la partoanalgesia nel controllo del dolore nel travaglio e nel parto la

Regione Piemonte
LA PARTOANALGESIA NEL
CONTROLLO DEL DOLORE
NEL TRAVAGLIO E NEL PARTO
Data emissione: 12.06.2013
Rev. n. 0
ASO S. Croce e Carle - Cuneo
Stesura:
Verifica e approvazione:
Bruno M.A. Anestesia e Rianimazione dr Cornara G. Anestesia e Rianimazione
dr Gancia P. Direttore Dipartimento Materno
Gancia P. TIN
Infantile
Spagna L. Ostetricia e Ginecologia
Gruppo di lavoro Partoanalgesia 2013
dr Spagna L. Ostetricia e Ginecologia
Emissione:
Cento G. Ufficio Qualità e
Comunicazione
(Gancia P., Bracco G., Musso N., Rocca
M., Romanelli C., Ruatta L., Somale N.)
LA PARTOANALGESIA NEL CONTROLLO DEL DOLORE
NEL TRAVAGLIO E NEL PARTO
Il dolore del travaglio di parto può impedire ad alcune donne di vivere con serenità
l’esperienza della nascita del proprio bambino. La sintomatologia dolorosa può avere
intensità differenti in donne diverse e, nella stessa donna, in travagli diversi. Infatti durante
il travaglio alcune partorienti hanno un dolore che riescono a controllare senza bisogno di
nessun supporto particolare, altre invece necessitano di un aiuto che può essere offerto
dall’ostetrica mediante tecniche non farmacologiche e di rilassamento oppure attraverso
tecniche farmacologiche come l’analgesia peridurale.
Secondo il Comitato Nazionale Italiano di Bioetica “…Per molte donne il dolore del parto è
un grosso scoglio da superare, un passaggio che assorbe molte energie limitando le
possibilità di una partecipazione più concentrata e serena all’evento, partecipazione che
costituisce l’optimum da realizzare per le vie più varie”.
Il controllo del dolore nel travaglio e nel parto si propone di far vivere alla mamma e al
papà del bambino o chi condivide con lei questo momento, un’esperienza positiva e nella
massima sicurezza.
Con partoanalgesia o parto in analgesia o “parto indolore” si intende solitamente quella
serie di tecniche che sfruttano l’effetto specifico di alcuni farmaci anestetici per ridurre il
dolore del parto e renderlo sopportabile alla partoriente.
La partoanalgesia viene effettuata nel Punto Nascita dell'Ospedale S. Croce e Carle di
Cuneo gratuitamente 24 ore su 24, dalla fine del 2008, da parte di un’equipe
multidisciplinare (anestesista, ginecologo, infermiere, ostetrica) appositamente formata e
con esperienza nel settore.
Per poterne usufruire occorre aver seguito tutto l’iter previsto dalle Linee Guida
Anestesiologiche ed Ostetrico-Ginecologiche e di seguito descritto (Percorso
partoanalgesia).
Caratteristiche dell'analgesia peridurale
Tra le tecniche farmacologiche perimidollari (subaracnoidea, peridurale, combinata spinoperidurale) per ottenere la partoanalgesia quella più utilizzata è l’analgesia epidurale o
peridurale che consiste nel posizionare un catetere (cioè un tubicino morbido e sottile)
nello spazio epidurale (la parte bassa della schiena, tra le ultime vertebre lombari)
attraverso il quale si somministrano anestetici e analgesici che agiscono, in tempi rapidi ed
in maniera mirata, sulle fibre nervose che fanno sentire il dolore (gli operatori parlano di
“blocco” degli stimoli dolorosi) e poco o nulla sulle fibre che regolano i movimenti.
Le caratteristiche che rendono l’analgesia peridurale particolarmente utilizzata sono:
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•
•
efficacia: rende le contrazioni uterine percepibili ma in modo meno doloroso;
sicurezza: per mamma e bambino grazie alle bassissime dosi di farmaco
anestetico;
• flessibilità: per la possibilità di dosare la quantità di anestetico in base alla fase del
travaglio e all’intensità del dolore;
• rispetto: consente di sentire le contrazioni, camminare, spingere nel massimo
rispetto del normale andamento del parto.
Cosa aspettarsi dall’analgesia peridurale
L’analgesia peridurale durante il travaglio non ha tanto lo scopo di abolire la sensazione
dolorosa, quanto di controllarla, lasciando il più possibile inalterate le altre sensazioni, tra
cui quella di spinta, che sono invece necessarie per un “buon parto”.
L’analgesia peridurale, normalmente, abbassa la percezione del dolore.
Riduce indirettamente lo stress e il senso di affaticamento della donna.
La maggior tranquillità e facilità respiratoria della mamma hanno effetti positivi sul neonato.
Anche il papà del bambino (o la persona di fiducia) che assiste al parto può partecipare
all’evento in maniera più positiva e con un minor senso di impotenza.
Quando eseguire l’analgesia peridurale
L’analgesia peridurale viene richiesta dalla partoriente che ha effettuato la visita
anestesiologica prevista dal percorso se e quando ritiene di avere un dolore che fatica a
sopportare. Aver effettuato la visita anestesiologica non obbliga la donna a richiedere
l’epidurale al momento del parto: se ne sentirà la necessità potrà approfittarne. L’analgesia
peridurale può essere eseguita a travaglio avviato, previa valutazione da parte del
ginecologo e dell’anestesista. Si precisa che senza aver partecipato al momento
informativo ed effettuato la visita anestesiologica non è possibile usufruire dell'analgesia
peridurale.
Alcune situazioni che si possono verificare durante il travaglio potrebbero ritardare o
controindicare l’esecuzione della peridurale.
Quando è indicata l’analgesia peridurale
La prima indicazione per l’analgesia peridurale è la scarsa tolleranza al dolore durante il
parto fisiologico. In tal senso già nel 1992 l’American College of Obstetricians and
Gynecologists afferma che “la richiesta materna è una giustificazione sufficiente per la
riduzione del dolore nel travaglio…… Non esistono altre situazioni in cui sia considerato
accettabile per una persona sperimentare un dolore intenso, se è possibile evitarlo con un
intervento sicuro, sotto controllo medico”.
Questo concetto è stato ulteriormente ribadito dal Committee Opinion nel 2006: “…La
semplice richiesta della donna rappresenta un’ indicazione medica all’esecuzione della
epidurale”
L’analgesia peridurale è fortemente raccomandata nel travaglio indotto, nel travaglio
prolungato, nei parti gemellari. Esistono situazioni cliniche in cui l’analgesia peridurale
viene consigliata dal ginecologo per ridurre gli effetti negativi dello stress in partorienti
affette da patologie della gravidanza o preesistenti e scoperte o aggravatesi in gravidanza
(ad es. patologie cardiovascolari, epatiche, renali, respiratorie, diabete, ipertensione, grave
miopia con rischio di distacco di retina).
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Quando si potrebbe non ottenere l’analgesia peridurale
L’analgesia peridurale è assolutamente controindicata nei casi di:
• malattie della coagulazione
• sepsi (cioè infezioni con febbre molto alta)
• alcuni gravi malattie neurologiche o cardiologiche.
Possono esserci altre controindicazioni minori, da valutare di caso in caso e spiegate, al
momento delle visite, dall’anestesista o dal ginecologo, ad esempio se la donna è
sottoposta a terapie anticoagulanti.
Al di là di tali controindicazioni la donna potrebbe non ricevere la partoanalgesia richiesta
per la tempistica del travaglio: se arriva in sala parto con un travaglio così avanzato da
pensare che la nascita del bambino sia imminente, l’inizio dell’analgesia coinciderebbe
con la venuta alla luce del neonato.
Se l’anestesista fosse impegnato su più pazienti e vi fossero casi gravi e urgenti in
concomitanza, la partoanalgesia potrebbe essere ritardata o non iniziata.
Come si pratica un’analgesia peridurale
Quando si entra in sala travaglio la donna viene presa in carico dall’ostetrica che segue la
donna per tutto il travaglio fino alla nascita del bambino. Se si decide di partorire con
l’analgesia e si segue tutto il percorso, è necessario comunicarlo all’ ostetrica che, al
momento opportuno e previo parere positivo del ginecologo, avvisa l’anestesista.
L’analgesia peridurale viene eseguita da un medico anestesista che ha seguito uno
specifico percorso formativo in anestesia ostetrica.
Durante la preparazione si viene poste sedute o sul fianco su un lettino rigido con la
schiena incurvata in avanti.
La puntura peridurale viene eseguita nella parte bassa della schiena, più o meno a livello
dei fianchi: solitamente non fa male, in quanto preceduta da un’anestesia locale che
abolisce la sensibilità dolorosa nel punto di entrata dell’ago. L’ago serve per inserire un
sottile catetere di plastica nello spazio peridurale che verrà utilizzato dall’anestesista per la
somministrazione dei farmaci anestetici. In questa fase è molto importante seguire le
indicazioni dell’anestesista e mantenere la massima immobilità per evitare un non corretto
posizionamento del cateterino.
Durante l’esecuzione della tecnica la donna viene monitorizzata (elettrocardiogramma,
pressione, saturazione di ossigeno, registrazione del battito cardiaco fetale comunemente
indicato con la sigla CTG) per circa 30 minuti, trascorsi i quali l’anestesista valuta l’effetto
dell’analgesia.
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L’effetto sul dolore si manifesta tra i 10 e i 30 minuti dall’iniezione del farmaco anestetico,
a seconda della tecnica utilizzata ed ha durata variabile (tra i 60 e i 120 minuti). A
ricomparsa del dolore è possibile somministrare una ulteriore dose di farmaco anestetico.
Il dolore è una sensazione complessa che comprende elementi sia fisici che emotivi e, per
tale motivo, è normalmente difficile da condividere e da descrivere. E’ tuttavia importante
riuscire a comunicare l’intensità del dolore all’anestesista in modo che quest’ultimo possa
prendere decisioni circa il trattamento più adeguato e verificare l’efficacia della terapia.
A tal fine si utilizza la scala VAS (graduata da 0 a 10) per cui verrà chiesto, più di una volta,
di dare un valore numerico al dolore, quasi un “voto”. Tale numero avrà per gli operatori, i
seguenti significati:
0=
dolore assente
1-2=
dolore lieve
3-4=
dolore moderato
5-7=
dolore forte
8-9=
dolore fortissimo
10 =
dolore assolutamente insopportabile
L’analgesia peridurale consente alla donna di assumere liberamente qualsiasi posizione
per partorire nelle migliori condizioni possibili (supina, accovacciata o in altre posizioni)
eccetto effettuare il travaglio in acqua.
Cosa succede nel travaglio/parto
L'analgesia peridurale rende insensibile al dolore la parte del corpo al di sotto
dell'ombelico e può essere continuata per tutto il travaglio fino alla nascita del bambino. Il
dolore provocato dalle contrazioni uterine sarà sempre meno intenso fino a quando le
contrazioni, pur continuando regolarmente, saranno avvertite soltanto come un senso di
"indurimento" della pancia. L'analgesia peridurale, inoltre, può produrre un senso di
intorpidimento delle gambe che saranno tuttavia libere di muoversi.
L’effetto dell'analgesia viene prolungato per tutto il travaglio tramite la somministrazione di
anestetico attraverso il cateterino senza bisogno di fare altre punture.
Può succedere che ci siano alcune modificazioni all’andamento del parto con epidurale
rispetto a quello senza epidurale:
• iniziali, transitorie modificazioni della frequenza cardiaca del bambino, prive di
conseguenze
• possibile riduzione della durata della prima parte del travaglio (periodo dilatante) e
aumento della durata della seconda parte del travaglio (periodo espulsivo).
L’analgesia viene sospesa dopo la nascita del bambino e dopo eventuali manovre
ostetriche (es. punti di sutura, revisione uterina).
Cosa succede dopo il parto
Immediatamente dopo il parto viene sospesa la somministrazione dell’anestetico.
È possibile da subito, per chi lo desidera, attaccare al seno il bambino.
Il catetere epidurale viene rimosso, in genere, dopo non meno di sei ore dal parto.
In questo periodo è possibile somministrare anestetici per il controllo del dolore come ad
esempio nel caso di necessità di punti di sutura.
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La visita anestesiologica in gravidanza
La visita anestesiologica in gravidanza è un momento importante perchè consente
all’anestesista sia una valutazione dello stato clinico della donna sia un'informazione
adeguata alla gestante sulle tecniche anestesiologiche utilizzabili in qualsiasi momento
della gravidanza (sia per la partoanalgesia sia qualora fosse necessario intervenire in
urgenza), consentendo di porre domande direttamente ad uno degli anestesisti dell'equipe.
La visita deve essere sempre preceduta dalla partecipazione al momento informativo
comune.
Nel corso della visita l’anestesista richiede alla donna di compilare un questionario in cui
vengono raccolti dati utili a rilevare la storia e le sue condizioni di salute. Tutta la
documentazione verrà custodita in Ostetricia e verrà utilizzata al momento dell'ingresso
della donna all’ospedale S. Croce.
La visita anestesiologica per le pazienti in gravidanza può essere effettuata dalla 32sima
settimana in poi.
In caso di parto cesareo
Può succedere che la donna che ha iniziato il travaglio con l’analgesia peridurale, per vari
motivi, non riesca a partorire per via vaginale e necessiti di un parto cesareo.
E’ possibile in questo caso utilizzare il catetere peridurale e trasformare l’analgesia in
anestesia peridurale, semplicemente somministrando farmaci adeguati ottenendo così un
livello di anestesia sufficiente all’intervento chirurgico in circa 15 minuti. La donna resta in
questo modo cosciente e può vedere subito il suo bambino e tenerlo in braccio. Inoltre può
controllare meglio il dolore post operatorio e riprendersi dall’intervento in tempi più brevi.
Se lo desidera può attaccare al seno il suo bambino come dopo un parto vaginale.
Eventuali effetti collaterali e complicanze
Se correttamente eseguita l'analgesia peridurale è una tecnica sicura e non ha effetti
collaterali spiacevoli. Tuttavia, come in tutti gli atti medici, è necessario ricordare che
anche nell’analgesia del parto possono manifestarsi reazioni indesiderate, inconvenienti e
complicazioni che devono essere spiegati alla donna prima di acquisire il consenso
informato scritto.
Gli effetti collaterali per la mamma sono rari e possono occasionalmente includere quelli
di seguito elencati.
• Parestesia: sensazione spiacevole, transitoria e senza conseguenze, di “scossa
elettrica” quando viene introdotto il cateterino.
• Non adeguato sollievo in alcune aree se l’anestetico non riesce a impregnare
completamente le radici nervose. In questi casi si modifica la posizione del cateterino.
Potrebbe essere necessario ripetere la puntura e, in casi estremi, abbandonare la
tecnica.
• Brividi: reazione transitoria e senza conseguenze che può accompagnare anche un
parto senza analgesia.
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Prurito: può verificarsi come conseguenza dell’uso di alcuni farmaci per controllare il
dolore. In genere è in forma lieve, tollerata e non frequente. Passa da solo dopo circa
un’ora.
• Ipotensione (calo di pressione): si verifica raramente con le basse dosi di farmaco
anestetico utilizzate per la partoanalgesia. Nel caso si verificasse viene agevolmente
trattata con la somministrazione di liquidi per via endovenosa (flebo) e/o con l’utilizzo di
farmaci appropriati.
• Mal di testa: nel caso di analgesia peridurale può insorgere un mal di testa noto
come cefalea post puntura durale. Questo tipo di cefalea si presenta a distanza di 24-48
ore dal parto nello 0,5% delle donne che partoriscono con peridurale. Può essere
controllata restando a letto distese, bevendo molto e prendendo semplici analgesici.
Questo disturbo può durare alcuni giorni, per cui la mamma potrà rimanere ricoverata
con il suo bambino più a lungo.
• Febbre: nelle donne sottoposte ad analgesia peridurale può verificarsi un aumento
della temperatura corporea maggiore rispetto alle partorienti senza analgesia. Ciò si
verifica soprattutto nei parti di lunga durata.
• Lombalgia, dolori di schiena o di tipo sciatico: sono legati allo stress cui è sottoposta
la colonna vertebrale nel corso di gravidanza, parto e post partum, indipendentemente
dall’ avere eseguito un’analgesia peridurale. Solo raramente sono causati dall'ago e in
tal caso si risolvono in 3-4 giorni.
• Ritenzione urinaria: può verificarsi in una bassa percentuale di persone come
conseguenza dell’azione degli anestetici. In questi casi è necessario inserire
temporaneamente un apposito catetere per svuotare la vescica.
Le reazioni allergiche ai farmaci anestetici utilizzati sono molto rare, ma quando si
verificano possono essere problematiche: per questo è importante effettuare la visita
anestesiologica.
Le complicanze gravi come danni neurologici, ematomi peridurali, infezioni, paralisi,
sono eventi rarissimi.
I farmaci anestetici usati per l’analgesia sulla mamma possono raggiungere il feto
attraverso il sangue materno, in dosi tali da non avere effetti sullo stato di benessere del
bambino.
Si verificano variazioni del battito fetale, di breve durata e senza conseguenze per il
bambino, entro 20 minuti dall’inizio di una peridurale cioè, in pratica, quando la mamma
comincia ad avvertire i primi benefici rispetto alla diminuzione della percezione di dolore.
Gli effetti della partoanalgesia sul comportamento del neonato alla nascita sono
insignificanti o del tutto inesistenti. Come verificato anche dagli studi effettuati dai
Neonatologi della Terapia Intensiva Neonatale di Cuneo nessun bambino nato con
partoanalgesia ha avuto un indice di Apgar inferiore a 5 né ha mostrato minor vivacità o
più sonnolenza rispetto ai bambini nati con parto naturale senza peridurale.
Da chi è composta l’equipe a disposizione per la partoanalgesia
Anestesista, ginecologo, ostetrica, coadiuvati da infermieri e OSS.
Il pediatra neonatologo interverrà alla nascita del bambino, come per qualsiasi tipo di
parto, solo in caso di necessità.
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Come fare per richiedere la parto analgesia
La parto analgesia viene offerta presso il Punto Nascita dell'Ospedale S. Croce e Carle di
Cuneo gratuitamente e 24 ore su 24 a tutte le donne che ne facciano richiesta.
Per poterne usufruire occorre aver seguito tutto l’iter previsto dalle Linee Guida
Anestesiologiche ed Ostetrico-Ginecologiche, prima di tutto per una questione di tutela e
di sicurezza della mamma e del bambino (Percorso Partoanalgesia).
E’ necessario effettuare una visita anestesiologica dopo la 32sima settimana di gestazione,
previa partecipazione al momento informativo comune.
Il momento informativo comune e la visita devono essere prenotati telefonicamente al
numero 0171.642437 o recandosi di persona alla Segreteria Ostetrica al V° piano del
Blocco C dell'Ospedale S. Croce dalle ore 8.30 alle ore 16.00 dal lunedì al venerdì.
In caso non fosse possibile effettuare la visita nella data stabilita o si intendesse rinunciare
vi chiediamo di disdirla, lasciando così il posto libero per altre persone, telefonando al
numero 0171.642437 o recandosi di persona alla Segreteria Ostetrica del V° piano del
Blocco C dell'Ospedale S. Croce dalle ore 8.30 alle ore 16.00 dal lunedì al venerdì.
Nella data assegnata per la visita anestesiologica la donna si reca presso la Segreteria
Ostetrica al V° piano del Blocco C dell'Ospedale S. Croce dove le viene consegnata
l’impegnativa per l’esecuzione dell'elettrocardiogramma (ECG) che verrà eseguito entro 30
giorni dalla data prevista per il parto.
Le donne, in gruppo, partecipano ad un momento informativo comune dove uno degli
anestesisti dell'equipe illustra la partoanalgesia e risponde a tutte le domande che le
donne vorranno porre.
Successivamente l’anestesista effettua una visita individuale durante la quale viene fatto
compilare un questionario di valutazione dello stato di salute della donna ai fini
anestesiologici e viene raccolto il consenso informato.
Tutta la documentazione della donna viene conservata presso l’Ostetricia e viene utilizzata
al momento del ricovero.
Il ginecologo, esaminata la documentazione prevista ed effettuata la valutazione clinica,
stabilisce se si può procedere con la partoanalgesia. L’anestesista richiede, se necessari,
eventuali esami aggiornati o supplementari.
Al momento opportuno l’ostetrica attiva l’anestesista che effettua una nuova valutazione di
mamma-bambino e verifica la possibilità di procedere con la partoanalgesia, stabilendo la
tecnica più idonea.
Si procede così come descritto nelle apposite parti del documento.
Per ulteriori informazioni
E’ possibile collegarsi ai seguenti siti internet:
• inx.clubitalianoanestesistiostetrici.com, data ultima consultazione 3.06.2013
• www.brighamandwomens.org/painfreebirthing, data ultima consultazione 3.06.2013
• http://www.oaa-anaes.ac.uk/content.asp?ContentID=221, data ultima consultazione
3.06.2013.
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