celiachia - ASL 2 Savonese

PERCORSO DIAGNOSTICO
CONDIVISO E CELIACHIA
LA DIAGNOSTICA SIEROLOGICA
A. BIANO
LAB. PATOLOGIA CLINICA P.O. CAIRO
MONTENOTTE
EVENTO FORMATIVO RESIDENZIALE
DIPARTIMENTO DI PATOLOGIA CLINICA ASL2 - OTTOBRE 2009
La CELIACHIA è l’intolleranza permanente al glutine, sostanza di
natura proteica contenuta in alcuni cereali.
In soggetti geneticamente predisposti, causa lesioni della mucosa
dell’intestino tenue, con conseguente malassorbimento
IL GLUTINE
Il glutine rappresenta il
90% della frazione
proteica di alcuni cereali.
Nel glutine vi sono due
classi di proteine:
Prolamine e Glutenine
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DIPARTIMENTO DI PATOLOGIA CLINICA ASL2 - OTTOBRE 2009
Le prolamine del
frumento si chiamano
GLIADINE, quelle della
segale secaline, ordeine
quelle dell’orzo ed
avenine quelle dell’avena
UN PUNTO CRUCIALE
Malattia Autoimmune:
Autoimmune evento cronico
eventualmente controllabile solo con la terapia farmacologica”
CELIACHIA NO
togliendo la gliadina si spegne la malattia
(gravi alterazioni strutturali ma del tutto reversibili con ripristino
dell’architettura intestinale)
Importante diagnosi precoce
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MODELLO PATOGENETICO
•
messaggio di attivazione della zonulina in sede intestinale con segnale di
•
la gliadina ingerita passa attraverso le Tight Junction aperte e giunge
nella sottomucosa dove agisce la tTG endogena che deamida e
aumento della permeabilità intestinale
complessa la gliadina
•
in soggetti geneticamente predisposti, le APC processano ed
espongono i peptidi sequenziati nella tasca del DQ2 o DQ8
•
cloni di linfociti HLA DQ2 e DQ8 ristretti si attivano ed iniziano a
produrre citochine proflogogene, innescando una risposta immune che
coinvolge anche antigeni self
•
ne consegue un’enteropatia immune sotto il controllo citochinico
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A partire dagli anni ’80, con la comparsa dei primi marcatori
sierologici, il laboratorio è diventato componente fondamentale del
percorso diagnostico della malattia celiaca
La corretta diagnosi però non può che essere la risultante della
necessaria interazione tra clinico e laboratorista.
Quest’ultimo supporterà il collega ricercando i marcatori sierologici
più specifici e sensibili
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Alterazioni ematologiche e biochimiche
Alterazioni dell’emocromo:
Linfocitopenia, MCV (aumentato o ridotto), RDW (di solito aumentato)
Alterazioni biochimiche:
Diminuzione di: Ferro, Ferritina, Calcio, Fosforo, IgA, A.Folico,
Vit. B12, Albumina, Colesterolo
Aumento di:
Transaminasi, Fosfatasi Alcalina, PT, PTH
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TESTS SIEROLOGICI
“CLASSICI”
Anticorpi anti Gliadina (AGA)
Anticorpi anti Endomisio (EMA)
Anticorpi anti Transglutaminasi (tTG)
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Anticorpi anti Gliadina (AGA)
Per molto tempo, hanno rappresentato l’esame di elezione per la
diagnosi sierologica di celiachia.
Infatti i pazienti affetti da malattia celiaca non trattata
presentano anticorpi circolanti anti gliadina, sia di classe IgA
che IgG.
La loro bassa sensibilità (70-90%) e specificità (82-90%) avevano
portato all’abbandono del loro utilizzo.
Gli AGA IgG hanno peraltro dimostrato una eccellente sensibilità
(95,9 %) nei bambini inferiori a due anni (Tonutti e al., J Clin
Pathol,2003)
Per questo motivo sono stati reintrodotti nell’uso clinico ma solo
per i bambini piccoli
Da ricordare la cross reazione con la β lattoglobulina del latte vaccino
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Anticorpi anti Gliadina (AGA)
Sono positivi anche in altre patologie:
Crohn’
Colite ulcerosa
Esofagite
Intolleranza al lattosio
Fibrosi cistica
Pemfigo
Psoriasi
Artrite reumatoide
Gastrite
Recente gastroenterite
Sindrome di Down
Infezione da HIV
Glomerulonefrite da IgA
Atopia
Ma anche in soggetti sani
Il titolo degli AGA diminuisce con l’età e
scende rapidamente dopo la dieta GF
Metodiche disponibili ELISA - IFA
con gliadina “nativa”
utili nel follow up della dieta:
negativizzazione AGA IgA dopo 3-6 mesi
negativizzazione AGA IgG dopo 12-18 mesi
ELISA: non esistono st. internazionali
di riferimento
IFA : metodiche con spot di gliadina
associate a sezioni di tessuto
utili nel deficit IgA
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Anticorpi anti Endomisio (EMA)
Descritti per la prima volta nel 1983 sono autoanticorpi
diretti verso l’endomisio della muscolatura liscia.
Per endomisio si intende il delicato rivestimento di fibre
reticolari che circonda ciascuna cellula muscolare liscia
Gli EMA di classe IgA sono presenti nella quasi totalità dei soggetti
con celiachia florida.
La loro produzione viene scatenata dal glutine ed il suo
allontanamento dalla dieta provoca la normalizzazione del quadro
sierologico dopo circa sei mesi (4-12).
Gli EMA IgA possono essere assenti nei celiaci con età inferiore ai due anni.
Nei celiaci con deficit selettivo delle IgA, vi sono solo EMA di classe IgG.
Importante il dosaggio delle IgA totali !
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Caratteristiche degli EMA
Sensibilità elevata (98%)
Specificità elevata (97 -100%)
Lettura in IFI soggettiva
In caso di deficit di IgA, vi sono solo EMA
IgG
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Anticorpi anti Transglutaminasi tissutale (tTG)
Nel 1997 finalmente è stato isolato ed identificato nella
tTG, un’enzima intracellulare, l’autoantigene endomisiale
Sono disponibili kits IgA e IgG quantitativi, con metodica
immunoenzimatica (ELISA), facilmente automatizzabili, che possono
utilizzare antigene di varia origine:
Fonti naturali: Guinea pig, Eritrociti e Fegato umani
Fonti ricombinanti: E.Coli, Baculovirus
L’antigene purificato da fegato di guinea pig (GP –tTG) presenta
problemi di stabilità e non viene più utilizzato nella pratica di laboratorio
Gli anticorpi anti tTG – IgA ricombinanti umani si sono dimostrati più
sensibili degli EMA (Sensibilità 95-100% Specificità 98-99%)
Questo anche nel rilevare le trasgressioni alla dieta da parte dei celiaci
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Il dosaggio delle IgG anti tTG non possiede gli stessi
caratteri di efficienza diagnostica delle IgA.
Infatti, sebbene le IgG siano presenti ad alto titolo nei
pazienti celiaci, la loro sensibilità e specificità non sono
comparabili con quelle delle IgA e sono rilevabili in
pazienti con altre patologie
Sono tuttavia di fondamentale importanza per
l’identificazione dei soggetti celiaci con deficit selettivo
di IgA
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IMPIEGO DEI TESTS SIEROLOGICI
PER LA
MALATTIA CELIACA
Pazienti con sospetti clinici
(anche privi di manifestazioni gastro-intestinali)
Valutazione dell’aderenza alla dieta senza glutine
Pazienti affetti da patologie associabili
(sindrome di Down, deficit IgA, diabete mellito tipo I, altre patologie
autoimmuni)
Familiari di celiaci di I e II grado
Maggiore è il ritardo diagnostico maggiore è l’autoimmunità
associata
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APPROPRIATEZZA DIAGNOSTICA
sono informazioni utili:
familiarità/gruppi a rischio
prelievo di screening
controllo in sogg. a dieta
Segnalate sulla
richiesta !!!
deficit IgA
COMMENTO AL REFERTO
TIPO DI METODICA UTILIZZATA
VALORI DI RIFERIMENTO
REFERTO COMPLETO
INDICAZIONI PER:
PER:
- MONITORAGGIO
- TEST GENETICI
- CROSS REAZIONI
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DIPARTIMENTO DI PATOLOGIA CLINICA ASL2 - OTTOBRE 2009
Alcune considerazioni…
Aspetti clinici
Dal punto di vista strettamente clinico, dall’insieme di sintomi e/o patologie
associate si possono distinguere diverse situazioni:
Elevato sospetto clinico (forme sintomatiche o con patologia associata
altamente predittiva)
classica sindrome da malassorbimento o dermatite erpetiforme
Celiachia cutanea)
Moderato sospetto clinico (forme con sintomi intestinali atipici o
gastrointestinali)
sintomatologia con alterazioni biochimiche (an. sideropeniche, rialzo
transaminasi… + stipsi, dispepsia..
Basso sospetto clinico (forme asintomatiche e potenziali/latenti)
familiarità per celiachia, positivitaà solo sierologica
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DIPARTIMENTO DI PATOLOGIA CLINICA ASL2 - OTTOBRE 2009
DA VILLANACCI ET AL. PATHOLOGICA
2007, 99, 412-414
Aspetti sierologici
Premessa: nessun anticorpo pone diagnosi di celiachia senza la
conferma della biopsia intestinale che certifichi la patologia
MA
CERTEZZE DELLA SIEROLOGIA A SUPPORTO DELLA DIAGNOSI
EMA IgA sono specifici al 100% per celiachia con 100% PPV . Titoli >1/40
correlano con severità danno di mucosa, titoli 1/5 sono spesso espressione di
celiachia potenziale
TTG IgA positivi ad alto titolo (> 10 volte cut off) sono sempre espressione
di celiachia, (vale, per i soggetti TTG IgA negativi, il discorso di verificare il
dosaggio delle IgA totali)
La positività per gli ab di classe IgG (TTG,EMA,AGA) è altamente predittiva
nei pazienti affetti da deficit selettivo di IgA)
AGA IgA in bambini di età inferiore ai 2 anni sono fortemente indicativi di
celiachia anche in assenza di EMA/TTG
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DA VILLANACCI ET AL. PATHOLOGICA
2007, 99, 412-414
DUBBI DELLA SIEROLOGIA CON NECESSITA’ DI VERIFICA
DELLA DIAGNOSI
TTG IgA bassi o border-line possono essere ritrovati in condizioni diverse
dalla celiachia ( 10% falsi positivi in casi di allergia alimentare, infez
intestinali e patologie autoimmuni)
AGA IgA isolata con EMA e TTG negativi è raramente indicativa di celiachia
in adulti e bambini con età > 2 anni
La positività per gli ab di classe IgG (TTG,EMA,AGA) in soggetti con normali
valori di IgA totali non ha rilevanza diagnostica in assenza dei corrispettivi
anticorpi di classe IgA
Nel caso di EMA positivo con TTG IgA negativa, istologia normale e quadro
genetico atipico è necessario ripetere il test (esame operatore-dipendente
che va fatto in centri di riferimento)
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DIPARTIMENTO DI PATOLOGIA CLINICA ASL2 - OTTOBRE 2009
DA VILLANACCI ET AL. PATHOLOGICA
2007, 99, 412-414
QUALE PERCORSO DIAGNOSTICO PER GLI ADULTI?
Malattia celiaca sospetta
Dosaggio IgA
Ab anti-tTG-IgG
NEG
Ab-tTG-IgA
POS
Malattia improbabile
Test genetico ?
POS
EMA - IgG
NEG
NEG
Celiachia
esclusa
EMA - IgA
NEG
POS
Test genetico
Test genetico
Biopsia
NEG
Riscontro
a distanza
POS
Biopsia
NEG
Mucosa piatta
Celiachia
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DIPARTIMENTO DI PATOLOGIA CLINICA ASL2 - OTTOBRE 2009
Mucosa normale
Celiachia latente
Riscontro
a distanza
POS
Biopsia
E per i bambini con meno
di 2 anni *?
* IN LIGURIA FINO A 5 ANNI
AGA
TTG
EVENTO FORMATIVO RESIDENZIALE
DIPARTIMENTO DI PATOLOGIA CLINICA ASL2 - OTTOBRE 2009
IgA
EMA
Soggetti con elevato sospetto
clinico di Celiachia
GAZZETTA UFFICIALE 7FEBBRAIO 2008 n°
n°32
S.O MINISTERO DELLA SALUTE
IgA totali+ Ab.Anti -tTG IgA
(o anti tTG IgG se deficit di IgA)
+ Biopsia duodenale
Sierologia positiva
e biopsia normale
Sierologia positiva
Biopsia positiva
Sierologia negativa
Biopsia positiva
Determinazione HLA DQ2 DQ8
CELIACHIA
Eslusione altre cause mucosa piatta
Se positivi ,monitoraggio
anti -tTG e ripetere biopsia
o trial con GFD per
verificare risposta clinico- anticorpale
Se negativi
anti tTG falsi positivi
Determinazione HLA DQ2 DQ8
Se positivi CELIACHIA
da confermare con GFD
EVENTO FORMATIVO RESIDENZIALE
DIPARTIMENTO DI PATOLOGIA CLINICA ASL2 - OTTOBRE 2009
Se negativi bassa probabilità di celiachia
ulteriore ricerca di altre cause
di danno mucosale
GAZZETTA UFFICIALE 7FEBBRAIO 2008 n°
n°32
S.O MINISTERO DELLA SALUTE
Soggetti mono o pauci
sintomatici
IgA totali + Ab.Anti tTG IgA
( o ab.anti tTG IgG se deficit IgA)
Sierologia negativa
Sierologia positiva
Diagnosi di celiachia
esclusa
Biopsia duodenale
Istologia positiva
(tipo 3a-3c)
Istologia negativa
o tipo 1-2
CELIACHIA
Determinazione HLA DQ2 DQ8
Se positivi
monitoraggio anti- tTG
e ripetere biopsia
EVENTO FORMATIVO RESIDENZIALE
DIPARTIMENTO DI PATOLOGIA CLINICA ASL2 - OTTOBRE 2009
Se negativi ,anti tTG
falsi positivi
GAZZETTA UFFICIALE 7FEBBRAIO 2008 n°
n°32
S.O MINISTERO DELLA SALUTE
Famigliari di I grado
IgA totali + Ab.Anti tTG IgA
( o anti tTG IgG se deficit IgA)
Sierologia negativa
Sierologia positiva
Determinazione HLA DQ2 DQ8
Biopsia duodenale
Se positivi predisposizione a
celiachia
Monitoraggio sierologico
Se negativi
esclusione di celiachia
Istologia positiva
tipo 3a-3c
Istologia negativa
o tipo 1-2
CELIACHIA
Determinazione HLA DQ2 DQ8
Se positivi
e istologia
normale,
monitoraggio
EVENTO FORMATIVO RESIDENZIALE
DIPARTIMENTO DI PATOLOGIA CLINICA ASL2 - OTTOBRE 2009
Se negativi
anti tTG
falsi positivi
Controllo anti tTG