Colecistiti - Società Triveneta di Chirurgia

Il trattamento chirurgico della colecistite acuta .
Quando, dove, come?
Ospedale S.Chiara - Trento
U.O. Chirurgia Generale I°Divisione
Primario Dr. Giuseppe Tirone
Provincia Autonoma di Trento
Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari
Colecistite acuta litiasica: cenni storici
Storicamente per diverse decadi la
colecistectomia open è stata
considerata il trattamento standard
per la colecistite acuta.
Quando fu introdotta la
colecistectomia laparoscopica nel
1987, la colecistite acuta venne
considerata una controindicazione
all’esecuzione di questo intervento.
Con il tempo l’aumentata esperienza
con questa tecnica ha portato la
colecistectomia laparoscopica a
conseguire risultati uguali o migliori a
quelli della chirurgia open nel
trattamento della colecistite acuta.
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Colecistite acuta litiasica: cenni storici
1960
1970
1980
1990
•
•
Iniziale trattamento medico
•
Colecistectomia open in elezione
•
Reitegrazione volemica
Analgesici
Antibiotici
Sondino naso-gastrico
Colecistectomia open precoce
(durante il primo ricovero)
Colecistectomia laparoscopica: colecistite acuta controindicata
Lai PB. Br J Surg 1998; 85:764–67.
Lo CM, Ann Surg 1998; 227: 461–67.
Primi 2 trials randomizzati:
Colecistectomia laparoscopica = colecistectomia open
2000
Colecistectomia precoce o differita? Quale intervento ?
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Colecistectomia precoce o differita?
Attuali evidenze in letteratura :
Meta-Analisi:
Siddiqui T. Am J Surg. 2008 Jan;195(1):40Jan;195(1):40-7. (375 pz)
Trials clinici prospettici
randomizzati più recenti
Lau H. Surg Endosc.
Endosc. 2006 Jan;20(1):82Jan;20(1):82-7. (504 pz)
Yadav RP. KUMJ. 2009 Jan- Mar;7(25):16-20
Shikata S. Surg Today. 2005 ; 35(7):55335(7):553-60. (1014 pz)
Macafee DAL.British J Surg 2009; 96: 1031–1040
Papi C. Am J Gastroenterol.
Gastroenterol. 2004 Jan;99(1):147Jan;99(1):147-55. (1255 pz)
Linee guida internazionali:
Tokyo guidelines J Hepatobilliary Pancreat Surg 2007; 14:91-97.
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Colecistectomia precoce o differita?
Forest plot: complicazioni complessive nella
colecistectomia precoce vs differita.
Siddiqui T. Am J Surg 195 (2008) 40–47
Forest plot: mortalità nella colecistectomia
precoce vs differita.
Shikata et al.:Surg Today (2005) 35:553–560
Forest plot: tasso di conversione nella
colecistectomia precoce vs differita.
Siddiqui T. Am J Surg 195 (2008) 40–47
Effetto della colecistectomia precoce vs differita
sul tempo totale di permanenza in Ospedale.
Lau et al. Surg Endosc (2006) 20: 82–87
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Colecistectomia precoce o differita?
Tokyo guidelines per la gestione della
colecistite acuta
J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007 14:91–97
• Qual è il timing ottimale per l’intervento di colecistectomia
nella colecistite acuta?
Precocemente nel primo ricovero (raccomandazione A).
• Quale procedura chirurgica dovrebbe essere utilizzata?
Colecistectomia laparoscopica o open?
La colecistectomia laparoscopica è preferibile alla open
(raccomandazione A).
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Colecistectomia precoce o differita?
Attuali evidenze in letteratura :
Tutte le Meta-Analisi pubblicate, i Trials più recenti
e le linee guida internazionali concordano sulle
seguenti conclusioni:
Nella colecistite acuta sicurezza ed efficacia della colecistectomia
laparoscopica precoce (prima delle 72h) e differita sono equivalenti.
La colecistectomia laparoscopica precoce riduce il tempo totale di
ricovero e il rischio di nuovi ricoveri per recidiva di colecistite
acuta (30% dei casi nei primi 3 mesi dopo iniziale terapia
conservativa) (Papi et al.).
La colecistectomia laparoscopica precoce è pertanto l’approccio con
migliore rapporto costo/efficacia nella gestione della
colecistectomia acuta.
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Controversie
1) Quale trattamento per colecistiti acute di
diverso grado di severità?
2) Eseguire una colecistectomia laparoscopica oltre
le 72h è altrettanto sicuro ed efficace?
3) La colangiografia intraoperatoria
è raccomandata?
4) Differenze nella gestione della colecistite
acuta al livello internazionale
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1) Quale trattamento per
diverso grado di
colecistiti acute di
severit
à?
severità?
Colica Biliare……
…..è una delle più comuni indicazioni alla
colecistectomia laparoscopica. Ma se eseguita in
elezione comporta diversi mesi di attesa
durante i quali i pazienti possono sviluppare
complicazioni anche estremamente severe.
Pazienti critici con colecistite acuta......
...spesso rappresentano un dilemma terapeutico.
Sebbene richiedano un intervento chirurgico emergente
molti di questi pazienti presentano severe complicazioni
mediche o chirurgiche tali da compromettere la
possibilità di eseguire una colecistectomia laparoscopica
in anestesia generale.
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1) Quale trattamento per
diverso grado di
colecistiti acute di
severit
à?
severità?
Early versus delayed laparoscopic
cholecystectomy for biliary colic.
Gurusamy KS.
KS. Cochrane Database Syst Rev 2006
La colecistectomia laparoscopica precoce (< 24 ore
dalla diagnosi di colica biliare) diminuisce la morbilità
nel periodo di attesa per la colecistectomia
laparoscopica in elezione, il tasso di conversione alla
chirurgia open, il tempo operatorio ed il tempo
totale di ricovero.
Laparoscopic cholecystectomy for severe acute
cholecystitis. A meta-analysis of results.
Borzellino G, Surg Endosc.
Endosc. 2008 Jan;22(1):8Jan;22(1):8-15
Nelle colecistiti acute severe si evidenzia una
minore praticabilità della colecistectomia
laparoscopica. Si raccomanda una minore “soglia
di conversione” dal momento questa potrebbe
permettere di ridurre complicazioni locali
postoperatorie. Mancano in letteratura studi
comparativi di qualità con altre modalità di
trattamento.
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1) Quale trattamento
trattamento per
per
diverso
diverso grado di
colecistiti acute
acute di
di
severit
à?
severità?
Colecistite
moderata/severa:
alternative alla
colecistectomia
laparoscopica
Drenaggio/aspirazione percutanea
Sondino naso-colecistico
Colecistostomia
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Colecistectomia
subtotale
1) Quale trattamento
trattamento per
per
diverso
diverso grado di
colecistiti acute
acute di
di
severit
à?
severità?
Gradi di severità delle colecistiti acute secondo le Tokyo guidelines
J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007 14:91–
14:91–97
1
Mild
Acute cholecystitis that does not meet the criteria for a
more severe grade
Mild gallbladder inflammation, no organ dysfunction
2
Moderate
The presence of one or more of the following:
*Elevated white-cell count (> 18 000 cells/mm3)
*Palpable, tender mass in the right upper quadrant
*Duration > 72 h
*Marked local inflammation including biliary eritonitis,
pericholecystic abscess, hepatic abscess, gangrenous
cholecystitis, emphysematous cholecystitis
The presence of one or more of the following:
*Cardiovascular dysfunction (hypotension requiring treatment
with dopamine at 5 mg/kg body weight per min or any
dose of dobutamine)
*Neurologic dysfunction (decreased level of consciousness)
*Respiratory dysfunction (ratio of partial pressure of
arterial oxygen to the fraction of inspired oxygen < 300)
*Renal dysfunction (oliguria; creatinine level,> 2.0 mg/dL)
*Hepatic dysfunction (prothrombin time—international
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normalized ratio, > 1.5)
*Hematologic dysfunction (platelet count,< 100 000/mm3)
3
Severe
1) Quale trattamento
trattamento per
per
diverso
diverso grado di
colecistiti acute
acute di
di
severit
à?
severità?
Tokyo guidelines for managing acute cholecystitis
J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007 14:91–97
Lieve (I°grado): colecistectomia laparoscopica precoce
Moderata (II°grado): colecistectomia precoce o
drenaggio colecistico e colecistectomia differita in caso
di infiammazione locale severa.
Severa (III° grado): trattamento urgente della
disfunzione d’organo e della severa infiammazione locale
con drenaggio della colecisti e/o colecistectomia.
Eventuale successiva colecistectomia differita.
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2) Eseguire una colecistectomia laparoscopica oltre le
72h è altrettanto sicuro ed efficace?
Recenti trials e review
- Caputo P. Ann Ital Chir.
Chir. 2009 JulJul-Aug;80(4):287Aug;80(4):287-92.
- Farooq T. J Laparoendosc Adv Surg Tech.
Tech. 2009 Vol. 19; 4, 471471-4
- Gonzá
Gonzálezlez-Rodrí
Rodríguez FJ. Hepatogastroenterology.
Hepatogastroenterology. 2009 JanJan-Feb;56(89):11Feb;56(89):11-6.
- Lee AY.
AY. Am J Surg. 2008 Apr;195(4):467Apr;195(4):467-70.
- D. Soffer,
Soffer, Surg Endosc.
Endosc. 2007 21: 805–
805–809
- Tzovaras G. World J Gastroenterol.
Gastroenterol. 2006
Sep14;12(34):5528Sep14;12(34):5528-31.
Tzovaras G. et al. 2006
Lee AY.et al. 2008
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2) Eseguire una colecistectomia laparoscopica oltre le
72h è altrettanto sicuro ed efficace?
Conclusioni:
I pazienti con colecistite acuta possono
essere trattati con colecistectomia
laparoscopica al primo ricovero, anche se
oltre le 72 ore dall’insorgenza dei sintomi
senza effetti rilevanti sul tasso di
conversione, tempo operatorio o tempo totale
di ricovero.
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3) La colangiografia
colangiografia intraoperatoria
intraoperatoria èè raccomandata?
raccomandata?
La colecistectomia è negli USA l’intervento
chirurgico addominale più frequentemente
eseguito. Le lesioni della via biliare principale
(VBP) nel corso di colecistectomia sono
relativamente rare ( 1 ogni 200/400 interventi).
Si stima che tra il 34% ed il 49% dei chirurghi
provocheranno tale lesione nel corso della loro
carriera.
Flum DR et al. JAMA 2003;289:1639–1644.
Francoeur J.R. et al. Am JSurg 2003; 185: 468–475
Diversi studi prospettici hanno tentato di valutare l’utilità della colangiografia intraoperatoria (IOC) nel prevenire tali lesioni. Sfortunatamente questi studi includono
campioni di pazienti relativamente piccoli. Data la rarità delle lesioni della VBP, calcoli
delle dimensioni dei campioni eseguiti con software statistici indicano che per
identificare una riduzione del 50% delle lesioni della VBP uno studio dovrebbe
arruolare circa 30.000 pazienti per avere potenza statistica sufficiente.
Massarweh and Flum. J Am Coll Surg Vol. 204, No. 4, April 2007
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3) La colangiografia
colangiografia intraoperatoria
intraoperatoria èè raccomandata?
raccomandata?
Limiti:
Vantaggi:
•Rischi – se una la VBP è misconosciuta in corso di
IOC la duttotomia praticata per il posizionamento
del catetere da IOC rappresenta essa stessa una
lesione!
•Efficacia – la IOC è inefficace se
malinterpretata o eseguita inadeguatamente.
•Costi – La IOC ha un rapporto costo/efficacia
favorevole? Numerosi studi sull’analisi dei costi
della IOC non concordano al riguardo.
•Minore tasso di lesioni della VBP
•Minore gravità delle lesioni della VBP
•Possibilità di riscontro intraoperatorio
di coledocolitiasi
•Training per l’utilizzo della IOC in caso di
necessità
•Tempi – La lunghezza dei tempi richiesti per
l’esecuzione della IOC è citata frequentemente
come ostacolo al suo utilizzo routinario.
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3) La colangiografia
colangiografia intraoperatoria
intraoperatoria èè raccomandata?
raccomandata?
In una meta-analisi su 40 case series il tasso di
lesione della VBP risultò dimezzato nel gruppo
“IOC routinaria” (0.21%) rispetto al gruppo con
“IOC selettiva” (0.43%)—(p 0.05). Inoltre nel
gruppo “IOC selettiva” solo il 21.7% delle lesioni
della VBP fu riscontrato intraoperatoriamente.
Questo lavoro indica che l’l’utilizzo
routinario della IOC è più
più sicuro.
Ludwig K, et al Surg Endosc 2002;16:1098–1104.
Attraverso dati estrapolati da registri
informatizzati di popolazione nella Western
Australia Hobbs et al. hanno dimostrato una
sostanziale riduzione del tasso di lesioni
della VBP quando viene utilizzata la IOC
Hobbs MS. Br J Surg 2006;93:844–853.
In uno studio italiano su 56.591
colecistectomie non si è riscontrata
significantly different incidence of BDI or
of intraoperatively recognized injuries using
IOC. La IOC eseguita di routine non
sembra proteggere completamente dal
rischio di lesioni della VBP.
VBP
Nuzzo G. Arch Surg. 2005 Oct;140(10):986-92.
In Kashmir uno studio di coorte su 1.267
pazienti operati in ospedali rurali senza
disponibilità di IOC dimostra come la IOC
non sia essenziale nel prevenire lesioni
della VBP e coledocolitiasi misconosciuta.
Mir IS et al. World J Gastroenterol 2007Sept7;
13(33): 4493-7
In Canada sono state analizzate le risposte di 122 chirurghi generali ad un
questionario anonimo. Non sono state riscontrate differenze significative
nell’incidenza di lesioni della VBP paragonando l’utilizzo della IOC routinario,
J.R. Francoeur et al.. Am J Surg 185 ;2003; 468–475
selettivo ed episodico.
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3) La colangiografia
colangiografia intraoperatoria
intraoperatoria èè raccomandata?
raccomandata?
In Canada il 90% circa dei chirurghi
non usa routinariamente la IOC.
Francoeur J.R.et al. Am JSurg 185;2003 468–75
In uno studio osservazionale italiano solo
il 10.3% delle U.O. di Chirurgia utilizza
la IOC di routine.
Nuzzo G. Arch Surg. 2005 Oct;140(10):986-92.
Dati estrapolati da registri
informatizzati di
popolazione nella Western
Australia indicano che circa
il 60% dei chirurghi usa
routinariamente la IOC.
Negli anni “90 negli USA il
20% dei chirurghi utilizzava
routinariamente la IOC
Massarweh and Flum. J Am Coll
Surg.204;4, April 2007;656-64
Hobbs MS. Br J Surg
2006;93:844–3.
In Spagna il “Progetto Nazionale per la gestione del
trattamento chirurgico della colelitiasi” considera
l’utilizzo della IOC accettabile solo in casi selezionati.
Villeta Plaza R et al. Cir Esp. 2006 Nov;80(5):307-25.
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3) La colangiografia
colangiografia intraoperatoria
intraoperatoria èè raccomandata?
raccomandata?
Conclusioni:
L’evidenza che supporta l’utilizzo della IOC è forte ma
proviene più da studi osservazionali di coorte piuttosto
che da trials randomizzati. Questi dati indicano che un
corretto utilizzo ed interpretazione della IOC riduce il
tasso di lesioni della VBP e che la sua diffusione su
larga scala potrebbe incrementare la sicurezza del
paziente.
Ma…..quello che viene considerato “standard di cura” e
quello che viene considerato “best practice” non
sempre coincidono.
Nella maggior parte delle nazioni la IOC non è
considerata “cost effective” ed il suo utilizzo è
riservato a casi selezionati.
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4) Differenze nella gestione della colecistite
acuta al livello internazionale
Inghilterra Solo tra l’ 11% ed il 20% dei
chirurghi opera precocemente le colecistiti acute
•Senapati PSP Ann R Coll Surg Engl 2003; 85:306–12
•Cameron IC Postgrad Med J 2004 80: 292-294
USA dal 1991 al 1998
solo il 12% dei pazienti con
Giappone la maggior parte
degli ospedali universitari
non segue la politica della
colecistectomia precoce.
precoce
In un altro studio con
questionari postali il 41%
dei chirurghi preferisce
l’intervento precoce in caso
di colecistite acuta.
colecistita acuta veniva
operato nello stesso
ricovero. Tra il 1998 ed il
2001 l’ 84% dei pazienti
ricoverati per colecistite
acuta è stato operato nel
corso del primo ricovero.
•Sekimoto M. BMC Health Serv Res
•Vecchio R, Int Surg 1998; 83: 215–19.
•Livingstone EH. Am J Surg.2004
2006; 6: 40.
Sep;188(3):205-11.
Australia il 55% dei chirurghi
preferisce operare la colecistite acuta
precocemente al primo ricovero.
Askew J. ANZ J Surg 2005; 75: 1086–89.
New Zealand solo il 15% dei
pazienti con colecistite acuta
ricoverati in un ospedale centrale
vengono operati precocemente.
N Z Med J. 2006 Aug 4;119(1239):U2104.
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4) Differenze nella gestione della colecistite
acuta al livello internazionale
Nonostante le evidenze la colecistectomia laparoscopica
precoce sembra rimanere spesso impopolare.
La colecistectomia laparoscopica è altrettanto sicura ed efficace rispetto a quella
open nel trattamento della colecistite acuta, tali sicurezza ed efficacia sono però
strettamente legate a variabili controllabili da parte del chirurgo (quando, dove, chi)
chi
Quando ?
Appena possibile entro 72 ore
Dove ?
Sala operatoria con attrezzature e personale
dedicato
Chi ?
Due chirurghi esperti con particolare interesse
per la chirurgia laparoscopica biliare
“Standardization of surgeoncholecystitis.
surgeon-controlled variables.
variables. Impact on outcome in patients with acute cholecystitis.
Greenwald JA, et al. Ann Surg 2000
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4) Differenze nella gestione della colecistite
acuta al livello internazionale
Sono lontani i tempi in cui la colecistite acuta veniva
ritenuta una controindicazione all’intervento precoce.
Le evidenze in letteratura sono chiare: il futuro è
rappresentato dall’ intervento laparoscopico precoce!
Ma…..bisogna fare i conti con la scarsa disponibilità
di chirurghi che abbiano maturato l’abilità necessaria
e con le limitate risorse di spazi in sala operatoria
(livello 2c) (Tokyo guidelines).
Chi può garantire il QUANDO,
CHI
QUANDO il DOVE ed il CHI?
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Il trattamento chirurgico della colecistite acuta . Stato dell’arte.
Conclusioni:
La colecistite acuta di grado I° e II° va operata in laparoscopia nel
corso del primo ricovero indifferentemente prima o dopo le 72 ore.
La colecistite acuta di grado III° va trattata in emergenza
affrontando prima le disfunzioni d’organo e poi con trattamento
chirurgico (drenaggio colecistico e colecistectomia differita o
colecistectomia urgente).
La colangiografia intraoperatoria è un valido aiuto nel prevenire
lesioni della VBP e coledocolitiasi residue, ma il suo utilizzo
routinario è in discussione.
La scarsità di risorse in termini di personale specializzato ed
addestrato in laparoscopia e di spazi in sala operatoria sono alla
base della non uniforme adesione alle linee guida internazionali nei
vari paesi.
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Il trattamento chirurgico della colecistite acuta . Stato dell’arte.
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Il trattamento chirurgico della colecistite acuta . Stato dell’arte.
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