La variabilità dei sintomi nella BPCO

e-News Progetto “MOND”
Update in BPCO
N. 3/2014
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La variabilità dei sintomi nella BPCO: importanza diagnostica e implicazioni terapeutiche
A cura del Board del Progetto MOND
La BPCO
La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è caratterizzata da una riduzione cronica del flusso
respiratorio dovuta ad una restrizione delle vie bronchiali conseguenti all’infiammazione cronica delle
loro pareti e all’aumentata produzione di muco (bronchite cronica), nonchè ad una distruzione del
tessuto polmonare, con formazione di cavità anomale e inadatte allo scambio gassoso (enfisema
polmonare) e collasso espiratorio dei bronchioli. Essa rappresenta oggi un importante problema
sanitario, sociale ed economico, poiché spesso è sottodiagnosticata e sottotrattata (1).
Tale situazione può essere dovuta da un lato ad una sottostima da parte dei medici e dall’altro ad una
scarsa importanza data dai pazienti ai sintomi di esordio della malattia nonché alla scadente compliance
dei pazienti nei confronti delle terapie prescritte (1).
La BPCO veniva tradizionalmente considerata una patologia in cui il lento deterioramento della funzione
respiratoria era associato ad un progressivo incremento dei sintomi che manifestava picchi di acuzie [in
relazione all’insorgenza di riacutizzazioni per lo più infettive della malattia (2)] dovuti alle riacutizzazioni
per lo più infettive della malattia (2).
Questa visione che ha per anni caratterizzato la BPCO, negli ultimi tempi è stata oggetto di revisione
poichè:
1. il deterioramento del FEV1 non presenta lo stesso decorso in tutti i pazienti affetti;
2. sebbene sia vero che la gravità dei sintomi generalmente peggiori con il deterioramento del
FEV1, altrettanto vero che non sempre l’impatto dei sintomi aumenta parallelamente a tale
declino e correla con la severità della patologia (2).
Recenti studi hanno infatti sottolineato come la percezione da parte dei pazienti dei sintomi provocati
dalla BPCO non sia la stessa a parità di livello di gravità e possa presentare una variabilità non solo
stagionale ma anche settimanale e financo giornaliera; variabilità di percezione che, impattando
notevolmente sullo svolgimento delle attività di vita quotidiane e conseguentemente sulla qualità della
vita, è divenuta un importante fattore prognostico (2).
È dunque chiaro che, secondo questa “nuova visione”, la corretta valutazione dei sintomi e della loro
variabilità rappresenti una componente chiave per impostare un’adeguata strategia terapeutica (3).
Sebbene la BPCO sia diagnosticata sulla base della limitazione persistente del flusso respiratorio, è
l’impatto che i sintomi hanno sulla qualità della vita che generalmente spinge i pazienti a rivolgersi al
medico per richiedere una diagnosi (3).
Variabilità dei sintomi nelle 24 ore
Partridge e coll. avevano già suggerito, in una survey pubblicata nel 2009 e condotta su oltre 800
pazienti, che la percezione dei sintomi tipici della BPCO era peggiore al mattino evidenziando tuttavia
una buona componente serale-notturna. Gli Autori avevano evidenziato come i sintomi mattutini
influenzassero le normali attività dei pazienti compromettendo lo stato di salute (4).
Inoltre, nei pazienti ancora attivi dal punto di vista lavorativo, i sintomi mattutini risultavano associati ad
un incremento importante dell’assenteismo dal lavoro.
Più recenti evidenze (5) hanno riportato e confermato come i sintomi notturni siano presenti in buona
parte dei pazienti affetti da BPCO e come la sintomatologia in questa parte delle 24 ore, oltre a causare
un peggiore stato di salute, sia risultata correlata alla gravità dei sintomi mattutini e al consumo di
risorse sanitarie.
Su queste basi è stato recentemente condotto lo studio “ASSESS” volto a indagare la prevalenza e la
gravità dei sintomi notturni, del primo mattino e diurni in pazienti con BPCO stabile trattati secondo la
normale pratica clinica e la relazione esistente tra i sintomi lungo l’arco delle 24 ore; inoltre per meglio
comprendere la relazione tra i sintomi delle 24 ore ed il benessere complessivo del paziente è stata
valutata la loro associazione con la gravità dell’ostruzione ed altri parametri riferiti dal paziente inclusi la
percezione soggettiva della dispnea, lo stato di salute, i livelli di ansia e depressione, la qualità del sonno
e il grado di attività fisica (3).
Studio ASSESS: Disegno sperimentale
Si tratta di uno studio multinazionale, non interventistico, osservazionale condotto in 85 centri di
pneumologia e medicina di base che ha coinvolto più di 700 pazienti.
I criteri di inclusione dello studio erano:
•
•
•
•
Età maggiore di 40 anni
Diagnosi di BPCO da lieve a molto grave (secondo la classificazione spirometrica delle GOLD)
Fumatori o ex fumatori (con una storia di 10 o più pacchetti/anno)
Nessuna riacutizzazione nel mese precedente
mentre i criteri di esclusione erano:
•
•
•
•
Qualunque tipo di variazione del trattamento nei 3 mesi precedenti
Diagnosi di asma
Sindrome delle apnee notturne o altre patologie croniche respiratorie
Qualunque condizione acuta o cronica che impedisse ai pazienti di completare i questionari
Sono stati indagati i sintomi divisi in 3 periodi temporali: mattino presto (dal risveglio alle 11.00), diurni
(dalle 11.00 all’ora di andare a dormire) e notturni (fino all’ora del risveglio mattutino).
L’obiettivo principale dello studio era valutare la prevalenza, la gravità e l’interrelazione tra i sintomi
notturni, del mattino presto e pomeridiani.
Per meglio comprendere la relazione tra la presenza dei sintomi durante il corso di tutte le 24 ore e altri
aspetti che potessero compromettere il benessere dei pazienti BPCO sono state indagate, quali obiettivi
secondari, le correlazioni tra i sintomi durante ognuno dei periodi temporali predefiniti e la gravità della
BPCO, la gravità della dispnea, lo stato di salute (questionario CAT), i livelli di ansia e depressione
(questionario HADS) la qualità del sonno (questionario CASIS) e il grado di attività fisica.
Studio ASSESS: risultati della ricerca
Complessivamente sono stati inclusi nello studio 727 pazienti di cui il 72,4% risultava essere affetto da
BPCO moderata o grave (risultato basato sulla limitazione del flusso respiratorio), il 58.9% era affetto da
dispnea di grado ≥ 2 secondo la scala mMRC e il 53.9% aveva avuto una riacutizzazione nell’anno
precedente.
All’ inizio dello studio il 50.9% dei pazienti era trattato con triplice terapia inalatoria (LABA/LAMA/ICS) e
il 79,4% aveva comorbilità.
Nella settimana precedente la valutazione, il 90,5 % dei pazienti aveva riportato sintomi durante almeno
una parte del giorno e più della metà dei pazienti (56,7%) aveva accusato sintomi durante tutta la durata
delle 24 ore.
Sebbene i sintomi diurni fossero quelli maggiormente prevalenti, il 63% dei pazienti dichiarava di avere
sofferto di uno o più sintomi notturni.
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
81,482,7
62,6
58,7
67,164,4
63
52
42,9
Mattino presto
Giorno
Notte
≥ 3 volte nei 7 ≥ 3 volte in ≥ 1 sintomo
giorni
una settimana nei 7 giorni
precedenti
tipica
precedenti
La gravità dei sintomi era paragonabile tra quelli notturni, del primo mattino e diurni.
All’analisi dei singoli sintomi, quello maggiormente manifestato è risultato la dispnea (71,4% dei
pazienti) seguita dalla tosse (65.9% dei pazienti), mentre la frequenza e il pattern variavano nell’ambito
delle 24 ore.
La tosse e la produzione di espettorato erano i sintomi notturni riportati più frequentemente.
Nei pazienti con sintomi durante l’intero arco delle 24 ore è stato registrato il peggior stato di salute, la
peggiore qualità del sonno e i livelli più elevati di ansia e depressione. Altro importante risultato di
questo studio è stata la correlazione fra sintomi, indipendentemente dalla loro collocazione temporale,
e compromissione del sonno che risulta comunque maggiormente intaccata in chi lamenta sintomi
prevalentemente notturni; una cattiva qualità del sonno o la presenza di disturbi del sonno ha mostrato
un’associazione significativa con un peggiore stato di salute, l’insorgenza di riacutizzazioni, il consumo di
risorse sanitarie e l’aumento della mortalità, dato confermato da precedenti esperienze cliniche.
Discussione
In questo studio osservazionale più della metà dei pazienti ha riportato sintomi della BPCO durante
l’arco di tutte le 24 ore, nonostante fossero trattati.
Sebbene i sintomi più frequenti fossero quelli riferiti al mattino presto e durante il giorno, sono riportati
e prevalenti anche i sintomi notturni e circa i due terzi dei pazienti hanno riportato almeno un sintomo
durante la settimana precedente l’intervista.
I sintomi durante tutto l’arco delle 24 ore erano associati ai peggiori risultati in termini di gravità della
dispnea, livelli più elevati di ansia e depressione e peggiori stato di salute e qualità del sonno.
Concludendo, i risultati dello studio avvalorano studi precedenti che mostrano come i sintomi del
mattino e notturni siano associati con i peggiori esiti nei pazienti con BPCO.
I sintomi della BPCO del mattino sono indipendentemente associati con un peggiore stato di salute e un
maggior numero di riacutizzazioni e hanno un impatto negativo sulle attività quotidiane.
Analogamente i pazienti che manifestano sintomi notturni hanno dispnea e stato di salute
significativamente peggiori (anche quando queste analisi erano effettuate considerando fattori
confondenti come la severità della malattia).
Tale studio dimostra che, nonostante il trattamento, più della metà dei pazienti ha continuato ad avere
sintomi durante tutto l’arco delle 24 ore e che esiste, inoltre, una relazione, indipendente rispetto al
grado di ostruzione, tra la presenza di sintomi in qualsiasi parte del giorno e gli esiti peggiori riportati dal
paziente, suggerendo che un approccio mirato alla valutazione differenziale dei sintomi nelle 24 ore
possa avere benefici in termini di benessere complessivo dei pazienti.
Bibliografia:
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis,
management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updated 2014 at:
www.goldcopd.org
2. J L Lopez-Campos et al. Symptom variability in COPD: a narrative review. Int. J COPD 2013; 8:
231-238
3. M Miravitlles et al. Observational study to characterise 24-hour COPD symptoms and their
relationship with patient-reported outcomes: results from the ASSESS study. Respir Res. 2014
Oct 21;15(1):122
4. Partridge MR, Karlsson N, Small IR Patient insight into the impact of chronic obstructive
pulmonary disease in the morning: an internet survey. Curr Med Res Opin 2009;25(8):20432048
5. Price D, Small M, Milligan G et al. Impact of night-time symptoms in COPD: a real-world study in
five European countries. Int J COPD 2013;8:595–603