Organizzazione e interfaccia clinica del laboratorio di

L’interfaccia clinicaclinica-laboratorio
Tolmezzo 12.12.2012
P. Cappelletti 14.11.2005
Quesito medico
Fiorenza Pesente
Laboratorio di Patologia Clinica
Ospedale Gemona/Tolmezzo
RICHIESTA DEL CLINICO
Deve riportare sempre
• il quesito diagnostico
• o il sospetto clinico
• o le notizie cliniche
Requisiti per il corretto utilizzo dei test
anticorpali
• Clinica del paziente (notizie cliniche fornite dal curante)
• Scelta dei test e dei metodi analitici
• Scelta dei cut-off e dei livelli decisionali
Fase preanalitica
Organizzazione e interfaccia
clinica del laboratorio di
autoimmunologia
Risposta medica
Interfaccia clinica-laboratorio
Scelta del
test
Preparazione
del paziente
Prelievo
raccolta
Validazione
Interpretazione
Risultato
Analisi
Referto
Fase
postanalitica
Fase
analitica
Flusso
delle
informazioni
Flusso
dei
materiali
L’interfaccia laboratorio-clinica è il luogo dove avviene lo scambio di
informazioni (richiesta del clinico e risposta del laboratorio)
La richiesta del test di laboratorio può
variare in rapporto a:
• Situazione clinica del paziente
• Diagnosi differenziale, esclusione di malattia
• Competenze specifiche del medico
MALATTIE REUMATICHE AUTOIMMUNI
Principale test di screening: ANA
ANA ad alto titolo e persistenti nel tempo sono caratteristiche di
molte malattie reumatiche (LES, SS, malattia mista del
connettivo)
ANA a basso titolo possono essere presenti in pazienti affetti da
patologie non autoimmuni e pz sani (neoplasie solide,
leucemie linfomi, infezioni virali, IRC/IRA, donne >40aa ed età
avanzata)
Titoli fino a 1:160 sono stati ritrovati nel 5% di soggetti sani
Nel nostro laboratorio consideriamo il titolo ≥1:160 come livello
decisionale
COSA SI FA QUANDO GLI ANA SONO POSITIVI?
I TEST DI 2° LIVELLO
Quando è utile ripetere un test ANA?
In presenza di un titolo ANA <1:160 la ricerca sistematica
degli anti-ENA e degli anti-dsDNA non dovrebbe essere
effettuata.
Utile nella fase diagnostica (iniziale
negatività o positività a basso titolo)
La decisione di eseguire un test di 2° livello in presenza di
positività ANA a basso titolo deve essere basata su un
consistente sospetto di malattia autoimmune sistemica.
Utile quando c’è modifica del quadro
clinico da sospettare una evoluzione della
malattia o la comparsa di altra malattia
autoimmune
Un test di 2° livello va eseguito anche in caso di negatività
degli ANA se esiste sospetto clinico di sindrome di Sjögren o di
polimiosite.
Notizie cliniche
Quando è utile chiedere la
ripetizione di un test anti-DNA?
Quando è utile richiedere la ripetizione di
un test anti-ENA
Gli anti-ENA, una volta presenti, tendono a rimanere
presenti e non scompaiono nelle fasi di remissione
della malattia.
Il livello degli anticorpi anti-dsDNA correla con
l'andamento clinico e la loro determinazione è
obbligatoria nel monitoraggio dei pazienti con
LES.
Tuttavia, trattandosi di un test multiparametrico, in
casi selezionati (quando si modifica il quadro
clinico) può essere indicato ripeterne la ricerca per
la possibile associazione di più malattie autoimmuni.
La frequenza dei controlli varia da 1 ogni 6 mesi
per le forme inattive a 1 ogni 6 settimane per
le forme attive o per i LES con nefropatia.
Se gli anti-ENA rimangono assenti, ma gli anti-ANA
sono presenti sempre ad alto titolo, ripetere gli antiENA perché si possono positivizzare durante il
decorso clinico
Scelta dei test nella MC
L’interfaccia clinicaclinica-laboratorio
P. Cappelletti 14.11.2005
Test principale: anti-tTG IgA
Quesito medico
Se età
età inferiore a 5 anni:
• dosaggio degli anticorpi antianti-tTG IgA e antianti-peptidi
gliadinici deamidati IgA e IgG
Fase preanalitica
Se deficit di IgA:
IgA:
• dosaggio della tTg IgG e/o degli anticorpi antianti-peptidi
gliadinici deamidati IgG
Risposta medica
Interfaccia clinica-laboratorio
tTg IgA positivi o borderline RICERCA ANTICORPI
ANTI-ENDOMISIO
Scelta del
test
Preparazione
del paziente
Prelievo
raccolta
Validazione
Interpretazione
Risultato
Analisi
Referto
Fase
postanalitica
Fase
analitica
Flusso
delle
informazioni
Flusso
dei
materiali
L’interfaccia laboratorio-clinica è il luogo dove avviene lo scambio di
informazioni (richiesta del clinico e risposta del laboratorio)
IL REFERTO INTERPRETATIVO
quando e come
ANA
Si deve indicare:
•
Deve spiegare il risultato dei test anticorpali
•
Quando si utilizzano due metodi (conferma del
risultato) o due o più test (reflex)
•
Se siamo in presenza di risultati contraddittori
•
In presenza di un dato anticorpale inatteso
•
Devono essere indicate le ulteriori procedure per la
diagnosi o per il follow up del paziente
ANA
Se IFI (metodo di riferimento):
Il risultato (presenti/assenti)
Il pattern di fluorescenza
Il titolo
ANA
E’ importante definire il pattern di
fluorescenza?
Ritenuto di scarsa utilità pratica da molti
medici
Alcuni pattern ANA in IFI importanti per la
diagnosi
Il pattern è molto utile per il laboratorio
perché può condizionare la scelta di test di
secondo livello
ANA
Fluorescenza centromerica
Anticorpi anti-centromero (specificità CENP-B) si
associano alla forma cutanea limitata di
sclerodermia, di cui possono precedere anche di
molti anni le manifestazioni cliniche. Tuttavia, titoli
fino a 1:160 possono essere presenti anche in
soggetti apparentemente sani.
Il metodo usato
< 1:40 – 1:80
“Positività
Positività di 1:401:40-1:80 sono da considerare a basso titolo,
con basso valore predittivo per malattia reumatica
autoimmune.
autoimmune. Si consiglia di monitorare il paziente.”
paziente.”
≥ 1:160
“Positività
Positività uguali o maggiori di 1:160 hanno valore predittivo
del 95% per malattia reumatica autoimmune (una volta
esclusa un’
un’infezione virale in atto).”
atto).”
ANA
Fluorescenza dei filamenti citoscheletrici (ac. antiVimentina)
Anticorpi anti-vimentina possono essere presenti in
numerose malattie infiammatorie croniche,
epatopatie e artrite reumatoide. Il significato non è
noto.
ANA
ANA
Fluorescenza dell’apparato del Golgi
La presenza di ac. anti-apparato del Golgi è di
incerto significato clinico. Ad alto titolo (>1:320) si
associano prevalentemente a malattie autoimmuni
sistemiche (LES, SS) e, a basso titolo, a infezioni
virali, in particolare da EBV, CMV, HIV e rubeovirus.
ENA
Fluorescenza DFS70
Anticorpi anti-DFS70 non sono indicativi di malattia
autoimmune, ma possono essere presenti in molte
forme allergiche, virali, neoplastiche o nei soggetti
sani.
ENA
RNP
A basso titolo
Ad alto titolo
Positività anti-U1RNP ad alto titolo
costituiscono criterio diagnostico di
connettivite mista. A titolo mediobasso si associano a LES
ENA
PCNA
Gli anticorpi anti-PCNA (proliferating
cell nuclear antigen) sono
caratteristici del LES e di raro
riscontro in altre malattie
autoimmuni
ENA
Sm
La presenza di anticorpi anti-Sm è
criterio diagnostico di LES (99% di
specificità)
Scl70
La presenza di anticorpi diretti verso
l’antigene topoisomerasi I (Scl70) è
caratteristica della forma cutanea
diffusa di sclerosi sistemica
ENA
TESSUTI
Jo-1
Anticorpi anti-M2 Piruvato deidrogenasi
Gli anticorpi anti-Jo-1 sono specifici
per polimiosite
APCA - AFI
La contemporanea presenza di anticopri anticellule parietali e anti-fattore intrinseco ha
una specificità del 96% per gastrite
autoimmune tipo A e/o anemia perniciosa
ANCA- MPO/PR3
• La presenza di anticorpi antimieloperossidasi ha una specificità del
90% per vasculiti sistemiche
• La presenza di anticorpi anti-proteinasi 3
ha una specificità del 90% per
granulomatosi di Wegener
La presenza di anticorpi anti-mitocondri con
specificità per l’antigene M2-piruvato
deidrogenasi, è indicativa di cirrosi biliare
primitiva
CUTE
• La positività ad alto titolo degli anticorpi
anti-sostanza intercellulare è caratteristica
del pemfigo; a basso titolo, degli anticorpi
pemphigus-like.
• La positività degli anticorpi anti-membrana
basale è caratteristica (anche se non
esclusiva) del pemfigoide bolloso (70% dei
casi) e della epidermolisi bollosa (20%)
tTG+ EMAIl riscontro di positività per anticorpi anti-tTG e negatività per
EMA, non fornisce un quadro sierologico chiaro per malattia
celiaca. Si consiglia pertanto di ripetere l’esame tra uno o due
mesi e, in caso di persistenza di positività degli anticorpi antitTG, si consiglia approfondimento diagnostico mediante
ricerca degli alleli HLA DQ2 e DQ8, la cui presenza è
strettamente correlata alla malattia celiaca
aCL + beta2 +
La contemporanea positività per anticorpi anticardiolipina e anti-beta 2GPI è relativamente
specifica per la diagnosi di sindrome da anticorpi
anti-fosfolipidi (APS). Tuttavia, la positività
transitoria di entrambi gli anticorpi è stata
occasionalmente osservata in soggetti con
malattie infettive. Si raccomanda di ripetere i test
per conferma tra 12 settimane.
GRAZIE
PER
L’ATTENZIONE
BUON NATALE
Referto interpretativo
E’ l’atto conclusivo del percorso diagnostico
di laboratorio.
E’ di grande utilità per il medico
Evita ulteriori esami e visite mediche inutili
Qualifica il laboratorio
Però: non tutti i test necessitano di commento interpretativo.