioni penetranti
Ematomi pulsanti
Es.Ob.Neurologico Periferico (motorio e sensitivo)
Identifica
i criteri clinici di
trauma maggiore
o i criteri di
centralizzazione
TORACE:
•
•
•
•
•
FR
SatO2
Enfisema sottocutaneo
Volet costale
Auscultazione 6 foci
ADDOME:
•
•
Ispezione
Palpazione
BACINO, PELVI, GENITALI ESTERNI:
•
•
Ispezione per lesioni, priapismo
Compressione creste iliache anteriori
ARTI:
•
•
•
Strutture scheletriche ed articolari
Cute, Tessuti molli
Polsi periferici
IMMOBILIZZAZIONE
•
MONITORAGGIO PARAMETRI VITALI
•
•
•
•
•
Rachide in toto tavola spinale
materasso
depressione
Sospette fratture splint
controllo polsi prima e dopo
ANAMNESI
Interventi chirurgici recenti
Farmaci anticoagulanti, βbloccanti,
Allergie a farmaci,
Patologie concomitanti e pregresse
e DINAMICA EVENTO
Ricerca i criteri
dinamico-situazionali
di trauma maggiore
56
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
TRAUMA CRANICO MAGGIORE
Valutazione Territoriale
OBIETTIVI PRIMARI SONO:
. Mantenere la stabilità
emodinamica
. Prevenire il danno secondario
neuronale
da ipossia ed ipotensione
TRAUMA CRANICO MAGGIORE:
- GRAVE: GCS ≤ 8
- MODERATO: GCS ≥ 9/ ≤ 13
A: Airway
Valutazione
pervietà
vie
aeree
e
stabilizzazione
del
rachide cervicale
1) Allineamento della
testa senza
iperestendere il capo
2) Posizionare sempre
collare cervicale di
Schanz
3) Pervietà vie aeree:
Trattamento aggressivo
delle
vie
aeree
mediante
il
posizionamento di un
device invasivo quale:
tubo
oro-tracheale,
maschera laringea o
altro presidio, se GCS ≤
8 Il gold standard per la
stabilizzazione delle vie
aeree e’ IOT. Intubare
a discrezione negli altri
casi
al
fine
di
mantenere SaO2 > 95
mmHg
PaCo2 >30<35 mmHg
4) Sconsigliata IRT
° Sequenza rapida di
intubazione
(midazolam o propofol,
fentanyl e
curarizzazione
mediante
succinilcolina) per
consentire una finestra
di valutazione
neurologica
B:
Breathing
Valuta la funzione
respiratoria
Mantenere SaO2 >
95%
PaCo2 >30<35
1) Se il paziente non è
intubato: maschera
facciale con O2 ad
alti flussi
2) Se il paziente è
intubato ventilazione
controllata
C:
Circulation
Valuta le condizioni
emodinamiche
cercando
di
mantenere un PA
sistolica > 110 mmHg
1) Monitorare polso,
PA ed ECG, almeno
un accesso venoso
periferico 16 G
2)
Reintegro
volemico
con
almeno 500 – 1000 ml
di soluzione isotonica
e/o expander
3) Identificazione e
trattamento
delle
gravi
emorragie
esterne e/o interne
D:
Disability
Valutazione
neurologica
1) Valuta di
continuo:
E:
Exposure
Valutazione
clinica rapida
testa – piedi
. GCS
. Diametro e
reattività
pupillare
. Eventuali segni di
lato
Nota:
Segnalare
con
cura
la
valutazione
neurologica
effettuata
prima
dell’infusione
di
farmaci
Identificazione di
altre
eventuali
lesioni.
Devono
essere rilevate le
principali
compromissioni di
altri organi ed
apparati
57
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
TRAUMA CRANICO MINORE
TRAUMA CRANICO MINORE:
GCS ≥ 14
Fattori di rischio minori:
1) Età ≥ 65 anni
2) Disabilità
3) Anamnesi poco chiara
4) Perdita di coscienza (Pdc) < 30’
5) Amnesia retrograda < 30’
6) Singolo episodio di vomito
7) Lacerazione a tutto spessore cuoio capelluto
8) Evidente ematoma subgaleale
Rischio basso
No fattori di rischio minori
No fattori di rischio maggiori
Rischio intermedio
Anche un solo fattore di
rischio minore
No fattori di rischio maggiori
Rischio alto
Anche un solo fattore di
rischio maggiore
Fattori di rischio maggiori:
1) Trauma maggiore (criteri ATLS)
2) Convulsione post-trauma
3) Perdita di coscienza (Pdc) > 30’
4) Amnesia retrograda ≥ 30’
5) Cefalea severa
6) Vomito ≥ 2 episodi
7) Tao o coagulopatia
8) GCS=14 in qualsiasi momento
9) Pdc<30’ + lacerazione e/o ematoma
10) Sospetta frattura della base cranica
11) Segni di frattura cranica (affondata)
12) Deficit neurologico
13) Intossicazione
DIMISSIONE PROTETTA
OSSERVAZIONE BREVE (OBI) non < 6 h e TAC
encefalo:
- se positiva → Consulenza NCH
- se negativa → Dimissione protetta
TAC ENCEFALO SUBITO :
- se positiva → consulenza NCH
- se negativa → OBI per 24 h poi Dimissione protetta;
se tao o coagulopatia ripetere TAC encefalo a 24
h:
- se positiva → Consulenza NCH
- se negativa → Dimissione protetta
58
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
Glasgow Coma Scale Pediatrico
DA 4 ANNI IN POI
BAMBINO DA 1 A 3 ANNI
LATTANTE < 1 ANNO
SPONTANEA
ALLA VOCE
AL DOLORE
NESSUNA
SPONTANEA
ALLA VOCE
AL DOLORE
NESSUNA
APERTURA
OCCHI
4
3
2
1
RISPOSTA
VERBALE
SPONTANEA
ALLA VOCE
AL DOLORE
NESSUNA
5
ORIENTATA
4
CONFUSA
3
PAROLE INAPPROPRIATE
2
SUONI INCOMPRENSIBILI
1
RISPOSTA
MOTORIA
NESSUNA
ORIENTATA. SOCIALIZZA,
PARLA, INTERAGISCE
CONFUSA.
DISORIENTATO,
PIANTO CONSOLABILE
PAROLE INAPPROPRIATE,
PIANTO NON CONSOLABILE
SUONI INCOMPRENSIBILI.
AGITATO, IRREQUIETO,
NESSUNA
OBBEDISCE AL
COMANDO
LOCALIZZA IL DOLORE
RETRAE AL DOLORE
FLETTE AL DOLORE
(DECORTICAZIONE)
ESTENDE AL DOLORE
(DECEREBRAZIONE)
NESSUNA
NORMALE, MOVIMENTI
SPONTANEI
LOCALIZZA IL DOLORE
RETRAE AL DOLORE
FLETTE AL DOLORE
(DECORTICAZIONE)
ESTENDE AL DOLORE
(DECEREBRAZIONE)
NESSUNA
6
5
4
3
2
1
FA DEI VERSI, BALBETTA
IRRITABILE, PIANGE
PIANGE AL DOLORE
SI LAMENTA AL DOLORE
NESSUNA
NORMALE,
MOVIMENTI SPONTANEI
RETRAE AL TOCCO
RETRAE AL DOLORE
FLETTE AL DOLORE
(DECORTICAZIONE)
ESTENDE AL DOLORE
(DECEREBRAZIONE)
NESSUNA
Bibliografia essenziale assistenza al traumatizzato
Advanced Trauma Life Support (ATLS ®) for Doctors Student Manual , 8th Edition 2008
Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) 6 Edizione 2007
Vos PE., Battistin L, Birbamer et al. G EFNS guideline on mild traumatic brain injury: report of an EFNS task
force European Journal of Neurology 2002, 9: 207–219.
Linee Guida della Società Italiana di Medicina d’Emergenza-Urgenza (SIMEU), disponibile sul sito
www.simeu.it (Fabbri A “Approccio nel DEA e gestione del trauma cranico lieve-moderato” Linee Guida
SIMEU 2006) e su “Emergency form volume 8 Gestione del trauma cranico nel Dipartimento di EmergenzaUrgenza” Centro Scientifico Editore 2006.
Linee Guida dell’ASSR (Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali), disponibile sul sito www.assr.it (Gruppo di
Lavoro: Casagranda I, Castelli E, Chiara O et al. “Trattamento del Trauma Cranico minore e severo Linee
guida nazionali di riferimento”2006)
59
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
60
60
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
CALCOLO DELL’ESTENSIONE DELL’USTIONE
REGIONE
Testa e collo
Braccia
destro
sinistro
Dorso
anteriore
posteriore
Gambe
destra
sinistra
Genitali
ADULTO
9
NEONATO
20
BAMBINO
15
9
9
10
10
10
10
18
18
20
20
20
20
18
18
1
20
20
1
15
15
1
regola del 9 nell’Adulto; regola del 10 nel bambino
FORMULA DI PARKLAND (da infondere entro le prime 24 ore dall’evento)
-
4 ml (SI) x Kg peso corporeo x % superficie ustionata
dividere il totale per due. La prima metà dell’infusione va effettuata entro le
prime 8 ore
dall’evento
SI = Soluzione Idroelettrolitica (indicata Soluzione di Ringer Lattato)
61
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
STUPRO – VIOLENZA SESSUALE
Sicurezza e valutazione ABCD hanno comunque la priorità
Comportati in modo professionale; evita domande irrilevanti rispetto al trattamento sanitario;
evita giudizi o moralismi
Tratta secondo procedure standard ferite e sanguinamenti
Se possibile, non lavare–disinfettare l’area genitale, non asportare abiti (e comunque trasporta
con la vittima gli abiti eventualmente asportati)
Registra i particolari utilizzando ove possibile la descrizione fornita dalla vittima
Informa la vittima della opportunità di sottoporsi a visita specialistica (può rifiutare)
Considera l’opportunità della profilassi di malattie sessualmente trasmesse
Non lasciare sola la vittima nel caso rifiuti il trasporto in ospedale; prima di rientrare in sede
assicura un contatto con un familiare, un amico, un assistente sociale (concordando con la
vittma); se devi intervenire per successivo codice rosso informa la Centrale perché faccia
giungere assistenza.
Se vi è il consenso della vittima, provvedi all’accompagnamento in ospedale.
La violenza sessuale su una persona maggiorenne è un reato perseguibile a querela.
Costituisce un reato perseguibile d’ufficio:
- la violenza sessuale su minore di 14 anni
la violenza sessuale commessa da un familiare o un pubblico ufficiale
- la violenza sessuale connessa ad altri reati perseguibili d’ufficio (ad esempio le lesioni
volontarie con prognosi > 20 giorni connesse alla violenza sessuale rimangono in ogni
caso reati perseguibili d’ufficio)
62
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
APPROCCIO GENERALE ALLE INTOSSICAZIONI
L’approccio generale alle intossicazioni in fase preospedaliera prevede una serie di fasi, da attuare
rigorosamente in sequenza. Qui sotto è riportata tale sequenza generale, con alcuni commenti per
ciascuna fase.
Nelle cinque pagine seguenti saranno dettagliate ulteriori provvedimenti da eseguire in caso di:
- coma da intossicazione certa o sospetta
- intossicazioni per ingestione
- intossicazioni per inalazione
- stato di agitazione psicomotoria da intossicazione certa o sospetta
1) Stabilire condizioni di sicurezza
La sicurezza è una priorità in qualsiasi intervento.
E’ ancora più importante quando l’agente lesivo può
propagarsi inavvertitamente ai soccorritori.
Non entrare in ambienti dove diverse persone si
sono “sentite male” senza causa apparente
2) Sostenere le funzioni vitali
Rileva i parametri vitali. In caso di alterazione grave,
l’ALS ha la precedenza su provvedimenti specifici per
intossicazione, con l’eccezione di alcuni (pochi) antidoti
risolutivi quando il tossico è noto: organofosforici,
oppiacei, benzodiazepine, ipoglicemizzanti….
3) Trattare complicanze critiche
Tratta tempestivamente, anche se non ne hai ancora
inviduato la causa, le seguenti condizioni:
shock, aritmie gravi, convulsioni, insufficienza
respiratoria, dolore
4) Identificare il tossico
Anamnesi: potrebbe non essere affidabile
Obiettività: sindromi neurologiche, lesioni buccali,
aspetto della cute, odori, segni di iniezione…
Ispezione ambientale: scatole nella spazzatura,
foglietti illustrativi, tabelle di pericolo…
Consulto con Centro Antiveleni (*) tramite Centrale
5) Contrastare assorbimento ed azione
Antidoti, carbone attivo, gastrolusi, emesi, catartici.
Decontaminazione cutanea per tossici ambientali
Ghiaccio, immobilizzazione e fasciatura linfostatica per
tossici inoculati
6) Rimuovere il tossico già assorbito
Diuresi forzata, alcalinizzazione, ossigeno iperbarico…
Sono più spesso provvedimenti riservati alla fase
ospedaliera
7) Definire destinazione dell’assistito
I sintomi da intossicazione si possono manifestare
anche dopo del tempo. Tieni presente che alcuni
pazienti non sono affidabili (bambini o autolesionisti).
Nel dubbio consulta Centro Antiveleni (*) tramite C.O.
Nota (*) : il Centro Antiveleni ti chiederà:
- nome della sostanza (o comunque le informazioni che hai al riguardo)
- da quanto tempo è stato assunta, in quale quantità e per quale via (orale, iniettiva, inalatoria…)
- età, sesso e peso del paziente
- quali sono i sintomi attuali
Ricorda che diversi casi di intossicazione comportano denuncia all’Autorità Giudiziaria
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Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
COMA DA INTOSSICAZIONE CERTA O SOSPETTA
ACCERTA SICUREZZA (in caso di dubbio fai intervenire Vigili del Fuoco)
VALUTA COSCIENZA, RESPIRO, POLSO.
SOSTEGNO ALLE FUNZIONI VITALI, se necessario.
Include alcuni antidoti risolutivi in caso di tossici noti: atropina per nervini,
naloxone per oppiacei, flumanexil per benzodiazepine,
glucosio per ipoglicemizzanti, nitrito di amile per cianuri……
RILEVA PARAMETRI VITALI; monitoraggio ECG in caso di polso aritmico
TRATTA COMPLICANZE CRITICHE: dispnea, ipotensione, aritmie, convulsioni
OSSIGENO in genere ad alti flussi
LINEA VENOSA (agocannula 16 –18 G) se non già acquisita per ALS
GLICEMIA CAPILLARE. Glucosio 33% e.v. se ipoglicemia marcata
DOSAGGIO MONOSSIDO CARBONIO, se possibile
ANAMNESI
OBIETTIVITA’: stato neurologico (inclusi tono muscolare e fascicolazioni)
pupille, torace, cute, segni di iniezione, odori caratteristici
ISPEZIONE AMBIENTALE
TOSSICO NOTO?
si
no
TRATTAMENTO SPECIFICO
NALOXONE
0,01 – 0,02 mg/kg e.v
(considera consulenza
Centro Antiveleni)
GLUCOSATA 5%
2 ml/kg e.v.
Eventuale trattamento
complicanze non critiche
(esempio: febbre, ipotermia…)
(negli etilisti considera associare
Vitamina B1, 100 mg, 1f. i.m.)
SORVEGLIA SEGNI VITALI
Eventuale trattamento
complicanze non critiche
(esempio: febbre, ipotermia…)
TRASPORTA
ECG 12 derivazioni
si
Ampiezza QRS > 120 msec
(tre scacchi piccoli)?
Monitorizza ritmo e pressione
Attenzione a convulsioni
no
ANEXATE, 0,3 mg e.v
(ripetibile fino a 1 mg)
SORVEGLIA SEGNI VITALI
TRASPORTA
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Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
INTOSSICAZIONE PER INGESTIONE
ACCERTA SICUREZZA (in caso di dubbio fai intervenire Vigili del Fuoco)
VALUTA COSCIENZA, RESPIRO, POLSO.
SOSTEGNO ALLE FUNZIONI VITALI, se necessario.
Include alcuni antidoti risolutivi in caso di tossici noti: atropina per nervini, naloxone per oppiacei, flumanexil per benzodiazepine,
glucosio per ipoglicemizzanti, nitrito di amile per cianuri……
RILEVA PARAMETRI VITALI; monitoraggio ECG in caso di polso aritmico
TRATTA COMPLICANZE CRITICHE: dispnea, ipotensione, aritmie, convulsioni, dolore
considera OSSIGENO in relazione a stato del respiro e saturazione
LINEA VENOSA (agocannula 16 –18 G) se ipotizzabile trattamento endovena e non già acquisita per ALS
GLICEMIA CAPILLARE. Glucosio 33% e.v. se ipoglicemia marcata
ANAMNESI
OBIETTIVITA’: stato neurologico (inclusi tono muscolare e fascicolazioni), pupille, torace, cute, lesioni orali, odori caratteristici
ISPEZIONE AMBIENTALE
Sostanza tossica
o dati incerti
Sostanza caustica
OSSIGENO ALTI FLUSSI
Somministra fluidi
Sedazione dolore
MORFINA 2-3 mg ev ripetibile
Consulta Centro Antiveleni
Somministra ANTIDOTI,
se disponibili
Somministra fluidi
RINGER LATTATO 500 cc
Considera protettori gastrici e.v
La diluizione con acqua o latte
o lattealbuminato, proposta da
alcuni testi italiani, è
attualmente sconsigliata da
Tintinalli 6th edition
Sorveglia segni vitali
TRASPORTA
Considera
decontaminazione con:
CARBONE ATTIVO
0,5 –1 g/kg
Sostanza schiumogena
Impedisci ingestione di
cibi o bevande
(e scuotimenti)
MYLICON soluz .orale
1 –3 ml per os
considera
gastroprotettori e.v
TRASPORTA, se occorre
sorrvegliando segni vitali
GASTROLUSI O EMESI
Attenzione: i detersivi per
lavatrici e lavastoviglie vanno
considerati caustici.
Nel dubbio preleva campione
della sostanza per verificare pH
Sorveglia segni vitali
TRASPORTA
Distillati del petrolio
(idrocarburi)
Evita vomito ed
assunzione di latte
Consulta Centro Antiveleni
(eventuali antidoti)
Idrocarburi aromatici o
alogenati; o pazienti sintomatici
Considera carbone attivato
Gastrolusi se estremamente
tossico e lontano da ospedale
Sostanza non tossica
CONSIDERA
TRASPORTO in caso
di intossicazione
volontaria
(per consulenza
psichiatrica)
e quando l’anamnesi
non è certa (bambini)
TRASPORTA sorvegliando
segni vitali
Idrocarburi alifatici, in
paziente asintomatico:
CONSIDERA TRASPORTO
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Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
CENNI SU ALCUNE DELLE PRINCIPALI INTOSSICAZIONI PER INALAZIONE
Esclusi gas irritanti e vescicanti che danno
manifestazioni immediate della loro presenza
ACCERTA SICUREZZA; non entrare in ambienti confinati in cui diverse persone stanno male; fai intervenire Vigili del Fuoco per accertamenti
VALUTA COSCIENZA, RESPIRO, POLSO.
SOSTEGNO ALLE FUNZIONI VITALI, se necessario.
Include alcuni antidoti risolutivi in caso di tossici noti: atropina per nervini, naloxone per fentanili, nitrito di amile per cianuri……
RILEVA PARAMETRI VITALI; monitoraggio ECG in caso di polso aritmico
TRATTA COMPLICANZE CRITICHE: dispnea, ipotensione, aritmie, convulsioni, dolore
OSSIGENO ad alti flussi
LINEA VENOSA (agocannula 16 –18 G) se non già acquisita per ALS
GLICEMIA CAPILLARE. In caso di alterazioni dello stato di coscienza. Glucosio 33% e.v. se ipoglicemia marcata
ANAMNESI ed ISPEZIONE AMBIENTALE
OBIETTIVITA’: stato neurologico (inclusi tono muscolare e fascicolazioni), pupille, torace, cute, odori caratteristici
Monossido di carbonio
ORIGINE
AZIONE
Cianuri
Nervini
Asfissianti semplici
combustione incompleta
(manca aerazione)
di qualsiasi sostanza
combustione di
materiali organici
poliuretano, plastica
Insetticidi;
gas bellici
(attentati)
Anidride carbonica,
metano, propano,
butano
Inibisce trasporto di
ossigeno nel sangue
Inibiscono utilizzo di
ossigeno nelle cellule
Aumentano azione
acetilcolina (placche
neuromuscolari…)
Sono anche detti asfissianti sistemici
Cefalea, confusione
astenia, tachicardia,
sincope, nausea;
sangue color rosso vivo
SINTOMI
TRATTAMENTO
SPECIFICO
NOTE
Ossigeno alti flussi,
meglio in camera
iperbarica
Utile avere in ambulanza
un rivelatore ambientale o
uno da usare sul paziente
assieme al saturimetro.
Sintomi simili a sindrome
influenzale
Dispnea SENZA cianosi
vomito, confusione,
coma, ipotensione
Riducono la
concentrazione di
ossigeno nell’ambiente
Ipersecrezione (dispnea con rantoli
Segni di ipossia:
scialorrea, vomito, diarrea).
astenia, confusione,
Fascicolazioni, miosi, agitazione
dispnea con cianosi,
poi coma, paralisi muscolare.
cefalea e convulsioni
Bradicardia, ipotensione
alla fine coma
Subito ossigeno alti flussi e
nitrito di amile (inalazione)
Poi idrossicobalamina e
tiosolfato di sodio
Sospetta in caso di incendi di
locali con molte imbottiture
Si versa 1 fiala di nitrito di amile su
una garza e si fa inalare ogni 3 – 5
minuti, a paziente sdraiato perché
può causare ipotensione
Subito ossigeno alti flussi
e atropina e.v..
Poi pralidossima
In caso di intossicazione
certa si continua a fare
atropina fino a quando non
inizia a regredire la miosi
(anche decine di fiale)
Portare all’aperto e
fornire ossigeno
ad alti flussi
Alcuni di questi gas
sono esplosivi
Attenzione con
scariche elettriche o
fiamme
Fentanili
Gas bellici
(attentati)
Deprimono il SNC
(sono oppiacei)
Miosi, bradipnea, cianosi,
flaccidità muscolare,
coma
Naloxone e.v.
Quando qualcuno è in
coma, miotico, flaccido
e senza ipersecrezione
bisogna provare con il
Narcan 66
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
AGITAZIONE PSICOMOTORIA DA INTOSSICAZIONE CERTA O SOSPETTA
ACCERTA SICUREZZA (in caso di dubbio fai intervenire Forze dell’Ordine)
COSCIENZA, RESPIRO, POLSO.
SOSTEGNO ALLE FUNZIONI VITALI, se necessario
RILEVA PARAMETRI VITALI + TEMPERATURA CORPOREA
TRATTA COMPLICANZE CRITICHE: dispnea, ipotensione, aritmie, convulsioni
OSSIGENO ad alti flussi se SaO2 < 92%
LINEA VENOSA + INFUSIONE DI CRISTALLOIDI
GLICEMIA CAPILLARE. Glucosio 33% e.v. se ipoglicemia marcata
ANAMNESI
OBIETTIVITA’: stato neurologico, pupille, torace, cute, odori caratteristici
ECG in caso di aritmie, dolore toracico, crisi ipertensiva, assunzione di sostanze
con cardiotossicità acuta
ISPEZIONE AMBIENTALE
RASSICURA e cerca verbalmente di calmare ed ottenere collaborazione
Etilismo acuto
Glucosata 5%
2 ml/kg e.v. ripetibile
(salvo casi di
iperglicemia/diabete)
Considera di associare
alla soluzione:
Metadoxil 300 mg, 2 fiale
considera
Vitamina B1,
100 mg, 1f. i.m.
in caso di soggetto
violento o con convulsioni:
benzodiazepine a breve
durata d’azione, con
cautela (nota 1)
Midazolam dosi refratte
fino ad un massimo di
0,1 mg/kg e.v.
Cocaina
Amfetamine ed
allucinogeni
Diazepam 3 - 5 mg e.v
ripetibili ogni 3 – 5 min
Diazepam 3 - 5 mg e.v
ripetibili ogni 3 – 5 min
in alternativa Midazolam
0,1 mg/kg e.v. ripetibili
in alternativa Midazolam
0,1 mg/kg e.v. ripetibili
Ghiaccio su polsi ed
inguine ed infusione di
soluzioni fredde in caso
di ipertermia (TC > 39°)
Carbone attivo
0,5 - 1 g/ kg
in caso di assunzione
per ingestione recente
Soluzione fisiologica
ad alti flussi
Soluzione fisiologica
250 –500 ml
Nitrati, morfina,
aspirina, in caso di
ischemia miocardica
(evita betabloccanti!)
Ghiaccio su polsi ed
inguine ed infusione di
soluzioni fredde in caso
di ipertermia (TC > 39°)
Carvasin 5 mg 1 cp sl
ripetibile, in caso di
ipertensione resistente
a benzodiazepine
(evita betabloccanti!)
Antidepressivi SSRI
(sindrome serotoninergica)
Diazepam 3 - 5 mg e.v
ripetibili ogni 3 – 5 min
Carbone attivo
0,5 - 1 g/ kg
in caso di assunzione
per ingestione recente
Soluzione fisiologica
250 –500 ml
Sodio Bicarbonato
1 mEq/kg e.v.
in caso allungamento
QRS (con citalopram)
Carvasin 5 mg 1 cp sl
ripetibile, in caso di
ipertensione resistente
a benzodiazepine
(evita betabloccanti!)
Sodio Bicarbonato
1 mEq/kg e.v.
in caso di aritmie a
complessi larghi o
allungamento QRS
Carbone attivo
0,5 - 1 g/ kg
in caso di assunzione
per ingestione
Trasporta sorvegliando i segni vitali
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Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
APPROFONDIMENTI RELATIVI AD AGITAZIONE DA INTOSSICAZIONE
Alcool
“La gestione di una intossicazione alcolica acuta consiste nel trattare i traumi e le complicanze associati
tenendo sotto osservazione le funzioni vitali fino al ripristino della sobrietà dal punto di vista clinico”
(Tintinalli, sixth edition)
La metadoxina (Metadoxil) non è attualmente contemplata nelle linee guida anglosassoni per il trattamento
dell’etilismo acuto. Presenta sostenitori in Italia ed in alcuni paesi dell’Asia e dell’America latina.
La Vitamina B1 è invece indicata da tutte le linee guida internazionali nel caso il paziente sia anche un
etilista cronico, per prevenire la sindrome di Wernicke
Nota 1: l’alcool etilico ha un effetto inizialmente eccitante, poi deprimente sul sistema nervoso centrale.
L’effetto di farmaci sedativi può sommarsi a quello tardivo dell’alcool sul SNC, portando a coma con
depressione respiratoria.
Nello stato di agitazione da astinenza da alcool (che può sfociare in una sindrome allucinatoria conosciuta
come “delirium tremens”) le benzodiazepine sono invece senz’altro il trattamento di scelta.
Cocaina
Può essere inalata; fumata (crack); iniettata (se associata ad eroina prende il nome di speedball); ingerita (a
volte accidentalmente, per rottura di contenitori ingoiati per sfuggire ai controlli).
Sintomi: midriasi, tachicardia, ipertensione, agitazione, diaforesi, aritmie, convulsioni, ipertemia.
Il trattamento aggressivo dell’ipertemia è uno dei pochi provedimenti che ha dimostrato di migliorare la
prognosi nelle intossicazioni gravi da cocaina.
Agisce attraverso l’attivazione di catecolamine, dopamina e serotonina; ha effetto chinidino-simile sul cuore;
inibisce i canali del sodio come la lidocaina. Ha azione convulsivante. Pertanto è controindicato l’utilizzo di:
- betabloccanti (accentuano l’effetto alfa adrenergico)
- diversi antiaritmici (le aritmie a complessi larghi rispondono in genere a sodio bicarbonato)
- antidepressivi IMAO ed inibitori delle colinesterasi (es: succinilcolina) che ne prolungano gli effetti
- neurolettici (aumentano il potenziale epilettogeno, le aritmie e l’ipertermia)
- trombolitici, in caso di sospetto spasmo coronarico, ipertensione, dissezione aortica (meglio
angioplastica).
Anfetamine ed allucinogeni
Le anfetamine aumentano il rilascio e bloccano la ricaptazione delle catecolamine. L’effetto adrenergico è
petranto simile a quello della cocaina: agitazione, ipertensione, ipertermia, aritmie, convulsioni.
Possono essere ingerite, inalate, iniettate. Sono controindicati gli stessi farmaci elencati sopra per la cocaina
(neurolettici, betabloccanti ….)
L’ecstasy (MDMA) è un derivato dell’anfetamina che possiede anche effetti allucinogeni legati all’azione
serotoninergica. Viene venduto in pasticche con nomi e loghi di fantasia, spesso in vicinanza di discoteche.
Gli effetti tossici combinano quelli della attivazione adrenergica (ipertensione, aritmie…) con quelli della
sindrome serotoninergica (allucinazioni, confusione, rigidità e tremori, quindi coma. Vedi sotto).
Il trattamento è simile a quello dell’intossicazione da cocaina, con anticipazione del carbone attivo (si tratta di
pasticche).
Antidepressivi eterociclici (o antidepressivi di nuova generazione)
Si differenziano dagli altri antidepressivi antidepressivi (IMAO e triciclici) in quanto non interferiscono con i
canali ionici di membrana e pertanto non presentano la stessa tossicità cardiaca dei vecchi antidepressivi.
Alcuni dei più diffusi fra i nuovi antidepressivi (Prozac, Zoloft, Sereupin, Maveral, Elopram…) agiscono come
inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e possono causare sindrome serotoninergica
caratterizzata da: confusione o disorientamento, agitazione ed insonnia, diaforesi, rigidità muscolare
tipicamente prevalente agli arti inferiori, con mioclonie, iperattività e tremori; meno frequenti ipertermia,
midriasi, ipertensione, convulsioni, coma.
Il tramadolo (Contramal), il sumatripan (Imigran) ed alcuni antiparkinsoniani possono causare o accentuare
la sindrome serotoninergica.
Il farmaco più utilizzato nei Pronto Soccorso per trattare la sindrome serotoninergica è la ciproeptadina
(Periactin): 1 – 2 cp da 4 mg ripetibili dopo 2 ore fino ad un massimo di 16 mg.
Riferimento: Tintinalli - Emergency Medicine, sesta edizione
American College of Emergency Physicians, McGraw Hill
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Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
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Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
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Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
PARTO D’URGENZA – DECISIONI PRIORITARIE
Segni e sintomi di parto imminente: contrazioni regolari che durano 45-60 secondi e si ripetono con
intervalli di 1-2 minuti (l’intervallo va calcolato dall’inizio di una contrazione all’inizio di quella
successiva; sensazione di stimolo a spingere (come per evacuare); perdite vaginali ematiche
“importanti” (un semplice “spot” di sangue non significa necessariamente parto in corso); la
paziente è sicura “che sta per nascere” (fidarsi se è pluripara).
CRITERI DECISIONALI
ISPEZIONARE L’AREA PERINEALE: solo osservazione, dopo avere fatto aprire le gambe; non
introdurre dita nell’orifizio vaginale.
-
PROCEDERE AL PARTO SUL POSTO se sono presenti TUTTE le seguenti condizioni:
il neonato si trova già a livello del piano perineale
la presentazione è di vertice
non vi è prolasso di cordone ombelicale
TRASPORTA RAPIDAMENTE SENZA PROCEDERE AL PARTO se è presente anche solo una
di queste condizioni:
- neonato non visibile all’ispezione dell’area perineale
- presentazione NON di vertice
- prolasso di cordone ombelicale
- seri problemi materni (che richiedono di concentrare l’assistenza sulla madre)
- [non sei sicuro]
TRATTAMENTO DEL PARTO IMMINENENTE:
A) Se si decide di non procedere al parto:
Paziente supina (sul lato sinistro se collassata). Utile sollevare il bacino.
Ossigeno alti flussi; linea venosa (glucosata 5%)
Istruisci a non spingere; fai respirare profondamente e istruisci a “soffiare fuori l’aria”
Se il parto sembra comunque progredire: Buscopan 1 fiala e.v.
Vasosuprina 1 fiala i.m.
Sostieni con il palmo della mano a livello perineale (o fai sostenere alla paziente) nel caso vi siano
parti del nascituro già visibili (usa guanti sterili)
Trasporta rapidamente; fai avvisare Ostetricia ed eventualmente Pronto Soccorso
Se hai evidenziato prolasso di cordone ombelicale (il cordone è la prima parte del neonato che si
presenta sul piano perineale), valuta se il cordone sta pulsando.
Se pulsa e non vi sono contrazioni in atto, avvolgilo in telino sterile, umidificato con fisiologica,
possibilmente a temperatura corporea (alterazioni di temperatura o umidità possono causare
spasmo dell’arteria ombelicale), e provvedi a sostenere la parte presentata perché il parto non
proceda.
Se vi sono contrazioni in atto, la mano che ha rilevato la pulsazione NON deve essere rimossa, ma
deve essere utilizzata per elevare la parte presentata allo scopo di ridurre la compressione sul
cordone [Tintinalli 2004]
Se il cordone non pulsa accelera il trasporto (fai avvisare Ostetricia).
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Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
TECNICA DI ASSISTENZA PREOSPEDALIERA AL PARTO
Rassicura la paziente. Posizionala sul letto o sulla barella, supina; assicurati che la superficie su cui
appoggia sia lunga abbastanza da proiettarsi almeno 50 cm oltre il suo piano perineale; la superficie deve
essere più pulita possibile (telini sterili se possibile).
Indossa guanti sterili e, se disponibili, un camice pulito sopra la tuta, maschera ed occhiali
anticontaminazione.
Fai aprire le gambe il più possibile, mantenendo le ginocchia flesse; può essere utile posizionare un
cuscino (o una coperta piegata) sotto il bacino della paziente, per poter sostenere la testa del neonato.
Fai procurare dall’autista: un paio di forbici sterili (o un bisturi sterile); due pinze emostatiche (o due
lacci); tamponi di garza sterile; asciugamani (o traverse); una coperta; l’aspiratore (o un siringone
connesso al sondino naso gastrico che verrà tagliato a circa 5-10 cm); ambu + mascherina neonatale
Se c’è tempo infondi soluzione glucosata al 5% (500 –1000 cc) e posiziona saturimetro.
Se occorre somministra ossigeno. Eventuale monitor.
Lava vulva e perineo con acqua tiepida.
Invita la paziente a spingere in sintonia con le contrazioni e a sospendere la spinta fra una contrazione e
l’altra, per risparmiare le forze; se ha difficoltà a sospendere la spinta, invitala a respirare profondamente
(ansimare) nel periodo in cui non sono presenti le contrazioni.
Assisti l’uscita della testa del neonato:
- appoggia il palmo della mano “superiore” (in genere la destra) sulla testa del neonato per evitare uscita
“esplosiva”; evita di fare pressione localizzata sulle fontanelle; se le membrane (sacco amniotico) sono
ancora integre, rompile “pizzicandole” con le dita, per permettere al liquido amniotico di uscire;
- proteggi il perineo inferiormente con l’altra mano (meglio se attraverso un telo), per limitare lacerazioni
- quando la testa si è disimpegnata sostienila con entrambe le mani
- controlla che il cordone ombelicale non si trovi “legato” intorno al collo; se lo fosse cerca di arrestare
l’uscita del neonato e far passare il cordone sopra la testa (in modo da liberare il collo). E’ più facile
liberare il cordone se con le dita cerchi il punto in cui si incrocia: da lì una delle due parti dovrebbe
essere più mobile. Se non ci riesci, clampa il cordone e taglialo (nel punto fra le due pinze); ricorda che
se hai dovuto tagliare il cordone, devi affrettarti a terminare il parto;
- se c’è tempo fai aspirare i fluidi nella bocca e nel naso del neonato, prima della contrazione successiva,
che libererà spalle e torace: l’inalazione di materiale presente nelle prime vie aeree non può avvenire
fino a che il torace non è libero: quindi più precocemente si aspira, meglio è; in genere il neonato a
questo punto ha il viso rivolto alla tua sinistra (sono comunque possibili altre presentazioni, non
preoccuparti); se sei da solo, continuando a sostenere la testa con una mano, puoi utilizzare una siringa.
Assisti l’uscita delle spalle in concomitanza con la contrazione successiva (chiedi alla madre di
spingere)
- con lieve trazione del capo verso il basso libera la spalla superiore (che non viene completamente
scoperta, ma rimane sotto la sinfisi pubica per fare da perno all’uscita dell’altra spalla),
- con lieve trazione del capo verso l’alto libera la spalla inferiore
(ricorda comunque che il neonato non va mai “tirato” fuori esercitando forza lungo l’asse vertebrale);
A questo punto “il resto del neonato” dovrebbe uscire rapidamente: attenzione perché è molto scivoloso.
Afferralo saldamente e posizionalo tra le gambe della madre, su di un fianco, con la testa lievemente
declive (non spostarlo troppo dal livello della madre per evitare ipoperfusione o congestione).
Pulisci il suo viso, con garze sterili e ripeti aspirazione di faringe e narici; non inserire il sondino troppo
in profondità perché il riflesso vagale potrebbe causare bradicardia fino all’arresto.
Asciugalo e coprilo (compresa la testa, lasciando libero solo il viso).
Controlla che inizi a respirare entro 30 secondi; eventualmente stimolalo, frizionando con una mano lungo
l’asse vertebrale.
Manovre rianimatorie specifiche se persiste apnea. [Narcan 0,2 ml (1/5 fiala) e.v. o i.m. se persiste apnea e
la madre è tossicodipendente].
Registrare il punteggio di Apgar (utilizza scheda intervento pediatrica)
Se non già fatto (per liberare il collo) clampa il cordone in due punti (distanti fra loro un paio di cm) ad una
distanza di 15 cm dall’ombelico; taglialo con forbici o bisturi sterile. Controlla non ci siano emorragie a
nessuno dei due monconi. In caso di emorragia clampa il moncone più a monte, senza rimuovere il
clampaggio già effettuato. Il moncone va maneggiato con cura perché si stacca facilmente.
Se la madre non ha bisogno di assistenza (controlla emorragie vaginali) affidale il neonato.
Trasporta e fai avvisare l’ospedale. Infondi glucosata alla madre se non era stato possibile prima;
La madre potrebbe avere altre contrazioni, per l’espulsione della placenta (che in genere avviene dopo circa
20 minuti). Se la placenta viene espulsa prima dell’arrivo in ospedale, raccoglila in un sacchetto di plastica e
consegnala al reparto accettante per gli esami necessari.
Nota: se il cordone è stato tagliato non lasciare i pazienti fino a che non è stato apposto un braccialetto di
riconoscimento a madre e figlio/a.
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Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
PRIMA ASSISTENZA AL NEONATO
NASCITA
Tempo
approssimativo
- Posiziona tra le gambe della madre su un fianco con capo declive
- Clampa il cordone ombelicale tra due pinze a 15-30 cm dal neonato
e recidilo con forbici sterili
Valuta se:
respira o piange ?
il tono muscolare è buono?
Il colorito è roseo?
La gestazione e a termine?
30 sec
NO
FORNIRE CALORE
POSIZIONARE, LIBERARE LE VIE AEREE* (aspira bocca e
poi naso)
ASCIUGARE (avvolgere poi con panno asciutto)
STIMOLARE,RIPOSIZIONARE
SOMMINISTRARE O2 (se necessario)
A
VALUTARE
RESPIRAZIONE,
FREQUENZA CARDIACA E
COLORITO
30 sec
APNEA
o FC < 100
B
ESEGUIRE VENTILAZIONE A PRESSIONE POSITIVA*
FC < 60
FC > 60
ESEGUIRE VENTILAZIONE A PRESSIONE POSITIVA*
E COMPRESSIONI TORACICHE
C
30 sec
FC < 60
*
può essere necessaria
intubazione
endotracheale
SOMMINISTRARE
ADRENALINA
(sol 1:10.000 1
= 0,1(e.v.)-0,3(E.T.) ml/Kg *)
D
73
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
NOTE PRIMA ASSISTENZA AL NEONATO
Due sono le frequenze cardiache da ricordare : 60 bpm e 100 bpm. Una frequenza cardiaca
inferiore a 60 indica che sono necessarie ulteriori manovre rianimatorie.
Una FC > 100 bpm solitamente indica che le manovre rianimatorie possone essere interrotte.
La linea temporale al fianco del diagramma di flusso indica la rapidità con cui la rianimazione
procede passo dopo passo, non soffermatevi su una tappa per più di 30 sec se il neonato
non mostra miglioramenti. Al contrario procedete al passo successivo del diagramma di
flusso.
Le azioni principali della rianimazione neonatale sono rivolte ad ossigenare i polmoni del
neonato (passi A e B). Una volta raggiunto questo obiettivo di solito la frequenza cardiaca, la
pressione sanguigna ed il flusso ematico polmonare migliorano spontaneamente. Tuttavia se
i livelli ematici e tissutali di O2 sono diventati estremamente bassi, la gettata cardiaca deve
essere assistita con compressioni toraciche ed epinefrrina (passi C e D) affinché il sangue
raggiunga i polmoni e si arricchisca di ossigeno.
Il punteggio di Apgar non viene usato durante la rianimazione che deve essere iniziata prima
di assegnare il punteggio. Esso è un metodo oggettivo di valutazione delle condizioni del
neonato e fornisce informazioni sullo stato globale del neonato e sulla sua risposta alle
manovre rianimatorie. Il punteggio di Apgar non viene impiegato per determinare la
necessità di rianimazione. I tre segni usati per decidere come e quando rianimare
(respirazione, frequenza cardiaca e colorito) in realtà fanno parte del punteggio.
SCORE APGAR
Segno
Frequenza cardiaca
Respirazione
Tono muscolare
<60
Assente
assente
0
Irritabilità
Nessuna risposta
Colore della cute
Cianotico o pallido
1
60-100
Lenta ed irregolare
Debole
Piange, qualche
movimento
Roseo o colore tipico
del neonato, mani e
piedi blu
2
>100
Normale piange
Atteggiamento in
flessione delle
estremità
Piange vigoroso
Roseo o colore tipico
del neonato
Il punteggio viene di norma assegnato a 1 min e dopo 5 min dalla nascita , quando dopo 5 min è
inferiore a 7 si assegnano ulteriori punteggi ogni 5 min fino a 20 min..
Nota 1
Adrenalina : la soluzione 1:10000 si ottiene così: prendere 0,1 ml di adrenalina 1:1000
e portarla ad 1 ml con Soluzione Fisiologica.
74
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
L’algoritmo sopra riportato è quello generale del PBLS:
per questo è stata conservata ,l’indicazione a “chiamare aiuto”, che nel caso ci si riferisca al
personale medico delle ambulanze ha poco significato.
Analogamente vi è una doppia indicazione sul rapporto compressioni ventilazioni. Quando gli
operatori sanitari sono almeno due, il rapporto è 15 compressioni ogni 2 ventilazioni.
Se il soccorritore è uno solo o se se non si tratta di sanitari, il rapporto è 30:2
75
75
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
ALS PEDIATRICO
Algoritmo di trattamento avanzato in caso di arresto cardio-respiratorio
2010
PBLS
Ossigenare, ventilare
Posizionare defibrillatore/monitor
Valutare
ritmo
NON FV/TV
PEA
ASISTOLIA
FV/TV
1 DEFIBRILLAZIONE
Polso
assent
4 J/Kg
1 volta
RCP 2 min
Rivalutazione
FV/TV
Adrenalina (1)
1 DEFIBRILLAZIONE
4 J/Kg
RCP 2 min
Rivalutazione
Durante RCP:
Tentare /verificare
intubazione tracheale
ed acceso venoso
Controllo
elettrodi/piastre
(posizione e contatto)
Adrenalina ogni 3
minuti
Correggere cause
reversibili :
Acidosi (HCO3)
Ipovolemia
Iper/ipopotassiemia
Ipotermia
Pnx iperteso
Tamponamento cardiaco
Intossicazione
tromboembolia
Adrenalina 1
(ev, intraossea,
endotracheale)
RCP 2 min
Rivalutazione
1-ADRENALINA : 1° dose : 0,01 mg/Kg ev/I.O. (=0,1 ml/Kg soluzione 1:10.000)
0,1 mg/Kg endotracheale (=0,1 ml/Kg soluzione 1:1.000)
(dose massima 1 mg)
Dosi successive: ogni 4-5 minuti allo stesso dosaggio
- considerare amiodarone alla dose di 5 mg/Kg e.v. / I.O. in bolo rapido
-la lidocaina non è molto efficace nella FV/TV refrattarie alla defibrillazione , a meno che l’aritmia
non sia dovuta ad ischemia miocardia, evento molto poco frequente in età pediatrica. (dose 1 mg/Kg
bolo ev rapido seguito, se l’aritmia viene risolta, dall’infusione continua di lidocaina a 20-50
mcg/Kg/min.)
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Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
DIFFICOLTÀ RESPIRATORIA ACUTA NEL BAMBINO
-
Valuta coscienza respiro polso
Mantieni pervietà vie aeree
Ossigeno umidificato
Rassicura
Linea venosa (se possibile ed
opportuna)
- Monitorizza :ritmo cardiaco, ossimetria
- Anamnesi dell’episodio (inalazione corpi
estranei, processi infettivi)
- Esame obiettivo
OSTRUZIONE
ALTA
Forma lieve
Score * < 5
Nebulizza
budesonide
2 mg
(eventuale
ripetizione
fino a 3
volte)
Migliora
Non
migliora
Trasporta
DEA
OSTRUZIONE
BASSA
Forma grave
Score * > 11
Forma
moderata
Score* 6-10
-Nebulizza
budesonide 2 mg
e/o adrenalina (0,10.25 mg/Kg, max 5
mgr)
-desametazone
(0,15-0,6 mgr/Kg
(dose max 12 mgr) o
betametasone 0,10,2 mgr/kg per os o
im/ev
-O2 se necessario
VALUTA GRAVITÀ:
-incapacità a parlare
-frequenza respiratoria
>40/min
-cianosi
-torace silente
-agitazione o ridotta
coscienza
Forma
lieve/moderata
-ossigeno
umidificato
-Nebulizza
budesonide 2
mg + adrenalina
(0.25 mg/Kg max
5 mgr in O2)
-desametasone o
betametasone
im/ev
Forma
grave
- Salbutamolo
(0,15mg/Kg)ogn
i 20 min fino a 3
dosi
- prednisone o
metilprednisolon
e
1-2 mgr/Kg
-ossigeno
umidificato
- Salbutamolo
(0,15 mg/Kg)
- prednisone o
metilprednisol.
1-2 mgr/Kg
-ipatropio
bromuro neb.
250 mcgr
-ossigeno
umidificato
Allerta rianimatore
Migliora
Trasporta al
DEA
Non
migliora
Non
migliora
-Assisti il respiro con
maschera e
pallone/IOT
-eventuale adrenalina
(dose 0,01 mgr/Kg im)
Allerta
rianimatore
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Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
NOTE DIFFICOLTÀ RESPIRATORIA NEL BAMBINO
CROUP SCORE*
Stridore
Rientramenti
assente
0
nel pianto
1
a riposo (con fonendoscopio)
2
a riposo (senza
fonendoscopio)
assenti
3
nel pianto
1
moderati
2
gravi
3
regolare
0
tachipnea
2
bradi-apnea
4
normale
0
cianosi nel pianto
1
cianosi a riposo
3
normale
0
agitato
2
soporoso
4
0
Respiro
Colorito
Coscienza
78
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
CONVULSIONI NEL BAMBINO
Controllo
temperatura : se
febbre Paracetamolo
20 mg/Kg per via
rettale
Valuta coscienza respiro polso
Mantieni pervietà vie aeree 1
Monitorizza SO2 2
Ossigeno :
(5L/min < 1 anno, 8 L/min. > 1anno e < 10
anni)
Anamnesi dell’episodio (traumi,intossicazioni,
diabete, infezioni, episodi precedenti)
Esame obiettivo (coscienza, tono muscolare)
ACCESSO VENOSO
NO
SI
DIAZEPAM
3
0.5 mg/Kg endorettale
Se crisi pesistente
controlla glicemia e
correggi ipoglicemia
con Sol. Gluc. 10 %
5ml/Kg
DIAZEPAM
0.3 mg/Kg e.v. lento
10’
Crisi non
risolta
Stop terapia
Trasporta in
DEA
4
MIDAZOLAM
0.2 mg/Kg im o I.O.
Crisi
risolta
DIAZEPAM
0.3 mg/Kg e.v lento
Crisi non
risolta
CONSIDERA STATO DI MALE
5
EPILETTICO :
midazolam 0,15 mgr/Kg
poi infusione continua
0,3 mg/kg/ora e.v. o I.O.
allerta rianimatore
trasporta DEA
assistenza respiratoria
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Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
NOTE CONVULSIONE NEL BAMBINO
NOTA 1
Garantire pervietà delle vie aeree, eventuale rapida aspirazione delle prime vie aeree
se secrezioni (attenzione a non provocare vomito!), posizione laterale di sicurezza se
vomita. Non mettere la cannula di Mayo (rischio di provocare vomito!).
NOTA 2
Se durante la somministrazione di diazepam si desatura fare le manovre per
mantenere vie aeree (si tratta quasi sempre di ostruzione delle prime vie aeree da
caduta della lingua).
NOTA 3
Il diazepam endorettale viene infuso, mentre si cerca un accesso venoso, con un
sondino lungo circa 4 cm raccordato alla siringa per evitare fuoriuscita del farmaco o
microclismi già pronti.
NOTA 4
È l’unica benzodiazepina che se fatta i.m. viene assorbita rapidamente ed altrettanto
rapidamente diffonde nel S.N.C. , ha un’emivita breve, non richiede la presenza del
rianimatore per essere somministrata.
NOTA 5
Lo stato di male epilettico corrisponde ad una crisi convulsiva o ad una ricorrenza di
crisi convulsive senza una completa ripresa dello stato di coscienza della durata
80
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
CRISI PSICHIATRICA
PAZIENTE VIOLENTO ( auto/eteroaggressivo)
SI
NO
ARMATO ( arma propria o impropria)
SI
- Metti l’equipaggio in sicurezza
- Non cercare di disarmare il paziente
- Chiedi l’intervento delle Forze
dell’Ordine
- Chiedi l’intervento dei Vigili del fuoco
se il paziente è barricato in casa
Cerca di stabilire un dialogo e se
possibile un contatto visivo (sempre
a distanza di sicurezza) fino all’arrivo
delle Forze dell’Ordine
Aspetta che le Forze
dell’Ordine disarmino e/o
contengano il paziente
Considera “Stato di
necessità”
Considera ASO (*)
-Rapida anamnesi
-Esame obiettivo completo,
parametri vitali e glicemia
capillare per escludere:
- patologie neurologiche
- trauma cranico
- ipoglicemia
- ipossia
- intossicazione o astinenza da
sostanze ( LSD, Amfetamine ,
Cocaina ecc)
- abuso o astinenza da alcool
- altre patologie organiche
Raccogli eventuale
documentazione relativa a
precedenti diagnosi
psichiatriche, ricoveri ospedalieri
e terapia farmacologica in atto
NO
•
E’ possibile stabilire un
dialogo con il paziente senza
rischi?
Il paziente è disponibile al
•
trattamento farmacologico e
al trasporto per consulenza
psichiatrica e/o ricovero
SI
NO
Chiedi l’intervento delle Forze
dell’Ordine
chiedi l’intervento dei Vigili del
Fuoco se il paziente è barricato
in casa
Linea venosa solo se il
paziente è disponibile:
infondi soluzione fisiologica
o se opportuno glucosata
al 5% (vedi es. obiettivo)
PAZIENTE COMUNQUE
AGITATO
SI
Consenso a visita
in ospedale?
NO
SI
ASO
SI
•
•
Considera
stato
necessità
Promazina
25-50 mg im
o
Prometazina 25-50 mg im
o
Clorpromazina 25-50 mg im
(Fai attenzione alle
NO
•
- PAZIENTE ANSIOSO
- PAZIENTE IN IPERVENTILAZIONE
(attento alla d.d. con patologie
organiche!)
Colloquio rassicurante
Bassano GB et al: Trattato italiano di psichiatria
II ed.
Guida all’uso dei farmaci 2010 (AIFA)
Emergenza preospedaliera – linee guida 2010.
-Trasporta nel Presidio
Ospedaliero più idoneo
-Rassicura il paziente
durante il trasporto
-Mantieni la calma se
paziente aggressivo o
provocatorio
deliri e/o
allucinazioni
no deliri e/o
allucinazioni
•
BENZODIAZEPINE:
Diazepam
3-5 mg ev o
Delorazepam 2 mg ev o
Lorazepam
2-4 mg ev
(somministra lentamente e
diliuti in soluz fisiologica:
considera il rischio di
arresto respiratorio!)
Se le condizioni del paziente
lo consentono puoi usare la
formulazione in gtt per os.
81
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
Note crisi psichiatrica:
Il trattamento sanitario obbligatorio (TSO) secondo le leggi 180 ed 833 del 1978 può essere attuato se
sussistono tutti i seguenti tre criteri:
- presenza di alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici
- questi non vengono accettati dal paziente
- non vi sono le condizioni e le circostanze per idonee e tempestive misure sanitarie extraospedaliere
Non sempre il medico 118 è in grado di valutare la presenza di tutti i criteri (in particolare il terzo. Per questo
motivo le Linee Guida della Conferenza Stato Regioni del 29/04/2009 stabiliscono che:
Lo psichiatra del DSM esegue Accertamento Sanitario Obbligatorio (ASO) “in caso di:
- impossibilità di visitare il cittadino perché ha potuto sperimentare personalmente che la persona in questione
si sta sottraendo al contatto
- pur avendo potuto visitare il paziente, non è disponibile un secondo medico per la convalida”
Gli altri medici, oltre che nelle due condizioni sopra citate possono proporre ASO “allorquando, pur avendo
potuto visitare il cittadino, nutrendo un dubbio sulla attualità di tutti gli elementi richiesti dalla legge per
l’attivazione di una proposta di TSO, ritengano necessaria una valutazione specialistica psichiatrica, visita per
la quale però il cittadino non fornisce il consenso”.
Il TSO comporta che l’assistito verrà ricoverato in Psichiatria (in genere per almeno una settimana). L’ASO
comporta solo che verrà sottoposto ad una visita psichiatrica per verificare se davvero occorre un TSO.
Per l’ASO basta la proposta di un medico; va consegnata in tre copie alla Polizia Municipale per essere
portata dal Sindaco.
I medici del 118 di norma utilizzano la procedura di ASO piuttosto che quella di TSO
Rimane inteso che l’ASO (come il TSO) implica che l’assistito
- presenti una malattia psichica (non una patologia organica)
- fornisca un dissenso esplicito e “valido” al provvedimento proposto
- si trovi in una situazione in cui è possibile attendere i tempi legati allo svolgimento della procedura.
Se manca anche solo uno di questi presupposti occorre intervenire con modalità diverse dall’ASO/TSO,
invocando lo “stato di necessità” previsto dall’articolo 54 del Codice Penale.
Per quanto riguarda l’impossibilità di attendere, la normativa indica chiaramente quanto segue:
“Pertanto il medico, qualora ravvisi condizioni eccezionali di necessità ed urgenza e ove ricorrano oggettive
esigenze di salvaguardare la persona dal pericolo attuale di un danno grave non altrimenti evitabile, è tenuto
ad adempiere il proprio dovere professionale attuando i provvedimenti opportuni e non differibili ed attivando
le altre agenzie dell’emergenza, sia sanitaria che forze dell’ordine” (Conferenza Stato Regioni, 29/04/2009).
“Il medico, in presenza di situazioni nelle quali si riconosce un grave ed attuale pericolo per l’incolumità del
paziente o altrui, non solo può, ma deve intervenire (direttamente), pur limitando la libertà del paziente e, ove
ne sussistano i presupposti, può fare ricorso all’intervento delle Forze dell’Ordine…. Al riguardo è opportuno
sottolineare che l’avvio delle procedure di TSO non presuppone necessariamente l’esistenza di stato di
necessità. (DGR 14 MA/SAN Regione Marche del 09/01/1997).
Relativamente alla necessità di un esplicito (e valido) dissenso come presupposto ad un ASO/TSO, le
indicazioni sono altrettanto chiare: “La presenza di stati confusionali o di stato di coscienza gravemente
alterato - la cui origine può essere più o meno nota o verificabile clinicamente con esami di laboratorio - può
determinare da parte del paziente l’incapacità di esprimersi nei confronti di qualsiasi proposta di intervento
sanitario.
In questo caso si assiste. piuttosto che alla mancanza di un consenso, alla impossibilità di esprimere un
valido dissenso. Il medico è tenuto pertanto a mettere in atto tutti gli interventi ritenuti necessari, senza dover
ricorrere alla formalizzazione di un TSO.” (DGR 14 MA/SAN Regione Marche del 09/01/1997, art. 3.2).
E’ pertanto da escludere che un assistito affetto da demenza senile venga sottoposto ad ASO o TSO.
Per quanto riguarda il rifiuto di cure per patologie organiche la normativa è chiara nell’escludere l’applicabilità
delle procedure ASO/TSO: “Il rifiuto del trattamento di una malattia fisica può essere il sintomo di malattia
psichica, che però deve essere diagnosticata clinicamente, e non solo presunta. Inoltre va ricordato che il
TSO autorizza solo il trattamento delle alterazioni psichiche. Per il trattamento di quelle fisiche occorre
comunque l’assenso del paziente, salvo quel che è previsto per l’urgenza e lo stato di pericolo immediato di
vita. Il punto centrale che regola il TSO non è il rifiuto dell’intervento medico, ma il bisogno di intervento per
disturbo psichico……In conclusione le norme TSO non sono applicabili, in linea generale,per far fronte al
rifiuto di intervento da parte del paziente affetto da patologie somatiche (Conferenza Stato Regioni,
29/04/2009, articolo 7). Meno chiaro, a fronte di sentenze su casi specifici (esempio Testimoni di Geova), è se
è possibile applicare lo stato di necessità anche in questi casi.
Per quanto riguarda i minorenni e gli interdetti, il consenso va richiesto ai genitori o tutori
82
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
83
83
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
DISPOSITIVI PER OSSIGENOTERAPIA NEL PAZIENTE IN RESPIRO SPONTANEO
Finalità: arricchimento dell’aria inspirata con l’obiettivo di una Sat. O2 > 92%
L’ossigeno è un medicamento, pertanto quando si decide di instaurare l’ossigenoterapia si deve sempre
stabilire l’opportunità e la quantità da erogare, oltre a prevederne i risultati.
CANNULA NASALE: permette una semplice e ben tollerata ossigenazione. Il dispositivo è formato da un
tubo antischiacciamento per ossigeno della lunghezza di 210 cm con annessa cannula nasale. Si possono
raggiungere concentrazioni di O2 non superiori al 30%, in quanto flussi superiori ai 4 litri/minuto sono
difficilmente tollerati dal paziente. Situazioni che limitano la pervietà del naso o l’aumento della frequenza
respiratoria rendono inutile tale dispositivo.
MASCHERA FACCIALE SEMPLICE: è una mascherina di plastica morbida e trasparente che si adatta al
viso del paziente. E’ munita di piccoli fori laterali per consentire l’uscita dell’aria espirata. Viene utilizzata per
somministrare moderate concentrazioni di ossigeno (dal 40 al 60%) con una portata di 6-8 litri/minuto. Non
bisogna mai erogare un flusso di portata inferiore a 6 lt, perché all’interno della maschera si potrebbe
accumulare anidride carbonica.
MASCHERA CON DISPOSITIVO ANTIREFLUSSO E RESERVOIR: è il miglior dispositivo di cui un
soccorritore dispone per somministrare alte concentrazioni di ossigeno, dal 70 al 90%. E’ munita di una
sacca serbatoio (reservoir) e l’aria esalata dal paziente non ritorna nel serbatoio, ma fuoriesce da una
valvola. La portata minima di flusso è di 8 litri/minuto, il flusso massimo varia dai 12 ai 15 litri/minuto.
CPAP: La respirazione a supporto di pressione continua è una metodica di ossigenoterapia e di supporto
alla ventilazione spontanea del paziente che nell’emergenza preospedaliera trova indicazione specifica nella
Dispnea acuta cardiogena. E’ auspicabile che in ambulanza i sistemi impiegati siano semplici in relazione
alla criticità della patologia ed al basso rapporto personale sanitario/paziente.
Il sistema di Boussignac risponde a tale specifica. E’ un dispositivo monouso molto economico e di facile
utilizzo, compatibile con qualsiasi maschera standard per ventilazione.
Sfrutta l’effetto di turbolenza ottenuto da microgetti multipli di ossigeno che vengono fatti collidere all’interno
di un tubo cavo. L’accelerazione del flusso delle molecole di ossigeno provoca una turbolenza che genera
una pressione in grado di riprodurre una valvola virtuale. Si sviluppa così una PEEP (pressione positiva di
fine espirazione) permanente in dipendenza della ventilazione minuto del paziente. Il sistema è aperto
all’esterno ed è quindi meno “claustrofobico” per il paziente stesso.
La pressione positiva ottenuta varia in funzione del flusso di O2; ad esempio un flusso di O2 di 20 l/min
realizza una CPAP-PEEP di 5 cm H2O, un flusso di O2 di 30 l/min realizza una CPAP-PEEP di 10 cm H2O.
Il livello di PEEP-CPAP è regolabile in continuo agendo sul flusso di ossigeno, consentendo un aumento
graduale del livello di pressione che può rendere il trattamento più gradito al paziente. Il valore di PEEP è
indicato da un manometro che si connette al lume del cilindro di uscita del sistema che consente il
monitoraggio in continuo della pressione, permettendo aggiustamenti del flusso d’ossigeno. Il valore
massimo di PEEP ottenibile è di 10 cm H2O.
Lo scarso ingombro del sistema ne ha diffuso l’utilizzo nel trattamento pre-ospedaliero dell’edema
polmonare acuto, tuttavia uno studio pilota randomizzato vs terapia medica standard ne ha dimostrato
l’efficacia anche nel Dipartimento d’Emergenza. La CPAP di Boussignac confrontata con un generatore di
flusso tipo Venturi ha dimostrato un’efficacia comparabile con un tempo di trattamento più breve e con un
minor ricorso al ricovero in Area Critica.
Il sistema è costituito da:
•
MASCHERA per ventilazione non invasiva
•
BOMBOLA DI O2 con FLUSSIMETRO da 30l/min
•
Generatore di pressione CPAP di BOUSSIGNAC
•
CINGHIE NUCALI
•
MANOMETRO
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Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
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85
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
ACCESSI VASCOLARI NEL SOCCORSO TERRITORIALE
ACCESSO VENOSO
La vena di scelta è una vena periferica: basilica (di solito più grossolana e rettilinea) o cefalica alla
piega del gomito.
Utilizzare preferibilmente agocannule; i sistemi con catetere all’interno dell’ago offrono il rischio di
recidere il catetere stesso. E’ sconsigliato l’uso di aghi metallici tipo “butterfly”.
Diametro consigliato dell’agocannula:
14 o 16 G in caso di trauma o shock
18 o 20 negli altri casi.
Medicazione sterile sul punto di inserimento.
Se ritenuto utile Immobilizzare l’articolazione del gomito con steccobenda.
Non impiegare microgocciolatori se è prevedibile la necessità di una infusione rapida di liquidi.
ACCESSO INTRAOSSEO
In caso di emergenza, se l’accesso venoso è difficoltoso e tale da pregiudicare la buona gestione
del paziente critico e se formati al loro utilizzo, prendere in considerazione, se disponibili, i
dispositivi di accesso intraosseo, sia nei bambini che negli adulti.
Lo spazio intraosseo è da considerarsi come una vena non collassabile. E’ simile ad una spugna in
grado di assorbire immediatamente qualsiasi fluido o farmaco all’interno dei vasi più grandi.
Un dispositivo automatico anziché manuale garantisce facilità di utilizzo e precisione. In genere il
diametro dell’ago è 18 G nel bambino e 15 G nell’adulto.
Un accesso vascolare è fondamentale nella RCP, negli stati di shock, negli stati di coscienza
alterati, nei distress respiratori, nello stato di male epilettico, nelle ustioni gravi, nelle condizioni che
richiedono la rapida somministrazione di un antidoto nei casi di assunzione di sostanze tossiche e
nelle maxiemergenze.
Nel bambino le sedi d’inserzione raccomandate sono: la tibia prossimale (1 cm medialmente dalla
tuberosità, poi 1 cm distale) e la tibia distale (1-2 cm sopra il malleolo mediale).
Nell’adulto le sedi raccomandate sono: la tibia prossimale (2 cm medialmente dalla tuberosità, poi 1
cm prossimale) e la zona antero-mediale della testa dell’omero. La scelta della sede si basa anche
sul tipo di dispositivo usato, sull’accessibilità e la non interferenza con le manovre di
immobilizzazione spinale, o RCP.
A causa dell’elevata pressione intraossea, per mantenere un flusso ottimale può essere necessario
l’utilizzo dello spremi sacca con P sino a 300 mmHg; si possono raggiungere flussi pari a 30-50
mL/min.
Possono essere infusi tutti i tipi di liquidi (colloidi, cristalloidi, sangue e suoi derivati) e tutti i farmaci
comunemente somministrati per via IV. Non utilizzare soluzioni ipertoniche.
Prima di inserire l’ago escludere infezioni cutanee nel sito di puntura e fratture dell’osso interessato.
Effettuare una medicazione sterile sul punto di inserimento.
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Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
INTERVENTO: la sicurezza
L’aspetto della sicurezza è un fattore fondamentale per iniziare un soccorso, è implicito che
qualora non sussistano le condizioni per operare in sicurezza il soccorso non deve nemmeno
essere iniziato.
Gli aspetti da considerare sono molteplici, tra essi ricordiamo:
1.
sicurezza personale;
2.
sicurezza del mezzo;
3.
sicurezza ambientale;
4.
sicurezza dell’equipaggio;
5.
sicurezza del paziente;
6.
sicurezza degli astanti.
SICUREZZA PERSONALE:
La sicurezza personale è garantita da un perfetto stato psicofisico del soccorritore che deve essere
in sufficiente forma fisica, non deve aver mangiato troppo né bevuto alcolici, non deve aver
assunto droghe né sostanze psicoattive che ne possano compromettere le prestazioni, si ricorda,
infatti, che alcuni interventi sono pericolosi in sé e pertanto una risposta rallentata o, in taluni casi,
esagerata, possono ulteriormente compromettere il buon esito.
L’abbigliamento deve essere adeguato alla situazione e comunque rispondere alla normativa
vigente. Il soccorso va effettuato con la divisa data in dotazione composta di scarpe
antinfortunistiche, pantaloni con due bande catarifrangenti, giubbotto a norma, guanti, occhiali ed
eventualmente giacca a vento a norma e casco antinfortunistico; le maniche del giubbotto vanno
tenute ai polsi (rif. Norma INI EN 471).
Si ricorda inoltre che il responsabile dell’equipaggio, oltre che di sé stesso, è il Medico che è tenuto
ad allontanare dal servizio chi non sia dotato di abbigliamento adeguato.
La normativa prevede che le cinture di sicurezza possano non essere indossate in caso di servizio
con luci e sirene accese, mentre in tutti gli altri casi vanno indossate. Il consiglio è quello di
indossarle sempre.
I soccorsi in mare non dobbiamo effettuarli noi in nessun caso a meno di non essere esperti
soccorritori od essere in possesso del brevetto di bagnino di salvataggio e solamente nel caso che
gli organi preposti non siano presenti e non sia immediato il loro arrivo e che la vittima sia in
immediato pericolo di vita. E’ ovvio che in tal caso non ci si getterà in acqua con la divisa ma con
un abbigliamento molto più leggero (bisogna spogliarsi).
Potremmo essere chiamati ad effettuare un soccorso in una situazione difficile del tipo scavalcare
una finestra o arrampicarci o scendere da un dirupo, se non ce la sentiamo non lo facciamo.
Ricordiamoci però che è molto facile incorrere nel reato di omissione di soccorso se si dimostra
che quella situazione non era così pericolosa come abbiamo afermato.
SICUREZZA DELL’EQUIPAGGIO:
Come già accennato sopra il Medico è responsabile della sicurezza dell' equipaggio ed è sua cura
accertarsi che sia dotato di divise a norma.
È una prassi assolutamente errata mandare avanti un membro dell'equipaggio prima di noi (magari
l'autista perchè è maschio e noi siamo la Dottoressa in servizio), se pensiamo che ci sia pericolo
semplicemente non va effettuato il servizio.
Qualora ci si trovasse in presenza di un soggetto violento o pericoloso per se o per gli altri, sarà
necessario allertare precocemente le forze dell' ordine, se la situazione è di una urgenza tale da
non permettere l' attesa, una valutazione attenta dell'immediatezza del pericolo, ci consentirà di
agire nella maniera migliore; un esempio chiarificatore: ci troviamo di fronte ad un soggetto armato
di un coltello od altro che minaccio di gettarsi dalla finestra: che facciamo? Se interveniamo noi
non ottemperiamo alla sicurezza, se non interveniamo e costui si lancia nel vuoto, potremmo
essere accusati di omissione di soccorso. ..va da se che la situazione è delicata e contraddittoria;
sta al nostro buon senso valutare al meglio ed agire di conseguenza.(buona fortuna).
Se riteniamo che il paziente che dobbiamo trasportare abbia un peso superiore a quello che il
nostro equipaggio è in grado di trasportare o, comunque, sia superiore a 25 kg. a testa, in teoria
non dovremmo procedere al trasporto ( non si fa mai. ..lo si carica in ogni caso: se pesa veramente
tanto vanno chiamati i VV FF).
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Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
Rammento quali sono i limiti massimi di carico dei vari presidi in dotazione: .
•
Barella autocaricante = 181 Kg. .
•
Sedia da cardiopatico = 159 Kg. .
•
Barella a cucchiaio = 165 Kg. .
•
Tavola spinale = 159 Kg.
SICUREZZA DEL MEZZO:
Il mezzo col quale si effettua il servizio deve essere omologato secondo il codice della strada, non
possono salire in ambulanza più persone di quante siano previste dal libretto di circolazione.
Sarà compito dell' autista informarci sullo stato del mezzo e sulla sua efficienza, qualora non
fossimo convinti della cosa, l' autista ci rilascerà una dichiarazione scritta che il mezzo è
perfettamente funzionante (oltre ad aver firmato la check list dell'ambulanza).
Tutti i presidi in dotazione al mezzo, devono essere ancorati e ben assicurati in base alla
normativa vigente (bombole, monitor ecc.)
Non vanno caricate sull'ambulanza materiali pericolosi o animali.
Possono invece essere caricati i familiari del paziente e devono sempre salite i tutori legali di un
minore; qualora non vogliano salire, dovranno rilasciarci una dichiarazione scritta che, per il
periodo del trasporto, i tutori legali siamo momentaneamente noi.
Se la situazione clinica o situazionale non permette che i genitori di un bambino possano salire
sull'ambulanza, neanche sul sedile davanti, ce ne assurniamo.noi la responsabilità e provvediamo
in ogni caso al trasporto.
In caso di incidente stradale, l'autista parcheggerà il mezzo in modo da prevenire un
sovraincidente.
SICUREZZA AMBIENTALE:
Non si accede ad un paziente se l'ambiente in cui si va ad intervenire non è sicuro, bisogna
attendere che gli organi preposti a farlo ci dichiarino che la sicurezza è ripristinata.
Il capo-squadra dei Vigili del Fuoco, i Carabinieri, la Polizia, i Vigili Urbani ecc. Sono preposti al
caso, ed è compito loro e non nostro mettere lo scenario in sicurezza. Solo allora potremo accede
alla vittima.
Ci metteranno in allarme, in modo particolare, liquidi che fuoriescono da automobili, fiamme,
calcinacci vicino alla vittima (guarda sempre comunque anche in alto), odori strani, la presenza di
più persone che mostrano gli stessi sintomi o la presenza di animali morti o in evidente stato di
malattia vicino al o ai pazienti.
Se si sospetta che il paziente sia stato colpito da un'arma da fuoco, provate a cercarla con un
rapido sguardo, se non la vedete ci potrebbero essere gli estremi per non accedere a.lla vittima; se
la vedete e ritenete che potrebbe essere ancora pericolosa, non accedete alla vittima, ci
penseranno le forze dell ' ordine a scovarla ed a renderla inoffensiva.
SICUREZZA DEL PAZIENTE:
E evidente che se per soccorrere il paziente lo esponiamo ad un pericolo maggiore, c' è qualcosa
di errato nel nostro comportamento, valutiamo il rapporto rischio-beneficio ed agiamo di
conseguenza.
I pazienti vanno ben assicurati ai presidi di caricamento e trasporto in base alla normativa vigente.
SICUREZZA DEGLI ASTANTI:
Una volta soccorso il paziente, od anche prima se è necessario, bisogna assicurasi che non
sussitano pericoli per gli astanti, allontaniamoli con cortese fennezza ricorrendo anche alle forze
dell'ordine se è necessario.
In caso di incidente stradale si fonna immancabilmente un gruppo di curiosi che vanno allontanati;
un mezzo efficace per fare ciò è quello di incaricare uno di loro, il più affidabile a prima vista, di
allontanare gli altri.
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Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
INTERVENTO: la scena del crimine
Può capitare di prestare soccorso sulla scena di un crimine, ovvero su un’area dove è stato
commesso un fatto delittuoso. Anche in questa particolare scena la priorità è sempre quella di
prestare il soccorso alla vittima, ma è bene tenere in considerazione che all’interno di quest’area
possono esserci prove scientifiche e tracce biologiche utili alle indagini. Pertanto ecco alcune
considerazioni:
• se la scena non è ritenuta sicura rimani a distanza in attesa delle forze dell’ordine.
• Fai una prima valutazione a vista, scruta il perimetro poi concentra la tua attenzione al centro
della scena. Prendi il tempo necessario per valutare la sicurezza.
• Individua un posto sicuro dove parcheggiare l’ambulanza.
• I soccorritori condividono la scena del crimine insieme al criminale e agli investigatori; tutti e
tre i soggetti sono dei potenziali contaminatori. Pertanto cerca di preservare il più possibile la
scena, ma il trattamento del paziente ha la precedenza.
• Evita una inutile contaminazione. Coordina gli interventi del soccorso, senza aggiungere
personale in eccesso. Anzi è opportuno proteggere, tutelare e documentare quelle tracce che
appaiono interessanti (senza inficiare i tempi e le modalità del soccorso) sino all’arrivo della
Polizia Giudiziaria, quali ad esempio: gocce di sangue, impronte di scarpa, oggetti presenti
(mozziconi di sigaretta, bossoli, ecc…).
• E’ opportuno che qualcuno del team porti con se un telefonino o una fotocamera per
documentare la scena prima, durante e dopo l’intervento (scegli come operatore un
soccorritore laico in sovrannumero).
• Cerca di creare un percorso preferenziale di avvicinamento alla vittima, possibilmente diversa
da quella compiuta dall’assalitore (se evidente), in modo da ridurre al minimo le alterazioni
della scena del crimine.
• Nell’area in cui il team lavora non deve interferire nessuno, pertanto non fai avvicinare curiosi
o altro e cerca di delimitare la scena.
• Taglia solo gli indumenti necessari al soccorso. Il taglio deve essere lontano dai punti di
evidenza dei fori di proiettile o ferite da arma bianca. Cerca di non alterare le bruciature da
polvere da sparo.
• Avvolgi le estremità della vittima (se possibile) con dei sacchetti (meglio di carta).
• Fai cambiare spesso i guanti ai soccorritori, altrimenti se usati a lungo possono contaminare la
scena.
• Dopo il soccorso documenta dettagliatamente in forma scritta tutto ciò che è stato visto e
fatto.
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Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
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90
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
SEDAZIONE - ANALGESIA
Dolori intensi, stati di grave agitazione psicomotoria, necessità di
intubazione, messa in sicurezza di pazienti critici per la estricazione ed
il trasporto
ANALGESIA
SEDAZIONE
OPPIOIDI MAGGIORI
Morfina (1)
BENZODIAZEPINE
Midazolam
FANS:
Paracetamolo
Flectadol
Ketoralac
NOTA 1
In alternativa Fentanyl
Riferimenti:
www.doloredoc.it
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Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
ISTRUZIONI OPERATIVE
MORFINA (fiale 1ml/10mg)
dosaggio: 2mg/ev
preparazione: diluire a 10 ml S.F.
somministrazione consigliata: boli ripetuti 1 – 2ml/ev ripetibile dopo 5 min. se necessario
FENTANYL (fiale 2ml/100mcg)
dosaggio: 1mcg/Kg
preparazione: diluire 1 f. a 10 ml S.F.
somministrazione consigliata: 1ml/10Kg/ev
PARACETAMOLO (flac. 50ml/500mg, 100ml/1gr) dosaggio: 10-15 mg/Kg
preparazione: /
somministrazione consigliata: infusione in 10 min.-20 min.
FLECTADOL (fiale 5ml/1gr)
dosaggio: 250-500mg
preparazione: /
somministrazione consigliata: bolo lento
KETORALAC (fiale 1ml/30mg)
dosaggio: 10mg
preparazione: diluire a 10 ml S.F.
somministrazione consigliata: 3-4 ml bolo lento >15 sec.
MIDAZOLAM (fiale 3ml/15mg)
dosaggio: 0.1-0.2 mg/Kg
preparazione: diluire 1 f. a 10 ml S.F.
somministrazione consigliata: 1ml/10Kg/ev
Riferimenti:
www.doloredoc.it
www.guidausofarmaci.it
schede tecniche
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Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
Il Sistema di Emergenza Sanitaria nella Regione Marche
PRINCIPALI RIFERIMENTI NORMATIVI
SULL’ ORGANIZZAZIONE GENERALE DEL SERVIZIO
Livello
istituzionale di
riferimento
Atto normativo
Principali contenuti
dell’atto
DPR 27/03/92: Atto di indirizzo e coordinamento alle regioni per la
determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza
(pubblicato su G.U. n. 76 del 31/3/92)
Comunicato n. 87 Presidenza del Consiglio “ Definizione del
sistema delle emergenze sanitarie” (pubblicato su G.U. 30/5/92)
Livelli uniformi assistenza
Competenza esclusiva SSN
Centrali Operative
Numero unico 118
Bacino d’utenza provinciale
Responsabilità operativa CO
Protocolli per infermieri
Frequenze radio dedicate
Dimensione e tecnologie
Livello delle
indicazioni
nazionali
DM (Sanità) 15/05/92
Codifica interventi
modificato da:
DM (Lavoro e Salute) 17/12/2008
Nuovo Sistema
Informativo Sanitario
Accordo Conferenza Stato Regioni 1/96
Livello della
concertazione
fra Stato e
Regioni
Livello della
regolamentazione
regionale
Linee guida sul Sistema di Emergenza Sanitaria
(pubblicate su G.U. 17/05/96)
LEGGE REGIONALE 36 del 30/10/1998
“Sistema di Emergenza Sanitaria”
(B.U.R. Marche n.92 del 05/11/98)
parzialmente modificata ed integrata da:
Criticità invio
Tipologia del luogo
Tipo patologia prevalente
Tempi soccorso
Valutazione sanitaria
Codice criticità finale
Patologie riscontrate
Prestazioni svolte
Risorse impiegate
Tre sistemi: allarme, soccorso, ospedale
Comitato Regionale Emergenza Sanitaria
Protocolli dispatch
Rete telefonica, radio e sistema informatico
Tipologia personale
Tipologia mezzi di soccorso
4 livelli di risposta ospedaliera
DEA (Dipartimento Emergenza Accettazione)
Continuità Assistenziale
Maxiemergenze
STRUTTURA E COMPETENZE DEL
SISTEMA DI EMERGENZA REGIONALE
articoli 1 - 8 e 12 –19
RAPPORTI CON IL VOLONTARIATO
articoli 10 e 26 - 32
TRASPORTI SANITARI
articoli 9 – 10 bis; 20 –22; 26 -32
LEGGE REGIONALE 13 del 10/05/2008
(B.U.R Marche n 58 del 19/06/2008)
ORGANIZZAZIONE DELL’ATTIVITA’
Allegato “A”: Sistema di allarme
Allegato “B”: Servizio di Pronto Soccorso
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Linee Guida
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2010
Il Sistema di Emergenza Sanitaria nella Regione Marche
PRINCIPALI RIFERIMENTI CONTRATTUALI
RELATIVI AL PERSONALE SANITARIO IMPIEGATO
Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina Generale
Quadriennio 2006 –2009 (siglato il 27/05/2009)
Articoli 91 -100
Medici
convenzionati
Accordo Integrativo Regionale per la Medicina Generale
(siglato il 29/05/2007)
Articoli 45 -49
Contratto collettivo nazionale di lavoro
area dirigenza medico-veterinaria del S.S.N
(siglato il 17/10/2008)
Contratto collettivo nazionale di lavoro
Personale del comparto Sanità
(siglato il 14/05/2009)
Medici
dipendenti
Infermieri
autisti ed
operatori radio
dipendenti SSN
Delibera Conferenza Stato Regioni del 22/05/2003
Profili formativi di
tutto il personale
addetto
all’emergenza
Linee guida su formazione, aggiornamento e
addestramento permanente del personale operante nel
sistema di emergenza/urgenza
DGR 1405 ME/SAN del 19/06/2001
Formazione e aggiornamento degli operatori del sistema di
emergenza sanitaria: percorsi formativi per le figure
professionali sanitarie e non sanitarie del sistema
per l’emergenza sanitaria della Regione Marche
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Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
Il Sistema di Emergenza Sanitaria nella Regione Marche
ORGANIZZAZIONE STRUTTURALE
(articoli 2, 5, 7, 9 bis, 12, 13 della LR 36/98 e s.m.i)
STS
SOE
(Sistema Territoriale
di Soccorso)
(Sistema Ospedaliero
di Emergenza)
POTES
Elisoccorso
Continuità Assistenziale
Punti Primo Intervento
Pronto Soccorso
DEA 1° livello
DEA 2° livello
SAS
(Sistema di Allarme Sanitario)
Centrale Operativa 118
SOE
STS
(Sistema Territoriale
di Soccorso)
(Sistema ospedaliero
di emergenza)
SAS
(Sistema di allarme sanitario)
95
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
Il Sistema di Emergenza Sanitaria nella Regione Marche
STRUTTURA DEL SISTEMA OSPEDALIERO DI EMERGENZA
(articoli 13 -17 della LR 36/98 e s.m.i)
PUNTO DI PRIMO INTERVENTO
Istituito nei presidi ospedalieri privi di Unità Operativa (UO) autonoma di Pronto Soccorso.
E’ possibile effettuarvi il primo intervento medico in caso di problemi minori , stabilizzare il
paziente in fase critica e disporne l’eventuale trasporto presso l’Ospedale più idoneo.
Personale: viene utilizzato di norma il personale presente nei presidi medesimi. Il
personale sanitario delle POTES localizzate presso i punti di primo intervento è
impegnato anche nell’attività dei punti medesimi.
PRONTO SOCCORSO – MEDICINA DI ACCETTAZIONE E D’URGENZA
Unità Operativa autonoma, dotata di proprio organico e posti letto; assicura gli
interventi diagnostico-terapeutici d’urgenza e l’eventuale ricovero anche attraverso il
trasporto protetto ad Ospedali in grado di fornire le prestazioni occorrenti.
DEA DI PRIMO LIVELLO
Costituito da:
- Pronto Soccorso
- Anestesia e Rianimazione
- Centrale Operativa 118 (nei quattro ospedali ove è prevista)
- eventuali altre Unità Operative (esempio: Cardiologia con UTIC)
Il DEA di primo livello deve assicurare funzioni di pronto soccorso, osservazione breve,
assistenza cardiologica e rianimatoria, nonché fornire, attraverso l’integrazione con unità
operative di altri Dipartimenti, gli interventi diagnostico-terapeutici di emergenza medici,
chirurgici, ortopedici, ostetrici e pediatrici e le prestazioni analitiche strumentali e di
immunoematologia occorrenti per gestire 24h soggetti in stato di urgenza o emergenza
sanitaria
DEA DI SECONDO LIVELLO
Istituito negli Ospedali che dispongono, in aggiunta alle UO che costituiscono il DEA di
primo livello, di:
- Cardiochirugia
- Neurochirurgia
- Chirurgia Vascolare
- Chirurgia Toracica
DIPARTIMENTO DI EMERGENZA PEDIATRICO
Costituito nell’Azienda Ospedaliera di Ancona. Dispone di componenti specialistiche
finalizzate a garantire prestazioni di emergenza nei confronti di soggetti di età non
superiore a 14 anni, nonché nelle urgenze ostetriche.
96
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
Il Sistema di Emergenza Sanitaria nella Regione Marche
POSTAZIONI TERRITORIALI DELL’EMERGENZA SANITARIA
(articoli 7, 8 e 14 della LR 36/98 e s.m.i)
COMPITO DELLE POTES
L’equipaggio delle POTES (Postazioni Territoriali dell’Emergenza Sanitaria)
garantisce, sul luogo in cui si verifica un’emergenza sanitaria, il soccorso qualificato
allo scopo di permettere il mantenimento delle funzioni vitali dell’assistito ed il suo
trasporto protetto verso ospedali, individuati dalla Centrale operativa, capaci di fornire
l’assistenza specialistica adeguata al caso.
LOCALIZZAZIONE E STANDARD OPERATIVI
La localizzazione delle POTES deve essere determinata dalla Giunta RegionaleCostituisce obiettivo del sistema garantire un intervento di soccorso entro otto minuti
dalla chiamata per le aree urbane e venti minuti per le aree extraurbane, salvo
particolari situazioni di complessità orografica e di viabilità.
MEZZI DI SOCCORSO E MODALITA’ DI INTERVENTO
Ogni POTES dispone dei mezzi di soccorso previsti dal responsabile della Centrale
competente per territorio.
Nei casi in cui si richiede l’intervento di emergenza in una località che non sia sede
della POTES. ma su cui opera un’Associazione di volontariato o la CRI, queste, su
indicazione della Centrale operativa, possono intervenire immediatamente con l’ausilio
di un’auto medicalizzata inviata dalla postazione più vicina.
DIPENDENZA ORGANICA E FUNZIONALE DEL PERSONALE SANITARIO
Il personale dipendente del Servizio Sanitario Regionale, addetto stabilmente agli
equipaggi di soccorso, costituisce ed opera quale parte integrante di una delle unità
operative del dipartimento di emergenza.
Il personale medico convenzionato degli equipaggi di soccorso opera nell’ambito
dell’unità operativa di Pronto Soccorso e dipende funzionalmente dal dipartimento di
emergenza competente territorialmente.
Il personale sanitario delle POTES localizzate presso i Punti di Primo Intervento è
impegnato anche nell’attività dei punti medesimi. Tale personale è tenuto ad eseguire
prioritariamente le richieste della Centrale Operativa da cui dipende.
L’attività, nel territorio, degli equipaggi di soccorso è coordinata funzionalmente dalla
Centrale Operativa
.
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Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
Il Sistema di Emergenza Sanitaria nella Regione Marche
CENTRALE OPERATIVA 118
Articolo 5 Legge Regionale 36/98 e s.m.i: QUATTRO CENTRALI OPERATIVE 118
Ancona Soccorso, Macerata Soccorso, Pesaro Soccorso e Piceno Soccorso.
Fanno parte del DEA dell’Ospedale in cui hanno sede
Ancona Soccorso svolge anche funzione di centrale regionale per il coordinamento
degli interventi che non possono essere gestiti livello di una sola centrale.
Articolo 6 Legge Regionale 36/98 e s.m.i: COMPITI DELLE CENTRALI OPERATIVE
Ricevere le chiamate di soccorso sanitario e valutarne la criticità
Inviare le risorse occorrenti, coordinarne l’intervento, allertare l’ospedale ricevente
Organizzare i trasferimenti urgenti; coordinare i trasporti programmati
Allertare la guardia del dipartimento prevenzione
Gestire le chiamate per il servizio di Continuità Assistenziale
Istruire la popolazione sui comportamenti da tenere in caso di emergenza
Allegato A della L.R. 36/98 e s.m.i: Organizzazione del SAS
Punto 1: La Centrale dispone di una rete di telecomunicazioni idonea a ricevere le
chiamate di soccorso ed attivare le risorse necessarie. Le comunicazioni con la
Centrale sono registrate.
Punto 2: La Centrale dispone, dirige, indirizza e coordina gli interventi sul territorio
ed il trasporto fino all’ospedale di destinazione
Punto 3: Al responsabile della Centrale competono, fra l’altro, l’organizzazione
generale del servizio su tutto il territorio di competenza, la definizione dei protocolli
operativi e la gestione del personale della Centrale,
Al personale infermieristico della Centrale Operativa è affidata la responsabilità
operativa della Centrale, 24 ore su 24, nell’ambito dei protocolli decisi dal responsabile
della Centrale.
Nei casi particolarmente gravi, dubbi o comunque non contemplati nei protocolli deve
essere interpellato il medico di Centrale che deve essere dotato di adeguati mezzi di
comunicazioni per svolgere la propria funzione anche quando non si trovi fisicamente
in Centrale Operativa.
“Il medico di Centrale, immediatamente consultabile 24 ore su 24, deve tenere sia i
collegamenti con il medico o il personale a bordo del mezzo di soccorso, con il quale
decide in merito agli interventi immediati da prestare, alle modalità di trasporto e
all’individuazione dell’ospedale più idoneo, in relazione alla patologia riscontrata, ad
accogliere il paziente, sia i collegamenti con i responsabili delle strutture ospedaliere
situate nell’ambito di afferenza della Centrale”
Punto 4: I protocolli per la valutazione di criticità dell’evento e per il collegamento
con le altre strutture sanitarie vanno approvati dal Comitato Regionale per
l’Emergenza Sanitaria.
Punto 5: In caso di maxiemergenza le funzioni di coordinamento dell’attività di
soccorso, per quanto compete al SSN, sono attribuite alla Centrale.
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Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
L’ATTIVITA’ DI DISPATCH
Definizione
Il "dispatch" ("spedire",
"inviare", "mettere in
moto un convoglio") è
l'attività fondamentale
della Centrale
Operativa;
consiste di:
- ricezione delle chiamate di soccorso ed individuazione del luogo
esatto in cui effettuare l'intervento;
- valutazione, attraverso quesiti mirati, della criticità della situazione
prospettata e, quindi, della complessità dell'intervento da svolgere;
- decisione sulla tipologia delle risorse necessarie per svolgere il
soccorso richiesto;
- istruzioni al chiamate sul comportamento da tenere in attesa
dell'arrivo dei mezzi di soccorso.
Sono operazioni “dipendenti dal dispatch”,
- l'individuazione, fra quelle al momento disponibili, delle risorse
che meglio rispondono per tipologia e localizzazione alle
necessità evidenziate;
- l’attivazione ed il coordinamento di tali risorse;
- la registrazione di tempi e modalità di intervento;
- la collaborazione alla scelta della struttura sanitaria più adatta
ad accogliere il paziente e l'allertamento della stessa.
Caratteristiche
fondamentali del
dispatch:
Lo scopo del dispatch è individuare il problema principale ed il suo grado di
criticità; occorre evitare di cercare di fare una diagnosi telefonica della patologia
che causa il problema riferito dal chiamate;
I tempi del dispatch devono rimanere brevi; idealmente meno di un minuto per
le situazioni critiche.
la normativa prevede che il dispatch sia svolto da infermieri professionali sulla
base di protocolli elaborati dal Responsabile di Centrale (DPR 27/03/92, art.4 ).
Per le situazioni non previste nei suddetti protocolli, ed in ogni caso l’infermiere
professionale ne ravveda la necessità, va consultato il medico d’appoggio
(DPR 27/03/92 art. 4; L.R. 36/98 , allegato A, punto 3).
Personale
addetto al
dispatch
Per il sostegno alle attività di Centrale (e quindi anche al dispatch) può essere
utilizzato personale non sanitario (LR 36/98 art. 6 comma 12), individuato con
la denominazione di “Operatore Radio”, dalla DGR 5183/92, art. 6.
99
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
ELENCO SCHEDE DISPATCH (disturbi principali) NELLA REGIONE MARCHE
0. Scheda di accesso: (valutazione funzioni vitali)
1 trauma
2. incidente stradale
3. perdita di coscienza
4. dispnea
5. malore (vertigine, palpitazioni, debolezza)
6. cefalea
7. dolore toracico
8. dolore addominale
9. disturbi neurologici focali
10. intossicazioni
11. disturbi psichici
12. problemi in gravidanza
13. orticaria, prurito, edema localizzato
14. altri problemi, situazione indefinita
LE SCHEDE DISPATCH
STRUTTURA DI OGNI SCHEDA
A) CRITERI: pagina di testo con note esplicative sul diagramma.
Da consultare se l’operatore ha dubbi sull’applicazione della scheda.
B) DIAGRAMMA: elenca le domande da porre al chiamante sui sintomi/segni clinici.
In base alla riposta si può essere diretti ad un’altra domanda oppure ad un codice d’invio
rappresentato da una bandierina: ogni bandierina è contraddistinta da un numero che
indica il “percorso” attraverso il quale si è giunti alla codifica.
C) RIEPILOGO: tabella che ricapitola le possibili situazioni, divise per percorso, ed esprime
esplicitamente il significato della codifica..
Va consultato per conferma dell’aderenza del percorso alla situazione prospettata.
D) ISTRUZIONI PREARRIVO ED INFORMAZIONI CONCLUSIVE
Le istruzioni prearrivo (IPA) sono disposizioni a coloro che sono presenti sul luogo
dell’evento per aiutarli a fornire il primo soccorso.
Le informazioni conclusive hanno lo scopo di facilitare l’intervento dell’equipaggio di
soccorso e di accertare che non vi siano state incomprensioni.
100
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
CODICE DI INVIO
Il codice di invio, nella Regione Marche, è costituito dalle seguenti indicazioni:
- codice patologia
- tipologia di luogo in cui si è verificato l’evento
- codice di criticità (rapidità di partenza e modalità di guida)
- tipologia di equipaggio richiesto
CODICE PATOLOGIA
Per comodità nelle comunicazioni
pronunciamo i codici senza lo
zero iniziale.
Un trauma viene indicato
come C1 (ci uno)
e non come C01 (ci zero uno)
TIPOLOGIA DI LUOGO
(DM 15/05/92 e DM 17/12/2008)
S = strada
P = uffici ed esercizi pubblici
Y = impianti sportivi
K = casa
L = impianti lavorativi
Q = scuole
Z = altri luoghi
C01
C02
C03
C04
C05
C06
C07
C08
C09
C10
C11
C12
C13
C14
C15
C19
C20
(DM 17/12/2008)
Traumatica
Cardiocircolatoria
Respiratoria
Neurologica
Psichiatrica
Neoplastica
Tossicologica
Metabolica
Gastroenterologica
Urologica
Oculistica
Otorinolaringoiatrica
Dermatologica
Ostetrico-ginecologica
Infettiva
Altra patologia
Patologia non identificata
La tipologia di luogo indica all’equipaggio il tipo di
ambiente in cui devono recarsi e NON l’attività che
stava svolgendo l’assistito.
Nel caso un insegnante si infortuni mentre lavora,
la codifica sarà “Q” e non “L”.
La normativa precisa che:
“Si definiscono accaduti in uffici ed esercizi pubblici tutti
gli eventi localizzabili in porzioni di edifici adibiti in
prevalenza a uffici o attività commerciali (ad es. negozi,
uffici postali, alberghi, pensioni”
“Si definiscono accaduti in impianti lavorativi tutti gli
eventi localizzabili in sedi dove si effettuano in modo
esclusivo e organizzato lavori opere (ad es. fabbriche,
laboratori, cantieri”).
Pertanto un infortunio agricolo, avvenuto nel
campo, sarà codificato “Z”.
101
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
BIANCO
(DPR 25/05/92: “…servizio che con ragionevole certezza non ha
necessità di essere espletato in tempi brevi”)
L’ora della partenza del mezzo viene “programmata” (in genere
concordandola con il richiedente);
Modalità di guida normali
GIALLO
(DPR 25/05/92: “..intervento
indifferibile”)
VERDE
(DPR 25/05/92: “..intervento
differibile”)
Il mezzo di soccorso parte appena
possibile: l’equipaggio ha la
possibilità di concludere l’attività che
sta svolgendo (la visita già in corso
di un paziente presso la Potes,
rifornimento, sistemazione
ambulanza, conclusione check list),
o attendere cambiamenti logistici
(arrivo del turno montante, …)
purché la partenza avvenga entro
un tempo massimo di 30 minuti.
Modalità di guida normale.
CODICI
D’INVIO:
CRITICITA’
Il mezzo di soccorso parte
immediatamente (lascia in
sospeso l’attività corrente).
Modalità di guida normale
rapidità della
partenza e
modalità di
guida
E’ sottointeso che se si può partire
subito non si è autorizzati ad
attendere nemmeno un minuto.
ROSSO
(DPR 25/05/92: “….intervento di emergenza”
Il mezzo di soccorso che parte immediatamente (lascia in sospeso l’attività corrente).
Modalità di guida con “lampeggianti e sirene”, che devono essere mantenuti accesi continuativamente
per tutto il percorso (salvo comunicazioni di cambio codice).
Gli interventi in “codice rosso” dovrebbero raggiungere il luogo dell’intervento nei tempi previsti dalla
normativa (8 minuti in ambito urbano e 20 in ambito extraurbano a partire dall’arrivo della chiamata in
Centrale Operativa);
ROSSO DIMINUITO (R ↓ ):
ROSSO AVANZATO (R ↑)
occorre partire immediatamente, ma si può procedere senza l’assistito non ha respiro normale;
probabile necessità di procedere a
lampeggianti e sirene nel caso le condizioni del percorso
(distanza e stato del traffico) facciano presumere che usandoli rianimazione cardiopolmonare sul posto:
scaricare da ambulanza attrezzatura
non si avrebbe comunque un vantaggio significativo.
La decisione sulle effettive modalità di guida spetta all’equipaggio prevista da protocollo per ALS
dell’ambulanza (in particolare all’autista, che meglio di altri può (aspiratore…). Ovviamente parte
giudicare le condizioni del traffico). Per questi interventi occorre immediatamente ed usa lampeggianti
e sirene.
comunque arrivare nei tempi previsti dalla normativa.
Se si utilizzano lampeggianti e sirene comunicare
“codice sigma” alla Centrale
102
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
ALFA:
occorre un equipaggio ALS
(comprende un medico)
GAMMA
BETA
equipaggio sanitario BLS
(comprende un infermiere
ma non medici)
equipaggio non sanitario
(soccorritori dipendenti o
volontari)
CODICI D’INVIO
Tipo di equipaggio
Combinando i codici di partenza/modalità guida con quelli di tipo equipaggio si ottengono
teoricamente le seguenti combinazioni:
Necessità minima
Lampeggianti
PARTENZA
NOTE
e sirene
di personale
Programmata Differibile Indifferibile
No
Si soccorritore infermiere medico
Bianco Gamma
X
X
XX
Bianco Beta
X
X
X
X
Bianco Alfa
X
X
X
X
Verde Gamma
X
X
XX
Verde Beta
X
X
X
X
Verde Alfa
X
X
X
X
X
X
Giallo Gamma
X
X
XX
Giallo Beta
X
X
X
X
Giallo Alfa
X
X
X
X
Rosso Gamma↓
X
(X) *
XX
Rosso Beta↓
X
(X) *
X
X
Rosso Alfa ↓
X
(X) *
X
X
Rosso Gamma
X
X
XX
Rosso Beta
X
X
X
X
Rosso Alfa
X
X
X
X
X
Rosso Alfa ↑
X
X
X
X
X
Indicato attendere
max 30’ per :
termine visita in
corso, check list,
rifornimento…
X
X
* se il vantaggio
è significativo
* se il vantaggio
è significativo
* se il vantaggio
è significativo
Attrezzature da
rianimazione
103
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
COMUNICAZIONI FRA MEZZI DI SOCCORSO E CENTRALE OPERATIVA
Le comunicazioni trasmesse dai mezzi di soccorso devono essere:
a) significative
b) concise, inequivocabili, e, se possibile, rispettose del diritto alla riservatezza.
Relativamente alla prima caratteristica, si è stabilito che le informazioni significative che devono
essere trasmesse dai mezzi di soccorso sono le seguenti:
- definizione dell’intervento in termini di tempi
- numero di soggetti assistiti (se non è già chiaro) e, in caso di bambini, l’età (e/o il peso)
- tipo di patologia, se non già individuato correttamente dalla Centrale
- gravità all’arrivo sul posto, per verificare la adeguatezza del dispatch
- risorse di cui il soggetto avrebbe bisogno all’arrivo in Pronto Soccorso (da cui dipende, fra
l’altro, la definizione dell’ospedale di destinazione, da effettuarsi sulla base di protocolli locali o
da concordare di volta in volta con la Centrale)
- modalità di guida (lampeggianti e sirene)
Lo schema qui sotto riassume i contenuti delle comunicazioni minime per ogni intervento.
Per quanto riguarda le altre caratteristiche, si rende necessario comunicare attraverso codici.
Le modalità di codifica delle informazioni citate sono descritte nelle pagine seguenti.
TEMPI DI INTERVENTO,
Ora partenza: equipaggio a bordo, ruote in movimento
Ora arrivo: il mezzo si ferma sul luogo dell'intervento
Ora rientro: paziente a bordo, vengono segnalati indice di gravità/codice di rientro
Ora rendez-vous: quando l’intervento viene svolto da più mezzi di soccorso
Ora "rampa": mezzo con paziente a bordo all'ingresso del Pronto Soccorso
Ora operatività: il mezzo è pronto per un nuovo intervento)
Ora sede: il mezzo di soccorso è operativo presso la Potes (qualora non coincida con operatività).
CODICE PATOLOGIA
solo se diverso da quello di invio
NUMERO SOGGETTI
ASSISTITI
(se non è già chiaro)
ETA’, solo se
significativa
(ad esempio in caso
di bambini)
COMUNICAZIONI
DAI MEZZI DI
SOCCORSO ALLA
CENTRALE
VALUTAZIONE SANITARIA:
Oggettiva e confrontabile fra
diverse località.
Espressa con una cifra da 0 a 4.
Classifica le condizioni del paziente
all'arrivo sul posto del primo
equipaggio.
Viene trasmessa al pronto Soccorso
insieme alla criticità finale
CRITICITA’ FINALE
Serve ad allertare il Pronto Soccorso di destinazione perché prepari le risorse ritenute adeguate alle
necessità assistenziali, determinate in base alla criticità delle condizioni del paziente in ambulanza,
dopo trattamento in loco, e ad eventuali altri fattori (esempio criteri situazionali nel trauma, stato di
gravidanza…) che modificano modalità di accesso al triage.
Espresso con un codice colore cui viene associata
la comunicazione “sigma” nel caso il rientro avvenga con lampeggianti e sirene accesi
104
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
COMUNICAZIONI DAI MEZZI DI SOCCORSO
TEMPI DI INTERVENTO
I tempi di intervento significativi registrati dalla Centrale sono i seguenti:
Ora chiamata: primo squillo della telefonata del richiedente in Centrale
Ora attivazione: l'operatore di Centrale contatta la Potes
Ora partenza: equipaggio a bordo, ruote in movimento
Ora arrivo: il mezzo si ferma sul luogo dell'intervento
Ora rientro: paziente a bordo, vengono segnalati indice di gravità/codice di rientro
Ora rendez-vous: quando un altro mezzo di soccorso raggiunge quello in cui si trova l’assistito
Ora "rampa": mezzo con paziente a bordo all'ingresso del Pronto Soccorso
Ora operatività: il mezzo è pronto per un nuovo intervento
Ora sede: il mezzo di soccorso è operativo presso la Potes (qualora non coincida con operatività).
I primi due vengono registrati automaticamente dalla Centrale.
Gli altri, conosciuti come MESSAGGI DI STATO devono essere comunicati dall’equipaggio; ciò
può avvenire tramite comunicazione in fonia o – per alcuni messaggi - premendo un pulsante sugli
apparati radio predisposti.
La codifica dei messaggi di stato è la seguente
Ora partenza: <sigla centrale>, <sigla ambulanza>, "partita" (pulsante “α” dal veicolare Lander)
Ora arrivo: <sigla centrale>, <sigla ambulanza>, "sul posto" (pulsante “β” dal veicolare Lander)
Ora rientro: <sigla centrale>, <sigla ambulanza>, “codice patologia se diverso da quella di invio;
indice gravità e codice rientro; numero pazienti se più di uno; età se significativo; ospedale di
destinazione ed eventuali risorse accessorie da attivare quando previsto da protocolli locali"
Ora rendez-vous: <sigla centrale>, <sigla ambulanza>, "rendez-vous effettuato con <sigla altra
ambulanza>"
Ora rampa: <sigla centrale>, <sigla ambulanza>, "rampa" (pulsante “γ” dal veicolare Lander)
Ora operatività: <sigla centrale>, <sigla ambulanza>, "operativa" (*)
Ora sede: <sigla centrale>, <sigla ambulanza>, "in sede"
(*) Se la sede dell'ambulanza corrisponde al luogo in cui si trova al momento di comunicare
l'operatività, il messaggio sarà: <sigla centrale>, <sigla ambulanza>, "operativa in sede".
Quando comunichi un messaggio di stato, la Centrale ti deve fornire conferma di averlo ricevuto:
se non ottieni conferma (con l’eccezione dell’arrivo sul posto, quando non puoi rimanere in
ambulanza ad attendere la conferma), ripeti il messaggio dopo qualche decina di secondi.
CRITICITA’ E RIFERIMENTI NORMATIVI
Il sistema 118 ha come obiettivo “garantire un intervento di soccorso entro otto minuti dalla
chiamata per le aree urbane ed entro venti minuti per le aree extraurbane …. “ (L.R. 36/98 art 7).
Pertanto il tempo di intervento di un equipaggio viene calcolato dal PRIMO SQUILLO della
telefonata del richiedente all’arrivo sul posto del mezzo di soccorso. E’ importante saperlo, in
particolare nei codici “rosso diminuito”, quando si tratta di decidere se accendere o meno le sirene.
Analogamente il tempo di lancio (intervallo fra l’attivazione dell’equipaggio e la partenza) viene
calcolato a partire dal primo squillo del telefono della postazione.
“Il personale sanitario delle Potes localizzato presso i punti di primo intervento è impegnato anche
nell’attività dei punti medesimi. Tale personale è tenuto ad eseguire prioritariamente le richieste
della Centrale Operativa da cui dipende” (L.R. 36/98, art 14).
Nessuna attività presso la sede ospedaliera può giustificare un ritardo nella partenza per un
servizio richiesto dalla Centrale. Nei casi in cui, in presenza di specifici protocolli concordati con la
Centrale, si presenti all’equipaggio una necessità di assistenza intraospedaliera che lo rende
temporaneamente non operativo per il soccorso territoriale, deve essere fornita preventivamente
autorizzazione a procedere da parte della Centrale.
105
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
NUMERO SOGGETTI ASSISTITI
Va comunicato in tutti i casi non sia già chiaro alla Centrale
In genere si desume dal numero di indici di gravità e codice rientro: <sigla radio centrale> <sigla
radio ambulanza> “un giallo due ed un verde uno”.
Se però i codici di rientro sono uguali occorrerà specificare: <sigla radio centrale> <sigla radio
ambulanza> “a bordo due codici verde uno”.
Se non viene specificato il numero di persone assistite, la Centrale intenderà che si tratta di una
sola.
ETA’ DELL’ASSISTITO
E’ necessario trasmettere l’età dell’assistito nel caso si tratti di un bambino.
Potrebbe essere utile comunicare l’età anche in relazione ad alcuni profili di assistenza (ad
esempio infarto con ST sopraslivellato).
Analogamente possono essere segnalate alcune condizioni che, seppure non patologiche,
condizionano il tipo di assistenza necessaria (esempio: stato di gravidanza).
CODICE PATOLOGIA
Va comunicato alla Centrale al momento del rientro, prima dell’indice di gravità, nei soli casi in cui
non sia identico a quello di invio: : <sigla radio centrale> <sigla radio ambulanza> “C1 verde uno”.
Analogamente va comunicata una correzione sulla tipologia di luogo in cui è avvenuto l’evento,
rispetto a quella comunicata all’invio, in particolare se può avere rilevanza medico legale.
Ad esempio “C1L verde uno” nei casi in cui la Centrale non avesse individuato all’invio il fatto che
si trattava di trauma avvenuto in impianto lavorativo.
Se all’atto del rientro non viene segnalato alcuna tipologia di luogo, si intende confermata quella di
invio.
Ricordiamo che la normativa parla di “patologia prevalente” e prevede un solo codice relativo alla
patologia. Se l’assistito presenta più di una patologia occorre comunicare quella più importante in
relazione all’intervento di soccorso. Non sono accettabili comunicazioni tipo “C1 – C4”.
CRITICITA’ E RIFERIMENTI NORMATIVI
La normativa vigente prevede un solo codice patologia per ogni intervento. Si parla infatti di
“patologia prevalente”. In conformità a tale decreto il sistema informatico del 118 consente
l’inserimento di una sola indicazione relativa alla patologia.
Se è tollerabile che la Centrale, sulla base delle (scarse) informazioni ottenute dal chiamante, a
volte comunichi una doppia codifica (ad esempio C1-C19 quando non si capisce se è caduto
perché si è sentito male o perché ha inciampato), non è giustificato che personale giunto sul posto
continui ad usare due codici patologia, senza tentare di indicare quella che appare prevalente.
Analogamente non è dignitoso che un equipaggio sanitario rientri con patologia C20 (sarebbe
come affermare: “non ho capito niente”). Pertanto al rientro gli equipaggi devono indicare al
massimo un solo codice patologia, compreso fra C1 e C19.
Relativamente alla codifica del luogo dell’evento ricordiamo che il DM 15 maggio 92 ed il DM
17/12/2008, come già detto per la tipologia di luogo comunicata all’invio, chiedono di identificare “il
tipo di luogo in cui si è verificato l’evento” e non l’attività che stava svolgendo l’assistito.
Con lo sviluppo dei profili assistenziali, la codifica della patologia si è ampliata per identificare
alcune condizioni particolari.
Ad esempio, per il trauma maggiore, sono stati definiti dei criteri clinici e dei criteri situazionali,
identificati da lettere dell’alfabeto fonetico internazionale, che giustificano l’inclusione nel
profilo.
La presenza di tali criteri va ovviamente segnalata alla Centrale: un “C1S 3rosso alfa-november”
indica un soggetto con Glasgow inferiore a 13, caduto in strada da un’altezza superiore a 5 metri.
106
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
INDICE DI VALUTAZIONE SANITARIA
Viene assegnato all’assistito in base alle sue condizioni cliniche all’arrivo sul posto. e “fotografa” la
situazione riscontrata dall’equipaggio nel momento in cui vede per la prima volta l’assistito.
Fornisce informazioni
- sull’appropriatezza del dispatch
- sulla efficacia degli interventi di stabilizzazione svolti dall’equipaggio di soccorso
E’ costituito da uno solo fra i seguenti indici numerici:
0: la patologia non necessita di intervento
1: parametri vitali normali e, in base al tipo di patologia, non suscettibili di deterioramento
2: parametri vitali normali, ma, in relazione al tipo di patologia, non si può escludere un
deterioramento
3: almeno un parametro vitale alterato o presenza di segni/sintomi di disagio emodinamico
3av = 3 avanzato: respiro e/o polso assenti all’arrivo sul posto
4: soggetto trovato deceduto
I valori di riferimento dei parametri vitali sono definiti per il personale 118 nelle tabelle riportare
nelle due pagine seguenti, uniformi sul territorio regionale.
La prima tabella si applica agli adulti (almeno12 anni di età).
La seconda ai bambini (fino al compimento del dodicesimo anno)
CRITICITA’ E RIFERIMENTI NORMATIVI
Le specifiche dell’indice di valutazione sanitaria sono state definite dal DM 17/12/2008 e derivano
dalle indicazioni del Progetto Mattoni del SSN
Se è vero che l’indice di valutazione sanitaria definisce lo stato dell’assistito al momento dell’arrivo
del primo equipaggio, NON POTRA’ VARIARE NEL CORSO DELL’INTERVENTO anche se le
condizioni del paziente cambiassero. Potrebbe invece cambiare il codice di criticità finale, che
diversamente dall’indice valutazione sanitaria, rispecchia l’eventuale evolutività durante l’intervento
della patologia.
Se l’equipaggio chiede di cambiare codice da “tre rosso” a “a due rosso” può significare solo che
- non aveva raccolto correttamente i parametri vitali all’arrivo (e non è bello farlo sapere)
- non ha capito come si assegna l’indice di valutazione sanitaria.
E’ importante determinare accuratamente l’indice di valutazione sanitaria perché:
- fornisce un’indicazione dell’efficacia dell’attività svolta: confrontandolo con la criticità finale è
possibile avere un’idea dell’effetto del trattamento effettuato
- consente di apportare modifiche ai protocolli dispatch per renderli più adeguati alla realtà.
Per quanto riguarda questa seconda funzione occorre purtroppo rilevare che, in base alle
valutazioni svolte negli ultimo anni, la causa più frequente di sottostima del dispatch (è partito
verde ed è rientrato “rosso”, che ora corrisponde a “3”) è il fatto che, controllando la scheda
intervento, il codice di rientro era stato assegnato male (non si trattava davvero di un rosso).
Da notare che le istruzioni delle tabelle per l’assegnazione dell’indice di valutazione sanitaria
prevedono che nel caso i parametri vitali consentano di assegnare sia “2” che “3”; i criteri clinici
che hanno portato ad assegnare “3” devono essere precisati esplicitamente sulla scheda
intervento.
107
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
> 13
GLASGOW COMA SCALE
stato di coma cronico (A)
alterazioni del linguaggio (B)
FREQUENZA RESPIRATORIA
fra 10 e 20 atti/min
SATURAZIONE DI OSSIGENO
> 89%
ipossia cronica (C)
rilevata prima di somministrare ossigeno,
salvo il paziente sia in O2terapia cronica
FREQUENZA CARDIACA
fra 60 e 100 battiti/min
PRESSIONE ARTERIOSA
sistolica > 89 mmHg
diastolica < 121 mmHg
L’indice
(zero) si usa quando il
soggetto “non necessita di intervento”.
Se è stato svolto un qualsiasi
intervento –incluso monitoraggio dei
parametri - va assegnato un codice da
1 a 4 anche ove non si sia provveduto
al successivo trasporto in ospedale.
Quando tutti i parametri sono normali, (o
le alterazioni sono croniche) assegna:
se si possono escludere
peggioramenti nelle prossime ore
se la patologia non fa escludere un
peggioramento a breve termine
NOTE: A) un GCS < 14 presente, invariato, da almeno 24 ore non è sufficiente
per codificare “3”
B) in presenza di afasia, disartria o altri impedimenti alla fonazione il GCS non è
attendibile; il paziente può essere perfettamente lucido ma avere un punteggio
basso solo per la componente “linguaggio”; in questi casi un GCS < 14 non è
sufficiente per codificare “3”
C) in caso di ipossia sostanzialmente invariata (o addirittura migliore) rispetto a
controlli precedenti (desumibili da documentazione clinica o da anamnesi) una
SaO2 < 90% non è sufficiente per codificare “3”
D) se sospetti che tachipnea o tachicardia siano dovute ad emotività, paura, o altri
fattori psicologici, ricontrolla frequenza respiratoria e cardiaca dopo avere
tranquillizzato verbalmente il paziente; assegna l’indice di gravità in base ai dati del
controllo, ignorando quelli della prima rilevazione
E) in caso di fibrillazione atriale senza segni di disagio emodinamico prendi in
considerazione la frequenza ventricolare media (e non quella di picco)
F) escluso i soggetti che documentano di avere in genere la sistolica < 90 mmHg
13,
2010
(insorgenza acuta) (A)
< 13, (insorgenza acuta) (A)
fra 21 e 30 atti/min
(escluse cause funzionali) (D)
fra 85 ed 89%, acuta (C)
fra 40 e 59 battiti/min
fra 101 e 130 battiti/min (E)
(escluse cause funzionali) (D)
< 85%, acuta (C)
< 40 battiti/min
> 130 battiti/min (D) (E)
sistolica < 90 mmHg (F)
diastolica > 120 mmHg
Quando uno o più parametri vitali
rientrano nel range di questa colonna
(ma nessuno raggiunge la
compromissione della
terza colonna) l’indice è almeno
Diventa
se si associano uno o più
dei seguenti segni, in genere indicatori
di disagio emodinamico:
- pallore associato a sudorazione fredda
- cianosi diffusa
- sincopi recidivanti o impossibilità a
mantenere la posizione eretta a causa
della tendenza a svenire
- stridore laringeo o altri segni di
ostruzione parziale delle vie aeree
Il segno clinico che ha portato a
codificare “3” un soggetto con parametri
vitali border-line, va indicato
esplicitamente sulla scheda di
Quando anche solo un parametro
vitale rientra nel range indicato in
questa terza colonna le funzioni vitali
vanno considerate compromesse
indipendentemente dalla associazione
con altri segni o sintomi:
l’indice sarà
Se respiro spontaneo e/o circolo
sono assenti codifica
AVANZATO
In caso di soggetto trovato
deceduto codifica
108
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
Età
0–1
mesi
2 -12
mesi
1-2
anni
3- 6
anni
7 - 11
anni
A
B
C
D
E
In caso di
decesso
codice
FR
FC
PA sistolica
< 30
> 60
< 25
> 50
< 20
> 40
< 16
> 30
< 12
> 30
< 100
< 60
> 180
< 80
< 70
> 160
< 70
< 75
> 140
< 60
< 80
> 130
< 60
< 90
> 110
SatO2 < 90
GCS < 13
P.A. Sistolica > 140 con sintomi
FR
FC
51 - 60
161 - 180
41 -50
141 - 160
31 - 40
26 -30
21 - 30
70 - 80
131 - 140
60 - 70
121 - 130
101 - 110
SatO2: 90 - 93
PA
sistolica
60 –69
oppure > 100
70 –79
oppure > 120
75 –84
oppure > 120
80 – 89
oppure > 125
90 – 94 oppure >
135
GCS = 13
Ostruzione; stridore inspiratorio, disfonia.
Vie aeree pervie , ma la patologia riscontrata
Edema mucosa orale e/o lingua
può interessarle
Apnea > 10 sec; dispnea con uso muscolatura
Il respiro non è normale, ma non presenta i
accessoria e/o alitamento pinne nasali;
ridotta espansione toracica;
criteri della colonna precedente
rantoli, fischi o sibili
Pallore e sudorazione fredda; cianosi o
Pallore senza sudorazione fredda
marezzature. Riempimento capillare > 3 sec.
Riempimento capillare fra 2 e 3 sec
Sanguinamento associato a coagulopatie
Sanguinamenti tamponabili
oppure non tamponabile
Segni di disidratazione moderata
Segni di disidratazione grave
(secchezza delle mucose)
Grave agitazione o letargia; ipotonia
Pianto inconsolabile
muscolare o paralisi; convulsioni in atto;
Convulsioni terminate
Febbre (> 37,5) + petecchie
Stato febbrile. Vomito ripetuto.
Febbre > 40° (> 38,5° se età < 3 mesi)
Assunzione sostanze non altamente tossiche
Politraumi; ustioni > 9%; intossicazioni gravi
Concomitanza di malattie croniche debilitanti
Se vi è anche uno solo dei criteri di questa
colonna, la valutazione sanitaria sarà:
Se vi è anche uno solo dei criteri di questa
colonna, ma nessuno della colonna
precedente la valutazione sanitaria sarà:
FR
FC
PA sistolica
30 - 50
100 -160
70 -100
25 - 40
80 - 140
80 -120
20 -30
81 -130
85 - 120
16 - 25
71 -120
90 - 125
12 -20
60 - 100
95 - 135
SatO2 > 93
GCS > 13
Vie aeree pervie senza possibilità di
interessamento da parte della patologia
Respiro normale
Cute di colorito e temperatura normale.
Mucose umidificate
Riempimento capillare < 2 sec
Sanguinamenti cessati
Il pianto, se presente è consolabile
Se non
necessita
intervento
se si prevede che rimarranno assenti
codifica
se non escludiamo che compaiano
In assenza di criteri delle colonne
precedenti la valutazione sanitaria sarà:
109
CODICE DI CRITICITA’ FINALE
In base al DM 17/12/2008 “indica la criticità dello stato dell’assistito al momento in cui finisce la
presa in carico da parte degli operatori del 118. Il campo deve, pertanto, essere compilato anche
nei casi in cui non viene effettuato il trasporto al Pronto Soccorso”.
La criticità finale viene valutata per la prima volta dopo il caricamento in ambulanza dell’assistito (o al
momento in cui si decide di lasciarlo sul posto), e comunicata alla Centrale - assieme alla valutazione
sanitaria - per poter dare un’idea al Pronto Soccorso delle risorse che deve approntare se il soggetto
accettasse di essere trasportato. Questo codice può cambiare durante il trasporto. Nel caso cambi,
comunicarlo alla Centrale ed indicare sulla scheda l’ultimo codice assegnato.
La criticità finale viene assegnata anche se il soggetto rifiuta il trasporto: un soggetto che avremmo
codificato verde e non vuole essere trasportato in ospedale rimane “verde”, anche se al Pronto Soccorso
non verrà comunicato alcunchè.
Possibili valori:
B = Bianco: non critico; si differenzia dagli altri codici in quanto le condizioni cliniche
dell’assistito, in condizioni normali, dovrebbero essere gestite a domicilio; include sia i soggetti
che effettivamente non vengono trasportati, sia coloro che vengono trasportati per motivi di
opportunità dovute alla situazione ambientale invece che allo stato clinico. Il Pronto Soccorso (o
il PPI) ricevente non viene avvisato dell’arrivo dei codici bianco in quanto possono senz’altro
attendere in lista
V = Verde: poco critico: il Pronto Soccorso (PPI) non viene informato del suo arrivo in quanto
l’assistito, benché le sue condizioni cliniche richiedano provvedimenti di Pronto Soccorso, può
attendere in lista;
G = Giallo: mediamente critico: viene informato l’infermiere di triage; l’assistito verrà visitato in un
ambulatorio appena possibile; il medico di pronto Soccorso può essere avvisato dall’infermiere di
triage dopo l’arrivo in ospedale
R = Rosso: molto critico: viene informato anche il medico di Pronto Soccorso che attenderà
l’assistito nella sala di emergenza; per convenzione in genere NON viene effettuato triage al
bancone sui codici rosso (inclusi i rosso avanzato)
R av = Rosso Avanzato: respiro e/o polso assenti all’arrivo in Pronto Soccorso (rianimazione in
corso; il personale di Pronto Soccorso è pronto per manovre rianimatorie in sala di emergenza)
N = Nero: soggetto deceduto al termine della presa in carico. Se è stato trovato deceduto sarà
4nero; se è deceduto sul posto dopo trattamento sarà 3nero (o 3avanzato-nero) con esito: “non
trasportato”; se deceduto durante il trasporto sarà 3nero (o 3avanzato-nero) con esito:
“trasportato a Pronto Soccorso (o Camera Mortuaria) di….”
Tutti i soggetti che presentano almeno un criterio di trauma maggiore (protocollo regionale trauma
SIAT) avranno codice finale Rosso.
Se è presente almeno uno dei criteri clinici di trauma maggiore si tratterà di un 3Rosso; se sono
presenti solo criteri situazionali di trauma maggiore si codificherà 2Rosso.
In entrambi i casi al codice rosso segue la segnalazionee dei criteri individuati, comunicati tramite
la relativa lettera dell’alfabeto fonetico internazionale: ad esempio “3Rosso Bravo Oscar” è un
pedone urtato da veicolo e proiettato a oltre tre metri che presenta pressione sistolica inferiore a
90 mmHg.
Analogamente un infarto diagnosticato elettrocardiograficamente avrà sempre codice finale rosso.
Nel caso i parametri vitali siano normali si tratterà di un 2Rosso. Se almeno un parametro vitale è
alterato (o comunque sono presenti segni di disagio di circolo) si tratterà di un 3Rosso.
Se durante il trasporto il soggetto perdesse polso e/o respiro andrebbe segnalato “Rosso
avanzato”
Solo i medici possono assegnare il codice nero; nel caso personale non medico fosse costretto
dalle circostanze a trasportare un paziente senza segni vitali, dovrebbe assegnare rosso avanzato.
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
ALTRE COMUNICAZIONI RELATIVE AL TRASPORTO
UTILIZZO LAMPEGGIANTI E SIRENE
Se utilizzi lampeggianti e sirene comunica alla Centrale “codice sigma”.
Se la comunicazione non viene effettuata la Centrale intenderà che non stai usando lampeggianti
e sirene e questo può creare problemi in caso di incidente.
OSPEDALE DESTINAZIONE
Comunica esplicitamente l’ospedale di destinazione in tutti i casi in cui non corrisponde a quello
più vicino. In caso di mancata comunicazione la Centrale intenderà che ti stai dirigendo
all’ospedale del territorio in cui ti trovi
MOTIVAZIONE MANCATO TRASPORTO
Nel caso l’assistito non venga trasportato comunica il motivo:
- rifiuto trasporto (può associarsi a qualsiasi valutazione sanitaria e codice finale)
- trattato sul posto (dovrebbe essere associato a codice finale bianco o verde)
- non necessita intervento (corrisponde valutazione sanitaria “0”)
- “non trasportato” quando associato a codice finale “nero” significa che l’assistito è deceduto
dopo trattamento rianimatorio, ma prima di essere caricato in ambulanza
RISORSE DA ATTIVARE IN PRONTO SOCCORSO
Alcuni profili di assistenza prevedono l’attivazione di risorse ospedaliere. Ad esempio il SIAT
prevede, in specifiche condizioni, l’attivazione del “trauma team A” o del “trauma team B”.
Le risorse verranno attivate solo se esplicitamente richieste dal personale di ambulanza alla
Centrale
CRITICITA’ ED APPROFONDIMENTI
L’articolo 8, comma 7 della LR 36/98 e s.m.i dispone che: “l’equipaggio delle POTES garantisce, sul luogo in
cui si verifica un’emergenza sanitaria, il soccorso qualificato allo scopo di permettere il mantenimento delle
funzioni vitali dell’assistito ed il suo trasporto protetto verso ospedali, individuati dalla Centrale operativa,
capaci di fornire l’assistenza specialistica adeguata al caso”.
L’ospedale di destinazione, in relazione alla patologia riscontrata, viene individuato da protocolli della
Centrale Operativa in base alle risorse presenti negli ospedali del proprio territorio.
L’eventuale assenza di posti letto non costituisce impedimento a trasportare l’assistito nell’ospedale del suo
territorio in grado di trattare la patologia:
- se si tratta di una situazione critica occorre al più presto stabilizzare il paziente, indipendentemente dalla
possibilità di un successivo ricovero
- se non si tratta di una situazione critica è possibile procedere ad un trasferimento secondario senza
impegnare il mezzo addetto al soccorso territoriale più dello stretto necessario
Non vi è alcun riferimento normativo che preveda che gli equipaggi 118 forniscano trattamenti
(esclusivamente) domiciliari. Notare nel testo sopra riportato che il “trasporto protetto” è strettamente
connesso al trattamento dalla congiunzione “ed” senza alcun “eventuale”. Di fatto effettuando trattamenti non
seguiti da trasporto incoraggiamo l’utenza a rivolgersi al 118 per interventi di pertinenza dei servizi
domiciliari. Di norma il personale POTES che ha sede presso un ospedale ed intendesse fornire interventi
domiciliari per non impegnare il Pronto Soccorso, se il trasporto non comporta tempi significativamente
superiori al trattamento previsto, dovrebbe attrezzarsi per fornire gli stessi interventi presso la sede, con
risorse umane proprie. Ciò consentirebbe fra l’altro di operare in un ambiente protetto, accedere ad eventuali
accertamenti non disponibili a domicilio, essere liberi di partire per una successiva chiamata anche ove gli
interventi si protraessero nel tempo.
Le risorse ospedaliere attivabili dalle ambulanze sono definite in specifici protocolli.
Richieste di attivazione non previste da protocolli vanno considerate semplici proposte al medico del Pronto
Soccorso che riceverà il paziente. Tale medico può decidere se attivare o meno le risorse in questione.
La proposta di attivazione di risorse ospedaliere non previste da protocolli spscifici dovrebbe rimanere
un’eccezione.
111
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
SCHEDE INTERVENTO
Lo sviluppo di specifici profili d’assistenza e l’introduzione del Nuovo Sistema Informatico Sanitario (NSIS)
hanno moltiplicato i dati da raccogliere relativamente agli interventi.
Poiché la scheda deve rimanere su un foglio formato A4 (per poter essere fotocopiata e faxata) e dato che in
realtà alcune informazioni sono rilevanti solo in presenza di certe patologie, si è deciso di produrre schede
diverse in relazione alla condizione dell’assistito. Il criterio di scelta della scheda da utilizzare è il seguente:
E’ un trauma?
si
SCHEDA TRAUMA
no
E’ un arresto
cardiaco?
si
SCHEDA ARRESTO
CARDIORESPIRATORIO
NON TRAUMATICO
si
SCHEDA PEDIATRICA
si
SCHEDA
DOLORE TORACICO
si
SCHEDA DISTURBI
NEUROLOGICI FOCALI
no
Ha meno
di 14 anni?
no
Ha dolore
toracico?
no
Ha almeno 1 criterio
CPSS?
no
Nota: CPSS = Cincinnati Prehospital Stroke Scale
SCHEDA GENERICA
Rimane inteso che:
- l’originale della scheda intervento in genere viene conservato presso la Potes
- una copia della scheda intervento deve seguire l’assistito: gli va consegnata se viene dimesso dal Pronto
Soccorso (istruire in tal senso il personale ; in caso di ricovero viene allegata alla documentazione del
Pronto Soccorso per il Reparto e deve essere inserita in cartella
- una copia della scheda intervento deve essere trasmessa alla Centrale 118 competente per territorio, con
le modalità definite da ogni singola Centrale
- il Pronto Soccorso di destinazione può chiedere di conservare una copia della scheda intervento
- in caso di decesso è possibile usare solo la scheda “constatazione di decesso” quando non siano stati
praticati provvedimenti significativi (trovato cadavere); va utilizzata la scheda trauma o la scheda arresto
cardiorespiratorio (in caso di morti non traumatiche) se sono stati effettuati trattamenti rilevanti; in questi casi,
benché la scheda specifica contenga già i dati sufficienti a constatare il decesso, è prassi compilare anche la
scheda “constatazione di decesso” per facilitare gli adempimenti burocratici
- quando l’assistito non viene trasportato in Pronto Soccorso deve ricevere una copia della scheda
intervento; se non è disponibile una fotocopiatrice, utilizzare carta carbone. In questi casi deve rimanere
all’assistito anche copia degli accertamenti utili al suo curante; quando lasciamo a domicilio un soggetto cui
è stato effettuato un tracciato: o stampiamo una seconda copia dalla memoria dell’elettrocardiografo, o
tagliamo in due spezzoni tutte le serie di tre derivazioni, o ripetiamo il tracciato; possono fare eccezione i
casi di decesso per i quali il tracciato va conservato in Potes e sulla scheda intervento si annota solo il ritmo
rilevato.
I files delle schede intervento della regione Marche sono scaricabili dal sito:
http://mail.ospedalesansalvatore.it/ftp118/schede%202010/
112
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
ELISOCCORSO
Il Servizio di elisoccorso della
Regione Marche (art. 9 bis ai
sensi del testo vigente della
L.R. 36/98 coordinato con le
s.m.i.) è un servizio di
soccorso sanitario con n. 2
elicotteri attrezzati, ubicati
secondo le indicazioni
contenute nel P.S.R.
Fa parte, a tutti gli effetti,
del Sistema di Emergenza
Sanitaria Regionale e
contribuisce al
raggiungimento dei suoi
obiettivi provvedendo a:
-
migliorare la qualità del soccorso
preospedaliero nei soggetti con funzioni
vitali a rischio garantendo l’intervento di
equipe sanitaria specializzata (medico
anestesista rianimatore ed infermiere
professionale)
-
garantire trasporti rapidi e protetti di
soggetti critici dal luogo di insorgenza
dell’evento o dagli ospedali di prima
insorgenza verso l’ospedale di riferimento.
L’impiego dell’elicottero di soccorso è previsto in caso di soccorso sanitario e/o
trasporto infermi per soggetti con funzioni vitali a rischio o in altre situazioni in
cui vi sia l’esigenza di rapidità di intervento e/o in situazioni operative
complesse.
Il Servizio può essere attivato esclusivamente attraverso il personale delle
Centrali Operative 118 della Regione.
E’ gestito dall’Azienda ospedaliera “Ospedali Riuniti Umberto I – G.M. Lancisi – G. Salesi e
dipende dalla centrale operativa costituita presso tale Azienda
113
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
TIPOLOGIE DI INTERVENTO
Attività di elisoccorso (HEMS)
- Trasporto dell’equipaggio sanitario di soccorso avanzato direttamente sul territorio
dell’evento con l’obiettivo di assicurare in tempi ristretti un adeguato sostegno
delle funzioni vitali del malato e/o il trasporto dello stesso, se necessario, presso
l’ospedale di riferimento.
- trasporto da ospedale ad ospedale di pazienti, personale sanitario, materiali ed
attrezzature presso l’ospedale richiedente ivi compresi il trasporto neonatale,
quello di pazienti convocati per imminente trapianto di organi salvavita e le attività
di soccorso in corso di maxiemergenza.
Servizio medico di ricerca e soccorso (SAR)
- Si intende per Servizio Medico SAR il soccorso sanitario di un paziente in
ambiente ostile, in un ambiente cioè che richiede tecniche particolari per la
sicurezza e la salvaguardia del paziente e degli equipaggi intervenuti, ed il
successivo trasporto dello stesso presso l’ospedale di riferimento.
TERRITORIO DI COMPETENZA
Coincide, di norma, con il territorio della Regione Marche
●
TRASPORTI
INTERREGIONALI
I trasporti da
ospedali di altre
regioni verso ospedali
della Regione Marche
non sono di
competenza del
Servizio di elisoccorso.
●
trasporti verso altre
Regioni sono previsti
in caso di:
Esigenze diagnostico/assistenziali non disponibili in
regione ed improcrastinabili senza rischio per
l’outcome del malato.
Reali vantaggi del trasporto aereo nei confronti di
quello via terra in relazione al tempo totale di
trasporto,
al
tempo
di
permanenza
extraospedaliero, alle condizioni di trasportabilità
del paziente, alla quantità di risorse impegnate ed
ai rischi connessi all’attività di volo, in presenza
delle condizioni che definiscono l’appartenenza dei
Pazienti alle classi IV e V di Ehrenwerth
114
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
CRITERI DI ATTIVAZIONE
Attività HEMS
Costituiscono criteri di attivazione:
1.
Codice rosso e tempo di intervento ALS via terra (anche mediante rendez-vous o trasporto
del paziente da parte dell’equipaggio BLS presso il più vicino ospedale) superiore a quello di
intervento da parte dell’elicottero di soccorso (Rosso clinico).
2.
Codice rosso per assenza di informazioni cliniche o situazionali in evento traumatico e
tempo di intervento ALS via terra (anche mediante rendez-vous o trasporto del paziente da
parte dell’equipaggio BLS presso il più vicino ospedale) superiore a quello di intervento da parte
dell’elicottero di soccorso (Rosso traumatico).
3.
Presenza di criteri situazionali (allegato A) e tempo di ricovero presso l’ospedale di
riferimento (calcolato dalla partenza dell’equipaggio fino all’arrivo in ospedale = tempo di
intervento sul posto + tempo di stabilizzazione sul territorio + tempo di ricovero in ospedale):
superiore a quello di intervento dell’elicottero di soccorso,
difficilmente valutabile (ad esempio paziente incarcerato o da recuperare),
determinabile (è il caso in cui il luogo di intervento di un equipaggio BLSD è prossimo ad
un ospedale non di riferimento dove verrà trasportato il paziente).
I criteri situazionali individuano quelle situazioni che rendono statisticamente
significativa (>30%) l’evenienza di un trauma maggiore e l’esigenza di competenze
specialistiche rianimatorie. Tali competenze sono fornite dallo specialista Rianimatore
dell’elicottero di soccorso o da quello dell’ospedale che, per esserne provvisto,
costituisce ospedale di riferimento (Rosso situazionale).
4.
Condizioni cliniche ad elevata probabilità di rapida centralizzazione oppure criteri di
centralizzazione previsti da specifici percorsi assistenziali regionali (allegato B) e tempo di
ricovero presso l’ospedale di riferimento (calcolato dalla partenza dell’equipaggio fino all’arrivo
in ospedale = tempo di intervento sul posto + tempo di stabilizzazione sul territorio + tempo di
ricovero in ospedale) (Rosso dispatch):
superiore a quello di intervento dell’elicottero di soccorso,
difficilmente valutabile (ad esempio paziente incarcerato o da recuperare),
non determinabile (ad es. se il malato verrà trasportato presso il vicino ospedale non di
riferimento da un equipaggio BLSD).
5.
Richiesta del medico dell’emergenza territoriale in presenza di:
a.
criteri dinamici di trauma maggiore,
b.
criteri clinici di trauma maggiore e/o criteri di centralizzazione previsti dalle linee
guida regionali,
c.
criteri di centralizzazione previsti da specifici percorsi assistenziali regionali,
d.
sospetto di gravi patologie che potrebbero comunque beneficiare di una
centralizzazione, sentito il medico di elisoccorso di turno in centrale,
se il trasporto via terra presso l’ospedale di riferimento è controindicato o richiede un tempo
significativamente superiore a quello di intervento (intervento sul posto + ricovero) dell’elicottero
(Rosso medico).
115
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
Attività HEMS
… proseguono criteri:
6.
Richiesta del personale operatore di Centrale Operativa, sentito il medico di appoggio, sulla
base di informazioni fornite dagli equipaggi di soccorso BLSD intervenuti sul luogo dell’evento
(Rosso centrale).
7.
Maxiemergenza/disastro (Rosso maxi).
8.
Richiesta del medico di appoggio di una centrale, sentito il medico di turno dell’elisoccorso
(Rosso maxi).
9.
Per il trasporto sanitario urgente (Secondario urgente) Reali vantaggi del trasporto aereo
nei confronti di quello via terra in relazione al tempo totale di trasporto, al tempo di permanenza
extraospedaliero, alle condizioni di trasportabilità del paziente, alla quantità di risorse impegnate
ed ai rischi connessi all’attività di volo, in presenza delle condizioni che definiscono
l’appartenenza dei Pazienti alle classi IV e V di Ehrenwerth:
Glasgow Coma Scale < 9
soggetto intubato e ventilato
distress respiratorio grave
soggetto con sistemi invasivi di monitoraggio e/o supporto vitale
soggetto trasferito ad una terapia intensiva
soggetto che può richiedere la somministrazione di farmaci salvavita durante il trasporto
soggetto instabile. Il soggetto instabile va stabilizzato, di norma, prima del trasporto. Se la
stabilizzazione non risulta praticabile presso la struttura di degenza va valutata, prima del
trasporto, la possibilità di attivazione del Servizio per il trasferimento, presso la stessa
struttura, di personale ed attrezzature necessarie alla stabilizzazione e non disponibili in
loco. Tale tipologia di trasporto va sempre e comunque accettata, in ultima istanza, dal
personale medico della base del Servizio di elisoccorso che effettua il trasporto.
Il documento regionale “Il Sistema integrato di assistenza al trauma grave nella Regione
Marche” definisce:
Soggetto instabile: il paziente è considerato instabile quando una delle funzioni vitali
(respiratoria, cardiocircolatoria, neurologica) necessita di osservazione e/o supporto continuo
per il mantenimento di una buona autonomia.
Soggetto emodinamicamente instabile: si intende per instabilità emodinamica la presenza di
ipotensione (PAS < 90 mm Hg) persistente nonostante un significativo carico di liquidi (classe
3 e 4 dello shock emorragico) e/o inspiegata caduta della Hb.
Per i pazienti appartenenti alle classi IV e V di Ehrenwerth è prevista l’assistenza da parte di
personale anestesista rianimatore durante il trasporto. Tale assistenza deve essere assicurata
durante tutto il trasporto dalla sede di partenza fino all’ospedale di destinazione.
Il trasporto neonatale viene effettuato dal personale della Terapia Intensiva
Neonatale (TIN) dell’Azienda Ospedali Riuniti di Ancona.
Servizio medico SAR
E’ prevista l’attivazione del servizio per questa tipologia di intervento quando, in presenza di
determinate condizioni operative sul luogo dell’evento, sono richieste tecniche particolari di
soccorso (uso del verricello, discesa dall’hovering e movimentazione a terra del personale,
comunque, in ambiente ostile).
116
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
LIVELLI E MODALITA’ DI ATTIVAZIONE
La centrale del Servizio è attivata presso la C.O. 118 “Ancona Soccorso”.
Attività HEMS
Il rilevamento dei criteri, e quindi la successiva attivazione del servizio, vengono
effettuati:
a
Per i servizi primari, dal personale delle Centrali operative 118 della Regione
competenti per territorio, sentito il medico di elisoccorso di turno in centrale quando previsto.
b
Per i trasporti secondari il personale medico che ha in cura il Paziente, dopo aver
contattato la struttura di riferimento per la disponibilità al ricovero ed dopo aver condiviso con il
personale della stessa l’indicazione ad attivare il Servizio:
contatta la Centrale competente per territorio che lo mette in comunicazione con la
Centrale del Servizio,
invia alla centrale del Servizio, via fax, apposito modulo di richiesta,
- prende contatti con il medico della base di elisoccorso competente per l’organizzazione del
trasporto.
Servizio medico SAR
Il rilevamento dei criteri, e la successiva attivazione del servizio, vengono effettuati esclusivamente
dal personale delle Centrali Operative 118 della Regione.
LIVELLI DI RESPONSABILITA’
Il personale delle centrali operative 118 è responsabile del riconoscimento della tipologia
di intervento (HEMS/SAR) e dell’acquisizione delle indicazioni necessarie per
l’individuazione del luogo di insorgenza dell’evento (località esatta, precisa individuazione
di punti di riferimento).
Il Pilota, sulla base delle indicazioni ricevute dalla Centrale, è responsabile della
localizzazione e del raggiungimento del luogo dell’evento.
Il Medico dell’elisoccorso è responsabile della valutazione del paziente, del
trattamento effettuato, della valutazione dell’indicazione al trasporto in elicottero,
della trasportabilità e della destinazione dello stesso secondo quanto previsto dalla
LR 36/98 e s.m.i..
In caso di mancato trasporto del paziente il medico dell’elisoccorso rilascia al componente di
equipaggio del Sistema Territoriale di Soccorso di qualifica più elevata copia della propria scheda
intervento con funzione di verbale di consulenza.
ORARIO DI OPERATIVITA’ DELL’ELICOTTERO
L’inizio ed il termine di attività del servizio sono stabiliti in relazione all’orario dell’alba e del
tramonto del sole per un tempo massimo effettivo di operatività del personale di volo di 12
ore per base,, secondo normativa aeronautica, privilegiando la sovrapposizione
dell’operatività delle due basi nelle ore centrali della giornata.
Gli orari di servizio comunicati dalla Centrale operativa regionale si intendono operativi
fatta salva una verifica dell’appropriatezza degli stessi in sede della commissione tecnica
di monitoraggio di cui al punto 11.
La valutazione dell’operatività del mezzo durante l’orario del Servizio rientra comunque nella
esclusiva competenza del Pilota.
117
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
SERVIZIO DI ELISOCCORSO
Criteri situazionali di attivazione
I criteri "SITUAZIONALI" di attivazione sono basati sulla dinamica dell'incidente, essi
individuano quelle situazioni che rendono statisticamente significativa (>30%)
l’evenienza di un trauma maggiore e l’esigenza di competenze specialistiche
rianimatorie. Tali competenze sono fornite dallo specialista Rianimatore dell’elicottero di
soccorso o da quello dell’ospedale che, per esserne provvisto, costituisce ospedale di
riferimento.
Qualsiasi luogo:
01S
02S
03S
04S
05S
Proiezione all'esterno della vettura
Arrotamento
Coinvolgimento di autobus/mezzo pesante
Incendio di mezzi
Caduta (anche di mezzo) da più di 5 metri
Strada extraurbana:
06S
Frontale
07S
Investimento di pedone/ciclista
08S
Incidente motociclistico con distacco proiezione
Autostrada o strada principale
09S
Necessità di estricazione
10S
11S
12S
13S
14S
Coinvolgimento di pedone/motociclista
Salto di corsia
Incidente in galleria
Traffico bloccato
Altro:
15S
16S
Incidenti in montagna/forra o comunque non raggiungibili con mezzi
su ruote
Incidenti in specchi d'acqua
17S
Maxiemergenza/emergenza NBCR
In assenza di notizie certe sulla dinamica dell'incidente
NON è previsto l'invio dell'elicottero di soccorso eccetto
i casi previsti al punto 2 del paragrafo 3.1 (pagina 5).
In caso di mancato trasporto del paziente il medico dell’elisoccorso rilascia al
componente di equipaggio del Sistema Territoriale di Soccorso di qualifica più
elevata copia della propria scheda intervento con funzione di verbale di
consulenza.
118
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
SERVIZIO DI ELISOCCORSO
Condizioni cliniche ad elevata probabilità di rapida centralizzazione
Codice “C”:CRITERI CLINICI DI TRAUMA MAGGIORE E CRITERI DI
CENTRALIZZAZIONE PREVISTI DALLE LINEE GUIDA REGIONALI
RILEVABILI ALL’ATTO DELLA CHIAMATA
01C Trauma con perdita di coscienza al momento della conclusione della chiamata
02C Trauma con perdita di coscienza, anche solo transitoria, in soggetti < 10 anni,
03C Trauma con segni suggestivi di lesione/interessamento midollare
05C Traumi penetranti di testa/tronco
06C Amputazioni prossimali a polso/caviglia
07C Amputazioni anche distali purchè con meccanismo di trauma compatibile con
reimpianto(1) e parte amputata recuperabile
08C Schiacciamento di torace/addome
09C Ustioni estese di II e III grado(2)
10C Soggetti coinvolti in incendi in area confinata, con sospetto di intossicazione da fumi
o con concomitante esplosione
11C Annegamento
12C Strangolamento
13C Folgorazione
14C Morso di vipera (trasporto siero, se indicato e non prontamente disponibile)
NOTE:
Meccanismo di trauma compatibile con reimpianto è quello caratterizzato da un taglio
netto. Non sono compatibili con reimpianto amputazioni da strappamento o comunque
con lacerazione dei tessuti
(2)
Si intendono per ustioni estese quelle con stima della superficie corporea da parte
dell’Operatore di centrale:
> 20% adulto
> 10% bambino (<10 anni)
(1)
Codice “P”: QUALSIASI INDICAZIONE ALLA CENTRALIZZAZIONE RIPORTATA IN SPECIFICI
PERCORSI ASSISTENZIALI REGIONALI
119
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
PRINCIPI DI TELECOMUNICAZIONE
La normativa regionale prevede che per le telecomunicazioni i mezzi adibiti al soccorso sanitario
siano dotati di;
- radio ricestrasmittente in grado di comunicare con le frequenze adottate dal Sistema 118
della Regione Marche
- sistema di telefonia cellulare.
Le radio del 118 regionale utilizzano la banda UHF sulle frequenze fra 450 e 461 MHz
Lo schema completo dei canali disponibili è il seguente (il nome può variare in base al modello):
Canale principale
Canale secondario
Canale primario,
Canale secondario,
su ponte radio
su ponte radio
in diretta
in diretta
numero
nome
numero
nome
numero
nome
numero
nome
Ancona
pri
Ancona
sec
ISO
1
ISO
2
1
Ancona
2
9
10
Pesaro pri
Pesaro sec
ISO 3
ISO 4
3
Pesaro
4
11
12
Macerata pri
Macerata sec
ISO 5
ISO 6
5
Macerata
6
13
14
Ascoli
pri
Ascoli
sec
ISO
7
ISO 8
7
Ascoli
8
15
16
Le comunicazioni con ogni Centrale avvengono generalmente tramite il rispettivo canale principale su
ponte radio. Sul display pertanto deve apparire il nome della vostra centrale seguito da “pri”.
Se il canale principale fosse guasto o venisse dedicato a specifiche esigenze la Centrale può chiedere di
migrare al canale secondario su ponte radio. Nel caso pertanto la Centrale non rispondesse alle
comunicazioni radio, gli equipaggi Potes possono provare a chiamare sul canale secondario.
Le comunicazioni “in diretta” (canali ISO) possono avvenire solo in spazi ristretti: potrebbero essere utilizzate
caso di catastrofi limitate.
I numeri telefonici “verdi” delle Centrali delle Marche sono riportati nella tabella seguente
Giunge in CO sulla coda 118
(in genere per richiedere un
soccorso)
Giunge in CO sulla coda INT
(risponde più spesso
operatore radio)
Giunge in CO sulla coda EXT
(risponde più spesso
infermiere)
800118101
Ancona
800118105
800118011
800118102
Pesaro
800118106
800118012
800118103
Macerata
800118107
800118013
800118104
Ascoli
800118108
800118014
Ogni Centrale ha procedure proprie relativamente al numero da memorizzare sui cellulari per
svolgere le comunicazioni. Nella maggior parte dei casi comunque le comunicazioni relative al
servizio in corso di svolgimento vengono indirizzate all’operatore radio. In assenza di disposizioni
contrarie, pertanto, il numero da utilizzare è quello che giunge “sulla coda INT”.
CONFRONTO RADIO-CELLULARE
RADIO
Le comunicazioni possono
giungere a tutte le radio in ascolto
su uno specifico canale (incluso
estranei che volessero ascoltare
tramite uno scanner).
Mentre sto parlando con qualcuno
non è possibile che qualcun altro
utilizzi la radio
CELLULARE
Si comunica di solito solo con
il soggetto che abbiamo
chiamato
Quando parlo devo tenere premuto
il pulsante della portante e non
posso sentire cosa dicono gli altri
La comunicazione è sempre aperta
Si parla e si ascolta allo
stesso tempo
La centrale ha molte linee
telefoniche su cui può essere
contattata dai diversi cellulari
Occorre fare il numero del
telefono chiamato (e sperare
che la rete non sia satura).
Commenti
Per radio è più importante evitare di
fornire dati riservati e di fare commenti
inutili. D’altra parte con la radio posso
trasmette un messaggio a tutti i mezzi del
sistema con una sola chiamata.
Le comunicazioni radio vanno ridotte
all’essenziale: si usano codici specifici.
La codifica delle patologie contribuisce
inoltre alla riservatezza di cui sopra
Con la radio devo segnalare quando ho
terminato di parlare, dicendo “passo” (o
“cambio”).
Attualmente la radio assicura maggiore
rapidità di comunicazione.
120
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
SIGNIFICATO DEI CODICI IDENTIFICATIVI
Il sistema radio regionale consente di identificare fino a 4096 apparecchi radio (distinti con i codici
di quattro cifre, da 0000 a 4095). E’ stato stabilito che:
- la prima cifra identifica la Centrale di appartenenza
- la seconda cifra identifica la Potes
- le ultime due cifre forniscono informazioni su appartenenza del mezzo e, a volte, sua
tipologia.
Per quanto riguarda le prime due cifre lo schema è il seguente:
prime due cifre
00
01
02
03
04
05
06
07
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
POTES
Ancona
Ancona
Osimo/Loreto
Falconara/Chiaravalle
Senigallia
Arcevia/Coribaldo
Jesi
Fabriano
San Salvatore (Centrale)
Pesaro
[ex Novafeltria] >> Montecchio
Urbino
Urbania
Sassocorvaro
Cagli
Fano
Fossombrone
Pergola
prime due cifre
20
21
22
23
24
25
26
27
POTES
Centrale Macerata
Macerata
Tolentino
Civitanova
Recanati
Camerino
Matelica
Cingoli
30
31
32
33
34
35
36
37
Ascoli
Offida
Amandola
San Benedetto
Fermo
Montegiorgio
Porto Sant’Elpidio
Montegranaro
39
[radio portatili]
Le selettive che hanno come cifre iniziali “40” sono a disposizione della Regione.
Per quanto riguarda terza e quarta cifra gli accordi sono i seguenti:
da 00 a 19 = mezzi del Sistema Sanitario Regionale
da 20 a 39 = mezzi CRI
da 40 ad 89 = mezzi ANPAS
da 90 a 99 = mezzi appartenenti ad altri Enti
i mezzi con quarta cifra 8 o 9 dovrebbero essere preferibilmente automediche
i mezzi con quarta cifra 0 dovrebbero essere preferibilmente postazioni fisse
Un paio di Centrali si sono accordate sul fatto che i mezzi con ultima cifra 7 o 6 siano
preferibilmente ambulanze medicalizzate
Quelli con ultima cifra 5 o 4 siano ambulanze con infermiere
Quelli con ultima cifra 3,2,1,0 siano ambulanze con personale non sanitario.
Si tratta di un auspicio e non di un obbligo per tutti; in quanto in alcune località il personale a bordo
di un’ambulanza può cambiare di servizio in servizio e viene definito più correttamente, di volta in
volta, dall’annotazione: “alfa”, “beta”, “gamma”.
121
Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
USO DELLA RADIO
Accendi l’apparecchio
Controlla il canale di lavoro ( di norma il “principale su ponte radio” della tua Centrale)
Controlla che l’apparato sia impostato su “traffico aperto” (traffico aperto consiste
nella possibilità di ascoltare tutte le comunicazioni anche se non interessano o se non
specificatamente inviate al nostro apparecchio, viceversa l’apparato in traffico chiuso
riceve solo chi chiama usando la selettiva dell’apparato in dotazione; è in genere consentito
impostare l’apparato su traffico chiuso: a) di notte, nei casi in cui la radio deve rimanere
accesa b) in caso di intervento in luogo in cui il rumore disturba (per le radio portatili)
Controlla che la selettiva sia impostata sull’identificativo della tua Centrale (la selettiva rende
possibile contattare una specifica stazione sia essa veicolare che portatile senza diramare a tutta
la rete come avverrebbe in caso di chiamata verbale)
Regola volume dell’apparecchio
Se devi trasmettere un messaggio, accertato che nessuno stia parlando, premi il tasto della
portante e parla nel microfono (alcuni apparecchi inviano una serie di toni di apertura
all’apparecchio ricevente quando premi il pulsante della portante; attendi la fine dei toni prima di
iniziare a parlare).
Quando ricevi una selettiva dalla Centrale rispondi comunicando la tua posizione (salvo
apparecchi fissi). L’invio delle selettive è in genere riservato alla Centrale
Per ogni messaggio ci deve essere in genere una conferma di ricezione. Se la Centrale non
segnala di aver ricevuto il tuo messaggio devi assumere che non sia pervenuto; riprova tramite
radio dopo qualche secondo e (fatto salvo che le operazioni di assistenza hanno la priorità) se
ancora non ottieni risposta, prova a comunicare attraverso cellulare-
CHI COMUNICA CON LA RADIO
In Centrale Operativa la figura preposta è l’operatore radio (OTR).
Tutti le figure presenti in centrale devono comunque essere in grado di utilizzare la radio.
In ambulanza ed automedica l’operatore seduto di fianco all’autista, quando presente, ha il compito
di mantenere le comunicazioni radio e collaborare all’individuazione del target utilizzando la
cartografia disponibile
Nei casi non vi siano altri operatori nel vano guida (durante il trasporto di uno o più pazienti) la
radio veicolare verrà utilizzata dall’autista.
Le comunicazioni possono essere effettuate da altri soggetti utilizzando la radio portatile, ove
disponibile.
CARATTERISTICHE DEL MESSAGGIO RADIO
A)
B)
C)
D)
Chiaro (scandito lentamente)
Breve (perciò si utilizzano dei codici condivisi per indicare patologie e modalità di intervento )
Facilmente comprensibile (termini inequivocabili:alfabeto fonetico e parole di procedura)
Significativo (limitarsi ai dati necessari)
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Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
PAROLE DI PROCEDURA
Si usano per rendere inequivocabile il messaggio radio:
• AFFERMATIVO
Si
• NEGATIVO
No
• INTERROGATIVO
Vi chiedo se……
• POSIZIONE
Dove vi trovate adesso
• PASSO (o “CAMBIO”)
Fine del mio messaggio, invito alla risposta
• AVANTI
Invito a comunicare
• RICEVUTO
Ricezione corretta della trasmissione
• VERIFICATE
Controllare ciò che è stato trasmesso
• KAPPA
Va bene (abbiamo capito)
• COPIARE
Ricevere un messaggio
• CHIUDO
Fine delle comunicazioni (in genere è la Centrale che
chiude le comunicazioni)
ALFABETO FONETICO
Si usa per pronunciare in modo inequivocabile nomi propri o sigle. E’ condiviso a livello
internazionale.
Fonetico
Pronuncia
Fonetico
Pronuncia
A
Alpha
alfa
N
November
novèmber
B
Bravo
bravo
O
Oscar
oscar
C
Charlie
ciarli
P
Papa
papa
D
Delta
delta
Q
Quebec
chèbek
E
Echo
eco
R
Romeo
ròmio
F
Foxtrot
focstròt
S
Sierra
sièrra
G
Golf
golf
T
Tango
tango
H
Hotel
otèl
U
Uniform
iùniform
I
India
india
V
Victor
victor
J
Jiuliet
giulièt
W
Whiskie
uìschi
K
Kilo
chilo
X
X-ray
icsrèi
L
Lima
lima
Y
Yankee
iènchi
M
Mike
maik
Z
Zulu
zùlu
Numeri
I numeri ufficialmente vanno trasmessi pronunciando ogni cifra separatamente salvo per le
migliaia intere. I decimali sono pronunciati alla stesa maniera; la virgola viene pronunciata
“decimale”. Ad esempio:
5000 = cinquemila
10 = uno zero
5125 = cinque uno due cinque
11 = uno uno
115,3 = uno uno cinque decimale tre
12 = uno due
Sigle radio
In contrasto con quanto appena indicato, tre centrali su quattro trovano più semplice pronunciare le
sigle radio delle ambulanze accoppiando le cifre due a due. Ad esempio
1426 = quattordici ventisei
3211 = trentadue undici
La Centrale di Ancona (in ragione del fatto che la prima cifra è zero) tende a pronunciare la sigla
radio una cifra alla volta. Ad esempio: 0216 = zero due uno sei
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Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
SEQUENZA DI COMUNICAZIONE
La sequenza di comunicazione ufficiale è conosciuta come “protocollo chiamato-chiamante” in
quanto ad ogni comunicazione si indica prima l’identificativo della stazione cui è destinato il
messaggio, poi l’identificativo di chi sta parlando.
Il messaggio vero e proprio va trasmesso dopo gli identificativi ed al termine della comunicazione
ci deve essere una segnalazione che l’interlocutore può replicare (“passo” o “cambio” o “avanti”)
ovvero che il messaggio è completo (chiudo).
La sequenza ufficiale è così schematizzabile:
Nominativo stazione da chiamare => chiamante => passo (o “cambio”)
A)
B)
nominativo chiamante => nominativo chiamato => avanti
C)
stazione da chiamare => chiamante “dire il messaggio “ => passo
D)
chiamante => stazione da chiamare “risposta al messaggio” => passo
E)
stazione da chiamare => chiamante “ricevuto, chiudo”
Esempio: la Centrale Operativa
di Pesaro chiama (senza usare
la selettiva) l’ambulanza di
Fano per dire che il servizio è
stato annullato:
Diciassette trentadue (da) Pesaro mille, passo
Pesaro mille (da) diciassette trentadue, avanti
Diciassette trentadue (da) Pesaro mille, servizio
annullato, passo
Pesaro mille (da) diciassette trentadue, ricevuto servizio
annullato, passo
Diciassette trentadue (da) Pesaro mille, chiudo
Nella realtà le comunicazioni avvengono in genere con la Centrale Operativa, per cui dopo
l’apertura della comunicazione tendiamo ad omettere l’identificativo della Centrale; alcune
apparecchiature inviano un tono di chiusura al momento dello sganciamento del ponte radio,
perciò tendiamo ad omettere anche “passo”; la conferma (e la chiusura) può essere sintetizzata
con “kappa”. Per cui la comunicazione può diventare:
Diciassette trentadue da Pesaro mille …
(da) diciassette trentadue, avanti
Diciassette trentadue, servizio annullato
(da) diciassette trentadue, ricevuto servizio annullato
Diciassette trentadue, chiudo
Ovvero, al limite della sintesi:
Diciassette trentadue da Pesaro mille, servizio annullato
(da) diciassette trentadue, ricevuto servizio annullato,
kappa
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Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
SCHEMA RADIO VEICOLARE LANDER
Premere per
accendere o
spegnere
Numero e nome
del canale
Identificativo
dell’apparecchio
Centrale a cui
trasmetti
Invio messaggi di stato:
α = arrivo sul posto
β = rampa (arrivo in ospedale)
γ = operativa
α
Cod 1000
CH 3
PESARO PRI ID 01001
β
γ
#/CL
F1
Ruotare per regolare il volume.
Tenere premuto e ruotare per
cambiare canale
Trasmette selettiva
(alla Centrale)
Premere per leggere
i messaggi
Premere per
silenziare (*)
Ruotare
per
cambiare
canale
SCHEMA RADIO
PORTATILE
KENWOOD
Premere per
visualizzare posizione
Tenere premuto per
trasmettere coordinate
Ruotare per
accendere e
regolare il
volume.
Tasto rosso per
inviare selettiva
(alla Centrale)
Premere per
silenziare (*)
Connettore per microfono
supplementare con GPS.
Nel microfono vi è un
secondo tasto per parlare
Premere per
parlare
Premere per
visualizzare posizione
Tenere premuto per
trasmettere coordinate
Indicatore di carica
della batteria
PESARO PRI
A
Nota (*) quando la radio è silenziata, la
Centrale può comunque contattare
l’apparecchio desiderato inviando una
selettiva. Può essere indicato silenziare i
portatili durante la notte o quando,
sull’intervento non vogliamo rumori molesti.
Nel display rappresentato a lato compare il
simbolo di un altoparlante: significa che la
radio non è silenziata
B
Nome del canale in uso
C
#
Invio messaggi di stato:
A = arrivo sul posto
B = rampa (arrivo in ospedale)
C = operativa
Premere “# “ per
bloccare tastiera
(rimane comunque
possibile parlare)
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Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
2010
INDICE DEGLI ARGOMENTI
UTILIZZO DELLE LINEE GUIDA E DELLE PROCEDURE
APPROCCIO AL PAZIENTE CRITICO
SEGNI VITALI
VALUTAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA
SEQUENZA BLSD MODALITA’ SEMIAUTOMATICA
ARRESTO CARDIACO
SEQUENZA ALS
OSTRUZIONE RESPIRATORIA DA CORPO ESTRANEO
ANNEGAMENTO
ATTACCO DI ASMA NELL’ADULTO
RIACUTIZZAZIONE DI BRONCHITE CRONICA OSTRUTTIVA
SHOCK CARDIOGENO
SHOCK ANAFILATTICO NELL’ADULTO
DISPNEA ACUTA CARDIOGENA
Ventilazione non invasiva nella dispnea acuta cardiogena
SOSPETTA EMBOLAPOLMONARE ACUTA
DOLORE TORACICO ACUTO
SINDROME CORONARICA ACUTA
PERICARDITE ACUTA
DISSEZIONE AORTICA ACUTA
ALTERAZIONI DEL RITMO E/O DELLA FREQUENZA CARDIACA
BRADICARDIA
TACHICARDIA A COMPLESSI LARGHI
TACHICARDIA A COMPLESSI STRETTI
FIBRILLAZIONE ATRIALE
PERDITA DI COSCIENZA TRANSITORIA
ICTUS CEREBRALE
CRISI IPERTENSIVA
COMA
CEFALEA
DODLORE ADDOMINALE ACUTO
EMATEMESI
TRIAGE PRE-OSPEDALIERO
SOCCORSO AL TRAUMATIZZATO
CRITERI CLINICI DI CENTRALIZZAZIONE DAL TERRITORIO
VALUTAZIONE PRIMARIA DEL TRAUMATIZZATO
VALUTAZIONE SECONDARIA DEL TRAUMATIZZATO
TRAUMA CRANICO MAGGIORE
TRAUMA CRANICO MINORE
Glasgow Coma Scale Pediatrico
USTIONE CAUSTICAZIONE
CALCOLO DELL’ESTENSIONE DELL’USTIONE
STUPRO – VIOLENZA SESSUALE
APPROCCIO GENERALE ALLE INTOSSICAZIONI
COMA DA INTOSSICAZIONE CERTA O SOSPETTA
INTOSSICAZIONE PER INGESTIONE
CENNI SU ALCUNE DELLE PRINCIPALI INTOSSICAZIONI PER INALAZIONE
AGITAZIONE PSICOMOTORIA DA INTOSSICAZIONE CERTA O SOSPETTA
SANGUINAMENTO VAGINALE ABNORME
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Linee Guida
Regione Marche – Emergenza Preospedaliera
PRE-ECLAMPSIA ED ECLAMPSIA
PARTO D’URGENZA – DECISIONI PRIORITARIE
TECNICA DI ASSISTENZA PREOSPEDALIERA AL PARTO
PRIMA ASSISTENZA AL NEONATO
ALGORITMO PBLS
ALS PEDIATRICO
DIFFICOLTÀ RESPIRATORIA ACUTA NEL BAMBINO
CROUP SCORE
CONVULSIONI NEL BAMBINO
CRISI PSICHIATRICA
BOMBOLE PER OSSIGENOTERAPIA
DISPOSITIVI PER OSSIGENOTERAPIA
DIDPOSITIVI PER VENTILAZIONE MANUALE
ACCESSI VASCOLARI NEL SOCCORSO TERRITORIALE
INTERVENTO: la sicurezza
INTERVENTO: la scena del crimine
IL TRASPORTO
SEDAZIONE - ANALGESIA
PRINCIPALI RIFERIMENTI NORMATIVI SULL’ ORGANIZZAZIONE DEL 118
PRINCIPALI RIFERIMENTI CONTRATTUALI
ORGANIZZAZIONE STRUTTURALE DEL SISTEMA DI EMERGENZA SANITARIA
STRUTTURA DEL SISTEMA OSPEDALIERO DI EMERGENZA
POSTAZIONI TERRITORIALI DELL’EMERGENZA SANITARIA
CENTRALE OPERATIVA 118
L’ATTIVITA’ DI DISPATCH
LE SCHEDE DISPATCH
CODICE DI INVIO
COMUNICAZIONI FRA MEZZI DI SOCCORSO E CENTRALE OPERATIVA
INDICE DI VALUTAZIONE SANITARIA
CODICE DI CRITICITA’ FINALE
ALTRE COMUNICAZIONI RELATIVE AL TRASPORTO
SCHEDE INTERVENTO
ELISOCCORSO
CRITERI ATTIVAZIONE ELISOCCORSO
PRINCIPI DI TELECOMUNICAZIONE
SIGNIFICATO DEI CODICI IDENTIFICATIVI
USO DELLA RADIO
SEQUENZA DI COMUNICAZIONE
SCHEMI PULSANTI RADIO
2010
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70
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