Alcol - Saepe

Dossier
Consumo di alcol:
intervento breve a cura
del Medico Competente
Introduzione....................................................................................................................................................................2
Definizioni e modalità di consumo di alcol..........................................................................................................3
Consumo a rischio di alcol....................................................................................................................................................3
Consumo dannoso di alcol....................................................................................................................................................3
Intossicazione.....................................................................................................................................................................3
Consumo eccessivo episodico...............................................................................................................................................4
Alcoldipendenza..................................................................................................................................................................4
Alcol e suoi effetti sulla salute
................................................................................................................................5
Intossicazione acuta............................................................................................................................................................5
Effetti cronici......................................................................................................................................................................6
Interazioni fra alcol e fattori di rischio lavorativo ...........................................................................................9
Promozione della salute nei luoghi di lavoro (WHP).....................................................................................10
Attività di informazione/formazione...................................................................................................................11
Identificazione del consumo rischioso e dannoso di alcol e livelli di intervento ...............................12
Intervento breve...............................................................................................................................................................12
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Dossier 2012
©Editore Zadig via Ampère 59, 20131 Milano
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Direttore: Pietro Dri
Redazione:: Annalisa Miglioranzi
Autori dossier: Giuseppina Zottola e Antje Mangili
Introduzione
Considerando che i consumi a rischio di alcol sono un fattore concausale di numerose patologie correlate con
specifiche esposizioni lavorative, possono favorire il verificarsi di infortuni lavorativi e incidenti stradali,
possono essere un fattore di confondimento nel monitoraggio biologico dell’esposizione professionale ad alcuni tossici industriali, possono determinare una minore produttività, conflittualità e assenteismo, appare
evidente l’utilità di prevenire e contrastare i danni conseguenti a consumi a rischio nei luoghi di lavoro.
I Medici del Lavoro hanno la possibilità di collaborare alla riduzione dei consumi di alcol attraverso la parte cipazione a programmi di promozione della salute, attraverso attività di informazione/formazione nei luoghi
di lavoro e fornendo uno specifico counseling ai lavoratori durante le visite mediche di sorveglianza sanitaria.
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Definizioni e modalità di consumo di alcol
(Sintesi tratta dal capitolo 3 delle linee guida per l’identificazione e l’intervento breve a cura di Scafato E,
Gandin C, Patussi V e del gruppo di lavoro IPIB)
Il consumo di alcol può essere descritto in termini di grammi di alcol ingerito oppure in termini di bicchieri
standard.
In Italia un bicchiere standard contiene convenzionalmente 12 grammi di alcol corrispondenti a una delle se guenti quantità (vedi figura 1):
a) 330 ml di birra al 4.5% (4.5 gradi alcolici)
b) 125 ml di vino al 12% (12 gradi alcolici)
c) 80 ml di aperitivo o cocktail al 18% (18 gradi alcolici)
d) 40 ml di liquore al 36% (36 gradi alcolici)
Figura 1
I grammi di alcol si calcolano applicando la seguente formula:
ml bevanda x grado alcolico x 0,80
100
Di seguito si riportano le principali definizioni del consumo di alcol.
Consumo a rischio di alcol
Per consumo di alcol a rischio si intende un livello di consumo o una modalità del bere che possono determi nare un rischio nel caso di persistenza di tali abitudini (Babor et al. 1994). Una definizione dell’Organizzazio ne Mondiale della Sanità lo descrive come un consumo giornaliero medio di oltre 20 grammi di alcol puro
per le donne e di oltre 40 grammi per gli uomini (Rehm et al. 2004).
Consumo dannoso di alcol
Il consumo dannoso viene definito come “una modalità di consumo alcolico che causa danno alla salute, a livello fisico (come la cirrosi epatica) o mentale (come la depressione da assunzione di alcol)” (World Health
Organization 1992). Basandosi su dati epidemiologici che pongono in relazione il consumo di alcol e i danni
alla salute, l’OMS ha adottato come definizione del consumo dannoso di alcol un’assunzione media giornalie ra di oltre 40 grammi di alcol per le donne e di oltre 60 grammi per gli uomini (Rehm et al. 2004).
Intossicazione
L’intossicazione si definisce come uno stato di deficit funzionale a carico delle attività psicologiche e psicomotorie, dalla durata più o meno breve e indotto dalla presenza di alcol nel corpo (World Health Organiza tion 1992) anche a livelli di consumo molto bassi (Eckardt et al. 1998). L’intossicazione non è sinonimo di
binge drinking - “consumo eccessivo episodico”.
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Consumo eccessivo episodico
Si può definire consumo eccessivo episodico l’assunzione di almeno 60 grammi di alcol in un’unica occasione
(World Health Organization 2004). In termini non scientifici esso è spesso denominato binge drinking.
Alcoldipendenza
La Classificazione Internazionale ICD-10 - Classification of Mental and Behavioural Disorders, elaborata dall’OMS nel 1992, definisce l’alcoldipendenza come un insieme di fenomeni fisiologici, comportamentali e co gnitivi in cui il consumo di alcol riveste per l’individuo una priorità crescente, rispetto ad abitudini che in
precedenza erano più importanti. Caratteristica centrale è il desiderio (spesso molto forte, talvolta percepito
come insopportabile) di bere.
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Alcol e suoi effetti sulla salute
(Sintesi tratta dal capitolo 4 delle linee guida per l’identificazione e l’intervento breve a cura di Scafato E,
gandin C, Patissi V e del gruppo di lavoro IPIB)
L’alcol è una sostanza tossica collegata a più di 60 disfunzioni acute e croniche (Gutjahr et al. 2001; English
et al. 1995; Ridolfo & Stevenson 2001).
Intossicazione acuta
La dose tossica di etanolo dipende da individuo a individuo, in funzione di età, sesso, popolazione, alimentazione, malattie, assuefazione.
L'alcol provoca una iniziale euforia e perdita dei freni inibitori, ma a quantità progressivamente crescenti
corrispondono effetti come riduzione della visione laterale (visione a tunnel), perdita di equilibrio, difficoltà
motorie, nausea e confusione. Quantità eccessive di alcol possono portare fino al coma e alla morte. La velo cità con cui il fegato riesce a rimuovere l'alcol dal sangue varia da individuo ad individuo; in media, per smaltire un bicchiere di una qualsiasi bevanda alcolica l'organismo impiega circa 2 ore. Se si beve molto alcol in
poco tempo lo smaltimento è più lungo e difficile, e gli effetti più gravi.
L’assunzione di alcol riduce la performance dei soggetti già a livelli molto bassi.
Figura 2: effetti dell'alcol in base alla dose
0,5 g/l è l'attuale limite di alcolemia (concentrazione di etanolo nel sangue) secondo il Codice della
strada italiano
Il calo delle prestazioni diviene via via più rapido all’aumentare dell’alcolemia del soggetto
L’alcolemia espressa in gr/litro in un soggetto sano che ha bevuto a stomaco pieno in funzione della quantità
di alcol assunta si può calcolare applicando la seguente formula:
grammi di alcol
peso del soggetto x 0,7 negli uomini
x 0,6 nelle donne
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Effetti cronici
La relazione tra il consumo di alcol e il rischio di contrarre alcune tra le malattie e le disfunzioni più impor tanti è riassunta nella Tabella seguente. Per molte malattie il rischio aumenta all’aumentare delle quantità di
alcol assunto, senza alcuna evidenza di effetto soglia (Rehm et al. 2003) e con diversa prevalenza di rischio a
seconda del sesso (Corrao et al. 1999; Corrao et al. 2004).
Tabella 3: consumo di alcol e patologie
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Patologie neuropsichiatriche
Danni al sistema nervoso (neuropatia periferica)
Sul lungo periodo, in misura proporzionale alla dose assunta, l’alcol aumenta il rischio di danneggiare il sistema nervoso, per quel che sovrintende ai sensi e al movimento in particolare degli arti inferiori (Monforte et
al. 1995). L’effetto è indipendente dalla malnutrizione, ma non è chiaro da quale grado in poi la malnutrizione peggiori il danno.
Declino cognitivo, demenza e danni cerebrali
Il consumo di alcol ha sul cervello e sulle funzioni neuropsicologiche effetti distruttivi sia a breve che a lungo
termine. La relazione tra il forte consumo d’alcol e il declino cognitivo è ben documentata (Williams & Skin ner 1990). Le persone che consumano da 70 a 84 g di alcol al giorno per un lungo periodo di tempo mostrano
alcuni deficit cognitivi; quelle che consumano tra i 98 e i 126 g di alcol al giorno mostrano deficit cognitivi lie vi; dai 140 g di alcol al giorno in su si osservano deficit cognitivi moderati, analoghi a quelli riscontrati in persone con alcoldipendenza accertata (Parsons & Nixon 1998).
Negli individui con alcoldipendenza di vecchia data si riscontra una vasta gamma di danni cerebrali che variano da deficit moderati fino alla sindrome di Wernicke-Korsakoff, caratterizzata da confusione, difficoltà
nella deambulazione, diplopia e deficit di memoria recente.
Patologie gastrointestinali
L’alcol aumenta il rischio di sviluppare cirrosi epatica e pancreatite acuta e cronica (Corrao et al. 1999). Sebbene esista una forte correlazione tra il rischio di sviluppare cirrosi, il consumo di alcol giornaliero (in grammi) e la durata del consumo alcolico, solo il 20% circa degli alcoldipendenti sviluppa una cirrosi epatica. Al cuni studi indicano l’esistenza di fattori genetici che predispongono a sviluppare epatopatie alcoliche.
Patologie endocrine e metaboliche
La relazione con il diabete di tipo II puo essere rappresentata da una curva a forma di U (U-shape); i consu matori di basse dosi di alcol presentano un rischio inferiore rispetto ai non bevitori (Rimm et al. 1995; Perry
et al. 1995; Stampfer et al. 1988) rischio che aumenta all’aumentare delle quantità (Wei et al. 2000; Wannamethee et al. 2003). Non tutti gli studi riportano una diminuzione del rischio a bassi consumi (Hodge et al.
1993; Feskens & Kromhout 1989). Sebbene non tutti gli studi siano d’accordo, l’alcol sembra aumentare il rischio di obesità (Wannamethee & Shaper 2003).
Tumori
L’alcol è cancerogeno e aumenta il rischio di tumori alla bocca, all’esofago (gola), alla laringe (primo tratto
dell’apparato respiratorio), al fegato, alla mammella e, in misura minore, allo stomaco, al colon e al retto (Bagnardi et al. 2001a; Bagnardi et al. 2001b). Il rischio annuale di morte per tumori alcol-correlati (bocca, gola,
trachea e fegato) aumenta da 14 su 100.000 per gli uomini non bevitori di mezza età, fino a 50 su 100.000
per un consumo di 4 o più bicchieri d’alcol (40 g di alcol) al giorno (Thun et al. 1997). Esistono forti evidenze
a sostegno del fatto che l’alcol aumenta il rischio di sviluppare il tumore alla mammella (Collaborative Group
on Hormonal Factors in Breast Cancer 2002).
Patologie cardiovascolari
Ipertensione
L’alcol aumenta la pressione sanguigna e accresce il rischio di ipertensione in misura proporzionale alla dose
assunta (Beilin et al. 1996; Curtis et al. 1997; English et al. 1995; Grobbee et al. 1999; Keil et al. 1997; Klatsky
1996; Klatsky 2001),
Aritmie cardiache
Il consumo episodico eccessivo aumenta il rischio di aritmie cardiache e di morte coronarica improvvisa, anche in persone che non hanno dimostrato alcuna cardiopatia preesistente (Robinette et al. 1979; Suhonen et
al. 1987; Wannamethee & Shaper 1992). La fibrillazione striale sembra essere la forma più comune di aritmia
indotta tanto da un consumo dannoso che da episodi di consumo eccessivo episodico. E' stato calcolato che
nel 15-30% dei pazienti con fibrillazione atriale l’aritmia potrebbe essere alcol-correlata, con la possibilità che
il 5-10% di tutti i nuovi casi di fibrillazione striale sia spiegabile dall’eccessivo consumo di alcol (Rich et al.
1985).
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Sistema immunitario
L’alcol può interferire con la normale funzione di varie componenti del sistema immunitario, portando quin di anche all’immunodeficienza e provocando un aumento della suscettibilità ad alcune infezioni tra cui la pol monite, la tubercolosi e l’HIV (US Department of Health and Human Services 2000).
Patologie dell’apparato scheletrico
Sembra esistere una relazione direttamente proporzionale alla dose assunta tra il consumo di alcol, l’osteoporosi e il rischio di frattura, sia negli uomini che nelle donne (US Department of Health and Human Services
2000; Preedy et al.2001).
Problemi all’apparato riproduttivo
L’alcol può avere effetti negativi sulla capacita riproduttiva sia maschile che femminile. Il consumo di alcol
compromette le ghiandole endocrine e gli ormoni attivi nel sistema riproduttivo maschile, e può ridurre la
fertilità attraverso disfunzioni sessuali e diminuita produzione spermatica (Emanuele & Emanuele 2001). Il
consumo di alcol durante la prima adolescenza può sopprimere la secrezione di specifici ormoni sessuali femminili, ritardando quindi la pubertà e ostacolando la maturazione dell’apparato riproduttivo (Dees et al.
2001). Si è dimostrato che dopo la pubertà l’alcol altera il normale ciclo mestruale e riduce la fertilità (Ema nuele et al. 2002).
Esposizione prenatale
L’alcol dimostra effetti tossici rispetto allo sviluppo fetale. Il contatto prenatale con l’alcol può essere associa to con uno specifico tipo di deficit intellettivo che si manifesta più tardi, durante l’infanzia, e che comprende
una generale riduzione delle funzioni e delle capacità intellettive, nonché difficoltà nell’apprendimento verbale, nella memoria spaziale e nel ragionamento, lentezza di riflessi, problemi di equilibrio e in altre funzioni
cognitive e motorie (Mattson et al. 2001; Chen et al. 2003; Koditowakko et al. 2003). Alcuni deficit, quali
quelli nel funzionamento adattivo sociale, sembrano peggiorare quando queste persone raggiungono l’adolescenza e l’età adulta, e possono anche aggravare i disturbi mentali (Jacobson &Jacobson 2002). Sebbene
questi deficit siano più gravi e siano stati documentati pià diffusamente in bambini colpiti da sindrome feto-alcolica (FAS), i bambini esposti in fase prenatale a livelli piu bassi di alcol mostrano problemi analoghi
(Gunzerath et al. 2004), in misura proporzionale alla dose assunta (Sood et al. 2001). Alcuni dati indicano
che, anche a bassi consumi, in particolare durante il primo trimestre di gravidanza, l’alcol può aumentare il
rischio di aborto spontaneo, di basso peso alla nascita, di parto prematuro e ritardo nella crescita intrauteri na (Abel 1997; Bradley et al. 1998; Windham et al. 1997; Albertsen et al. 2004; Rehm et al. 2004). Alcuni dati
indicano inoltre che l’alcol può ridurre la produzione di latte materno (Mennella 2001; Gunzerath et al.
2004).
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Interazioni fra alcol e fattori di rischio lavorativo
(Sintesi tratta da Alcol e lavoro a cura di Mangili A G, Ital Med Lav Erg 2004; 26:3, 1-27)
Il consumo di Alcol (etanolo) è probabilmente uno dei fattori più importanti capaci di influire sulla farmacocinetica e sulla farmacodinamica di numerosi tossici presenti in ambito lavorativo, essendo esso l’unica sostanza biologicamente attiva che una buona parte della popolazione lavorativa assume in quantità apprezza bili, valutabili nell’ordine di almeno 20-30 grammi/die.
L’etanolo condivide frequentemente con i solventi organici le principali proprietà chimico-fisiche, le vie metaboliche di trasformazione e i bersagli dell’azione tossica (Mutti, 1991). Le interazioni fra etanolo e solventi,
tuttavia, sono per lo più causate da interazioni tossicocinetiche metaboliche. Tradizionalmente le vie metabo liche di detossificazione degli xenobiotici vengono suddivise in reazioni di fase I e II. Fra gli enzimi che parte cipano alle reazioni di fase I (reazioni di ossidazione) si collocano le monossigenasi a funzione mista (conte nenti come coenzima gli isoenzimi del citocromo p450), che intervengono come enzimi chiave anche nella
biotrasformazione di numerosi solventi. E’ importante notare che le reazioni di fase I non si traducono neces sariamente nella detossificazione dello xenobiotico ma, al contrario, possono determinarne la trasformazione
in composti intermedi reattivi tossici (Mutti, 1991). Oltre ad essere substrato del sistema enzimatico citocromo p4502E1, l’etanolo è in grado, attraverso complessi meccanismi (Koop e Tierney, 1990; Novak e Woodcroft, 2000), di determinarne sia l’induzione che l’inibizione (Sato et al, 1981; Sato e Nakajima, 1987). Il tipo
di effetto dipende dal tempo intercorso fra consumo di etanolo ed esposizione a solventi e dal fatto che si
tratti di un consumo abituale o di una assunzione sporadica. Infatti l’alcol può agire come inibitore del meta bolismo dei solventi quando viene assunto poco prima dell’esposizione e i livelli di alcolemia sono elevati; vi ceversa, può esercitare un effetto induttivo quando è assunto in quantità modeste per periodi protratti, è in tercorso un periodo di tempo sufficientemente lungo dall’assunzione, i livelli di alcolemia tendono a norma lizzarsi o si sono già normalizzati e l’esposizione a solventi è elevata (Crippa e Carta, 2002). A livello epatico
l’induzione o l’inibizione delle catene enzimatiche comporta rispettivamente l’aumento o la riduzione delle
capacità metabolizzanti e l’effetto biologico conseguente potrà essere incrementato o ridotto in relazione alla
specifica tossicità del solvente tal quale e/o dei suoi metaboliti. Appare tuttavia difficile prevedere il risultato
netto di queste interazioni in termini tossicologici.
Nella tabella seguente è presentata una sintesi delle interazioni tossicodinamiche più studiate dell’etanolo
con i fattori di rischio presenti in ambiente di lavoro.
Tabella 4: interazioni tossicodinamiche dell'etanolo
FATTORI DI RISCHIO
ALOGENATI
(Tetra e Tricloroetilene)
IDROCARBURI ALIFATICI
IDROCARBURI AROMATICI
(Xilene, Stirene, Toluene)
NITROGLICERINA
PESTICIDI
(DDT, Dieldrin, Organofosforici)
METALLI
(Pb, Mn, Hg, Cr, Co)
BASSE TEMPERATURE
EFFETTO
Aumento epatotossicità
Potenziamento effetti su SNC e polineuriti
Potenziamento effetti su SNC
Aumento tossicità su apparato cardiovascolare
Aumento neuro ed epatotossicità
Aumento tossicità
Aumento dispersione termica
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Promozione della salute nei luoghi di lavoro (WHP)
Il Medico Competente può svolgere un ruolo importante e insostituibile nella promozione della salute nei
luoghi di lavoro. A tale riguardo giova ricordare che l’articolo 39 del D. Lgs 81/2008 impone al Medico Competente di svolgere la sua attività secondo i principi del codice etico della Commissione Internazionale di Sa lute Occupazionale (ICOH), il quale sancisce che obiettivo primario della Medicina del Lavoro è non solo la
protezione, ma anche la promozione della salute dei lavoratori e della loro capacità lavorativa.
I programmi di promozione della salute nei luoghi di lavoro (Worksite Health Promotion, WHP) hanno il
fine di accrescere la capacità dei lavoratori di controllare e migliorare il proprio stato di salute. La realizzazione di un programma di WHP non costituisce un obbligo di Legge per i datori di lavoro; tuttavia, l’art. 25 del
D.Lgs.81/2008 ne riconosce la validità dei fini e pone tra gli obblighi del Medico Competente quello di collaborare “alla attuazione e valorizzazione di programmi volontari di promozione della salute”.
L’attuazione di programmi di WHP volti a ridurre la prevalenza di consumatori a rischio di alcol nei luoghi di
lavoro è raccomandata da numerose istituzioni scientifiche e sanitarie nazionali e internazionali (pur nell’attuale assenza di prove definitive della loro efficacia, in particolare per quel che riguarda la realtà italiana).
Le modalità con cui attuare una politica aziendale e un programma di WHP sono state ampiamente descritte.
Si segnalano, a titolo di esempio, le indicazioni fornite dalla ASL di Bergamo come buona prassi per la riduzione dei consumi di alcol nei luoghi di lavoro nell’ambito di un programma per le aziende di promozione
della
salute
(http://www.asl.bergamo.it/servizi/Menu/dinamica.aspx?
idArea=16870&idCat=16870&ID=16870&TipoElemento=area).
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Attività di informazione/formazione
L’informazione sull’alcol e i suoi effetti e sull’eventuale esistenza di un regolamento aziendale sul tema o sui
divieti in ambiente di lavoro dovrebbe raggiungere tutti i lavoratori, non solo quelli delle mansioni a rischio
così come individuate dall’Allegato 1 del Provvedimento del 16 marzo 2006, sancito dalla Conferenza Permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano, e non solo per il ri schio di infortunio, ma anche per la tutela della loro salute.
Per le campagne informative si potrebbe ricorrere a:
a) comunicazione scritta/nota informativa chiara e semplice;
b) comunicazioni in bacheca;
c) opuscoli specifici sul tema da distribuire a tutti i lavoratori per es. allegati alla busta paga;
d) cartellonistica sul luogo di lavoro;
e) informazione a cura del medico in corso di visita preventiva e periodica.
La formazione specifica sull’alcol può essere estesa a tutti i lavoratori in una politica di promozione della sa lute nei luoghi di lavoro tesa a far adottare stili di vita e comportamenti sani e non può prescindere dalla trat tazione dei seguenti argomenti:
a) alcol: sostanza chimica e suo metabolismo;
b) gli effetti fisici, psicologici e sociali dell’alcol (comportamenti relativi all’alcol, come calcolare quanto si
beve, verità e luoghi comuni);
c) dati statistici relativi all’alcol (consumi, incidenti, malattie, ricoveri, decessi, costi, cause);
d) la rete territoriale per il sostegno e la cura delle persone con problemi alcolcorrelati;
e) la gestione del caso problematico dentro e fuori l’azienda;
f) norme che regolano il consumo di alcolici nei luoghi di lavoro (anche attraverso l’utilizzo di casi di giuri sprudenza e sentenze);
g) le azioni di prevenzione efficaci nei luoghi di lavoro e nella comunità.
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Identificazione del consumo rischioso e dannoso di
alcol e livelli di intervento
L’identificazione del consumo rischioso o dannoso di alcol e dell’alcoldipendenza sono indispensabili per definire l’intervento più efficace per ridurre il consumo e promuovere stili di vita sani.
In particolare l’intervento breve è utile per consumi a rischio o dannosi, mentre in caso di alcoldipendenza è
indicato l’invio a centri specialistici, sia per l’approfondimento diagnostico che per quello terapeutico.
Nella tabella seguente si riporta una sintesi dei livelli di rischio e criteri di intervento considerati più efficaci.
Tabella 5: livelli di rischio e interventi
Livello di Rischio
Basso
A rischio
Dannoso
Alto (alcol- dipendenza)
Criteri
<280 g/settimana uomini
(<40g /die)
<140 g/settimana donne
(<20g /die)
280-349 g/settimana uomini
(40-50g /die)
140-209 g/settimana donne
(20-30g /die)
≥350 g/settimana uomini
(≥50g /die)
≥ 210 g/settimana donne
(≥30g /die)
Presenza di danno alla salute
Intervento
Ruolo assistenza primaria
Prevenzione primaria
Educazione sanitaria,
supporto, modelli di
riferimento
Intervento minimo o breve
Identificazione,
valutazione, intervento
minimo/breve
Intervento breve e
monitoraggio continuo
(follow-up)
Identificazione,
valutazione, intervento
breve, follow-up
Criteri ICD-10
Trattamento specialistico
Identificazione,
valutazione, invio a centri
specialistici, follow-up
Intervento breve
Le origini dell’intervento breve dell’abuso alcolico risalgono a 30 anni fa a Ginevra nel corso di una riunione
di esperti dell’OMS sull’emergenza mondiale delle problematiche alcol-correlate (WHO, Expert Committee
on problems related to alcohol consumption, Novembre 1979).
L’intervento breve (brief counseling) si articola in cinque fasi standardizzate, le cosiddette “5A” degli autori
anglosassoni.
1) Ask/Assess: chiedere/valutare se la persona beve e quali sono i fattori che possono influire sulla scelta di un cambiamento di comportamento, sugli obiettivi e metodi per ottenerlo.
2) Advise: fornire suggerimenti chiari, specifici e personalizzati per il cambiamento di comportamento,
includendo informazioni sui danni e i benefici alla salute personale.
3) Agree: concordare gli obiettivi e i metodi del trattamento, basandosi sulla disponibilità del soggetto a
cambiare le proprie abitudini alcoliche.
4) Assist: assistere il bevitore nel raggiungimento degli obiettivi prefissati, aiutandolo ad acquisire le conoscenze, la motivazione, le capacità, la fiducia e il supporto sociale necessari al cambiamento di
comportamento.
5) Arrange: organizzare contatti di follow-up programmati, al fine di fornire sostegno.
I medici competenti, sia in occasione della visita preventiva che di ogni altra visita di sorveglianza sanitaria,
possono effettuare almeno le prime quattro azioni. La fase di follow-up (arrange) è attuabile solo in alcune
particolari aziende, poiché un requisito fondamentale per questa fase è un’assidua presenza del medico com petente in azienda.
Interventi brevi della durata di 10-15 minuti, volti a ridurre il consumo di alcol a rischio o dannoso, si sono
dimostrati efficaci negli ambiti di assistenza sanitaria primaria. E’ necessario attuare l’intervento su otto soggetti per ottenere benefici su un paziente.
Cio si correla positivamente con interventi analoghi da parte di medici di medicina generale sui fumatori, in
cui, per ottenere risultati positivi su un soggetto, e necessario trattarne 20.
Gli interventi brevi sembrano essere ugualmente efficaci negli uomini e nelle donne, nei giovani e negli anziani, di efficacia maggiore in situazioni meno gravi.
Non vi è alcuna evidenza che gli interventi possano avere effetti controproducenti, quali il disagio o l’insoddi sfazione dei pazienti.
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Ask (Chiedi)
Un approccio realmente preventivo può realizzarsi solo attraverso lo screening del consumo alcolico a rischio
o dannoso, compresa la rilevazione del consumo eccessivo episodico.
Le domande più semplici da utilizzare sono quelle che riguardano il consumo di alcol. Le prime tre incluse
nell’Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT-C) dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, studiato
per l’identificazione nell’ambito dell’assistenza primaria del consumo di alcol a rischio o dannoso, sono state
approfonditamente testate e validate. La prima domanda riguarda la frequenza del consumo alcolico, la seconda la quantità di alcol assunto in media giornalmente e la terza la frequenza del consumo eccessivo episo dico.
Dalle evidenze scientifiche disponibili, l’identificazione sistematica del consumo alcolico a rischio o dannoso
non sembra avere alcuna reazione avversa, quale il disagio o l’insoddisfazione dei pazienti.
Si riporta di seguito il modello per il calcolo del punteggio di AUDIT C
Tabella 6: calcolo del punteggio di AUDIT C
Domande
1. Con quale frequenza
consuma una bevanda
contenente alcol?
2. Quante bevande
contenenti alcol beve
solitamente in un giorno
quando decide di bere?
3. Con quale frequenza
consuma sei o più bevande
alcoliche in una sola
occasione?
0
1
2
3
4
Mai
Una volta al
mese o meno
2-4 volte al
mese
2-3 volte alla
settimana
4 volte alla
settimana o
piu
1o2
3o4
5o6
7-8-9
10 o più
Mai
Meno di una
volta al mese
Una volta al
mese
Una volta alla
settimana
Una volta al
giorno o
quasi
Totale
I pazienti di sesso maschile che riportano un punteggio uguale o superiore a 5 all’AUDIT-C, o che assumono
280 grammi di alcol o piu a settimana, oppure le donne con un punteggio uguale o superiore a 4 all’AUDI T-C, o il cui consumo alcolico settimanale è di 140 grammi o più, saranno invitati a completare tutti i dieci
quesiti dell’AUDIT, per una valutazione più approfondita. Esso è costituito da 10 domande che coprono i tre
campi del consumo di alcol: rischioso, dannoso e alcoldipendenza, come mostrato nella tabella seguente.
Tabella 7
Si riporta inoltre nella tabella successiva l’AUDIT integrale.
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Tabella 8: AUDIT integrale
Calcolare il punteggio dell’AUDIT è semplice. Per ogni domanda esiste una serie di risposte, e a ogni risposta
corrisponde un valore assegnato da 0 a 4. Per ottenere il punteggio totale è sufficiente sommare i punteggi
singoli di tutte le domande.
Advice (Consiglia)
E’ stato dimostrato che un intervento basato su consigli in forma breve da parte del medico dovrebbe essere
attuato sui pazienti di entrambi i sessi con punteggi all’AUDIT da 8 a 15, o con un consumo alcolico settima nale ≥ 280 grammi per gli uomini e ≥ 140 grammi per le donne.
L’intervento può essere articolato come segue:
1) comunicare il rischio al paziente (feedback);
2) fornire informazioni sui pericoli legati alla prosecuzione di un consumo alcolico;
3) elicitare il paziente nell’individuare un obiettivo da perseguire al fine di modificare le proprie abitudini (goal setting);
4) fornire avvertenza sui limiti per ridurre la quantità di alcol al di sotto dei 280 grammi a settimana
per gli uomini e dei 140 grammi per le donne;
5) incoraggiare i pazienti spiegando loro che consumo a rischio non significa dipendenza dall’alcol e che
le proprie abitudini alcoliche possono ancora cambiare.
E’ importante cercare di personalizzare il consiglio, per esempio valorizzando le informazioni sui rischi per la
salute derivanti anche dalle interazioni tra alcol e fattori di rischio lavorativi e quelle sui benefici conseguenti
alla riduzione del consumo.
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Agree (Concorda)
L’intervento breve, dopo aver fornito consigli, dovrebbe continuare come segue:
1. individuare in quale stadio del ciclo di cambiamento il paziente si trovi e adeguare gli interventi alla di sponibilità al cambiamento.
Gli stadi del cambiamento sono:
– pre-contemplazione: “Bevo e non ho nessuna intenzione di smettere”;
– contemplazione: “Forse è venuto il momento in cui dovrei smettere di bere”;
– preparazione: “Voglio smettere di bere e ho ridotto il consumo giornaliero”;
– azione: “Ho smesso di bere da 6 mesi”;
– mantenimento: “Sono più di 6 mesi che non bevo più”;
– ricaduta: ritorno ad una fase precedente.
E’ importante considerare che, nel caso in cui il paziente sia nello stadio di precontemplazione, l’intervento
dovrebbe essere focalizzato maggiormente sul comunicare il rischio al paziente per motivarlo all’azione; nel
caso in cui, invece, il paziente abbia gia preso in considerazione la possibilità di prendere provvedimenti (stadio di contemplazione) andranno enfatizzate le motivazioni del soggetto nella direzione del cambiamento, i
vantaggi del farlo, i rischi di ritardare e il modo in cui fare il primo passo; infine, se il paziente è gia pronto al l’azione, allora si faciliterà il paziente a fissare degli obiettivi e ad assumersi l’impegno di smettere di bere.
Per favorire la riduzione o la cessazione del consumo di alcol è utile ricordare al paziente che questa scelta ha
sempre effetti benefici sulla salute. Parte del danno prodotto dall’alcol è immediatamente reversibile; in par ticolare tutti i rischi acuti sono completamente reversibili in assenza di alcol. Anche nelle patologie croniche,
quali la cirrosi epatica o la depressione, la riduzione o la cessazione del consumo di alcol sono associate a un
rapido miglioramento delle condizioni fisiche. Gli interventi sanitari sul consumo rischioso e dannoso di alcol
che riducono il consumo conseguono sia la diminuzione dei problemi alcol-correlati (Moyer et al. 2002) che
della mortalità dovuta all’alcol (Cuijpers et al. 2004). L’indagine condotta su di una comunita di Malmo du rante gli anni ’70 ha dimostrato che un intervento breve su forti bevitori è stato in grado di produrre nell’arco
di un follow-up di sei anni un dimezzamento delle morti rispetto al gruppo di controllo che non aveva ricevuto l’intervento (Kristenson et al. 1983).
Assist (Fornisci assistenza)
Fornire assistenza ai lavoratori che intendono smettere, o direttamente o consigliando loro di rivolgersi, a seconda dei casi, al Medico di Medicina Generale, a strutture specialistiche presenti sul territorio (“Centri di alcologia”), a gruppi di auto-aiuto.
Tanto i pazienti con consumo alcolico a rischio quanto quelli per i quali ci sia il sospetto clinico di un consu mo dannoso o di alcoldipendenza possono trarre benefici da una valutazione approfondita e/o dalla parteci pazione a gruppi di auto-aiuto.
La valutazione specialistica è in carico a centri alcologici del sistema sanitario nazionale nei quali si procede
con un approccio multidisciplinare che comprende:
a) valutazione medico-sanitaria;
b) valutazione psicologica;
c) valutazione sociale.
La valutazione multiassiale (area psichiatrica, disturbi di personalità, area medica, socio-ambientale e di funzionamento) consente una migliore conoscenza del soggetto e del suo nucleo familiare per poter successivamente giungere alla formulazione di un progetto terapeutico-riabilitativo individuale e personalizzato, basato
sulla valutazione del grado di compromissione dell’individuo e delle sue possibilità di recupero.
a) Valutazione medico-sanitaria dell’utente
Prevede un’associazione degli indicatori biochimici ritenuti maggiormente orientativi nel sospetto diagnosti co di alcolismo (incremento della gamma-GT, aumento del MCV, alterato rapporto AST/ALT, incremento
della CDT, incremento delle transaminasi, dosaggio dell’etilglucuronide nel capello) con i dati ricavati dall’anamnesi, dall’esame medico e dai colloqui. Considerata la frequente presenza di poliassunzione di sostanze
(droghe illegali e psicofarmaci), soprattutto nei giovani, laddove vi sia il sospetto di consumo di altre sostanze
psicotrope potrebbe essere effettuato uno screening tossicologico. Inoltre, in considerazione del fatto che sia
l’abuso che l’alcoldipendenza possono riprodurre molteplici quadri di tipo psichiatrico (disturbi dell’umore,
di ansia, sintomi psicotici), è altresì importante la valutazione dello stato psichico del soggetto e la diagnosi di
eventuali disturbi mentali concomitanti o pregressi, tramite la raccolta dei dati anamnestici e l’esame psichi -
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co. E’ buona prassi valutare nuovamente la situazione mentale del paziente dopo almeno 4 settimane di astinenza, prima di poter formulare una diagnosi psichiatrica, poiché alcune condizioni si risolvono con l’astensione dagli alcolici. In altri casi invece si tratta di un disturbo mentale autonomo con un decorso indipendente dall’alcoldipendenza. Per tutti i casi multiproblematici con sospetta comorbilità psichiatrica è previsto l’approfondimento della situazione presso i Servizi del Dipartimento di Salute Mentale, come normato da appo sito Protocollo di Collaborazione.
b) Valutazione psicologica
Permette di individuare indici precoci di tipo comportamentale, già rilevabili dal colloquio con il paziente. I
segni e indicatori dell’area psicologica più importanti comprendono: ansia, insonnia, basso tono dell’umore,
aumento delle risposte aggressive, pensiero confuso, difficoltà di memoria, deficit della concentrazione, perdita di altri interessi, riduzione delle relazioni sociali e appiattimento emotivo con alexitimia. La valutazione
psicologica prevede anche l’utilizzo di appositi strumenti validati di indagine psicodiagnostica (a scelta del
professionista e a seconda delle varie necessità) e comprende altresì l’indagine del grado di consapevolezza
del problema e coscienza di malattia da parte del paziente, la valutazione della disponibilità al cambiamento
rispetto alle abitudini alcoliche, compresa la motivazione a entrare e restare in trattamento.
c) Valutazione sociale
Comprende l’indagine della situazione familiare e del grado di adattamento socio-relazionale. La valutazione
sociale parte dall’analisi della domanda e, tramite la raccolta delle informazioni necessarie per la conoscenza
e la comprensione del problema, conduce alla formulazione di una ipotesi sulla situazione. La diagnosi socia le è un processo di costruzione, insieme all’utente, per il riconoscimento del suo problema; si tratta di problematizzare la condizione di alcoldipendenza e legarla agli effetti negativi che essa produce. Tra i più comuni
indicatori dell’area sociale indicativi di abuso e dipendenza da alcol abbiamo: problemi lavorativi (assenteismo, scarso rendimento, frequenti infortuni con ripetuti traumatismi, difficoltà a mantenere il posto di lavoro); incidenti domestici; trascuratezza dell’igiene personale e dell’abbigliamento; guida in stato di ebbrezza,
incidenti stradali, coinvolgimento in risse, maltrattamenti, con possibili problemi legali; cattiva gestione e
sottovalutazione dei problemi finanziari; problemi intrafamiliari, con deterioramento del rapporto di coppia,
elevata conflittualità, violenze e litigi, povertà affettiva, separazioni.
Con il contributo delle varie figure professionali coinvolte nel caso, si ha la formulazione di un’ipotesi diagnostica con la definizione di una patologia da dipendenza al fine di stabilire un progetto terapeutico e riabilitativo.
I gruppi di auto-aiuto sono piccole strutture di gruppo volontarie, di solito formate da pari, che si uniscono
per assicurarsi reciproca assistenza nel soddisfare i bisogni comuni, per superare un comune handicap o un
problema di vita oppure per impegnarsi a produrre desiderati cambiamenti personali o sociali e promuovere
l’assunzione delle responsabilità da parte dei membri.
I promotori e i membri di questi gruppi hanno la convinzione che i loro bisogni non siano o non possano essere soddisfatti da o attraverso le normali istituzioni sociali.
I gruppi di auto-mutuo-aiuto non sono un sistema di cura tradizionale ma permettono il raggiungimento di
obiettivi di salute affrontando i problemi alcolcorrelati.
E’ un sistema libero e quindi ogni persona a qualsiasi livello di consumo può trovarne giovamento, anche i fa miliari posso accedervi e possono trovare molto aiuto dagli altri familiari e membri del gruppo. La partecipa zione ai gruppi il più delle volte è associata a un trattamento professionale (medico, psicologico). Per quanto
riguarda i problemi alcolcorrelati la frequenza ai gruppi congiuntamente ad altri trattamenti professionali è il
miglior metodo per affrontare i problemi alcolcorrelati e l’alcolismo.
Arrange (Programma il follow-up)
Laddove le condizioni lavorative e le possibilità organizzative lo consentano, concordare incontri nel corso
delle settimane successive per essere informati sull’andamento del tentativo di disassuefazione, per esaminare eventuali problemi e per incoraggiare ulteriormente il lavoratore alla riduzione/cessazione del consumo di
bevande alcoliche.
Bibliografia
Tutte le citazioni bibliografiche nel testo sono tratte dalle seguenti pubblicazioni scaricabili da internet:
Linee guida per l’identificazione e l’intervento breve a cura di Scafato E, Gandin C, Patussi V e del gruppo di lavoro
IPIB www.epicentro.iss.it/temi/alcol/linee/fascicolo3.pdf
Alcol e lavoro a cura di Mangili A G Ital Med Lav Erg 2004; 26:3, 1-27 http://gimle.fsm.it/26/3/13b.pdf
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