PSYKOLOGISKA INSTITUTIONEN STOCKHOLMS UNIVERSITET

Mår vi bättre om vi kan leva här och nu?
Självkänslans medierande effekter
mellan Mindfulness och Depression
Erika Bernström
Handledare: Victoria Blom
PSYKOLOGI III, 30 HÖGSKOLEPOÄNG (PAO), 2009
STOCKHOLMS UNIVERSITET
PSYKOLOGISKA INSTITUTIONEN
MÅR VI BÄTTRE OM VI KAN LEVA HÄR OCH NU?*
Självkänslans medierande effekter
mellan Mindfulness och Depression
Erika Bernström
Nedsatt psykologiskt välbefinnande är en stor anledning till att
Sveriges yrkesarbetande mår dåligt. Var femte kvinna och var tionde
man mår psykiskt dåligt. Studien syfte var att undersöka sambanden
mellan konstrukten självkänsla, mindfulness och depression samt att
undersöka huruvida självkänsla har några medierande effekter
mellan de bägge andra konstrukten. Studiens datainsamling utfördes
med hjälp av en enkät. För de bägge oberoende variablerna erhölls
signifikanta negativa korrelationer med depression; Självkänslan
rs=-0,733, p=0,01 och Mindfulness rs=-0,303, p=0,01. Dessutom
erhölls en fullständigt medierande effekt för självkänslan mellan
mindfulness och depression. Det betyder att mindfulness behöver
verka genom självkänslan för att kunna påverka depression. Dessa
resultat innebär att det med relativt enkla medel skulle gå att
förebygga arbetstagarnas psykiska ohälsa.
Av Sveriges yrkesarbetande, rapporterade 19 % av kvinnorna och 9 % männen, nedsatt
psykiskt välbefinnande i 2007 års folkhälsoenkät (Statens folkhälsoinstitut, 2008).
Detta innebär att var femte kvinna och var tionde man på våra arbetsplatser mår
psykiskt dåligt av en eller annan orsak. Psykisk ohälsa och nedstämdhet innebär en risk
att utveckla en egentlig depression, vilket innebär en sjukskrivning som blir ett avbräck
både för arbetstagare och för arbetsgivare. Av de som en gång drabbats av en
depression riskerar cirka hälften att drabbas av återfall och av dessa drabbas 80 % av
ytterligare ett återfall (Burcusa & Iacono, 2007). Finns det något arbetsgivaren kan göra
för att förebygga de anställdas psykiska ohälsa och ökade risk att utveckla en
depression eller, för dem, vilka redan varit deprimerade, att drabbas av återfall? Om
arbetsgivaren med relativt enkla medel skulle kunna stärka medarbetarnas psykiska
hälsa är detta något som skulle löna sig för alla parter. Denna studie kommer därför att
undersöka huruvida det skulle vara möjligt att få arbetstagarna att må bättre genom att
öka självkänslan och graden av mindfulness.
Självkänsla
Självkänsla är ett begrepp som idag är mycket vanligt inom populärpsykologin där
olika självhjälpsböcker är tänkta att hjälpa individen att stärka sin självkänsla, både
generellt, till exempel Phil (2008) och Thörnblom (2006) och i specifika situationer,
såsom i arbetslivet, till exempel Jansdotter (2008) och Wennberg & Wennberg (1995),
med relativt enkla övningar. Självkänslan utvecklas under barndomen, men även under
tonåren. Den påverkas dels av kontakten med individens signifikanta andra och av
omgivningen där individen växer upp och vistas under tidiga delen av barndomen.
Mellan den tidiga och den senare delen av barndomen genomgår självet en förändring
där självkritiken blir mer påtaglig och en diskrepans mellan det ideala och det verkliga
självet blir mer tydligt (Leahy, 1985). Rosenberg (1989; Simmons, Rosenberg &
Rosenberg, 1973) definierar självkänsla generellt som attityden mot den egna
*Ett stort tack till min handledare, Victoria Blom, som har bidragit med råd och stöd genom hela
processen, från idé till färdig rapport.
2
individen. Eftersom självkänslan ses som en attityd kan den vara både positiv eller
negativ samt generell eller specifik.
Självkänsla och självförtroende används ofta i dagligt tal som synonymer.
Självförtroende syftar dock på förtroendet för den egna individens förmåga att prestera
och måste ses som en specifik del av den totala självkänslan. Denna kan även benämnas
specifik- eller akademisk självkänsla. Självkänsla, i kontrast till självförtroende, inriktar
sig mer på acceptansen av den egna individen såsom den är oavsett prestation, generell
självkänsla (Rosenberg, Schoenbach, Schooler & Rosenberg, 1995). Den specifika
självkänslan anses kunna predicera beteende i specifika situationer. Hög självkänsla
gällande den specifika situationen predicerar för ett visst beteende i just denna situation,
men säger ingenting gällande andra situationer. Generell självkänsla anses istället
predicera psykologiskt välmående, det vill säga hög generell självkänsla leder till ett
högt psykologiskt välmående. Rosenberg (1989) har utvecklat en skala för att mäta den
generella självkänslan, Rosenberg Self-esteem scale (ofta benämnd SES eller RSES),
som används mycket i forskning gällande detta begrepp. Denna mäter bland annat
individens egen uppfattning och dess egna åsikter gällande sitt värde som individ och
sin förmåga att prestera både generellt och i jämförelse med andra individer. Individens
generella självkänsla kan, enligt Farmer, Jarvis, Berent och Corbett (2001), prediceras
av graden av dimensionerna emotionell stabilitet, extraversion och älskvärdhet i
femfaktormodellen.
Ett liknande perspektiv gällande självkänsla erhålls av Johnson och Blom (2007) som
delar upp självkänslan i bas- och förvärvad självkänsla. Bassjälvkänslan byggs upp i
relationer till andra och består av tre dimensioner, rädslan att bli avvisad, anpassning till
gruppen och erhållande av kärlek/uppskattning. Förvärvad självkänsla innebär den del
av självkänslan, vilken individen erhåller när denne lyckas eller får uppskattning av
andra. Tillsammans ger de en indikation på den självkänsla individen har oavsett sina
prestationer. Prestationsbaserad självkänsla består av låg bassjälvkänsla och hög
förvärvad självkänsla, och bygger på dimensionerna strävan efter kompetens och
självkritik. Johnson (1998) menar att den kombination individen har av bas- respektive
förvärvad självkänsla påverkar den generella självkänslans stabilitet, främst beroende
på individens grad av behov att prestera och behov av att bli bekräftade av andra
(förvärvad självkänsla).
Ett annat sätt att se på självkänsla är att dela upp denna i implicit och explicit
självkänsla. Implicit självkänsla är den typ av självkänsla som genereras av erfarenheter
och, åtminstone delvis, genom sociala interaktioner under individens uppväxt. Denna
kan ses som en automatisk, omedveten värdering av självet och är en produkt av
individens upplevelser, och då speciellt de affektiva och emotionella. Explicit
självkänsla utgår från den kognitiva stilen och erhålls genom processande av, för den
egna individen, relevant information på ett medvetet och rationellt plan. Dessa bägge
delar av självkänslan kan, var för sig, vara hög eller låg och kan därigenom existera i
olika kombinationer. Dessa kombinationer leder i sin tur till olika typer av total
självkänsla, till exempel skör (eng. fragile) eller defensiv (eng. defensive) hög
självkänsla, vilket innebär en kombination av hög explicit och låg implicit självkänsla
respektive skadad (eng. damage), vilket innebär hög implicit och låg explicit
självkänsla. Skör eller defensiv självkänsla leder till att individen är överdrivet positiv
gällande sig själv, vilket leder till att denne omedvetet värderar sig själv ur ett negativt
perspektiv och går in i försvarsställning när deras självkänsla blir hotad. Skadad
3
självkänsla leder till att individen utåt är blygsam och anspråkslös, men inom sig har
högst grandiosa förväntningar på sig själv (Schröder-Abé, Rudolph & Schütz, 2007).
Låg självkänsla hos individer tenderar dessutom att vara relativt beständig mot
förändring, vilket gör det svårt att bearbeta denna. Detta beror enligt Josephs, Bosson
och Jacobs (2003) på att dessa individer är relativt sett sämre på att ta till sig positiv
feedback och kritik, men de tar, relativt sett, till sig mer av den negativa feedbacken.
Detta gäller dessutom både information och feedback från såväl externa som interna
källor, det vill säga både i kommunikation med andra och i en intern dialog med sig
själva.
Är hög självkänsla då bara av godo? Att en individ har en hög självkänsla innebär att
denne hela tiden söker nya situationer för att bekräfta sin höga självkänsla och att
situationer där denna inte bekräftas tas ganska hårt av individen. I synnerhet gäller detta
i en situation där individen upplever att denne har sin starkaste förankring för
självkänslan. Det blir lätt att en individ med hög självkänsla använder strävandet efter
bekräftelse som motivation för att nå sina mål. I dessa fall blir individen bräcklig, då ett
positivt resultat visserligen innebär att individen upplever sig själv som något positivt
och värdefullt. Men ett negativt resultat innebär istället att individen upplever sig själv
som negativ och värdelös. I västvärlden, i synnerhet, har det utvecklats ett system där
hög självkänsla upplevs som ett inre behov av individerna själva, något som inte känns
igen i andra kulturer (Crocker & Park, 2004).
Mindfulness
Begreppet mindfulness härstammar från buddhistiska traditioner där individen
uppmuntras att utveckla förmågan att vara medvetet närvarande i nuet (Brown & Ryan,
2003) på ett sätt som uppstår genom att avsiktligt lägga märke till den upplevelse,
vilken sker, här och nu (Kabat-Zinn, 2003). Uttrycket mindfulness (Sati) användes
redan av Buddha (Den upplyste, Siddharta Gautama), vilken sägs ha levt någon gång
500 till 400 år f. kr.(Kuan, 2007). Från den tiden har dock begreppet spridits ut i
världen och förändrats allt eftersom, vilket lett till att det i dag existerar flertalet olika
definitioner av begreppet, framför allt beroende på huruvida det används inom
meditationsområdet eller psykologiområdet. Trots att begreppet mindfulness har funnits
under en så lång tidsperiod är det inte förrän nyligen som konstruktet börjat tas in i
västerländsk psykologisk forskning. Mindfulness är ett väldigt problematiskt och
svårfångat begrepp som på grund av sina olika definitioner gör att det är svårt att
diskutera forskare sinsemellan. Därav har ett antal olika skalor utvecklats som
operationaliserar begreppet lite olika. En av definitionerna är fullständig närvaro i nuet.
Där det förutsätts att det vid fullständig närvaro i nuet inte finns någon oro för
framtiden eller ånger för gårdagen. En annan viktig del av mindfulness anses vara att
förhålla sig icke-värderande (Huss & Baer, 2007). På detta sätt beskriver Baer (2003)
mindfulness som att hålla sig ”fokuserad på ett icke bedömande och accepterande sätt
gällande det som sker i nuet” (s.125) (författarens översättning). En annan svårighet
med mindfulness är att det anses vara uppbyggt av olika delar (Baer, Smith, Hopkins,
Krietemeyer & Toney, 2006; Leary & Tate, 2007). Men fortfarande är frågan vad
mindfulness ska karaktäriseras som. Är det en kognitiv förmåga som går att träna upp
hur som helst? Eller är det en personlighetsfaktor som vi föds in i och därefter har
mycket svårt att påverka? Eller är det en kognitiv stil, ett visst sätt att tänka, vilken ska
ses som mer eller mindre rätt? Enligt Sternberg (2000) ska det förmodligen ses som en
kombination av alla tre, men övervägande delen representeras av det senare.
4
Mindfulness används idag inom den terapeutiska psykologin genom DBT (Dialektisk
Beteende Terapi), vilket enkelt uttryckt innebär KBT (Kognitiv Beteendeterapi) med
tillägg av begreppen acceptans, medveten närvaro, medkänsla och bekräftelse
(Hjalmarsson, Kåver, Persenius, Cederberg & Ghaderi, 2008) för vissa patientgrupper
som är emotionellt instabila eller till exempel har ätstörningar (Hjalmarsson et al.,
2008). En annan tillämpning ligger inom MBCT (Mindfulness Based Cognitive
Therapy) som också är en mindfulnessbaserad KBT-behandling, vilken används mot
depression (Huss & Baer, 2007), och då främst för att förhindra återfall, och MBSR
(Mindful Based Stress Reduction) för stresshantering (Carmody & Baer, 2008;
Samuelsson, Carmody, Kabat-Zinn & Bratt, 2007). Dessa terapiformer, vilka alla
inkluderar mindfulness, kan till synes vara lika, men har evidens för olika
patientgrupper (mailkontakt med Anna Kåver, 2008-12-11), detta eftersom de olika
komponenterna inom mindfulness anpassas efter evidensgrupperna (Teasdale, Segal &
Williams, 2003). Mindfulness är då inbyggt i programmen i form av övningar som till
exempel body scan, yoga och sittande meditation (Carmody & Baer, 2008).
Forskning gällande mindfulness hanterar i första hand olika varianter på dessa
områden. Hur individer kan minska sin upplevda stress (Carmody och Baer, 2008) och
risk för depression (Kenny & Williams, 2007; Ma & Teasdale, 2004), i första hand då
återfall efter tidigare depressionsperiod (Teasdale et al., 2000), samt även minska
ångest (Miller, Fletcher, Kabat-Zinn, 1995) respektive öka det psykologiska
välmåendet (Brown & Ryan, 2003; Carmody & Baer, 2008)
En svårighet med att ta in ett gammalt traditionellt begrepp i den moderna västvärdens
psykologi är, som Kabat-Zinn (2003) uttrycker det, att inte vara för respektlös med den
gamla Buddhistiska traditionen och göra åverkan på dess unika kvaliteter och
karaktäristika som meditativ praktik bara för att ”pressa” in övningar som tycks kunna
”fixa” svårutredda problem, som depression eller ångest. Skillnaden på gemene mans
försök till mindfulness och en insatt, utbildad individs utförande är, att den senare, ser
mindfulness som ett sätt att se på världen och ett sätt att vara. En livsstil, där helheten
också inbegriper förhållningssättet att inte utföra några handlingar, vilka skulle kunna
bidra till mänskligt lidande, oavsett huruvida detta är mot den egna individen eller en
medmänniska (Kabat-Zinn, 2003). Mindfulness är för dem något som inte lämnas kvar
på yogamattan. Som Tart (1990) uttrycker det så är det svåra för gemene man att ta med
sig graden av mindfulness ut i verkligheten.
Depression
I inledningen till denna studie redovisas forskning gällande sambandet mellan
depression och de övriga konstrukten. Dock tas depression – psykologiskt välmående
som faktorer i varsin ände av ett kontinuum. Detta för att kunna få med fler studier, då
en mängd studier inriktar sig på att öka det psykologiska välmåendet, inte minska de
depressiva symptomen.
Depression är en sjukdomsdiagnos, enligt DSM IV (Herlofson & Landqvist, 2002),
som innebär att individen till exempel är nedstämd, har minskat intresse för aktiviteter,
går upp eller ner i vikt (mer än vad som borde vara förväntat), har sömnstörningar,
upplever brist på energi, känsla av värdelöshet, minskad tanke- eller
koncentrationsförmåga och/eller tankar på döden. Depressionen uppträder dock som ett
kontinuum, det vill säga det är inte svart eller vitt utan det finns en hel gråskala där
5
emellan där tillståndet försämras (Cuijpers, de Graaf & van Dorsselaer, 2004). Vilka
mekanismer som ligger bakom depression är inte helt klart. Individer som är
deprimerade har en kemisk obalans (låga halter av serotonin, noradrenalin och
dopamin) i hjärnan, men huruvida detta är orsaken eller en följd av depressionen är
svårt att avgöra (Carver, Johnson & Joorman, 2008; van Praag, 2004). Ny forskning
tyder även på samband mellan förändringar i hjärnan och depression (Carver et al.,
2008; Lee, Ogle & Sapolsky, 2002; Sapolsky, 2004), men inte heller här är det klart vad
som är orsak och verkan. Bakgrundsfaktorer är andra komponenter som spelar in för
risken för att utveckla depression. Exempel på dessa bakgrundsfaktorer kan vara arv
och miljö, kön och utbildningsgrad. Huruvida föräldrarna drabbats av depression är
också en viktig prediktor för risken att drabbas av depression (Cuijpers et al., 2004).
Utöver dessa komponenter bör dock beaktas något som bör ses som individens
predisponering för att drabbas av depression. Detta kan handla om individens kognitiva
stil (cognitive style), det vill säga sättet att tänka (Abramson, Alloy & Metalsky, 1989;
Haeffel et. al, 2005). Vissa individer väljer, omedvetet, att fokusera sina tankar på sina
depressiva symptom (Haeffel et al., 2008). Andra tenderar att älta och grubbla över sina
misslyckanden och negativa erfarenheter. Denna typ av aktivitet att gå igenom sina
tillkortakommanden om och om igen är en del av den kognitiva process, vilken finns
med i depressiva tillstånd (McMurrich & Johnson, 2008; Young, Reardon & Azam,
2008). Även här är det dock svårt att uttala sig gällande orsak och verkan.
Ovanstående komponenter skall dock inte ses som utlösande faktorer i sig utan anses
öka riskerna för att individen skall kunna drabbas av depression. Den utlösande orsaken
till att en individ blir deprimerad är olika, det kan vara stora livshändelser, såsom
trauman eller förluster, eller flera mindre stressorer, som sjukdom, stress, negativa
tankemönster, vilka nämnts ovan, och/eller problem i vardagens relationer. Dessa
stressorer blir tillslut övermäktiga för individen som inte orkar med påfrestningarna
längre (Burcusa & Iacono, 2007). En individ, vilken en gång drabbats av en episod av
depression, har sedan ökad risk för att återfalla till detta tillstånd (Burcusa & Iacono,
2007). Stress för att få livet att gå ihop och individens känslomässiga reaktivitet i
förhållande till omgivningen (Lethbridge & Allen, 2008), är andra faktorer som kan
leda till att individen drabbas av depression.
Depression leder ofta till behandling av individen med psykopharmaka och/eller terapi
och kan dessutom leda till att individen blir sjukskriven. Får individen inte hjälp och
behandling för sin depression är risken stor att denna går över i en så kallad kronisk
depression, vilket kan leda till bestående skador på hjärnan och minskad chans till ett
liv utan ett depressivt tillstånd (Sapolsky, 2004). En deprimerad person innebär, oavsett
om individen sjukskrivs eller ej, minskad produktivitet för arbetsgivaren.
Självkänsla – Depression
Sambandet mellan självkänsla och depression respektive välmående är ett väl utforskat
område. Det tar upp, såväl olika typer och olika delar av självkänsla, som den positiva
påverkan hög självkänsla i allmänhet har på individens välmående respektive den
negativa påverkan låg självkänsla har på individens upplevelse av dess psykiska hälsa
(Franck & de Raedt, 2007; Franck, de Raedt & de Houwer, 2007; Orth, Robins &
Roberts, 2008). Låg grad av generell självkänsla (mätt med SES) har visat sig predicera
ökad risk för depression (Orth et al., 2008). Vad gäller andra typer av självkänsla, har
det visats att graden av implicit självkänsla predicerar depression, medan graden av
explicit självkänsla inte gör detta (Franck et al., 2007).
6
Dessutom har det visats att olika kombinationer av de olika typerna av självkänsla
påverkar välmåendet på olika sätt. Deprimerade individer har lägre grad av explicit och
högre grad av implicit självkänsla än individer, vilka har tillfrisknat eller aldrig varit
deprimerade. Detta kan tyda på att individer med högre grad av diskrepans mellan den
ideala och den upplevda självbilden lättare blir deprimerade (Franck et al., 2007), mer
nervösa och får sämre hälsa (Schröder-Abé et al., 2007). Johnson (2004) visar i en av
sina studier att de olika kombinationerna av bas- och förvärvad självkänsla leder till
olika påverkan på hälsan. Låg bassjälvkänsla kombinerad med hög förvärvad
självkänsla leder till en sämre självrapporterad hälsa än kombinationen med hög
bassjälvkänsla och hög förvärvad självkänsla. Enligt Rosenberg, Schooler och
Schoenbach (1989) är sambandet mellan självkänsla och depression dubbelriktat. Något
som motsägs av Orth et al. (2008). Det har påvisats i longitudinella studier att
självkänslans instabilitet är en starkare prediktor för framtida depression än graden av
självkänsla (Franck, E. & De Raet, 2007), framför allt för individer med instabil hög
självkänsla (Kernis et al., 1998). Självkänslans instabilitet definieras som den totala
magnituden, med vilken självkänslan svänger i förhållande till sin basnivå i den typ av
kontext där individens självkänsla anses förankrad, det vill säga den kontext där
individen borde känna sig trygg (Greenier, Kernis & Waschull, 1995).
Mindfulness – Depression
Som nämnts tidigare läggs en stor del av forskningen inom mindfulnessområdet på
huruvida olika mindfulnessövningar kan stärka individens psykologiska välmående och
förebygga bland annat depression. Meningen med att ta in mindfulness i den kliniska
verksamheten är dock inte att utbilda patienterna i buddhistisk filosofi, eller ens att få
dem att bli stora meditationsutövare, utan att erbjuda dem en hjälp att leva i vardagen
med sina svårigheter, genom att vara medvetet närvarande i nuet. I den kliniska
verksamheten används mindfulness som en av komponenterna i terapin (Teasdale et al,
2003). Studier har visat att mindfulnessbaserad terapi som MBSR och MBCT leder till
lägre frekvens av negativa tankar och ökar förmågan att släppa taget om dessa, likaså
minskar undvikande beteende. Dessutom minskar ältande och grubblande (Kingston,
Dooley, Bates, Lawor & Malone, 2007; Williams, 2008), vilket modererar depression
(Young et al, 2008). Även Carmody och Baer (2008) visar på att ökad mindfulness
leder till ökat psykologiskt välmående. Det har dessutom visats att den totala tid
individen praktiserade mindfulness har ett signifikant samband med den ökade graden
av mindfulness (graden av mindfulness medierade mellan tid för övningar och ökat
välmående). Mindfulness verkan ifrågasätts dock till viss del av Toneatto och Nguyen
(2007), vilka i sin meta-analys visar på att de studier som framför bäst resultat gällande
mindfulness positiva effekter mot ångest och depression, är de som utförts utan
kontrollgrupp. Dessa typer av resultat är ganska vanliga, men i dessa fall utförs
studierna med inomindividsdesign med upprepade mätningar och ofta utförs även
uppföljningar vid senare tillfälle. Ivanovski och Malhi (2007) samt Grossman,
Neimann, Schmidt och Walach (2004) anser i motsats till detta i sina meta-analyser att
mindfulness baserade interventioner måste tillstås ha effekt på depression och andra
typer av psykiska åkommor. Dock medger Toneatto och Nguyen (2007) att
programmen MBSR och MBCT har effekt gällande minskad risk för återfall av
depression. Detta stämmer väl överens med övrig forskning, speciellt för individer,
vilka redan har en historia av återfall (Crane et al., 2008; Ma & Teasdale, 2004;
Teasdale et al., 2000). Det har även kunnat visas att MBCT hjälper patienter som lider
av svårbehandlad depression (Kenny och Williams, 2007) eller som efter ordinarie
7
behandling (till exempel psykofarmaka, samtalsterapi respelktive KBT) av
depressionen har kvar vissa depressiva symptom (Kingston et al., 2007). Likaså visar
forskning på att det kan vara positivt att låta patienter delta i ett mindfulnessbaserat
program även på ett stadium där individen inte utvecklat depression, då detta även
verkar positivt på personer med dystymi (Broderick, 2005). Dystymi innebär inte
egentlig depression, men dock en nedstämdhet större delen av dagen, flertalet dagar,
under minst två år (Herlofson & Landqvist, 2002).
Dock ifrågasätts huruvida det är själva utövandet av mindfulness som leder till
förbättringar av symptomen eller om det kan ligga andra faktorer bakom. Carmody,
Reed, Kristeller och Merriam (2008) visade på att deltagande i ett program i MBSR
ökade graden av andlighet (definierat som individens känsla av meningsfullhet och
syfte med livet bortom den materiella världen), vilket i sin tur påverkade positivt på
psykologiska och medicinska symptom. Vilka mekanismer inom mindfulness påverkar
individers välmående eller depression finns det flera förslag på, men inget entydigt
svar, men rent neurofysiologiskt har det gått att visa att det faktiskt sker neurala
förändringar i hjärnan vid meditativa tillstånd (Ivanovski & Malhi, 2007).
Forskning inom mindfulness har även utförts i icke-kliniska grupper såsom denna
studie. Det är dock inte så vanligt förekommande. Exempel på detta är studier av
MBSR, vilket studerats i stressade icke-kliniska grupper, vilket uppges ha liknande
effekt som inom kliniska grupper (Grossman et al., 2004). En annan icke-klinisk studie
har tagit in mindfulness i ett program för coaching av individer med en stressig
arbetsmiljö. Detta var dock en pilotstudie, men tyder på positiva resultat, med högre
grad av mindfulness och lägre grad av upplevd stress hos de individer, vilka deltagit i
programmet. Detta trots att mindfulness programmet hade en lägre grad av mindfulness
utövande än normalt i MBSR (Collard & Walsh, 2008).
Mindfulness - självkänsla
Vissa forskare hävdar att utövande av mindfulness och framför allt en förändring till att
se på livet mer ur en buddhistisk filosofisk synvinkel skulle göra självkänsla till
någonting överflödigt. Detta på grund av den syn där självet jämställs med en process
istället för ett objekt, vilket gör att individen kan uppleva känslor som nedstämdhet,
förlust och besvikelse, men det påverkar inte den egna individen utan är bara just en
upplevelse (Ryan och Brown, 2003). Självet är enligt den buddistiska läran bara en
skugga eller en dröm, vilken ej går att ta på (Epstein, 1995). Genom att förhålla sig
icke-värderande till självet upplevs detta varken som något positivt eller negativt (Ryan
och Brown, 2003). Andra forskare menar att individen via mindfulness endast tystar ner
och undertrycker de tankar och känslor, vilka har sitt ursprung i den låga självkänslan.
Dessutom uttrycker de att det i sådana fall finns ett samband mellan mindfulness och
hög självkänsla eftersom båda dessa konstrukt karaktäriseras av att individen inte över
huvud taget, eller i mycket låg utsträckning, ägnar sig åt tankar kretsande kring sitt ego
(Heppner & Kernis, 2007).
Mindfulness – Självkänsla – Depression
Vad gäller forskning gällande alla de konstrukt som tas upp i denna studie är utbudet
relativt smalt. Något som givetvis gör utmaningen än större och ämnet än mer
intressant. Studier tyder på att mindfulness påverkar både depression och låg
självkänsla genom att ändra de meta kognitiva processerna. Det vill säga att individen
istället för att ta tankarna, gällande sin person, eller grubblandet, över sina depressiva
8
symtom, för objektiva sanningar, så kommer individen efter mindfulnessutövning att
endast reflektera över tankarna i egenskap av tankar. (Fennell, 2004)
Dock efterfrågas i tidigare studier gällande mindfulness, forskning gällande eventuella
medierande samband, för att kunna fastställa vilka mekanismer som verkar, för
sambandet mellan mindfulness och depression/psykologiskt välmående (Brown, Ryan
& Cresswell, 2007).
Frågeställning
Huvudsyftet med denna studie var att undersöka huruvida det finns något samband
mellan självkänsla och depression respektive mindfulness och depression.
Huvudhypotesen för detta var att självkänsla och mindfulness har ett negativt samband
med depression. Det vill säga att ju högre självkänsla en individ har, och ju högre
förmåga att vara närvarande i nuet, desto lägre depression.
Dessutom var syftet att undersöka huruvida det fanns skillnader, mellan grupperna
studenter och arbetstagare, respektive mellan bakgrundsvariabeln kön, gällande
självkänsla, mindfulness och/eller depression.
Hypotesen för detta var att det skulle finnas åtminstone en skillnad mellan grupperna i
mindfulness, självkänsla eller depression.
Ytterligare ett syfte var att undersöka huruvida självkänsla har en medierande effekt
mellan mindfulness och depression, en variabel genom vilken den oberoende påverkar
den beroende variabeln (Baron & Kenny, 2007).
Hypotesen för detta var att självkänsla medierar mellan dessa båda konstrukt, så att
betydelsen av mindfulness effekt på depression påverkas av individens grad av
självkänsla.
Metod
Undersökningsdeltagare
Undersökningen utfördes inom två grupper; Psykologistudenter och arbetstagare.
Psykologistudenter
Undersökningsdeltagarna i den första gruppen var psykologistuderande, vilka erhölls
genom en undersökningsblankett för frivilliga undersökningsdeltagare på Psykologiska
Institutionen, Stockholms Universitet. Gruppen bestod av 39 kvinnor och 25 män.
Medelåldern i gruppen var 26,16 (s=5,335). Medelåldern är beräknad på 63 av 64
individer (se bortfall under material).
Arbetstagare
Undersökningsdeltagarna i den andra gruppen var arbetstagare, vilka erhölls på tre
olika sätt. 22 av dessa erhölls genom datainsamling på två mindre företag. 39 erhölls
via en webbvariant av enkäten, utförd i programmet Query & report från Artologic,
vilket tillät författaren att gå ut till närmare vänner och ändå behålla ett högt krav på
anonymitet i studien. Detta var en förutsättning för att vara säker på att erhålla
tillförlitliga data i en studie med känsliga frågor. 5 stycken av deltagarna i denna grupp
erhölls via enkäter i pappersformat som delades ut till bekantas bekanta.
Gruppen bestod av 40 kvinnor och 25 män. Medelåldern i gruppen var 40,47
(s=10,453). Medelåldern är beräknad på 64 av 66 individer (se bortfall under material).
9
Material
Studien utfördes med hjälp av en enkät sammansatt av 29 items gällande depression,
självkänsla och mindfulness. Två items togs bort vid analysen då dessa endast fanns
med för att kunna ha ett positivt avslut på enkäten. MADRS-S
(Självskattningsformulär) är ett vanligt använt formulär för diagnos av depression
(Montgomery & Åsberg, 1979), varför de 9 items för att mäta depression är inspirerade
av MADRS-S (www.netdoktor.se, 2008-10-19). De items (9 stycken) avsedda att mäta
mindfulness är inspirerade av KIMS (Kentuckey Inventory of Mindfulness Skills). En
skala som är utvecklad för att mäta graden av mindfulness i vardagen (Baer, Smith &
Allen, 2004). Rosenbergs (1989) skala har använts för att mäta generell självkänsla (9
items). För samtliga items användes en skattningsskala graderad i intervallet 1-6, varje
grad med ett textankare där 1 stod för ”Stämmer inte alls” och 6 stod för ”Stämmer
precis”. Där fick sedan respondenterna fylla i, i vilken grad de instämde i de olika
påståendena.
Enkäten fanns att tillgå antingen i pappersform eller som webbapplikation. Studenterna
har endast svarat på pappersvarianten. I gruppen studenter erhölls ett bortfall, där en
individ missat fylla i en hel sida och ett internt bortfall där individen missat fylla i sin
ålder. I gruppen arbetstagare erhölls två interna bortfall i pappersvarianten, där
individerna missat fylla i ålder respektive ålder och kön, och tre interna bortfall i den
webbaserade varianten, på grund av att individerna ändrat sitt svar, men ej klickat bort
sitt första svar, vilket medförde två valda svarsalternativ. Vad gäller enkäten i
pappersformat (totalt för båda grupperna) erhölls en svarsfrekvens på 100 % och för
den webbaserade 64 %, detta medför totalt en svarsfrekvens på 74 %, vilket får anses
som en godkänd nivå för att kunna bedöma resultaten på. Detta i synnerhet med tanke
på det känsliga ämnet.
Procedur
Proceduren har varit lite olika beroende på deltagarnas grupptillhörighet. Deltagarna i
undersökningen gällande psykologistudenter fick en kort information gällande studiens
syfte (dock ej att det gällde depression, utan att de gällde hur individen mådde
psykiskt). Därefter informerades de om att studien utfördes helt anonymt, att deras
deltagande var helt frivilligt och att de gärna fick ta del av resultatet efter att påföljande
C-uppsats avslutats. Dessutom delgavs de informationen att en del frågor i formuläret
kunde uppfattas som ganska starka så att de ånyo skulle ha möjlighet att ta ställning till
huruvida de då ville vara med i studien eller ej. Därefter fick de fylla i enkäten.
Deltagarna i den arbetande gruppen har fått motsvarande information antingen
personligen eller i det medföljande brevet i den webbaserade enkäten. Dessa individer
har också fått en tydligare information gällande undersökningsledarens/författarens
tillhörighet till Psykologiska Institutionen på Stockholms Universitet.
Dataanalys
En snittpoäng för varje individ beräknades för vart och ett av de tre olika konstrukten;
självkänsla, mindfulness och depression.
Korrelationen mellan de olika konstrukten beräknades med Spearmans
korrelationskoefficient (rs). Spearmans korrelationskoefficient valdes framför Pearsons
produktmomentkorrelationskoefficient (rx,y), eftersom den data som erhållits för
konstruktet depression ej var normalfördelad.
10
En flervägs oberoende ANOVA utfördes för varje konstrukt för att jämföra grupperna
respektive könen sinsemellan.
Vidare utfördes en regressionsanalys i tre steg enligt Baron och Kennys (1986)
rekommendationer för att analysera självkänslans medierande effekter. För att ett
medierande samband skall föreligga måste fyra kriterier uppfyllas.
1. Den oberoende variabeln (Mindfulness) måste relatera signifikant till den
eventuella mediatorn (Självkänsla) i den första beräkningen.
2. Den oberoende variabeln (Mindfulness) måste ha ett signifikant samband med
den beroende variabeln (Depression) i den andra beräkningen.
3. Mediatorn (Självkänsla) måste variera signifikant med den beroende variabeln
(Depression) i den tredje beräkningen.
4. Den oberoende variabelns (Mindfulness) effekt, på den beroende variabeln
(Depression) ska ha minskat i den tredje beräkningen, jämfört med i den första.
Vid minskad signifikans gäller partiell mediering (testas med exempelvis
Sobel´s test om minskningen är tillräckligt stor) och vid icke signifikans gäller
fullständig mediering.
Resultat
Gällande konstruktet självkänsla erhölls en signifikant negativ korrelation med
depression, rs = -0,733, p<0,01. För konstruktet mindfulness erhölls en signifikant
negativ korrelation med depression rs = -0,303, p<0,01.
I jämförelse mellan grupperna, arbetstagare och studenter respektive kvinnor och män,
med en flervägs oberoende ANOVA erhölls inga signifikanta huvudeffekter. Dock
erhölls en signifikant interaktionseffekt gruppxkön gällande konstruktet mindfulness,
F(1,123) =9,693, p=0,003, där de studerande männens grad av mindfulness var högre än
de arbetande männens, medan de studerande kvinnornas grad av mindfulness var lägre
än de arbetande kvinnornas.
Vid en regressionsanalys med depression som beroende variabel erhölls ett resultat där
mindfulness som prediktor i första steget var signifikant F(1,125)=13,653, p<0,001,
erhållet ur regressionsanalysens ANOVA. I andra steget där mindfulness och
självkänsla tillsammans båda var prediktorer erhölls ett signifikant resultat
F(2,124)=81,258, p<0,001, erhållet ur regressionsanalysens ANOVA.
Mindfulness prediktionsvärde blev i andra steget av regressionen, när självkänsla lades
in som ytterligare prediktor, icke signifikant, se tabell 1 och figur 1. Resultatet tyder på
att självkänsla agerar som full mediator i sambandet mellan mindfulness och
depression. Resultatet kontrollerades även för att samma fenomen för självkänslan ej
uppstår om mindfulness tar plats som medierande variabel i analyserna enligt
rekommendationerna i Baron och Kennys (1986) artikel.
Bakgrundsfaktorerna kön och ålder lades in i steg ett för att kontrollera huruvida dessa
påverkade graden av depression. Här erhölls dock endast icke signifikanta resultat.
11
Tabell 1
Regressionssteg
Standardiserade
Koefficienter
β
t
Sig.
Samband i
figur 1
1
Mindfulness -0,314*
-3,695
0,000
1
Mindfulness -0,044
Självkänsla -0,736*
Beroende variabel: Depression
-0,695
-11,589
0,489
0,000
2
2
Självkänslans medierande effekt
Självkänsla
0,366, p<0,001
-0,754, p<0,001
1
Mindfulness
Depression
2
Figur 1
___
Sambandet mellan mindfulness och depression vid regression enbart med mindfulness och
depression.
- - - Sambandet mellan mindfulness och depression när självkänslan tas med i regressionen.
Cronbachs α beräknades för att kontrollera reliabiliteten för de olika skalorna:
αsjk=0,875, αmf=0,547 och αdep=0,853.
Diskussion
Huvudsyftet med denna studie var att undersöka de olika sambanden mellan
konstrukten självkänsla respektive mindfulness och depression. Huvudhypotesen för
detta var att självkänsla respektive mindfulness korrelerar negativt med depression,
vilket studien bekräftade. Självkänslan korrelerar starkt negativt med depression medan
mindfulness korrelerar relativt svagt negativt med depression. Båda dock med en
sannolikhet på mindre än 0,01.
Dessutom var syftet att undersöka huruvida det fanns skillnader mellan de undersökta
grupperna studenter och arbetstagare respektive bakgrundsfaktorn kön, gällande
självkänsla mindfulness och/eller depression. Här var hypotesen att det åtminstone
skulle finnas en skillnad någonstans mellan grupperna. Här hittades inga signifikanta
huvudeffekter. Dock hittades en signifikant interaktionseffekt gällande konstruktet
mindfulness när bakgrundsvariabeln kön togs in i analysen. De psykologistuderande
männen hade en signifikant högre grad av mindfulness än de arbetande männen. Medan
de arbetande kvinnorna hade en högre grad av mindfulness än de studerande kvinnorna.
12
Ytterligare ett syfte var att undersöka huruvida självkänsla har en medierande effekt
mellan mindfulness och depression. Hypotesen för detta var att självkänsla medierar
mellan dessa båda konstrukt. I regressionsanalysen erhölls ett resultat som visar på att
självkänslan fullständigt medierar mellan mindfulness och depression. Detta innebär att
självkänslan kan ses som ett verktyg med vilkens hjälp mindfulness påverkar
depression. Mindfulness behöver verka genom självkänslan för att kunna påverka
depression.
Resultat – tidigare forskning
Resultatet gällande korrelationerna mellan de tre undersökta konstrukten ligger väl i
linje med tidigare forskning.
Självkänsla – Depression
I denna studie erhölls ett resultat där självkänslan korrelerar negativt med depression.
Något som stämmer väl överens med tidigare forskning. Mängder av studier har
tidigare undersökt samband mellan individens självkänsla och dess upplevda respektive
faktiska psykiska hälsa (ex. Franck & De Raedt, 2007; Franck et al., 2006; Johnsson,
2004; Orth et al., 2008; Rosenberg et al., 1989; Schröder-Abé et al., 2007).
Mindfulness – Depression
Även denna del av den aktuella studien stöds av tidigare forskning. Flertalet forskare
har tidigare lyckats visa på att interventioner, vilka inkluderar mindfulnessbaserade
övningar, leder till förbättrad hälsa och minskad depression. Detta gäller framförallt
inom kliniska grupper, vilket är något som skiljer sig från denna studie. Forskningen
tyder dock relativt enhälligt på mindfulness positiva resultat i kliniska grupper.
Mindfulnessbaserade program har visats leda till minskad risk för återfall för de
individer som tidigare lidit av depression (Crane et al., 2008; Ma & Teasdale, 2004;
Teasdale et al., 2000; Toneatto & Nguyen, 2007), reducerande av beteenden som visats
leda till depression såsom grubblande och undvikande (Kingston et al., 2007;Williams,
2008), ökad förmåga att släppa negativa tankar (Kingston et al., 2007;Williams, 2008)
och minskad stress (Carmody & Baer, 2008; Samuelsson et al., 2007). Även den
depressionsliknande sjukdomen dystymi har visats förbättras med mindfulness
(Broderick, 2005). Inga icke-kliniska studier, såsom denna, har kunnat hittas gällande
sambandet mellan depression och mindfulness.
Mindfulness – Självkänsla
Föreliggande studie tydde på en positiv korrelation mellan de bägge konstrukten
självkänsla och mindfulness. Detta är ett resultat som stämmer överens med Heppner
och Kernis (2007) artikel ”Quiet Ego” Functioning: The complementary Roles of
Mindfulness, Authenticity, and Secure High Self-Esteem, där de hävdar att en högre
grad av mindfulness korrelerar med en högre grad av självkänsla. De hävdar att detta
skulle vara en följd av att den högre graden av mindfulness skulle tysta ner de
självkritiska tankar, som kan leda till en sämre självkänsla genom att individen då inte
lägger några värderingar i sina tankar och inte heller på den egna individen. Ett
alternativ till detta är förstås att i och med den högre acceptansgraden individen
erhåller, via mindfulnessutövande, ökas även acceptansen för den egna individen såsom
den är i nuet. Därigenom torde självkänslan hos individen öka. Enligt Rosenberg (1985)
är självacceptansen, tillsammans med respekten för den egna individen och godtagandet
av själva personligheten, den viktigaste komponenten för att bygga en hög självkänsla.
Det finns dessutom studier som tyder på att mindfulness leder till ökad självacceptans
13
(Carson & Langer, 2006) och där även självkänsla mäts i samma studie (Thompson &
Waltz, 2008).
Mindfulness – Självkänsla – Depression
Resultatet i föreliggande studie visade att självkänsla helt medierade sambandet mellan
mindfulness och depression, vilket kan tolkas som att självkänslan är ett nödvändigt
verktyg för att ett samband mellan mindfulness och depression skall förekomma.
Detta resultat motsäger artikeln ”Why we don´t need self-esteem” (Ryan & Brown,
2003), vilken hävdar att självkänslan blir något överflödigt vid en högre grad av
mindfulness. Visserligen förutsätter artikeln en typ av syn på självet, vilken innebär en
icke-realistisk sanningsteori. Detta kan anses svårt att uppnå i västvärlden eftersom
merparten av västvärldens befolkning troligtvis har en uppfattning, vilken mer tenderar
att vara realistisk sanningsteori. Detta antagande grundat på att merparten av gemene
man troligtvis inte ens har reflekterat över detta tankesätt (enligt författarens egna
spekulationer). Forskningen i västvärlden måste trots allt utgå från den kultur som råder
här. Föreliggande studie visar på att självkänslan är något alldeles nödvändigt för att
mindfulness skall kunna påverka depression.
Mycket få studier har kunnat hittas som behandlar de tre konstrukten tillsammans.
Dock har Frennell (2004) utfört en studie gällande dessa. I denna studie används termen
”meta-cognitive awareness” synonymt med mindfulness och ses framförallt som en
förutsättning för en lyckad behandling och rekommenderar därigenom att även studier
på aktivt depressiva bör utföras med MBCT och dessutom för individer med låg
självkänsla.
Föreliggande studie svarar dock på de behov som uttrycks i ”Mindfulness: Theoretical
Foundations and Evidence for its Salutary Effects” (Brown et al., 2007), vilken
eftersöker medierande studier för hur mindfulness påverkar depression.
Begränsningar i resultatet
Den interaktionseffekt, vilken erhölls vid jämförelser mellan grupperna studerande och
arbetande, gällande konstruktet mindfulness, har sina tydliga begränsningar då de
studerande är just psykologistudenter. För dessa var det naturligt att reagera på termer
såsom känslor, upplevelser och tankar, vilket kan ha lett till en svarsbias hos dessa.
Detta torde dock gälla i första hand i jämförelsen för de manliga deltagarna eftersom
det, rent enligt författarens spekulationer, inte är så vanligt att reflektera över dessa
faktorer som man. Och även här en svarsbias och en social önskvärdhetsfaktor att de
arbetande männen kanske inte heller ville erkänna, vare sig för sig själva eller andra
huruvida de reflekterade över dessa faktorer.
En annan eventuell begränsning i resultatet är givetvis som nämnts ovan att de använda
skalorna inte har använts i sin helhet. Huruvida detta skulle ha påverkat resultatet är
mycket svårt att ge några klara svar på. Dock måste tillstås att resultatet styrks av
tidigare forskning.
Viktigt att komma ihåg är att denna studie endast ger en tvärsnittsbild av sambanden
mellan de olika konstrukten eftersom studien haft en mellanindividdesign och inga
före- eller eftermätningar utförts.
14
Reliabilitet
Beräkningar av Cronbachs α för de olika konstrukten resulterade i αsjk=0,875,
αmf=0,547 och αdep=0,853. Cronbachs α bör generellt helst ligga på 0,80. De erhållna
siffrorna tydde på att frågorna för konstrukten självkänsla respektive depression mäter
en aning för lika delar av konstrukten.
Chronbachs α för mindfulness får relativt lågt resultat något som till allra största del
beror på att KIMS-skalan som används är uppbyggd av flera olika mindfulness faktorer
(Baer et al., 2004). I det fall hela KIMS-skalan används skulle chronbachs α kunnat ha
beräknats för varje del av konstruktet. Kanske kunde det ha underlättat att istället
använt MAAS-skalan som mäter en del av mindfulness konstruktet (Brown & Ryan,
2003).
För både mindfulness och depression gäller att reliabiliteten eventuellt kunnat bli bättre
om skalorna använts i sin helhet och i sina validerade formuleringar. Något som var
svårt att få tag på med de begränsade medel som innehas som C-student.
Att de items som mätte konstruktet depression var något för lika kunde framför allt ses i
fördelningen i depressionsskalans svar. Svaren var positivt snedfördelade. Detta kan
dels bero på allt för lika frågeställningar, men också på ett för stort upplevt mellanrum
mellan skalstegen i svarsalternativen. Dessutom speglade snedfördelningen till stor del
att en depressionsskala är använd på ett icke-kliniskt urval. I gruppen fanns inte de
personer som skulle ha angett de högsta alternativen i skalan eftersom de, åtminstone
merparten, inte är deprimerade.
Bortfallsanalys
Det hade varit önskvärt att ha resurser att kontakta de individer, vilka inte svarade på
framför allt webbenkäten, för att avgöra varför dessa individer valde att inte svara på
enkäten. Litade de inte på anonymiteten i enkätprogrammet? Var frågorna felaktigt
ställda? Tyckte de ämnet var för känsligt eller obekvämt att besvara?
Allmän diskussion
Kanske är mindfulness ett sätt att påverka självkänslans nivåer. Detta skulle i så fall
vara ett bra sätt att hjälpa individer med låg självkänsla. Tidigare studier tyder på att
inte bara självkänslans nivå utan även dess stabilitet är en viktig faktor för prediktion av
depression. Kanske skulle det kunna vara så att mindfulness inte bara påverkar
självkänslans nivå utan faktiskt dess stabilitet och individens självacceptans. Vilket i
sin tur kommer att minska risken för depressiva symptom.
Mindfulness påverkar dessutom, via sin förmåga att höja individens acceptans,
individens tendens till grubblande och ältande som depressivt symptom. Kanske det
även kan minska den tendens, en individ med låg självkänsla har, att älta sina
misslyckanden och negativa erfarenheter och där igenom höja möjligheterna för
individen att komma ifrån sin låga självkänsla.
Visst finns det forskning som tyder på att det inte heller är optimalt med hög
självkänsla, eftersom detta leder till att individen hela tiden söker bekräftelse. Men en
högre självkänsla erhållen genom högre självacceptans torde inte leda till att individen
behöver söka bekräftelse utifrån.
15
Hur kan då resultatet i denna studie bidra till att ett företag eller en organisation skulle
kunna hjälpa de anställda att må bättre på ett psykologiskt plan. En högre grad av
mindfulness hos anställda torde dels leda till en högre självkänsla och en lägre grad av
depressiva symptom. Övningar i mindfulness, såsom yoga eller bodyscan, skulle med
relativt enkla medel kunna tillhandahållas av arbetsgivaren. Alternativt skulle de
anställda kunna få genomgå den typ av coachning som prövats mot stress, vilket
innebär att avsätta en timme i veckan för var och en av de anställda. Handledandet
skulle kunna utföras av en eller ett par anställda som utbildas i mindfulness, alternativt
att kompetensen tillhandahålls av företagshälsovården. Resultatet skulle då kunna bli ett
ökat välmående för de anställda och en ökad produktivitet, långsiktigt sett, för
arbetsgivaren utan högre kostnad än att ge de anställda en friskvårdstimme.
Förslag framtida studier
Intressanta framtida studier inom området skulle vara en longitudinell studie i en
organisation där de anställda får delta i ett mindfulnessbaserat program för att sedan
mäta huruvida sjukfrånvaron hos de anställda minskar.
Vidare bör fortsatta studier genomföras både med självkänsla som mediator, men även
gällande självacceptansens medierande effekter.
Konklusion
Sammanfattningsvis visar resultaten i föreliggande studie ett det finns ett negativt
samband mellan självkänsla respektive mindfulness och depression. Det finns dock inte
tydliga skillnader mellan arbetstagare och studenter inom de tre konstrukten.
Genom regressionsanalyser har det vistats att självkänslan fullständig medierar mellan
mindfulness och depression.
”Vi är alla medvetet närvarande i nuet till någon grad, vid varje ögonblick”
(Kabat-Zinn, 2003, sid. 145-146)
Referenser
Abramson, L. Y., Alloy, L. B. & Metalsky, G. I. (1989), Hopelessness Depression: A Theory-Based
Subtype of Depression. Psychological Review, Vol. 96, No. 2, 358-372.
Baer, R. A. (2003). Mindfulness Training as a Clinical Intervention: A Conceptual and Empirical
Review. Clinical psychology: science and practice, Vol. 10, No 2, 125–143.
Baer, R. A., Smith, G. T. & Allen, K. B. (2004). Assessment of mindfulness by self-report: the Kentucky
inventory of mindfulness skills. Assessment, Vol. 11, No. 3, 191-206.
Baer, R. A., Smith, G. T., Hopkins, J., Krietemeyer, J. & Toney, L. (2006). Using Self-Report
Assessment Methods to Explore Facets of Mindfulness, Assessment, Volume 13, No. 1, March, 27-45.
Baron, R. M. & Kenny, D. A. (2007). The Moderator-Mediator Variable Distinction in Social
Psychological Research: Conceptual, Strategic, and Statistical Considerations. Journal of Personality and
Social Psychology, Vol. 51, No. 6, 1173-1182.
Broderick, P. C. (2005). Mindfulness an Coping with Dysphoric Mood: Contrasts with Rumination and
Distraction, Cognitive Therapy and Research, Vol. 29, No. 5, October, 501-510.
Brown, K. W. & Ryan, R. M. (2003). The benefits of being present: Mindfulness and its role in
psychological well-being. Journal of Personality and Social Psychology. Vol. 84(4), 822-848.
16
Brown, K. W., Ryan, R. M. & Cresswell, J. D. (2007). Mindfulness: Theoretical Foundations and
Evidence for its salutary Effects, Psychological Inquiry, Vol. 18, No. 4, 211-237.
Burcusa, S. L. & Iacono, W. G. (2007). Risk for recurrence in depression. Clinical Psychological
Review, Vol. 27, 959-985.
Carmody, J. & Baer, R. A. (2008). Relationships between mindfulness practice and levels of
mindfulness, medical and psychological symptoms and well-being in a Mindfulness-based stress
reduction program. Journal of Berhavioral Medicine, Vol. 31, 23-33.
Carmody, J., Reed, G., Kristeller, J. & Merriam, P. (2008). Mindfulness, spiruality, and health-related
symptoms, Journal of Psychosomatic Research, Vol. 64, 393-403.
Carson, S. H. & Langer, E. J. (2006). Mindfulness and self-acceptance, Journal of Rational-Emotive &
Cognitive-Behaviour Therapy, Vol. 24, No. 1, Spring, 29-43.
Carver, C. S., Johnsson, S. L. & Joorman, J. (2008). Seretogenic Fuction, Two-Mode Models of Selfregulation, and Vulnerability to Depression: What Depression Has in Common With Impulsive
Aggression. Psychological Bulletin vol. 134, No. 6, 912-934.
Collard, P. & Walsh, J. (2008). Sensory Awarness Mindfulness Training in Coaching: Accepting Life’s
Challenges, Journal of Rational-Emotive & Cognitive-Behaviour Therapy, Vol. 26, 30-37.
Crane, C., Barnhofer, T., Duggan, D. S., Hepburn, S., Fennell, M. V. & Williams, M. G. (2008).
Mindfulness-Based Cognitive Therapy and Self-Discrepancy in Recovered Depressed Patients with
History of Depression and Suicidality, Cognitive Therapy and Research, Vol. 32, 775-787.
Crocker, J. & Park, L. E. (2004). The Costly Pursiut of Self-Esteem, Psychological Bulletin, Vol. 130,
No. 3, 392-414.
Cuijpers, P., de Graaf, R. & Van Dorsselaer, S. (2004). Minor depression: risk profiles, funktional
disability, health care use and risk of developing major depression, Journal of Affective Disorders, Vol.
79, 71-79.
Epstein, M. (1995). Thoughts without a thinker, Psychotherapy from a buddhist perspective. BasicBooks:
NY, New York.
Farmer, R. F., Jarvis, L. L., Berent, M. K. & Corbett, A. (2001). Contributions to Global Self-Esteem:
The Role of Importance Attached to Self-Concepts Associated with the Five-Factor Model. Journal of
Research in Personality, Vol. 35, 483-499.
Fennell, M. J. V. (2004). Depression, low self-esteem and mindfulness, Behaviour Research and
Therapy, Vol. 42. 1053–1067.
Franck, E. & De Raedt, R. (2007). Self-esteem reconsidered: Unstable self-esteem outperforms level of
self-esteem as vulnerability marker for depression. Behavior Research and Therapy, vol. 45, 1531-1541.
Franck, E., De Raedt, R. & De Houwer, J. (2007) Impilcit but not explicit self-esteem predicts future
depressive symptomatology, Behavior Research and Therapy, vol. 45, 2448-2455.
Greenier, K. D., Kernis, M. H. & Waschull, S. B. (1995). Not all high (or low) self.esteem people are the
same, Theory and research on stability of self-esteem, i Efficacy, Agency, and Self-Esteem (Ed. Kernis,
M. H.). Plenum Press; NY, New York.
Grossman, P., Neimann, L. Schmidt, S. & Walach, H. (2004). Mindfulness-based stress reduction and
health benefits A meta-analysis, Journal of Psychosomatic research, Vol. 57, 35-43.
Haeffel, G. J., Abramson, L. Y., Voelz, Z. R., Metalsky, G. I., Halberstdt, L., Dykman, B. M. et al.
(2005). Negative Cognitive Styles, Dysfunctional Attitudes, and the Remitted Depression Paradigm: A
17
Search for the Elusive Cognitive Vulnerability to Depression Factor Among Remitted Depressives.
Emotion Vol. 5, No. 3, 343-348.
Haeffel, G. J., Gibb, B. E., Metalsky, G. I., Alloy, L. B., Abramson, L. Y., Hankin, B. L. et al. (2008).
Measuring cognitive vulnerability to depression: Development and validation of cognitive style
quesionnaire. Clinical Psychological Review, vol. 28, 824-836.
Heppner, W. L. & Kernis, M. H. (2007). ”Quiet Ego” Functioning: The complementary Roles of
Mindfulness, Authenticity, and Secure High Self-Esteem. Psychological Inquiry, Vol. 18, No. 4, 248251.
Herlofson, J. & Landqvist, M. (2002). MINI-D IV Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV-TRK, Pilgrim
Press: Kristianstad.
Hjalmarsson, E., Kåver, A., Persenius, K-I., Cederberg, K. & Ghaderi, A. (2008). Dialectical behaviour
therapy for borderline personality disorder among adolescents and young adults: Pilot study, extending
the research findings in new settings and cultures, Clinical Psychologist, Vol. 12, No. 1, March, 18 – 29.
Huss, D. B. & Baer, R. A. (2007). Acceptance and Change The Integration of Mindfulness-Based
Cognitive Therapy Into Ongoing Dialectical Behavior Therapy in a Case of Borderline Personality
Disorder With Depression, Clinical Case Studies, Vol. 6 No. 1 February, 17-33
Ivanovski, B. & Malhi, G. S. (2007). Reveiw article The psychological and neurophysiological
contomitants of mindfulness forms of meditation. Acta Neuropsychiatrica, vol. 19, 76-91.
Johnson, M. (1998). Self-esteem stability: The importance of basic self-steem and competence strivings
for the stability of global self-esteem. European Journal of Personality, vol. 12, 103-116.
Johnson, M. (2004). Approching the salutogenesis of coherence: The role of ‘active’ self-esteem and
coping. British Journal of Health Psychology, Vol. 9, 419-432.
Johnson, M. & Blom, V. (2007). Development and Validation of Two Measures of Contingent SelfEsteem. Individual Differences Research, vol. 5, No. 4, 300-328.
Josephs, R. A., Bosson, J. K. & Jacobs, C. G. (2003). Self-esteem Maintenance Process: Why Low SelfEsteem May be Resistant to Change. Personality and Social Psychology Bulletin, vol. 29, 920-933.
Kabat-Zinn, J. (2003). Mindfulness-Based Interventions in Context: Past, Present, and Future. Clinical
Psychology: Science and Practice, vol. 10, 144-156.
Kenny, M. A. & Williams, J. M. G. (2007). Treatment-resistant depressed patients show a good response
to Mindfulness-based Cognitive Therapy. Behaviour Research and Therapy, Vol. 45, 617-625.
Kernis, M. H., Whisenhunt, C. R., Waschull, S. B., Greenier, K. D., Berry, A. J., Herlocker, C. E. et al.
(1998). Multiple Facets of Self-Esteem and Their Relations to Depressive symptoms, Personality and
Social Psychology Bulletin, Vol. 24, 657-668.
Kingston, T., Dooley, B., Bates, A., Lawlor, E. & Malone, K. (2007). Mindfulness-based cognitive
therapy for residual depressive symptoms, Psychology and Psychtherapy; Theory, Research and
Practice, Vol. 80, 193-203.
Kuan, T. (2007). Mindfulness in early Buddhism: new approaches through psychology and textual
analysis of Pali, Chinese, and Sanskrit sources. Abingdon, New York, Routledge.
Leahy, R. L. (1985). The development of the self: Conclusions, i The development of the self (ed. Leahy,
R. L.), Academic Press Inc.: London.
Leary, M. R. & Tate, E. B. (2007). The Multi-Faceted Nature of Mindfulness, Psychological Inquiry,
Vol. 18, No. 4, 251-255.
18
Lee, A. L., Ogle, W. O. & Sapolsky, R. M. (2002). Stress and depression: possible links to neuron death
in the hippocampus, Bipolar Disorders, Vol. 4, 117-128.
Lethbridge, R. & Allen, N. B. (2008). Mood induced cognitive and emotional reactivity, life stress, and
prediction of depressive life stress, Behaviour Research and Therapy, Vol. 46, 1142-1150.
Ma, S. H. & Teasdale, J. D. (2004). Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Depression: Replication
and Exploration of Differential Relapse Preventions Effects, Journal of Consulting and Clinical
Psychology, Vol. 72, No. 1, 31-40.
McMurrich, S. L. & Johnson, S. L. (2008). Dispositonal Rumination in Individuals with a Depression
History. Cognitive Therapy and Research, Vol.32, 542-553
Miller, J. J., Fletcher, K. & Kabat-Zinn, J. (1995). Three-Year Follow-up and Clinical Implications of a
Mindfulness Meditation-Based Stress Reduction Intervention in the Treatment of Anxiety Disorders,
General Hospital Psychiatry, Vol. 17, 192-200.
Montgomery, S. A. & Åsberg, M. (1979). A new depression scale designed to be sensitive to change.
British Journal of Psychiatry. Vol 134, 382-389.
Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) (2008). Hämtad 19 oktober 2008 från
http://www.netdoktor.se/depression/?_PageId=1856.
Orth, U., Robins, R. W. & Roberts, B. W. (2008). Low Self-esteem Prospectively Predicts Depression in
Adolescence and Young Aduthood, Journal of Personality and Social Psychology, Vol. 95, No. 3, 696708.
Phil, E. (2008). Se mig!, Om självkänsla och jakten på bekräftelse. ScandBook: Falun.
van Praag, H. M. (2004). Can stress cause depression? Progress in Neuro-Psychopharmacology &
Biological Psychiatry, Vol. 28, 891-907.
Rosenberg, M., (1985).Self-Concept and Psychological Well-being in Adolescence, i The development
of the self (ed. Leahy, R. L.), Academic Press Inc.: London.
Rosenberg, M., (1989). Society and the adolescent self-image. Middletown, Connecticut: Wesleyan
University Press.
Rosenberg, M., Schooler, C. & Schoenbach, C. (1989). Self-esteem and adolescent problems: Modeling
reciprocal effects, American Sociological Review, vol. 54, december, 1004-1018.
Rosenberg, M., Schoenbach, C., Schooler, C. & Rosenberg, F. (1995). Global self-etseem and Specific
self-esteem: Different concepts, different outcomes. American Sociological Review, vol. 60, februari,
141-156.
Ryan, R. M. & Brown, K. W. (2003). Why we don´t need selt-esteem: On fundamental Needs,
Contingent Love, and Mindfulness. Psychological Inquiry, Vol. 14, No. 1, Januari, 71-76.
Samuelson, M., Carmody, J., Kabat-Zinn, J. & Bratt, M. A. (2007). Mindfulness-Based Stress Reduction
in Massachusetts Correctional Facilities, The Prison Journal, Vol. 87, No. 2 June, 254-26.
Sapolsky, R. M. (2004). Is Impared Neurogenesis Relevant to the Affective Symptoms of Depression?,
Biological Psychiatry, Vol. 56, 137.139.
Schröder-Abé, M., Rudolph, A., & Schültz, A. (2007). High Implicit Self-esteem is not Necessarily
Advantageous: Discrepancies Between Explicit and Implicit Self-esteem and Their Relationship with
Anger Expression and Psychological Health. European Journal of Personality, Vol. 21, 319-399.
Simmons, R. G., Rosenberg, F. & Rosenberg, M. (1973). Disturbance in the self-image at adolescence,
American Sociological Review. Vol. 38, No. 5, October, 553-568.
19
Statens folkhälsoinstitut, Resultat från statens folkhälsoenkät 2007 (2008), Hämtad 2008-11-28 från
http://www.fhi.se/upload/Folkhälsoenkäten/Psykisk%20hälsa_nat07.pdf.
http://www.fhi.se/templates/Page____12228.aspx
Sternberg, R. J. (2000). Images of Mindfulness, Journal of Social Issues, Vol 56, No. 1, 11-26.
Tart, C. T. (1990). Extending mindfulness to everyday life, Journal of Humanistic Psychology, Vol. 30,
No. 1, Winter, 81-106.
Teasdale, J. D., Lau, M. A., Ridgeway, V. A., Segal, Z. V., Soulsby, J. M. & Williams, J. M. G. (2000).
Prevention of Relapse/Recurrance in Major Depression by Mindfulness-Based Cognitive Therapy.
Journal of consulting and clinical Psychology, vol. 68, No. 4, 615-623.
Teasdale, J.D., Segal, Z. V. & William, J. M. G. (2003). Mindfulness Training and Problem Fomulation,
Clinical Psychology: Science and Practice, Vol. 10, No. 2, summer, 157-160.
Thomoson, B. L. & Waltz, J. A. (2008). Mindfulness, self-esteem, and unconditional self-acceptance,
Journal of Rational-Emotive & Cognitive-Behaviour Therapy, Vol. 26, No. 2, June, 119-126.
Toneatto, T. & Nguyen, L. (2007). Does Mindfulness Meditation Improve Anxiety and Mood
Symptoms? A Review of the Controlled Research. The Canadian Journal of Psychiatry, Vol 52, No. 4,
April.
Williams, J. M. G. (2008). Mindfulness, Depression and Modes of Mind, Cognitive Therapy and
Research, Vol. 32, 721-733.
Young, M. A., Reardon, A. & Amaz, O. (2008). Rumination and Vegetative Symptoms: A Test of the
Dual Vulnerability Model of Seasonal Depression. Cognitive Therapy and Research, Vol.32, 567-576.