Liste e tempi di attesa per prestazioni sanitarie

REGIONE LIGURIA
AZIENDA SANITARIA LOCALE N. 4 “Chiavarese”
Via G.B. Ghio, 9 – 16043 Chiavari (Ge)
Codice Fiscale e P.Iva 01038700991
PIANO ATTUATIVO AZIENDALE PER IL CONTENIMENTO DEI
TEMPI DI ATTESA PER PRESTAZIONE SANITARIE
F:\piano attuativo ultimo.doc
1
Obiettivi e scopi del documento
Il presente documento ha lo scopo di formulare alcune proposte di intervento relativamente alle
situazioni a maggiore criticità, fornendo una sintetica analisi di massima sulla tematica delle liste di
attesa nell'ambito dell'azienda ospedaliera ASL4 Chiavarese.
Pertanto, scopo delle proposte qui enucleate è quello di garantire tempi di attesa congrui agli assistiti
dell'ASL4 mediante una maggiore appropriatezza della domanda e una migliore organizzazione
dell’apparato di offerta.
1 Liste di attesa sanitarie: analisi e problematica
Entità e complessità del problema
Le liste di attesa rappresentano un problema di grande importanza e attualità per molti Servizi Sanitari
Nazionali. La ragione di tale interesse risiede nel cronico eccesso di domanda rispetto all'offerta di
prestazioni sanitarie, a fronte delle limitate risorse disponibili, mentre pazienti e cittadini percepiscono le
lunghe liste di attesa come un importante disservizio.
Il formarsi di liste di attesa rappresenta peraltro un fenomeno con caratteristiche di elevata complessità
e ad alta imprevedibilità, influenzato dall'interazione di molti diversi fattori relativi alla domanda e
all'offerta .
L'obiettivo è trovare soluzioni per tutelare un pronto accesso alle prestazioni per i pazienti che ne
hanno più bisogno e che possono più opportunamente trarne beneficio, attraverso l'implementazione di
soluzioni che aumentino equità , correttezza, appropriatezza ed efficienza.
I maggiori sforzi della ricerca si sono quindi recentemente concentrati nella definizione di espliciti criteri
di priorita' nelle prenotazioni, inserendo cioè più o meno complessi algoritmi per dare un ordine di
selezione e di accesso alle prestazione, sia territoriali che ospedaliere.
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2Tipologie di soluzione disponibili
Come è evidente, il problema delle liste di attesa si deve affrontare mettendo in campo azioni che
da un lato permettano l’incremento dell’offerta e dall’altro riducano e razionalizzino la domanda.
È inoltre ormai appurato che in una situazione con liste di attesa critiche per quasi tutte le prestazioni
specialistiche,
l’intervento
immediato
per
ottenere
risultati
in
breve
tempo
deve
necessariamente essere rivolto ai volumi dell’offerta. In particolare, gli interventi che fanno
registrare un impatto immediato sono quelli che prevedono incentivi economici per gli specialisti
che prolunghino il proprio orario di lavoro in specifici “progetti obiettivo” per la riduzione delle
liste di attesa.
Tali iniziative, nel breve periodo, sono in grado di apportare significativi benefici alle liste di attesa
ma, come insegna anche l’esperienza in Liguria, nel medio lungo periodo presentano anche molte
criticità. Oltre all’aspetto meramente economico (impiego di fondi per remunerare gli specialisti) si
innescano dei meccanismi che portano in alcuni casi a peggioramenti delle liste di attesa nel lungo
periodo: è infatti noto che, in sanità, l’aumento dell’offerta di prestazioni induce in maniera quasi
immediata l’aumento della domanda.
Si ritiene pertanto che le misure più efficaci per affrontare in maniera seria e strutturale il fenomeno
delle liste di attesa (che, va evidenziato, in una certa misura è connaturato e quasi fisiologico ai
sistemi sanitari pubblici dei paesi occidentali) debbano essere imperniate:
Dal alto dell’offerta: su iniziative di riorganizzazione dei servizi, in modo da ottenere laddove
possibile incrementi di capacità produttiva senza aggravio di spesa.
Dal lato della domanda: su percorsi di miglioramento dell’appropriatezza prescrittiva e di gestione
delle priorità cliniche
Si tratta, in altre parole, di avviare un vero e proprio cambiamento culturale, che deve interessare
tutte le componenti coinvolte nel sistema, dai pazienti ai medici prescrittori, dagli specialisti alle
strutture erogatrici e agli apparati amministrativi delle Aziende, oltre che i sistemi di prenotazione
CUP.
In ogni caso, alcune misure possono essere immediatamente avviate ed avere riflessi riscontrabili
anche in tempi brevi. Il presente documento illustra appunto i provvedimenti più urgenti che si ritiene
debbano essere adottati.
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2.1Richiesta di prestazioni specialistiche ambulatoriali
(prenotazione informatizzata)
Per quanto riguarda l'ASL 4, nell'ultimo anno il 93% delle prestazioni di specialistica ambulatoriale è
inserito nel circuito informatizzato di prenotazione CUP che permette di poter prenotare l'offerta
dichiarata dai soggetti erogatori attraverso sportelli dislocati su tutto il territorio del Tigullio
in
particolare a Chiavari, Rapallo, S.Margherita, Lavagna, Cicagna, Rezzoaglio, Sestri L, presso i Medici di
Medicina Generale ed inoltre tramite il call center. Il sistema automatizzato ha portato notevoli benefici
agli utenti, che possono conoscere l’intera offerta a disposizione, permettendo un equo accesso a tutti gli
utenti.
Provvedimenti attuativi in corso di opera:
1.si sta procedendo in collaborazione alla Regione ad attivare le prenotazioni attraverso l'utilizzo di
internet creando il CUP Web. Strettamente legata al CUP WEB, si sta potenziando la possibilità della
prenotazione direttamente dallo studio del MMG/PLS. Ciò consente una responsabilizzazione del medico
prescrittore rispetto alle indicazioni di visite/prestazioni, nonché un migliore livello di servizio all’utenza.
2.Si procede all'abolizione di tutte le agende cartacee di prenotazione per prestazioni specialistiche con
creazione di agende inserite nel sistema informatico aziendale accessibile a tutti i medici specialistici
territoriali e ospedalieri e ai medici di medicina generale in modo da aumentare l'accessibilità al sistema
.
3.Previsione di piano di emergenza per possibili interruzioni di forniture delle prestazioni ( es: assenza
medico, guasto apparecchiature) che comprendano :
-la rapida comunicazione alla direzione sanitaria che provvedera' a dare comunicazione a URP e
agli organi regionali
-la comunicazione agli utenti per procedere ad attivare nuovi posti nella agenda.
2.2L’offerta
Sul versante dell’offerta, a determinare le liste di attesa intervengono, in primo luogo, fattori
organizzativi aziendali , ma anche fattori legati alla particolare “attrattività” di una specifica struttura
erogatrice.
In sintesi, i fattori si possono così semplificare:
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Determinanti legati alla prestazione :
grado di innovazione e di diffusione della prestazione e della tecnologia necessaria
eseguibilità da parte di differenti operatori
connessione o dipendenza con altre prestazioni
Determinanti legati agli erogatori :
capacità di erogazione
efficienza interna
attrazione della domanda
metodi di gestione delle liste.
Progetti sul governo dell'offerta
1. Per conoscere la capacita' di offrire prestazioni agli utenti da parte delle varie strutture erogatrici
si sta provvedendo, tramite l'informatizzazione del “sistema agende Bussines Objects” a monitorare
l'utilizzo degli spazi ambulatoriali, delle varie apparecchiature e valutare il numero di prestazioni
erogate , in tal modo si sta procedendo a razionalizzare l'offerta sul territorio cercando di rispondere
alle varie esigenze degli utenti distribuiti su un territorio vasto e con diversa densita' abitativa
2. Progettazione di un piano di ridistribuzione dei carichi di lavoro nelle strutture erogatrici delle
prestazioni che presentano tempi di attesa elevati e
che maggiormente sono richieste dalla
popolazione (es EcoDoppler TSA e arti), questo deve permettere di aumentare l'offerta senza aumento
della spesa sanitaria.
3. Progettazione di un piano di prenotazioni con il sistema dell' “overbooking”
4. Controllo e monitoraggio del fenomeno del “drop out” con creazione di un servizio di chiamata
dell'utente a casa per richiedere conferma della prenotazione per le agende con liste di attesa lunghe.
5. Monitoraggio continuo delle prestazioni con tempi di attesa critici con conseguente intervento
correttivo temporaneo, mediante l'acquisto mirato delle prestazioni sia presso strutture accreditate
sia con il sistema di libera professione intramoenia (ATA), in modo da fronteggiare il problema
controllando il conseguente eventuale aumento della domanda.
6. Per quanto riguarda le prenotazioni di risonanza magnetica, apparecchiatura non presente
nell’ambito dell’ASL4 si e’ creato un ambulatorio che ha il compito di valutazione e monitoraggio
delle richieste sia del MMG sia dello specialista con il fine di dare una giusta priorità alle richieste in
base al quadro clinico del paziente, in tal modo si governa la domanda in base all’offerta concordata
con l’ospedale Evangelico ed altre strutture accreditate.
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7. concordare progetti finalizzati ad abbattimento dei tempi di attesa con medici specialistici SUMAI
previsto dal contratto ACN 23 marzo 2005 art.42 .
8. Dividere le agende delle “prime visite” da quelle degli esami di controllo. Queste ultime,
autogestite dallo specialista, devono essere programmate e quantificate dalle Aziende sulla base
delle necessità riscontrate (epidemiologia ed evidenze scientifiche), anche di intesa con i Responsabili
di branca specialistica.
9. Attualmente tramite il sistema informatzzato OASIS la maggior parte dei referti viene registrata e
consegnata agli utenti nello stesso mometo di esecuzione dell'esame.
2.3 La domanda
Per controllare la
domanda si deve intervenire su percorsi di miglioramento dell’appropriatezza
prescrittiva e di gestione delle priorità cliniche
Si tratta, in altre parole, di avviare un vero e proprio cambiamento culturale, che deve interessare
tutte le componenti coinvolte nel sistema, dai pazienti ai medici prescrittori, dagli specialisti alle
strutture erogatrici e agli apparati amministrativi delle Aziende, oltre che i sistemi di prenotazione CUP.
Devono quindi essere messe in atto misure in grado di garantire:
1.L’accesso a tutte le informazioni sulla disponibilità delle prestazioni, nonché un più facile accesso alla
prenotazione
2.L’ampliamento della capacità produttiva delle Aziende erogatrici, in particolare per quanto riguarda le
visite/prestazioni necessarie ad emettere la diagnosi (“prime visite”)
3.La riduzione della domanda inappropriata
Riduzione domanda inappropriata
Vanno adottate e diffuse linee guida, in particolare per le prestazioni a più alto impatto economico e con
maggiori criticità (ad esempio TC, RM, ecocolordoppler TSA e arti inf./sup.).
Nell’ambito delle iniziative di promozione del governo clinico da concordare con i MMG
si sta
organizzando un percorso formativo con le undici equipe del territorio, in modo da concordare e
monitorare le migliori strategie al fine di ridurre le inappropriate richieste dei cittadini spesso legate piu’
dell’influenza esercitata dagli organi di informazione piuttosto che da una reale esigenza di “ salute”.
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Tutela del diritto di assistenza del cittadino
Devono essere evitati tutti quei fenomeni che contribuiscono a ridurre il diritto di accesso del cittadino
alle prestazioni. Le iniziative che si ritengono in prima battuta più efficaci a tale fine sono:
Riduzione del “drop out”. È attuabile attraverso il potenziamento dell'attuale sistema di chiamata
telefonica integrandolo con il sistema di avviso agli utenti dell'approssimarsi di un appuntamento
tramite via mail e/o sms . Per questa iniziativa vanno avviate a breve termine delle consultazioni con
le aziende ed i loro centri CUP per definire dal punto di vista tecnico e organizzativo l’intervento.
Si e' reso tecnicamente impossibile l’effettuazione di più prenotazioni su una stessa ricetta,
attraverso il CUP.
Deve essere attivata la possibilità di fissare la prenotazione in base a predefiniti criteri clinici di
priorità. Il medico prescrittore indica il livello di urgenza e il sistema CUP inserisce la prenotazione
nella fascia appropriata.
Definizione dei “Percorsi Diagnostici-Terapeutici Assistenziali per patologie croniche in particolare
per il diabete, scompenso cardiaco e l'ipertensione. Per quanto riguardo lo scompenso cardiaco esiste
gia' in atto una stretta collaborazione tra i Mmg e il reparto di Riabilitazione Cardiologica di Sestri L.
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3Norme, direttive e indicazioni nazionali
3.1Normativa nazionale
•Intesa Stato-Regioni del 14/02/2002 : «Accordo tra il Governo , le regioni e le Provincie Autonome di
Trento e Bolzano, sulle modalità di accesso alle prestazioni diagnostiche e terapeutiche e indirizzi
applicativi sulle liste di attesa»
•Intesa Stato-Regioni dell’11 luglio 2002 «Accordo tra il Governo , le regioni e le Provincie Autonome di
Trento e Bolzano sulle modalità di accesso alle prestazioni diagnostiche e terapeutiche e indirizzi
applicativi sulle liste di attesa»
•DPCM del 16/04/2002 : «Linee guida sui criteri di priorità per l’accesso alle prestazioni diagnostiche e
terapeutiche e sui tempi massimi di attesa»
•Legge
23
dicembre
2005,
n.
266
(Finanziaria
2006),
art.
1
comma
280:
Piano Sanitario Nazionale 2003/2005
•Intesa Stato-Regioni 28 marzo 2006 sul Piano Nazionale di Contenimento dei tempi di attesa per il
triennio 2006/2008, di cui all'art. 1, comma 280, della legge 266/2005
•Accordo tra Ministro della Salute Turco e Assessori regionali alla Sanità del 20 novembre 2006
3.2Normativa regionale
•DGR n° 2091 del 25/09/1998 a oggetto : « Determinazione dei criteri per la definizione dei tempi
massimi di attesa per le prestazioni ambulatoriali e di Day-Hospital diagnostico. Applicazione articoli 10 e
12 DL n° 124/98»
•DGR n° 717 del 27/06/2000 a oggetto : «Iniziative per la riduzione dei tempi di attesa delle prestazioni
ambulatoriali e di diagnostica strumentale e di laboratorio».
•DCR n. 3/2004: Piano Sanitario Regionale 2003/2005
•DGR n. 932 del 5/8/2005 : «Indirizzi e adempimenti per le Aziende del SSR. Obiettivi dei Direttori
Generali»
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•DGR n. 624 del 23/06/2006: "Intesa Stato-Regioni 28 marzo 2006 sul Piano Nazionale dei tempi di attesa
per il triennio 2006/2008 di cui all'art. 1, comma 280, della legge 266/2005: approvazione e adozione del
Piano regionale".
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Criteri di intervento
4.1La giusta attesa
Il diritto all'accesso viene promosso quale il diritto ad avere risposta in tempi adeguati alla reale
necessità. Tale necessità clinica non è la stessa per tutti i Pazienti in attesa.
Se è vero che tutti i cittadini che hanno realmente bisogno devono avere in ogni caso una risposta in tempi
adeguati, è anche vero che solo alcuni pazienti necessitano di trattamento immediato. Infatti, altri non
hanno bisogno di cura urgente e addirittura in molti casi chiedono di poter avere un po' tempo per
scegliere e organizzarsi.
Per meglio affrontare il problema è necessario distinguere con più accortezza e per più gradi il reale
bisogno e la reale urgenza di ciascun paziente, come già viene fatto nell'area dell'emergenza e nel Pronto
Soccorso: con criteri chiari, oggettivi e semplici. Maggiore l'urgenza clinica riscontrata, maggiore deve
essere la tempestività di erogazione della prestazione.
La cura dovrà quindi essere fornita dopo una giusta attesa permettendo da un lato la migliore
organizzazione della prestazione e l'esecuzione di prestazioni a maggior priorità, dall'altro il rispetto del
tempo massimo previsto.
4.2Informazioni corrette e misurazioni omogenee
Per le prestazioni in regime ambulatoriale l'attesa deve essere misurata a partire dalla prenotazione e ha
termine con l’esecuzione dell’esame/visita. Va anche monitorato il tempo intercorrente tra esecuzione
della prestazione e rilascio del referto: a tale riguardo si dà indicazione alle Aziende affinché tale tempo
sia contenuto entro limiti che non pregiudichino la prognosi dell’assistito.
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5 Sintesi dei provvedimenti di carattere generale
dell'ASL4
5.1Provvedimenti per tutte le categorie di prestazioni
5.1.1Accesso alle informazioni: output e feedback informativo
Ampliamento
di una sezione informativa del sito Internet aziendale, dedicata alla comunicazione al
cittadino su procedure, servizi e punti di accesso e realizzazione del CUP WEB aziendale integrato con il
sistema informatico regionale.
Valorizzazione di un punto di segnalazione/reclami aziendale, già presente.
5.2Prestazioni ambulatoriali
È necessario agire su vari livelli, in modo da contemperare le esigenze di carattere economico con il
diritto del cittadino a ricevere le prestazioni appropriate di cui ha bisogno in tempi congrui rispetto al
proprio stato clinico.
Devono quindi essere messe in atto misure in grado di garantire:
1)L’accesso a tutte le informazioni sulla disponibilità delle prestazioni, nonché un più facile accesso alla
prenotazione
2)L’ampliamento della capacità produttiva delle Aziende erogatrici, in particolare per quanto riguarda le
visite/prestazioni necessarie ad emettere la diagnosi (“prime visite”)
3) La riduzione della domanda inappropriata.
4)La salvaguardia del diritto del cittadino ad ottenere le prestazioni in tempi congrui e alla continuità di
cura per le patologie croniche.
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6Provvedimenti adottabili su prestazioni specifiche
•RM
•Ecocolordoppler TSA e arti inf./sup.
•Ecocardiografia
•Visita cardiologica
•Visita oculistica
Per quanto riguarda le prenotazioni di risonanza magnetica, apparecchiatura non presente nell’ambito
dell’ASL4 , si e’ creato un ambulatorio che ha il compito di valutazione e monitoraggio delle richieste sia
del MMG sia dello specialista con il fine di dare una giusta priorità alle richieste in base al quadro clinico
del paziente, in tal modo si governa la domanda in base all’offerta concordata con l’ospedale Evangelico
ed altre strutture accreditate.Dall'analisi dei primi 5 mesi si evince una riduzione del 25% delle domande.
Per le prestazione di Eco color Doppler TSA ed Arti si e' presentato un progetto in fase di attuazione in cui
il numero di prestazioni/ora e' passato da due a tre ( ogni 20' min) , questo ha permesso di portare le
prestazioni da 83 esami /sett. a 186 esami / settimana senza aumento di ore lavorative.
Per le prestazioni cardiologiche in particolare le richieste urgenti di ECG e/o Ecocardiogramma viene
fornito un servizio di visite cardiologiche urgenti presso i vari poli ambulatoriali in modo da fornire
risposte sanitarie in breve tempo .
Per la visita fisiatrica, si ritiene occorra una revisione attraverso un gruppo di lavoro della delibera
regionale DGR 839/2002, per semplificare l’accesso ai cicli di terapia fisioterapica che sono già stati
definiti secondo criteri di appropriatezza clinica nella medesima delibera. Si potrebbe ad esempio
prevedere la possibilità di prescrizione dei piani terapeutici da specialisti diversi in base alle necessità
riabilitative.
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Visita oculistica: il tempo di accesso alla prima visita è influenzato dalla presenza in lista di attesa dei
controlli programmati. Si sta procendendo alla separazione delle liste delle prime visite (CUP) dai controlli
(autogestite dallo specialista ma definite e quantificate dalla ASL4. Per prestazione specialistica di
Fluorangiografia si è creato un ulteriore ambulatorio di II livello per n8 prestazioni/sett con accessibile
tramite valutazione oculistica territoriale con carattere di alta priorita'.
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