Domanda per patenti speciali

c/c postali
zona riservata alla CML non scrivere
Prot.n°
Al Presidente della Commissione Medica Locale di Napoli
Del_
Prenotato per il :
Patenti di guida (ex art. 119 C.d. S.)
della Provincia di Napoli
via Zuccarini ex Fondo
Cancello -Piscinola80145 (NA)
_I_sottoscritto
nat_a
Prov.(
) il
residente in
/
/
nazionalità
cap
via
Prov.
n°
Telefono
Titolare della patente normale A / B / C / D / E / K - n°
Titolare della patente speciale A / B / C / D
rilasciata il
n°
rilasciata il
Documento di riconoscimento
/
/
/
/
n°
Rilasciato da
il
_/
/
Peso Kg
Altezza Cm
CHIEDE
di essere sottoposto a visita medica per:
Rinnovo (conferma validità)
Duplicato
Conseguimento categoria
Riclassificazione
Revisione
Delega alla consegna e/o al ritiro della documentazione :
_I_ Sig.
Data
doc. identità n°
/
/
Firma
zona riservata alla CML non scrivere
Note
Mod.5457
Prescrizioni
1
Anamnesi Sanitaria per il rilascio / rinnovo della Patente di Guida
Sig.
nato a
Prov.
il
/
/
nazionalità
nell’ambito dell’accertamento medico legale dell’idoneità psicofisica al conseguimento / rinnovo
della patente di guida
dichiara
in relazione agli stati patologici di seguito elencati che:
sussistono malattie cardio – circolatorio
(
)
SI
NO
sussiste diabete
insulinodipendente
SI
SI
NO
NO
SI
NO
SI
NO
soffre di epilessia o crisi convulsive
quando l’ultima crisi
SI
NO
sussistono malattie renali
(insufficienza renale – trapianto renale
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
sussistono malattie endocrine
(
)
sussistono patologie psichiche
(
)
)
sussistono malattie del sangue
(
sussistono malattie neurologiche
(
)
)
ha fatto uso di sostanze stupefacenti (farmaci/stupefacenti)
(
)
beve alcoolici/superalcolici
(se SI in che quantità
)
SI
NO
è stato mai visitato presso una Commissione medica Patenti di Guida?
se SI di quale Provincia
SI
NO
è stato riconosciuto invalido (civile, INPS, INAIL, guerra, per cause di servizio?)
SI
NO
Il sottoscritto afferma di aver fornito alla Commissione informazioni veritiere in merito ai dati anamnestici di
cui sopra, e di essere stato informato che in caso di dichiarazione mendace la stessa visita medica cui è stato
sottoposto risulta falsa e pertanto si provvederà a sottoporre a revisione la relativa patente di guida,
con
conseguente revoca o sospensione della stessa ai sensi degli art. 128, 129, 130, del C.d. S., salvo che non si
configuri ipotesi di reato.
Napoli
Il dichiarante
L’autodichiarazione correttamente compilata dal richiedente, sarà soltanto firmata in sede di visita davanti alla commissione
2
Codice in materia di protezione dei dati personali. D. lgs 30/06/2003 n. 196
L’iter istruttorio finalizzato al rilascio e/o rinnovo della patente di guida comporta che altri
destinatari possano essere informati di notizie relative allo stato di salute della persona che presenta
l’istanza per sottoporsi alla visita da parte della Commissione Medica Locale.
Si consideri, infatti che, qualora la Commissione disponga l’effettuazione di visite e/o
accertamenti specialistici e avanza la richiesta alle Strutture incaricate di effettuarle, altri destinatari
( si tratta del personale delle strutture specialistiche ) sono informati della patologia del richiedente.
Quanto sopra vale anche nell’ipotesi di richieste di copie di cartelle cliniche e/o altra
documentazione sanitaria.
La Commissione, peraltro, non può esimersi dalle richieste, in quanto il Regolamento di
esecuzione del Codice della Strada dispone che, nei casi dovuti, il giudizio medico legale della
Commissione Medica Locale deve essere espresso sulla base della valutazione dello specialista
competente per patologia, contenute nelle relazioni specialistiche,
che rimangono in atti, a
motivazione del giudizio, elementi documentali incontrovertibili ( art. 320 lett. “a” ad “h” ; art. 330
Regolamento del Codice della Strada ).
Tutto ciò premesso, visto in particolare il Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196 ( codice
in materia di protezione dei dati personali ) che si inserisce nel già vasto contesto normativo sulla
tutela di dati personali, la Commissione Medica Locale chiede che il richiedente la visita per il
rilascio e/o rinnovo della patente di guida autorizzi la CML all’iter procedurale descritto e ad
acquisire tutti gli elementi di conoscenza occorrenti, anche se ciò comporterà la comunicazione
di dati personali ad altri dipendenti di altre Strutture, comunque peraltro tenuti al segreto
professionale o d’ufficio.
Il richiedente sarà invitato a visita solo dopo che la CML sarà in possesso della
d ichi arazion e d ell ’interessato (parte integrante della domanda).
DICHIARAZIONE
Il / la sottoscritto/a
, nato a
il
residente nel Comune di
in via
n.
A seguito della richiesta di visita presso la Commissione Medica Locale di Napoli, per ottenere il certificato
di idoneità alla guida;
Viste le norme in materia di trattamenti dei dati personali di cui al D.lgs n. 196/03 “Codice in materia
di protezione dei dati personali”,
DICHIARA
di autorizzare la Commissione Medica Locale all’iter procedurale per l’espletamento della richiesta
e ad acquisire tutti gli elementi di conoscenza occorrenti, anche se ciò comporterà la comunicazione dei
dati personali ad altri dipendenti di strutture pubbliche o private, in ogni caso tenuti al segreto
professionale o d’ufficio.
Data
(firma)
3
Ministero dei trasporti - Ministero della Salute
Commissione Medica Locale Patenti di guida della Provincia di Napoli
c/o la ASL NA1 CENTRO Presidio Frullone via Cupa del Principe 16/A
CONSEGNA DELLA DOMANDA E DOCUMENTAZIONE
Per prenotare la visita medica candidati e conducenti devono munirsi della seguente
documentazione, previa esibizione delle ricevute dei versamenti in conto corrente postale degli
importi dovuti per il conseguimento o la conferma di validità della patente di guida.
La ricevuta andrà conservata dal titolare della patente per il periodo di validità (art. 126 C.d. S.)
1)
cc postale 27183805 intestato alla ASL NA1 CENTRO Commissione Medica Locale di
Napoli
IMPORTO ( varia in base ai seguenti casi) :
€ 18,60 per patenti normali (soggetti affetti da patologie invalidanti)
€ 24,80 per patenti speciali (per limitazioni derivanti da vista ed udito)
€ 31,00 per patenti speciali (per limitazioni derivanti dall’apparato locomotore)
€ 18,60 per revisioni della patente (disposta dall’Autorità)
€ 18,60 per patenti C/D/E/K
2)
cc postale 9001 cod. 002 intestato al Dipartimento Trasporti Terrestri
(dovrà essere effettuato solo in caso di rinnovo della patente di guida)
IMPORTO :
€ 9,00
3)
domanda compilata e firmata
4)
fotocopia della patente, in mancanza della patente, fotocopia di altro documento di
riconoscimento
5)
fotocopia del Decreto di invalidità (Civile, INPS, INAIL, Guerra, per cause di servizio)
se in possesso
6)
2 foto formato tessera ( solo nei casi di conseguimento o duplicato della patente )
7)
nei casi di sospensione e/o revisione della patente; il richiedente deve munirsi di :
fotocopia del provvedimento dell’autorità che ha disposto la sospensione e/o la
revisione della patente o dell’ostativo rilasciato dalla MCTC di Napoli
8)
nei casi di smarrimento/furto della patente, fotocopia della denuncia
PER INFORMAZIONI TELEFONICHE RIVOLGERSI AL N. 0812549051.
PER PRENOTAZIONI L’UFFICIO E’ APERTO NEI GIORNI DI MERCOLEDI’ E
VENERDI’ ORE 9.00 – 11.
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