Sepsi Severa - Shock Settico - Ospedale di Circolo e Fondazione

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AGGIORNAMENTI SUL PAZIENTE
CON SEPSI SEVERA
Quando sospettare la sepsi
severa - shock settico in PS e
come affrontare le prime ore ?
Dr. Massimo Bianchi
U.O. Pronto Soccorso e Accettazione
A.O. Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi - Varese
Direttore: Dr. Francesco Perlasca
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The World Sepsis Declaration
Sepsis is one of the most common, least-recognized illnesses in both the
developed and developing world. Globally, 20 to 30 million patients are
estimated to be afflicted every year, with over 6 million cases of neonatal
and early childhood sepsis and over 100,000 cases of maternal sepsis.
Worldwide, a person dies from sepsis every few seconds.
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Estimated 18 million people contract sepsis every year. Expert believe that sepsis is
Actually responsible for most deathts attributed to AIDS, malaria, pneumonia or other
Infections acquired in the community, in healthcare settings of by traumatic injury
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2012
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Sepsi: Impatto sul sistema sanitario
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Surviving Sepsis Campaign:
International Guidelines for Management
of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012
Intensive Care Med (2013) 39:165–228
1. Semplificazione e condivisione delle Definizioni
2. Facilitare l’uso delle LG nell’approccio clinico al
paziente
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Che cos’è la sepsi ?
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“looks-like septic” ?
Evidenza
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“looks-like septic” ?
Fragilità
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“looks-like septic” ?
Condizioni
ed eventi
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Che cos’è l’infezione ?
Infezione
SSC – 2008/2012
• Focus infezione all’esame clinico / strumentale
• Colture o batterioscopico positivi su liquidi
biologici normalmente sterili
• Colture o batterioscopico positivi per patogeni
La diagnosi principale (DEA e Medici Specialisti) è focalizzata ancora
sull’origine dell’infezione, non sulla entità della risposta sistemica
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Infezione e clinica: un rapporto difficile ?
C’è l’evidenza o il sospetto di un’ infezione ?
* Sono riportati I sintomi più frequenti da ricercare. E’ importante ricordare che
tutto parte da una attenta anamnesi ed obiettività.
Febbre, brivido, sudorazione – categorie a rischio *
Tosse produttiva, dolore
toracico, dispnea
Cefalea con rigor nucale, alterazione
sensorio, otodinia, faringite
Dolore addominale, diarrea
vomito, distensione
Dolore localizzato ± flogosi cute o
articolazioni o tessuti molli
Disuria, urine torbide, dolore al
fianco
Segni suggestivi per endocardite
Se Si, valutare i criteri per SEPSI
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Che cos’è la sepsi ?
SSC – 2008/2012
Limiti di un “modello”
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>2
segni
SSC – 2008/2012
Limiti di un “modello”
Sepsi: SIRS dovuta ad infezione
(presunta o certa)
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2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS
International Sepsis Definitions Conference
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Infezione + SIRS = Sepsi - Sepsi Severa - Shock Settico
Risposta infiammatoria sistemica ad un insulto aspecifico
(infezione, trauma, chirurgia, trasfusione massiva, etc)
definita da
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
2 dei seguenti criteri:
TA > 38.3 o < 36°C
Alterazione dello stato di coscienza
Glicemia > 120 mg/dl (in assenza di DM)
Edemi ingravescenti / bilancio idrico + > 20 ml/kg 24 h
GB <4.000 o >12000 o >10% di forme immature
FC > 90btm
FR > 20/min
PCR > 2 volte VN
Procalcitonina > 2 volte VN
>2
segni
2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference
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Che cos’è la sepsi
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.. ma …
* IMA-EP-dissecazione
ESA, tireotossicosi, …..
Batteriemia
Altro*
Fungemia
Infezione
Trauma
Sepsi
SSC – 2008/2012
Limiti di un “modello”
SIRS
Chirurgia
Ustioni
Viremia
Altro
Pancreatite
Society of Critical Care Medicine del 1991 limita il termine sepsi a quei pazienti che
presentano insieme a SIRS, anche un’infezione certa o presunta.
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Che cos’è la sepsi
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Non ha una SIRS ?
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SIRS: Limiti del modello
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Infection, documented or suspected, and some of the following:
General variables
•Fever (> 38.3°C)
•Hypothermia (core temperature < 36°C)
•Heart rate > 90/min–1 or more than two sd above the normal value for age
•Tachypnea
•Altered mental status
•Significant edema or positive fluid balance (> 20 mL/kg over 24 hr)
•Hyperglycemia (plasma glucose > 140 mg/dL or 7.7 mmol/L) in the absence of diabetes
Inflammatory variables
•Leukocytosis (WBC count > 12,000 L–1)
•Leukopenia (WBC count < 4000 L–1)
•Normal WBC count with greater than 10% immature forms
•Plasma C-reactive protein more than two sd above the normal value
•Plasma procalcitonin more than two sd above the normal value
Hemodynamic variables
•Arterial hypotension (SBP < 90 mm Hg, MAP < 70 mm Hg, or an SBP decrease > 40 mm Hg in
adults or less than two sdbelow normal for age)
Organ dysfunction variables
•Arterial hypoxemia (Pao2/Fio2 < 300)
•Acute oliguria (urine output < 0.5 mL/kg/hr for at least 2 hrs despite adequate fluid resuscitation)
•Creatinine increase > 0.5 mg/dL or 44.2 mol/L
•Coagulation abnormalities (INR > 1.5 or aPTT > 60 s)
•Ileus (absent bowel sounds)
•Thrombocytopenia (platelet count < 100,000 L–1)
•Hyperbilirubinemia (plasma total bilirubin > 4 mg/dL or 70 mol/L)
Tissue perfusion variables
•Hyperlactatemia (> 1 mmol/L)
•Decreased capillary refill or mottling
E’ già
sepsi
E’ già
sepsi
Intensive Care Med (2013) 39:165–228
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Che cos’è la sepsi (SSC 2012)
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Che cos’è la sepsi ? (SSC 2012)
Criteri Diagnostici per SEPSI
Infection
documented or suspected
General Variables
Tissue Perfusion
Variabls
Organ Dysfunction
Variables
Inflammatory Variables
Hemodynamic
Variables
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Che cos’è la sepsi ? (SSC 2012)
Criteri Diagnostici per SEPSI (1)
Infection
documented or suspected
General Variables
Tissue Perfusion
Variabls
Organ Dysfunction
Variables
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sepsi
Inflammatory Variables
Hemodynamic
Variables
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Infezione - Sepsi - Sepsi Severa - Shock Settico
>2
segni
Variabili Generali e Infiammatorie (some of the following)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
TA > 38.3 o < 36°C
FC > 90 btm
Tachipnea (anzichè FR > 20/min)
Alterazione dello stato mentale
Edemi ingravescenti / bilancio idrico + > 20 ml/kg 24 h
Glicemia > 140 mg/dl (anzichè > 120) in assenza di DM
1.
2.
3.
GB <4.000 o >12000 o GB normali ma > 10% di forme immature
PCR > 2 volte SD (anzichè VN)
Procalcitonina > 2 volte SD (anzichè VN)
Generali
Infiammatorie
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Che cos’è la sepsi (SSC 2012)
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Che cos’è la sepsi ? (SSC 2012)
Criteri Diagnostici per SEPSI
Infection
Documented or Suspected
General Variables
Tissue Perfusion
Variables
E’ già
Sepsi o
Sepsi Severa
Organ Dysfunction
Variables
Inflammatory Variables
Hemodynamic
Variables
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Variabili di Disfunzione d’Organo e di Perfusione Tissutale
(some of the following)
il pz. soporoso, agitato, confuso
confabulante, delirante. Spesso
non ha bisogno di farmaci
Arterial hypoxemia (PaO2/FIO2 < 300)
Acute oliguria (urine output 0.5 ml/kg/hr for at least 2 hrs) psicoattivi, ma di ossigeno, fluidi,
antibiotici, GRC
Creatinine increase 0.5 mg/dL
Coagulation abnormalities (INR > 1.5 or aPTT > 60 secs)
Disfunzioni
Ileus (absent bowel sounds)
d’Organo
Thrombocytopenia (PLT count < 100,000 L1) (< 50% V.basale)
Hyperbilirubinemia (plasma TB > 4 mg/dL or 70 mmol/L) (ALT – AST > 2 VN)
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Ipoperfusione
Tissutale
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Infezione - Sepsi - Sepsi Severa - Shock Settico
Hyperlactatemia ( > 1 mmol/L) (lattati > 2 o BE > - 5)
Decreased capillary refill or mottling
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Che cos’è la sepsi (SSC 2012)
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Che cos’è la sepsi ? (SSC 2012)
Criteri Diagnostici per SEPSI SEVERA – SHOCK SETTICO
Infection
Documented or Suspected
General Variables
Tissue Perfusion
Variables
Organ Dysfunction
Variables
Inflammatory Variables
Hemodynamic
Variables
E’ già
Sepsi Grave
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Ipoperfusione Tissutale o Disfunzioni d’Organo Sepsi-indotte
L’ipotensione
indotta
da
sepsi: PAS <90 mm Hg o una
PAM <70 mm Hg o come una
diminuzione >40 mm Hg o una
diminuzione di almeno 2 SD
sotto il normale per l’età in
assenza di altre cause di
ipotensione.
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Infezione - Sepsi - Sepsi Severa - Shock Settico
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Che cos’è la Sepsi Severa (SSC 2012)
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Variabili Emodinamiche (some of the following)
Ipotensione arteriosa:
PAS < 90 mm Hg o
PAM < 70 mm Hg o
diminuzione PAS > 40 mm Hg
diminuzione PAS di almeno 2 SD sotto il normale per l’età
in assenza di altre cause di ipotensione
PS Varese - 2014
Emodinamiche
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Infezione - Sepsi - Sepsi Severa - Shock Settico
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Che cos’è la sepsi severa (SSC 2012)
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Lo shock settico è definito come una ipotensione
indotta dalla sepsi persistente dopo adeguata
rianimazione con fluidi.
Comprende anche il Criptic Shock (Rivers et al, 2003)
•
PAS > 100 mmHg ma….
•
Lattati > 4 mMol/L
•
SVO2c < 70%
Ipossia tissutale
Emodinamiche
Ipoperfusione
Tissutale
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Infezione - Sepsi - Sepsi Severa - Shock Settico
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Che cos’è la shock Settico (SSC 2012)
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Strategie per la gestione di sepsi severa – shock settico
Dal Triage al Reparto di Degenza
Riconoscimento e percorso
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Sepsi e triage: un rapporto difficile ?
Pazienti look-like septic: triage completo
ABCDE parametrico
ABCDE clinico
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Non trauma
Trauma
dolore toracico
ipertensione sintomatica
politrauma
dispnea / respiro rumoroso
emor. digestiva / respiratoria
elementi di criticità trauma
cardiopalmo / bradicardia
dolore addominale
riferita PDC / GCS < 14
sincope - PDC
look-like septic
ustione > 15%
les. chimiche / elettriche
segni di ipotensione
ipo-ipertermia grave
tr. penetranti / ferite critiche *
segni neurologici focali
ematuria / emor. ginecol.
detroncazioni / fr. esposte
cefalea / vertigine
sintomi di neoplasia nota
tr. chiuso torace sintomatico
ridotta vigilanza / agitazione
edemi sistemici
trauma chiuso addome sint.
s. da abuso / intossicaz.
dolore non traumatico > 5
trauma “maggiore” radice arti
PS Varese - 2014
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Categorie di pazienti a rischio di instabilità: triage completo
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Elementi sintetici per l’assegnazione razionale codice di priorità al triage avanzato
(ABCDE clinico e parametrico)
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Sepsi e triage: un rapporto difficile ?
“looks-like septic” ?
“looks-like septic” ?
“looks-like septic” ?
Evidenza
Fragilità
Eventi
PS Varese - 2014
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F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
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Sepsi e triage: un rapporto difficile ?
C’è l’evidenza o il sospetto di un’ infezione ?
* Sono riportati I sintomi più frequenti da ricercare. E’ importante ricordare che
tutto parte da una attenta anamnesi ed obiettività.
Febbre, brivido, sudorazione – categorie a rischio*
Tosse produttiva, dolore
toracico, dispnea
Cefalea con rigor nucale, alterazione
sensorio, otodinia, faringite
Dolore addominale, diarrea
vomito, distensione
Dolore localizzato ± flogosi cute o
articolazioni o tessuti molli
Disuria, urine torbide, dolore al
fianco
Segni suggestivi per endocardite
Se Si, valutare i criteri per SEPSI
PS Varese - 2014
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Elementi sintetici per l’assegnazione razionale
del codice di priorità al triage avanzato (ABCDE)
Considerare sempre
la variabilità clinica
D
E
A
B
C
ROSSO
vie aeree non
assicur.
SatO2 < 90 in O2
FR < 8 o > 30
PAS < 90
FC > 140
Incosciente
GCS < 9
-
GIALLO
-
SatO2 < 90 in aa
FR > 25
FC < 40 o > 120
PAS < 100
Soporoso
9 < GCS < 13
35 < T° o > 40
GIALLO
-
SatO2 > 90 in aa
ma FR > 25
dispnea rumorosa
100 < FC < 120
PA > 220/110
Rallentato
Ripetitivo
13 < GCS < 14
T° > 39.0
VERDE
-
SatO2 > 90 in aa
8 < FR < 25
50 < FC < 100
Normale
GCS 15
35 < T° < 39.0
PS Varese - 2008
DXT
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Dispnea rumorosa
Respiro russante
Posture anomale (es. ortopnea)
Anomalie meccanica ventilatoria
Associata disfonia
Sosp. inal. CE o ostruzione VA
D. Neurologico
Coscienza: interazione, AVPU
Riferite PDC o convulsioni
Tono muscolare, paresi, plegie. alt.
linguaggio,
alt.
acute
visus
(amaurosi-anopsie).
Cefalea
Vomito a getto
Simmetria e reattività pupillare
Segni meningei
Sensibilità: anestesia, parestesia
Alt. comportamento: aggressività,
agitazione pm, apatia, ecc.
Vertigini
B. Respiro
Apnea - bradipnea
Polipnea – respiro superficiale
Utilizzo musc. resp. accessoria
Irregolarità del ritmo respiratorio
Cianosi, marezzatura cutanea
Dolore toracico-addominale
E. esposizione
Deformità di arti
Lesioni/deformità torace-addome
Ferite, ecchimosi, ulcere, ecc.
Segni elettrocuzione
Ustione critiche -aree critiche
Esantemi
Edemi sistemici
Flogosi tessuti molli
Ipotermie distrettuali degli arti
Emorragie
Mucose visibili
PS Varese - 2014
k
C. Circolo
Refill capillare. Polso aritmico
Asimmetria o assenza polsi
Cute sudata, fredda o calda,
arrossata, cianotica-marezzata
Emorragia evidente
Dolore toraco-addominale
Segni di disidratazione
F. Temperatura
Febbre – Ipotermia
Segni di infezione
Looks-like septic
Segni di disidratazione
?
first order modifiers
Tempo esordio - anamnesi
Cod. “rientro”
T. cronica - copatologie
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A.A. vie aeree
lic
Elementi sintetici per l’assegnazione razionale
del codice di priorità al triage avanzato (ABCDE)
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Sepsi e triage: un rapporto difficile ?
Il problema non è formulare la diagnosi di sepsi
al triage, ma identificare il paziente con
potenziale instabilità, di cui la sepsi può essere
una delle cause
Nel sospetto di sepsi / sepsi severa al triage, è
corretta l’attribuzione di un codice maggiore
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National Early Warning Score (NEWS)
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Post-triage e U.O. di degenza
Screening per il paziente settico
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National Early Warning Score (NEWS)
Azioni cliniche rapportate al
punteggio:
Tempi di monitoraggio
Azioni correttive
NEWS
>4
Segnalazione clinica
Cut-off di invio ER / TIG
Linguaggio Comune
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Post-triage e U.O. di degenza
Screening per il paziente settico
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Strategie per la gestione di sepsi severa – shock settico
DALLA DIAGNOSI AL TRATTAMENTO:
“GOLDEN HOURS”
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SEPSIS SIX
emocolture
O2
antibiotico
fluidi
diuresi
lattati
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Trattamento della sepsi: “golden hours”
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Trattamento della sepsi: “golden hours”
sepsis six: terapeutici e diagnostici
1. O2 ad alti flussi
2. Emocolture e altre colture PRIMA dell’ antibiotico. e
considerare il controllo della fonte
3. Terapia antibiotica
protocolli locali
empirica
in
accordo
con
4. Resuscitazione volemica !
5. Misurazione dei lattati (+ es ematochimici di routine)
6. Monitoraggio della diuresi
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Sepsis Six 1: O2
O2 tramite Maschera Venturi (50% 12 l min) per portare Sat O 2 > 92-94 %
Necessità supporto ventilatorio: se segni e sintomi di distress respiratorio
Valutare il grado di compromissione respiratoria del paziente:
P / F normale
> 450
P / F accettabile
> 350
Ins. Respiratoria Grave < 200
PS Varese - 2014
P/F
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Sepsis Six 1: O2
Trasfondere se Hb < 7
Soglia più alta se cardiopatia
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Sepsis Six 2: emocolture
Prima della somministrazione dell’antibiotico
almeno 2 emocolture per via percutanea (prot. aziendale)
almeno 1 emocoltura da ogni accesso vascolare ( se > 48h)
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Sepsis Six 2: es. colturali
Prima della somministrazione dell’antibiotico
Altre colture dai siti di sospetta localizzazione del processo infettivo:
• urine
• espettorato e/o broncoaspirato e/o BAL
• Liquor
• liquidi di drenaggio
NON SOLO SANGUE !
• tamponi ferite
se non ritardano somministrazione di ATB
Se sospetta polmonite considera la ricerca degli Ag urinari per
Pneumococco e Legionella (protocollo polmonite)
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Strategie per la gestione della sepsi grave
Inizia ORA la diagnostica per immagini
alla ricerca della fonte settica
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Sepsis Six 3: t. antibiotica precoce
HIT EARLY … HIT HARD
Terapia antibiotica il prima possibile dopo emocolture, entro
un’ora dall’accesso
Antibiotici ad ampio spettro e dosaggio massimale contro il
presunto patogeno, considerando sito di infezione e su indicazioni
protocolli locali
L’antibiotico è un farmaco dell’urgenza ?
Quale antibiotico va più di moda ?
Nel dubbio meglio aspettare l’ infettivologo
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Sepsis Six 4: fluidi
Il trattamento dell’ ipovolemia
trattamento della sepsi
• ottimizza il trasporto di O2
• migliora la perfusione tissutale
• riduce la disfunzione d’organo
PS Varese - 2014
è
fondamentale
nel
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Sepsis Six 4: fluidi
Segni di ipoperfusione
• refill capillare > 2 sec pz. pediatrici !!”
• estremità fredde, cute marezzata
• output urinario < 0.5ml/kg/hr
pz. pediatrici !!” • stato di coscienza alterato
• acidosi metabolica (BE)
• tachicardia
• shock index (Fc / PAS) > 0.9
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Sepsis Six 4: fluidi
Trattamento dell’ ipovolemia
• Cristalloidi in prima istanza
• Colloidi ?
• Albumina se richiesti volumi elevati di cristalloidi
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Sepsis Six 4: fluidi
Trattamento ipovolemia: pz. normoteso o lattati < 2
Boli di cristalloidi 500 ml e rivalutazione
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Sepsis Six 4: fluidi
Trattamento ipovolemia: pz. ipoteso o lattati > 4 mmol/l
30 ml/Kg cristalloidi (20ml/Kg pz. pediatrico)
(boli 500 ml con rivalutazioni periodiche)
in 30 minuti
Ripetibile fino a 60ml/k
con rivalutazioni periodiche
Se persistono ipotensione / ipoperfusione iniziare EGDT !!!!
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Sepsis Six 4: fluidi
Trattamento ipovolemia: non aspettare il CVC
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Sepsis Six 4: fluidi
Trattamento ipovolemia: non aspettare il CVC
PVC
non riflette il volume intravascolare
non è affidabile se alterata meccanica
respiratoria e/o espirio attivo.
non si correla direttamente con la
risposta al carico volemico
può fornire indicazioni sulla tolleranza
al carico volemico
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Sepsis Six 5: lattati
Indice precoce di ipoperfusione tissutale
1/4 dei pz settici in PS ha evidenza di ipoperfusione (lattati > 2
a PAM normale!
Strumento di stadiazione della sepsi
lattati > 2: sepsi severa
lattati > 4: in pz normoteso: shock settico criptico
lattati > 4: in pz ipoteso: shock settico conclamato
Strumento di monitoraggio del trattamento
clearence lattati
PS Varese - 2014
10% in 2 ore: adeguata resuscitazione
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Sepsis Six 5: lattati
Indice precoce prognostico
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Sepsis Six 6: diuresi oraria
La diuresi è una misura diretta della GFR
La GFR è direttamente proporzionale alla CO
La diuresi nelle prime fasi della sepsi, in assenza di
danno renale, è una buon indice di valutazione della
CO e della perfusione
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Sepsis Six 6: diuresi oraria
Target:
0.5 ml/kg/hr
40 ml/hr nell’adulto
… almeno 40 ml/h !
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Gestione e monitoraggio
del paziente con sepsi severa
Frequenti rivalutazioni ABCDE per rapida evolutività del quadro clinico
Parametri vitali e quadro clinico:
• segni di ipoperfusione ed energy failure
• danno d’organo
il pz. soporoso, agitato, confuso confabulante, delirante. Spesso non ha
bisogno di farmaci psicoattivi, ma di ossigeno, fluidi, antibiotici, GRC
Valutazione “risposta dinamica” alla terapia per guidare la successiva gestione
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Resuscitation Bundle
Target: “normalizzazione”
SEPSIS SIX
Identificazione della sede anatomica specifica
di infezione al più presto possibile ed entro 6
ore dalla presentazione
Implementare le misure di controllo fonte
settica al più presto possibile dopo la
rianimazione iniziale
Valutare se il focolaio settico richiede manovre
di
eradicazione
(drenaggio,
rimozione,
trattamento definitivo)
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F -X C h a n ge
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Resuscitation Bundle
senza normalizzazione:
Targets ?
Completata la resuscitazione iniziale se il pz rimane ipoteso e/o lattati >
4, iniziare la EGDT, ossia una RESUSCITAZIONE MIRATA con target:
PVC: 8 – 12 mmHg – 11-16 cm H20 (1mmHg = 1,33 cmH2O)
PAM: > 65 mmHg
ScvO2 : 70%
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BUNDLES 6°h
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PD
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F -X C h a n ge
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Resuscitation Bundle: EGDT
Identificazione e
controllo della
fonte settica
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F -X C h a n ge
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O2 + NIMV / VAM / sedazione
Eco VCI
Eco-torace
Clearence lattati
controllo fonte
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Resuscitation Bundle: EGDT
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F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
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Pitfalls
PVC = CVC
La principale alterazioni emodinamiche del pz. settico è l’ipovolemia (relativa e/o
assoluta). La risposta all’ipovolemia è l’attivazione del SNS (vasocostrizione,
tachicardia, ipertono venoso ... ) con transitorio aumento delle pressioni di
riempimento e di ritorno venoso. Il pz può quindi avere transitoriamente PVC
normale, ma essere ipovolemico.
PVC può fornire indicazioni sulla tolleranza al carico volemico ma ….
…. non riflette il volume intravascolare e …
…. non è in grado da sola di predire la risposta al carico volemico
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Resuscitation Bundle: EGDT
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Pitfalls
PVC = CVC
Monitoraggio alternativo non invasivo della volemia
PVC vs. Eco VCI
Muller Crit Care Med 2012
Infondere fino a che collasso VCI > 30 %
Eco Polmonare
linee B – sindrome interstiziale
CVC solo per infusione amine e non per monitoraggio volemia
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Resuscitation Bundle: EGDT
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F -X C h a n ge
F -X C h a n ge
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Pitfalls
PAM > 65 mmHg
La principale alterazioni emodinamiche del pz. settico è l’ipovolemia (relativa e/o
assoluta). La risposta alla riduzione del volume circolante è l’attivazione del SNS
(vasocostrizione, tachicardia, ipertono venoso …..) e transitorio aumento delle
pressioni di riempimento (centralizzazione). Il pz può quindi avere PAM
transitoriamente normale, ma presentare iniziali segni di ipoperfusione.
PA normale non è sinonimo di adeguata perfusione e non è un suo
surrogato. Occorre valutare sempre la presenza di segni e/o sintomi di
ipoperfusione e/o di compenso
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Resuscitation Bundle: EGDT
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Resuscitation Bundle: EGDT
Pitfalls
Inotropi
Quando
Ipotensione arteriosa nonostante l’espansione volemica “mirata” (PVC >
8 mmHg o Eco VCI + Eco polmone indicato stop al riempimento)
Ipotensione arteriosa “life-threatening” (PAD < 40mmmHg) in corso di
espansione volemica
Target:
mantenere una MAP
65 mm Hg
Quali:
NORADRENALINA e/o DOPAMINA
PAM > 65 mmHg
Necessario CVC, PAI e monitoraggio strumentale
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Resuscitation Bundle: EGDT
Pitfalls
ScvO2
ScvO2 > 70 %
I pz settici all’esordio hanno spesso ScvO2
normale o alta a causa della ridotta estrazione
di O2. una ScvO2 normale o alta non esclude
un ipossia tissutale.
Mentre una ScvO2 bassa (< 70%) è un
importante segno di inadeguato trasporto di
ossigeno per rispondere alle richieste
dell’organismo.
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Pitfalls
ScvO2 ridotta
ScvO2 > 70 %
1) indice di ipossia
2) impone di ottimizzare il trasporto di O2 e ridurre il consumo di O2
ScvO2
CO
cardiac output
VO2
Consumo O2
DO2
Oxygen Delivery
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Resuscitation Bundle: EGDT
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Resuscitation Bundle: EGDT
Pitfalls
ScvO2 > 70 % = CVC
Monitoraggio alternativo non invasivo della
ossigenazione tissutale ?
ScvO2
vs
clearence lattati
La clearence dei lattati non richiede CVC,
può essere effettuata su sangue periferico
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Resuscitation Bundle: EGDT
Monitoraggio del paziente settico
1. Registrazione dei parametri vitali
2. Evidenziazione dei segni e sintomi di ipoperfusione e danno d’organo !!!
3. Frequenti rivalutazioni per rapida evolutività quadro clinico
4. Valutazione “risposta dinamica” alla terapia per guidare il trattamento
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Sepsis management “bundle”
ENTRO LE PRIME 24 ORE
•I corticosteroidi per via endovenosa (idrocortisone 200-300 mg/die) sono raccomandati nei pazienti in
shock settico che richiedono l’infusione di vasopressori per mantenere un’adeguata pressione arteriosa,
nonostante un’adeguata fluidoterapia.
Grado C
•La rhAPC è raccomandata nei pazienti ad alto rischio di morte (APACHE II >25, insufficienza
multi-organo indotta dalla sepsi, shock settico, ARDS secondario alla sepsi) privi di
controindicazioni assolute al trattamento.
Grado B
•Dopo l’iniziale stabilizzazione dei pazienti in sepsi severa, si dovrebbe mantenere una glicemia
<150 mg/dl.
Grado D
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Sepsis management “bundle”
Identificazione e controllo della fonte settica
• Identificazione della sede anatomica specifica di infezione al più presto possibile
ed entro 6 ore dalla presentazione
• Implementare le misure di controllo fonte settica al più presto possibile dopo la
rianimazione iniziale
• Valutare se il focolaio settico richiede manovre di eradicazione (drenaggio,
rimozione, trattamento definitivo)
• Scegliere come misura di controllo la procedura con il massimo dell’efficacia e la
minor invasività possibile
• Rimuovere subito gli accessi intravascolari se potenziali fonti di infezione
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Sepsi Grave – Shock Settico
Take Home Messages
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Lotta alla Sepsi
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Sepsi Grave – Shock Settico
Take Home Messages
1. Parole d’ordine
Awareness / Advocacy
2. Mentalità di lavoro:
- Intercettazione precoce e monitoraggio
- Infezione + danno d’organo = Sepsi severa
- Check-list = buona pratica
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Sepsi Grave – Shock Settico
Take Home Messages
Il successo terapeutico dipende dalla capacità di
intercettare precocemente il paziente critico
- look-like septic
- NEWS
Riconoscimento
di modelli
Formalizzare
i principi di valutazione
Correlare quadro clinico, ambiente assistenziale
e modalità di rilevazione dei parametri
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Sepsi Grave – Shock Settico
Take Home Messages
Check-list = Buona pratica
Criticità dei dati emodinamici e di perf. tissutale
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Sepsi Grave – Shock Settico
Take Home Messages
3. Sepsi severa e shock settico non sono di esclusiva
competenza intensivistica, ma ….
4. … è possibile e necessario per chiunque monitorare il
quadro clinico e la risposta al trattamento, che è
“dinamica” e guida “dinamicamente “ le successive
misure da impiegare.
5. E’ necessaria una precoce intensità assistenziale
indipendentemente da dove inizia del trattamento …
6. Nelle forme severe e poco responsive occorre
pensare precocemente a un “Hospital Wide Process”
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Sepsi Grave – Shock Settico
Take Home Messages
7. Il fattore tempo è essenziale
Concentrare gli interventi
(es. sepsis six 1^ h.; attualmente ne
vengono completati in media 4)
Sforzarsi di completare i Bundles nei tempi indicati
Pensare dall’inizio alla localizzazione ed eradicazione
della fonte
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Sepsi Grave – Shock Settico
Take Home Messages
8. Criticità cliniche operative
• Valore del compenso emodinamico (PA, PVC,
lattati: mortalità inversamente proporzionale alla
durata della ipotensione e all’ipossia tissutale)
• La ricerca sistematica dell’agente
• AB-terapia precoce (mortalità aumenta 7,6 %
ogni h prima dell’AB-terapia)
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Sepsi Grave – Shock Settico
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9. Criticità cliniche co-operative
• Gestione di equipe del paziente critico
• Protocolli condivisi locali di
empirica
AB-terapia
• Strategie condivise di eradicazione della
fonte
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