Efficacia dei meccanismi di compartecipazione sulla spesa sanitaria

02.2015
I Quaderni della Fondazione Farmafactoring
Efficacia dei meccanismi di compartecipazione
sulla spesa sanitaria: le differenze regionali
e gli effetti in termini di salute e spesa sanitaria.
Introduzione
La compartecipazione (“ticket” o “copayment”) alla spesa sanitaria nasce
come strumento di riduzione del consumo eccessivo e ingiustificato dei beni
e servizi sanitari. La logica del meccanismo si basa sui risultati prodotti da uno
studio condotto da Buchnan (1965) sul sistema sanitario inglese, nel quale si
evidenziava come, in presenza di beni e servizi forniti gratuitamente, la popolazione
degli assistiti instaurasse comportamenti opportunistici, domandando in modo
inappropriato gli stessi.
Secondo tale studio introdurre una forma di compartecipazione può avere una
serie di benefici per il sistema. In primis, il ticket, inteso come una contribuzione
finanziaria al servizio o al bene consumato, ha il ruolo di responsabilizzazione dei
consumatori in virtù del vincolo di scarsità delle risorse, incentivandoli a domandare
quantità ottimali del bene o servizio, massimizzando in tal modo anche il benessere
collettivo. Inoltre, il ticket genera un gettito che alimenta le risorse economiche
del sistema sanitario. Tuttavia, questa doppia funzione del ticket genera una
contrapposizione nella definizione della quota “ottimale” di contribuzione. Da un
lato, se il ticket costituisce uno strumento attraverso il quale gli assistiti possano
capire il valore dei servizi sanitari utilizzati, e quindi utilizzarli in modo ottimale, la
quota di contribuzione dovrebbe essere fissata in modo tale da garantire un utilizzo
appropriato delle risorse, evitando un aumento dei costi sociali (ad esempio minore
salute), verificabili solo nel lungo periodo. D’altro canto, se il ticket viene inteso
come una forma di finanziamento del sistema sanitario da parte degli assistiti,
il policy maker potrebbe essere spinto ad incrementare il gettito finanziario
derivante dal ticket, predisponendo la quota di compartecipazione a livelli
sensibilmente più alti, rischiando però di vedere aumentati i costi sociali futuri.
Autori
Vincenzo Atella, Valentina Conti e Joanna Kopinska
Direttore Scientifico Fondazione Farmafactoring
Vincenzo Atella
Pertanto, la compartecipazione alla spesa sanitaria non rappresenta un
meccanismo errato di per se’, ma la sua applicazione in molti casi segue regole
inappropriate, dettate da scopi politici, che spesso non seguono logiche del
benessere collettivo o del principio di solidarietà, che dovrebbe essere il pilastro
del sistema sanitario. Come sarà possibile capire meglio nelle pagine successive,
il caso italiano mostra un’estrema disomogeneità nell’applicazione dei ticket, sia tra
le regioni, che nel tempo, creando spesso problemi agli assistiti e diseguaglianze.
La stessa disomogeneità caratterizza il meccanismo di esenzioni, le quali
dovrebbero annullare l’impatto regressivo dei ticket, ma che spesso a causa della
tempistica o delle complicazioni burocratiche non raggiungono gli assistiti ai quali
dovrebbero essere destinate.
La combinazione di questi fattori fa sì che la compartecipazione rischi di colpire
maggiormente i cittadini nei momenti di maggior bisogno sanitario. In quest’ottica
con il ticket si rischia semplicemente di ridurre l’accesso alle prestazioni sanitarie,
scoraggiando la compliance terapeutica, riducendo le visite e gli accertamenti
a scopo di prevenzione, e generando a lungo termine conseguenze di gravità
e costo maggiori, sia in termini di benessere degli assistiti, che del sistema sanitario
in generale.
5
La struttura del copayment in Italia
e in Europa
Il copayment come meccanismo di controllo della spesa sanitaria è
adottato in molteplici paesi. Una recente panoramica della legislazione
europea in merito è riassunta in Curto et al. (2012), dove vengono
descritte varie forme di compartecipazione alla spesa sanitaria
presenti in Francia, Germania, Spagna, Regno Unito e Olanda, oltre
che in vari lavori realizzati in ambito OCSE (OCSE, 2013).
In termini di prestazioni farmaceutiche, Germania e Spagna applicano
un ticket proporzionale, dove gli assistiti contribuiscono all’acquisto
dei farmaci con una quota variabile rispetto al beneficio clinico del
farmaco o in funzione del reddito dell’assistito. La Francia utilizza sia
il ticket proporzionale, che quello fisso per confezione del farmaco,
con un tetto massimo per ricetta. Anche nel Regno Unito gli assistiti
compartecipano alla spesa farmaceutica con un ticket fisso, calcolato
per ricetta. Mentre l’Olanda applica la compartecipazione in una forma
di franchigia annuale, riferita sia alle prestazioni farmaceutiche, che
ad altri servizi sanitari. In Germania e in Francia è previsto anche un
ticket in caso di ricovero, che copre le spese cosiddette “alberghiere”.
Il pagamento del ticket prevede un’ampia gamma di esenzioni,
condizionate al reddito, patologie, status socio-economico o disabilità
dell’assistito. Oltre alle esenzioni, in molti paesi esiste la possibilità di
sottoscrivere un’assicurazione volontaria complementare (che copre
le spese sanitarie), fornendo un effetto simile all’esenzione. Questa
soluzione è diventata molto diffusa in Francia, dove tanti assistiti
aderiscono a uno schema assicurativo complementare. In quest’ottica
il meccanismo del ticket, introdotto a scopo di ridurre consumi
superflui, muta in una vera e propria tassa imposta agli assistiti, con
risvolti fortemente regressivi e costosi nel lungo periodo.
In Italia, il ticket sanitario è stato introdotto per la prima volta nel
1989 (D.L. 23 marzo 1989, n. 69) per contribuire alla spesa sanitaria
(farmaci, visite specialistiche, diagnostica e cure termali), molto
prima dell’approvazione nel 2001 della riforma federalista, con cui
si decise che le Regioni potessero legiferare su strumenti adatti a
contribuire alla spesa sanitaria. Da quella data in poi, gli assistiti del
Servizio Sanitario Nazionale (SSN) hanno visto entrare in vigore varie
forme gestionali e organizzative della compartecipazione alla spesa
sanitaria, non sempre in linea con i principi di ottimalità ed efficienza
previsti dalla teoria economica. A partire dalla riforma federalista
del 2001, potere decisionale, competenze esclusive e, quindi, piena
discrezionalità nell’eventuale applicazione e disegno del ticket è stata
delegata alle Regioni, generando un quadro complesso e del tutto
disomogeneo delle compartecipazioni alle prestazioni sanitarie e ai
farmaci in Italia.
01
La compartecipazione
(“ticket” o “copayment”)
alla spesa sanitaria
nasce come strumento
di riduzione del
consumo eccessivo
e ingiustificato dei beni
e servizi sanitari.
6
7
I Quaderni della Fondazione Farmafactoring
A oggi, il ticket è previsto per quattro tipologie di assistenza
sanitaria: i) le visite ambulatoriali (specialistiche e accertamenti
diagnostici), ii) alcune categorie di farmaci, iii) il pronto soccorso
(codice bianco) e iv) le cure termali. Secondo Agenas (2014), tutte
le regioni hanno introdotto il ticket per le prestazioni ambulatoriali,
di pronto soccorso e termali, mentre tutte tranne 5 regioni (Valle
d’Aosta, PA Trento Friuli Venezia Giulia, Marche e Sardegna)
applicano la compartecipazione all’acquisto delle prestazioni
farmaceutiche. La tabella 1 riassume gli schemi dei ticket adottati
dalle regioni italiane e relativi a tutte le prestazioni sanitarie offerte.
In termini delle prestazioni specialistiche ambulatoriali, il
pagamento fino all’importo massimo di 36,15 € per ricetta, è
stato ulteriormente innalzato di 10 € a ricetta con il DL 98/2011 (il
cosiddetto “superticket”). In alternativa al “superticket”, le regioni
possono implementare un meccanismo diverso, purché il gettito
derivante dei 10 € a ricetta sia rispettato. In 4 regioni (Valle d’Aosta,
PA Bolzano, PA Trento, Basilicata) la quota fissa del “superticket” per
ricetta non viene applicata. Altre 9 regioni (Abruzzo, Friuli Venezia
Giulia, Liguria, Lazio, Molise, Puglia, Calabria, Sicilia, Sardegna)
applicano la quota dei 10 € aggiuntivi per ricetta, mentre le 8
rimanenti (Piemonte, Lombardia, Veneto, Emilia Romagna, Toscana,
Umbria, Campania, Marche) hanno rimodulato la compartecipazione
in base al tipo di ricetta (ticket differenziati per alcune prestazioni
ad alto costo come TAC, RM o PET) o al reddito (ISEE o reddito
familiare). Infine, ogni regione ha rivisitato i propri tariffari, per cui
gli stessi accertamenti possono costare il doppio tra una regione
e l’altra.
È previsto un ticket
per quattro tipologie
di assistenza
sanitaria: I) visite
ambulatoriali
(specialistiche
e accertamenti
diagnostici), II) alcune
categorie di farmaci,
III) pronto soccorso
(codice bianco)
e IV) cure termali.
Tabella 1
Regione
Compartecipazione alle
prestazioni specialistiche
ambulatoriali e quota fissa
di 10 € (“superticket”)
Compartecipazione
alle prestazioni
farmaceutiche
Compartecipazione
alle prestazioni del
pronto soccorso sui
codici bianchi
Compartecipazione
alle prestazioni
delle cure termali
Piemonte
Somma delle tariffe delle
prestazioni (fino a 8 per
ricetta), tetto massimo 36,15
per ricetta + quota fissa
da 0 a 30 €
2 € per confezione fino
a max 4 € per ricetta
* per farmaci
equivalenti si paga
differenza tra prezzo
del farmaco e prezzo
di rimborso
25 €
50 €
Valle d’Aosta
Somma delle tariffe delle
prestazioni (fino a 8 per
ricetta), tetto massimo 36,15
per ricetta + quota fissa non
applicata
Non applicata
* per farmaci
equivalenti si paga
differenza tra prezzo
del farmaco e prezzo
di rimborso
25 €
50 €
Lombardia
Somma delle tariffe delle
prestazioni (fino a 8 per
ricetta), tetto massimo
36 per ricetta + quota fissa
da 0 a 30 €
2 € per confezione fino
a max 4 € per ricetta
* per farmaci
equivalenti si paga
ticket + differenza tra
prezzo del farmaco
e prezzo di rimborso
25 €
50 €
PA Bolzano
Somma delle tariffe delle
prestazioni (fino a 8 per
ricetta), tetto massimo 36,15
per ricetta + quota fissa
non applicata
2 € per confezione fino
a max 4 € per ricetta
* per farmaci
equivalenti si paga
ticket + differenza tra
prezzo del farmaco
e prezzo di rimborso
50 € per casi non
urgenti + tariffa per
ogni prestazione
specialistica fino ad
una max di 100 € – 15
€ per casi giustificati
senza ricovero
50 €
PA Trento
Somma delle tariffe delle
prestazioni (fino a 8 per
ricetta), tetto massimo 36,15
per ricetta + quota fissa
non applicata
Non applicata
* per farmaci
equivalenti si paga
differenza tra prezzo
del farmaco e prezzo di
rimborso
25 € (fino a 75 €
con prestazioni)
50 €
Veneto
Somma delle tariffe delle
prestazioni (fino a 8 per
ricetta), tetto massimo 36,15
per ricetta + quota fissa
da 5 a 10 €
2 € per confezione fino
a max 4 € per ricetta
* per farmaci
equivalenti si paga
ticket + differenza tra
prezzo del farmaco
e prezzo di rimborso
25 € + ticket
specialistica per
eventuali prestazioni
50 €
Friuli
Venezia Giulia
Somma delle tariffe delle
prestazioni (fino a 8 per
ricetta), tetto massimo 36
per ricetta + quota fissa
di 10 €
Non applicata
* per farmaci
equivalenti si paga
differenza tra prezzo
del farmaco e prezzo
di rimborso
25 €
50 €
8
9
I Quaderni della Fondazione Farmafactoring
Liguria
Somma delle tariffe delle
prestazioni (fino a 8 per
ricetta), tetto massimo 36,15
per ricetta + quota fissa
di 10 €
2 € per confezione fino
a max 4 € per ricetta
* per farmaci
equivalenti si paga
ticket + differenza tra
prezzo del farmaco
e prezzo di rimborso
25 € (fino a 75 €
con prestazioni)
50 €
Per fasce di reddito:
0/1/2/3 € per
confezione fino
0/2/4/6/€ per ricetta
* per farmaci
equivalenti si paga
ticket + differenza tra
prezzo del farmaco
e prezzo di rimborso
25 € per la visita +
ticket specialistica per
eventuali prestazioni
50 €
Somma delle tariffe delle
prestazioni (fino a 8 per
ricetta), tetto massimo
36.15 per ricetta + da 0 a
30 €, TAC-RM da 0 a 34 €,
chirurgia ambulatoriale,
Pet e scintigrafia da 0 a
40 €, contributo 10 €per
digitalizzazione delle
procedure diagnostiche
per immagini (max 30€
per anno)
Per fasce di reddito:
0/2/3/4 € per
confezione fino
0/2/6/8/€ per ricetta
(max 400 euro anno per
singolo utente)
* per farmaci
equivalenti si paga
ticket + differenza tra
prezzo del farmaco
e prezzo di rimborso
50 € – fino a ulteriori
10 € se vengono
fatti accertamenti
diagnostici per
immagini
50 €
Somma delle tariffe delle
prestazioni (fino a 8 per
ricetta), tetto massimo
36.15 per ricetta + da 0 a 15,
eccetto TAC-RM per la quale
si paga solo quota fissa da
0 a 34 €, escluse ricette di
importo fino a 10€
Per fasce di reddito:
0/1/2/3 € per
confezione fino
0/2/4/6/€ per ricetta
* per farmaci
equivalenti si paga
ticket + differenza tra
prezzo del farmaco
e prezzo di rimborso
25 €
50 €
Marche
Somma delle tariffe delle
prestazioni (fino a 8 per
ricetta), tetto massimo 36.15
per ricetta + da 0 a 15 €,
TAC-RM da 26,2 a 70,2 €
Non applicata
* per farmaci
equivalenti si paga
differenza tra prezzo
del farmaco e prezzo
di rimborso
25 €
50 €
Lazio
Somma delle tariffe delle
prestazioni (fino a 8 per
ricetta), tetto massimo 36.15
per ricetta +quota fissa di
10 €
Confezioni>5€:
non esenti 4€
esenti 2€
Confezioni<=5€:
non esenti 2,5€
esenti 1€
* per farmaci
equivalenti si paga
differenza tra prezzo
del farmaco e prezzo di
rimborso
25 €
50 €
Emilia Romagna Somma delle tariffe delle
prestazioni (fino a 8 per
ricetta), tetto massimo 36,15
per ricetta + quota fissa da
0 a 15 €, eccetto le seguenti
per le quali si paga solo
quota fissa: TAC-RM da 36,15
a 70 €, Viste specialistiche
23 € la prima visita e 18
€ le successive, chirurgia
ambulatoriale 46,15 €
Toscana
Umbria
Abruzzo
Somma delle tariffe delle
prestazioni (fino a 8 per
ricetta), tetto massimo 36,15
per ricetta +quota fissa
di 10 €
Non esenti: Confezioni
>5€:
2€ per confezione:
Confezioni<=5€:
0,50€
Esenti parziali: (Invalidi)
0,25€
Fino a: non esenti:
Confezioni >5€: 6€
Confezioni<=5€: 1,50€
esenti parziali: (Invalidi)
0,75€ per ricetta
* per farmaci
equivalenti si paga,
eccetto esenti totali:
- farmaci equivalenti
prezzo <= riferimento
AIFA: 0€ - farmaci
equivalenti di prezzo >
riferimento AIFA: 0,50€
a conf., max 1,50€ a
ricetta, + diff.sul prezzo
di riferimento
25 €
50 €
Molise
Somma delle tariffe delle
prestazioni (fino a 8 per
ricetta), tetto massimo 36,15
per ricetta +quota fissa
di 10 €
Per confezione:
Non esenti: 0,50 € a
ricetta + Farm branded
>5€: 2€ Farm brev
scad >5€: 0,50€
Esenti parziali: 0,50
€a ricetta, fino a: non
esenti: 0,50 € a ricetta
+ max 6€ per ricetta
* per farmaci
equivalenti si paga,
eccetto esenti totali
ticket + differenza tra
prezzo del farmaco
e prezzo di rimborso
25 €
50 €
Campania
Somma delle tariffe delle
prestazioni (fino a 8 per
ricetta), tetto massimo 36,15
per ricetta +quota fissa
da 0 a 10 €
Non esenti: 2 € a
ricetta + 1,50€ (escl.
equivalenti con prezzo
allineato a rifer.
regionale)
Esenti: 1€ a ricetta
* per farmaci
equivalenti si paga
prezzo allineato a
quello di riferimento
regionale: 0€
50 €
50 €
Puglia
Somma delle tariffe delle
prestazioni (fino a 8 per
ricetta), tetto massimo 36,15
per ricetta +quota fissa
di 10 €
Per confezione: non
esenti: 1€ a ricetta+
2€ esenti parziali: 1 €
a ricetta, fino a non
esenti: 1€ a ricetta +
5,50€ per ricetta
25 € + ticket
specialistica per
eventuali prestazioni
50 €
11
I Quaderni della Fondazione Farmafactoring
Basilicata
Somma delle tariffe delle
prestazioni (fino a 8 per
ricetta), tetto massimo 36,15
per ricetta +quota fissa
non applicata
Quota fissa per ricetta
per fasce di reddito
1/2 €
* per farmaci
equivalenti si paga
quota fissa + differenza
tra prezzo del farmaco
e prezzo di rimborso
25 €
50 €
Calabria
Somma delle tariffe delle
prestazioni (fino a 8 per
ricetta), tetto massimo 45
per ricetta +quota fissa
di 10 €
Per confezione: non
esenti: 1€ a ricetta
+ 2€ esenti parziali:
(invalidi) 1€ a ricetta,
fino a 5€ per ricetta
* per farmaci
equivalenti si paga,
eccetto invalidi di
guerra e vittime del
terrorismo e della
criminalità organizzata:
differenza tra prezzo
del farmaco e prezzo di
rimborso
25 € – fino a 45
€ con prestazioni
specialistiche
50 €
Non esenti: Fasce di
prezzo Fino a 25€: 4€
Oltre 25€: 4,50€
Soggetti affetti da
patologie croniche e
invalidanti e rare:
Ticket per confezione
per fasce di prezzo: Fino a 25€: 1,5€ - Oltre
25€: 2€
* per farmaci
equivalenti si paga
eccetto invalidi di
guerra e vittime del
terrorismo e della
criminalità organizzata:
ticket per confezione
Fasce di prezzo Fino
a 25€: 2€ Oltre 25€:
2,50€
Soggetti affetti da
patologie croniche e
invalidanti e rare: Farmaci generici 1€ /
1,50€
25 €
Non applicata
25 €
126.2
5.7
207.2
17.2
15.5
140.9
41
40.6
144
123.8
24.3
45.9
140.9
38
6.1
62.3
59.3
12.5
28.6
43.3
28.7
1352
230.9
46
59.7
173.3
147.9
31.1
54.8
239.8
54.4
12.4
151.6
103.1
15.4
67.3
189.7
43.5
2222.1
97.2 133.7
9.8
36.2
23
36.7
36.1 137.2
31.4 116.5
8.2
22.9
14.5
40.3
112.6 127.2
24.7
29.7
6.1
6.3
103
48.6
50.9
52.2
5
10.4
44.3
23
146.8
42.9
15.9
27.6
998.2 1223.9
Fonte: Elaborazione Corte dei Conti su dati NSIS e AIFA
226.6
7.4
485
26.5
19.6
318.1
64
88.7
222.3
210.3
43.6
73.3
286.8
70.7
14.8
232.3
181.1
26.2
75
213.9
53.3
2939.5
75.8
1.5
246.6
8.9
4.4
123.6
16.3
42.7
70
57.3
15.8
24.2
142
29.7
9
173.4
118.8
12.6
46.9
162.1
24.4
1406.1
150.7
5.8
238.4
17.6
15.2
194.5
47.7
46.1
152.3
152.9
27.8
49
144.8
41
5.9
58.8
62.4
13.6
28.1
51.8
28.9
1533
219.3
6.9
490.2
27.5
19.8
319.2
62.5
85.8
229.2
228.2
46.7
70.7
281
71.8
14.2
238
179.3
26.1
75.9
211.9
53.4
2976
ticket su prestazioni
74.2
1.4
236.8
8.6
3.9
118.5
14.8
32.4
58.7
46.6
13.3
21.9
132.7
29.7
7.6
171.9
112.8
8.8
46.4
173.6
22.4
1337
ticket sui farmaci
200.3
7
444
25.8
19.5
259.4
55.8
73
202.7
170.4
37.7
67.8
273.6
67.7
13.7
234.1
172.2
21.3
75
216.9
51.1
2689
totale
compartecipazioni
113.1
5.6
182.3
31.6
2013 - Milioni di euro
ticket su prestazioni
59.3
0.9
198.7
9.9
ticket sui farmaci
172.4
6.5
381
41.5
2012 - Milioni di euro
totale
compartecipazioni
ticket su prestazioni
50 €
PIEMONTE
V. AOSTA
LOMBARDIA
BOLZANO
TRENTO
VENETO
FRIULI V. G.
LIGURIA
E. ROMAGNA
TOSCANA
UMBRIA
MARCHE
LAZIO
ABRUZZO
MOLISE
CAMPANIA
PUGLIA
BASILICATA
CALABRIA
SICILIA
SARDEGNA
ITALIA
ticket sui farmaci
Fonte: Ministero della Salute, Agenas – Aggiornato al 2014
50 €
2011 - Milioni di euro
totale
compartecipazioni
Somma delle tariffe delle
prestazioni (fino a 8 per
ricetta), tetto massimo 46,15
per ricetta +quota fissa
di 10 €
2010 - Milioni di euro
ticket su prestazioni
Sardegna
Somma delle tariffe delle
prestazioni (fino a 8 per
ricetta), tetto massimo 36,15
per ricetta +quota fissa
di 10 €
Tabella 2 Compartecipazioni alla spesa sanitaria nelle regioni Italiane (milioni di euro) – 2010-2013
ticket sui farmaci
Sicilia
Anche in termini di prestazioni farmaceutiche, Agenas (2014) evidenzia
come la compartecipazione sia modulata in funzione di molteplici
fattori. In 5 regioni la compartecipazione alle prestazioni farmaceutiche
non viene praticata (Valle d’Aosta, PA Trento, Friuli Venezia Giulia,
Marche, Sardegna). In altre 5 regioni (Piemonte, Lombardia, PA
Bolzano, Veneto, Liguria) il ticket applicato è una quota fissa di 2 € per
confezione, fino a un massimo di 4 € per ricetta.
In altre 4 regioni (Emilia Romagna, Toscana, Umbria e Basilicata) il
ticket varia in funzione del reddito, con il tetto massimo per ricetta che
varia da 2 € in Basilicata a 4 € in Toscana. In altre 3 (Lazio, Abruzzo,
Sicilia) il pagamento varia con il valore delle confezioni acquistate,
mentre nelle rimanenti 4 (Molise, Campania, Puglia, Calabria) il ticket
è modulato in funzione di più fattori.
totale
compartecipazioni
10
75.1 144.1
1.5
5.3
253.5 236.7
9
18.5
4.3
15.5
126.9 192.3
16.2
46.2
42.3
43.5
69.4 159.7
61.1 167.1
16.1
30.7
25
45.8
146.5 134.5
30.7
41.1
9
5.2
179.2
58.7
122.1
57.1
14.1
12
47.9
27.9
161.7
50.3
24.2
29.2
1436.1 1521.4
13
I Quaderni della Fondazione Farmafactoring
L’eterogeneo quadro nazionale dei ticket viene ulteriormente
complicato da altrettanti diversificati schemi di esenzioni tra le
regioni. Le esenzioni dai pagamenti dei ticket sono applicati sulla
base di varie condizioni, come fattori della salute (patologie,
gravidanza, invalidità), età, stato socio-economico o condizioni
familiari. Tale eterogeneità la si può meglio vedere nelle tabelle 2
e 3 che riportano i dati sulla compartecipazione alla spesa sanitaria
nelle regioni italiane espresse, rispettivamente, in milioni di euro e
in termini pro-capite (con popolazione pesata per età).
Tali dati, oltre a riflettere la diversità della struttura della
compartecipazione tra regioni, riflettono anche i diversi criteri con
cui si identificano le fasce di reddito nelle regioni (4 scaglioni con
quello superiore pari a 100.000 euro; 4 scaglioni con il superiore pari
a 30.000 euro; 2 scaglioni sopra e sotto 29.000 euro), e almeno tre
tipologie di calcolo del reddito.
In presenza di così marcate differenze nella compartecipazione alla
spesa sanitaria che gli assistiti affrontano ogni qualvolta debbano
usufruire delle prestazioni del SSN, risulta evidente che il quadro della
sanità italiana nell’accesso ai servizi è molto diseguale.
Infatti, il pagamento di un ticket rappresenta un fattore penalizzante
per l’accesso alle prestazioni, conducendo non solo alla riduzione della
domanda inappropriata, ma spesso al mancato ricorso al SSN nei casi
giustificati, soprattutto quando il sistema di incentivi disegnato dal
meccanismo di compartecipazione non risulta essere efficiente.
Tabella 3 Compartecipazioni alla spesa sanitaria nelle regioni Italiane (euro pro-capite) – 2010-2013
PIEMONTE
V. AOSTA
LOMBARDIA
BOLZANO
TRENTO
VENETO
FRIULI V. G.
LIGURIA
E. ROMAGNA
TOSCANA
UMBRIA
MARCHE
LAZIO
ABRUZZO
MOLISE
CAMPANIA
PUGLIA
BASILICATA
CALABRIA
SICILIA
SARDEGNA
ITALIA
36.7
49.9
38.8
41.9
12.6
6.9
20.2
10.0
24.1
43.0
18.6
31.9
42.3
54.3
44.9
44.9
15.8
10.7
23.9
12.5
26.6
43.6
21.0
32.4
47.2
34.8
32.5
37.8
37.3
32.7
33.7
42.5
39.8
37.5
28.7
26.4
26.3
34.7
39.3
26.3
36.8
19.9
7.4
12.5
7.9
7.9
8.6
8.9
20.0
18.1
18.4
19.5
13.0
8.5
22.9
30.4
9.6
16.5
27.3
27.4
20.0
29.9
29.4
24.1
24.8
22.5
21.7
19.0
9.2
13.4
17.8
11.9
8.9
16.7
20.3
52.9
41.1
39.9
44.1
42.5
38.9
41.4
47.3
49.4
42.7
43.3
43.3
35.9
37.7
44.6
30.6
44.1
24.1
11.2
17.7
12.7
11.7
13.9
13.4
23.1
21.7
23.0
32.4
28.7
15.0
23.9
35.9
13.4
22.0
28.8
29.9
22.2
31.3
30.8
25.0
27.9
24.2
27.6
19.7
10.9
14.6
20.8
13.8
8.7
17.1
22.0
Fonte: Elaborazione Corte dei Conti su dati NSIS e AIFA
49.7
57.2
48.9
53.3
37.3
64.5
50.5
52.1
49.3
54.7
47.1
46
50.2
52.2
45.7
41.4
45
44.6
37.8
43.1
31.9
48.5
16.6
12
24.9
17.9
8.3
25.1
12.8
25.1
15.5
14.9
17.1
15.2
24.9
21.9
27.6
30.9
29.5
21.5
23.6
32.7
14.6
23.2
33.1
45.2
24.1
35.4
29
39.5
37.6
27.1
33.7
39.8
30
30.8
25.3
30.2
18.1
10.5
15.5
23.2
14.2
10.4
17.3
25.3
49.1
54
50.6
56.2
38.3
66
50
51.6
51.8
60.6
51.6
45.2
50.9
54.2
44.6
43
45.2
45.3
39.1
43.3
32.7
49.8
16.8
12
26.2
18.4
8.3
26.2
13
25.4
15.7
16.2
17.8
15.9
26.5
23.2
28.4
32.4
30.8
24.5
24.7
33
14.8
24.2
ticket su prestazioni
ticket sui farmaci
2013 (euro pro-capite)
totale
compartecipazioni
ticket su prestazioni
ticket sui farmaci
2012 (euro pro-capite)
totale
compartecipazioni
ticket su prestazioni
ticket sui farmaci
2011 (euro pro-capite)
totale
compartecipazioni
ticket su prestazioni
ticket sui farmaci
2010 (euro pro-capite)
totale
compartecipazioni
12
32.3
41.9
24.4
37.8
30
39.7
37
26.2
36.1
44.4
33.8
29.2
24.4
31
16.2
10.6
14.4
20.8
14.4
10.3
17.9
25.6
Le esenzioni dai
pagamenti dei ticket
sono applicati sulla
base di varie
condizioni, come
fattori della salute
(patologie, gravidanza,
invalidità), età, stato
socio-economico o
condizioni familiari.
14
I Quaderni della Fondazione Farmafactoring
L’impatto dei ticket sullo stato di salute
della popolazione.
Come detto in precedenza, la compartecipazione alla spesa sanitaria è
uno strumento utilizzato sia per controllare la domanda inappropriata,
evitando comportamenti opportunistici da parte degli assistiti, sia
per finanziare l’assistenza sanitaria. Tale strumento deve essere
armonizzato con il sistema di esenzioni, per evitare che venga
compromessa la salute dei soggetti più deboli, sia in termini di reddito
che di presenza di patologie croniche. Infatti, da una parte l’assistito
potrebbe rinunciare a una prestazione appropriata perché troppo
costosa, delineando una situazione di “forgone care” e sottoconsumo,
sia dal punto di vista della prevenzione che della cura vera e
propria: ciò comprometterebbe l’outcome sanitario ripercuotendosi
negativamente sul suo stato di salute generale.
Dall’altra, l’assistito “modello” che rispetta le cure prescritte e paga il
ticket, potrebbe confrontarsi con un alto costo opportunità delle cure,
che lo obbliga a rinunciare ad altri consumi importanti e utili al suo
stato di salute. Questo ultimo caso riguarda i soggetti più deboli tra i
non esenti, che dovendo contare su un reddito relativamente basso,
sono maggiormente vulnerabili a questi effetti.
La letteratura scientifica ha spesso esaminato l’effetto degli schemi
di copayment sulla domanda delle prestazioni sanitarie e sullo stato
di salute degli assistiti. Infatti, si riscontra spesso una riduzione
dei consumi sanitari, seguita da effetti negativi sugli outcome della
salute. Come evidenziato da Loucks (2002), a livello europeo le
introduzioni del ticket sono spesso andate oltre lo scopo primario
(la riduzione della domanda “superflua” delle prestazioni sanitarie),
riducendo l’accesso ai servizi sanitari nei casi di domanda giustificata
e adeguata, rafforzando così le diseguaglianze sociali e riducendo il
benessere collettivo.
Spesso, l’effetto delle compartecipazioni è particolarmente rilevante
per i pazienti con un basso status socio-economico e/o con uno stato
di salute già compromesso (Rebba, 2009; Rubin e Mendelson, 1995;
Pammolli et al., 2002). In molti di questi casi anche un basso livello
di compartecipazione alla spesa può rappresentare un ostacolo
nell’accesso alle cure necessarie, specialmente per gli assistiti più
bisognosi di cure. A tal riguardo, la letteratura internazionale abbonda
di evidenze che mostrano come la compliance terapeutica possa
essere compromessa con l’introduzione dei copayment sui farmaci
(Gibson et al., 2005; Li et al., 2007), conducendo a un inferiore stato
di salute (Goldman et al., 2007), all’aumento dei costi della sanità a
lungo termine (Gaynor et al., 2006; Chandra et al., 2010), e al maggior
ricorso ai pronti soccorso e day hospital (Remler e Greene, 2009;
Trivedi et al., 2010). Recentemente, Sinnot et al. (2013) hanno mostrato
come i pazienti con copertura assicurativa pubblica, ma soggetti a
compartecipazione alla spesa, spesso riducano l’aderenza alla terapia.
Gli autori sottolineano che tale effetto risulta essere maggiore per
pazienti affetti da patologie croniche quali ipertensione, dislipidemia e
02
15
diabete, e più in generale dalle patologie asintomatiche.
In molti casi anche
un basso livello di
compartecipazione alla
spesa può rappresentare
un ostacolo nell’accesso
alle cure necessarie,
specialmente per gli
assistiti più bisognosi
di cure.
Inoltre, la letteratura mostra come l’introduzione di copayment possa
provocare un maggior numero delle ospedalizzazioni. In particolare
ciò accade con maggiore frequenza nei pazienti con patologie croniche
(Remler e Atherly, 2003; Kephart et al., 2007; Chandra et al., 2010) e, in
particolare, nel caso dello scompenso cardiaco (Donohue et al., 2010),
dell’infarto (Cole et al., 2006; Trivedi et al., 2010), dell’ipertensione
(Trivedi et al., 2010), dell’ipercolesterolemia (Gibson et al., 2006;
Goldman et al., 2006), del diabete (Mahoney, 2005; Trivedi et al., 2010),
della schizofrenia (Soumerai et al., 1994), dell’artrite reumatoide (Anis
et al., 2005), della BPCO o dell’asma (Dormuth et al., 2008, 2009;
Schafheutle, 2009; Ungar et al., 2011). Fenomeni simili sono comuni
anche nei pazienti anziani o con basso reddito (Reeder e Nelson,
1985; Kirk e Kelly, 1987; Soumerai et al., 1991; Stuart e Grana, 1998;
Stuart e Zacker, 1999; Tamblyn et al., 2001; Wallace et al., 2008;
Donohue et al.), e basso status socioeconomico (Trivedi et al., 2010),
indipendentemente dal tipo di patologia.
Anche per l’Italia esistono diversi studi che analizzano l’impatto
della compartecipazione alla spesa sanitaria nelle varie regioni,
sullo stato di salute degli assistiti. In un’analisi condotta sulla
popolazione di pazienti ipertesi residente in una ASL del Veneto, Atella
et al. (2006) mostrano come la compliance terapeutica e i tassi di
ospedalizzazione siano stati influenzati dai cambiamenti succedutisi
nei primi anni 2000 nei livelli dei ticket per farmaci. I risultati mettono
chiaramente in evidenza come la compartecipazione causi un chiaro
effetto negativo sulla compliance, incidendo negativamente sui tassi
di ospedalizzazione e sulla mortalità per cause cardiovascolari. In
quest’ottica si nota come l’introduzione dei copayment con lo scopo di
ridurre la domanda eccessiva delle prestazioni, abbia causato nel breve
periodo un maggior gettito nelle casse delle ASL, ma collateralmente
abbia provocato il peggioramento dello stato di salute, riflesso nelle
ospedalizzazioni e nel tasso di mortalità. Pertanto, l’introduzione di
un ticket sui farmaci, se da un lato ha ridotto i consumi e migliorato
i conti della ASL nel breve periodo, dall’altro ha indotto un aumento
delle ospedalizzazioni e della mortalità con un esito complessivo
incerto.
In un altro lavoro, Atella e Kopinska (2013) studiano la natura del
nesso causale tra l’introduzione delle compartecipazioni sulle
prestazioni farmaceutiche tra il 2001 e il 2010 e la compliance
farmacologica. Lo studio si concentra sui pazienti ipercolesterolemici
trattati con le statine. Gli autori evidenziano l’esistenza di un rapporto
causale tra esenzione dal ticket e un più elevato livello di compliance
terapeutica. Inoltre, l’analisi mostra come l’effetto negativo del ticket
sulla compliance sia più grave per i pazienti high compliant non esenti,
ovvero quelli più in grado di beneficiare degli effetti terapeutici dei
La letteratura mostra
come l’introduzione
di copayment possa
provocare un maggior
numero delle
ospedalizzazioni.
In particolare ciò
accade con maggiore
frequenza nei pazienti
con patologie croniche.
Alcune evidenze di correlazione
tra copayment e livello di salute
durante la recente crisi economica.
Infine, vale la pena di citare le conclusioni raggiunte da Traversa
e Da Cas (2012) secondo cui, nel caso dei farmaci, da quando
il ticket è stato introdotto i più importanti effetti di riduzione dei
consumi inappropriati siano stati determinati più che da interventi di
introduzione o inasprimento della compartecipazione, da altri fattori
tra cui le modifiche regolatorie alla prescrivibilità, la modifica delle
classi di rimborsabilità e le sopravvenute evidenze di efficacia dei
medicinali.
Il copayment potrebbe
generare un rischio
d’impoverimento
per le fasce più deboli
della popolazione.
Gli effetti della compartecipazione alla spesa sanitaria diventano tanto
più forti quanto peggiori sono le condizioni e le prospettive di reddito
della popolazione, agendo come una vera e propria tassa che riduce
il livello del reddito disponibile. Da questo punto di vista la recente
crisi economica iniziata nel 2007 ha accentuato molti dei problemi che
già prima di allora si erano resi evidenti. Per capire meglio cosa sia
successo in questo ultimo periodo abbiamo effettuato un semplice
esercizio di comparazione. In particolare, si è proceduto a incrociare
i dati provenienti dai Conti Economici delle ASL riguardo agli introiti
da ticket, con i dati ISTAT sulla mortalità per causa a livello regionale.
Il periodo scelto per le analisi va dal 2007 al 2012, essendo inclusi in
questo periodo sia l’esplosione della crisi economica che l’introduzione
dei “superticket” nel 2011.
Figura 1 Spesa pro-capite regionale per compartecipazione sanitaria – anni 2007 e 2012
2007
2012
40
30
20
10
0
Pie
m
Va onte
lle
d’A
os
Lom ta
ba
rdi
a
Bo
lza
no
Tre
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gli
Ba a
sil
ica
ta
Ca
lab
ria
Sic
ili
Sa a
rde
gn
a
trattamenti richiesti. Questa evidenza è tanto più rilevante se la si
inquadra nel contesto di eterogeneità regionale del copayment e
dell’efficienza del sistema. Infatti, nell’ottica in cui il sistema sanitario
italiano è disomogeneo a livello regionale in termini di organizzazione
e diversificato in termini di performance, l’introduzione del ticket che
penalizza l’accesso alle prestazioni sanitarie ha avuto impatti negativi
più significativi proprio nelle Regioni meno efficienti (Lazio, Campania,
Puglia, Sicilia e, in minor misura, Sardegna).
D’altra parte, questo risultato è coerente con la contrapposizione
insita nello strumento di compartecipazione alla spesa, tale
per cui lo stesso si può trasformare da strumento di riduzione
dell’inappropriatezza a strumento di riduzione della salute dei
cittadini, aumentando i costi sociali e rafforzando le diseguaglianze.
Inoltre, non va trascurato un altro importante effetto che il copayment
potrebbe generare, ovvero quello del rischio d’impoverimento
delle fasce più deboli della popolazione. Infatti, Costa et al. (2008)
evidenziano come una quota rilevante di famiglie finisca sotto la soglia
di povertà (l’1.4%, pari a più di 300.000 famiglie) o sostenga elevate
spese out of pocket (il 4.2%, pari a quasi 1.000.000 di famiglie) per
motivi di salute.
03
17
I Quaderni della Fondazione Farmafactoring
Euro pro capite pesato
16
Fonte: Nostre elaborazioni sui dati CE del Ministero della Salute
19
I Quaderni della Fondazione Farmafactoring
La Figura 1 evidenza come nel periodo in questione, nonostante la crisi
economica abbia ridotto i redditi reali delle famiglie, in tutte le regioni
italiane si sia verificato un consistente aumento della spesa pro-capite
da compartecipazione e, quindi, un’ulteriore compressione del reddito
disponibile delle famiglie. Inoltre, se si guarda ai dati ISTAT sulla
mortalità per tumori e per malattie del sistema circolatorio (Figure
2 e 3, rispettivamente) è interessante notare come la percentuale di
decessi sia aumentata in modo evidente tra il 2007 ed il 2012 per le
regioni centro-meridionali, rimanendo invece stazionaria o in lieve
diminuzione nelle altre regioni.
Sebbene stabilire nessi di causalità non sia l’obiettivo di questa
semplice analisi, tale evidenza è comunque interessante in quanto
suggerisce che un incremento negli introiti da ticket è associato
positivamente con un incremento della mortalità. Ciò non vuol dire
che l’aumento della mortalità per queste due cause di morte sia
attribuibile a un aumento della compartecipazione, ma un’ipotesi
plausibile è che il ticket potrebbe aver determinato nei soggetti non
esenti più deboli un sottoconsumo di spesa sanitaria, che non ha
favorito la prevenzione e la cura delle malattie oggetto d’analisi. Se
così fosse sarebbe venuto meno uno degli obiettivi del ticket, inteso
come strumento di controllo della domanda inappropriata.
Nella Figura 4, invece, viene analizzata l’associazione tra le variazioni
percentuali dei ricavi da compartecipazione e dei decessi per tumori
e malattie del sistema circolatorio tra il 2007 ed il 2012. Analizzando
questi dati al livello regionale, il grafico suggerisce l’esistenza di
una correlazione positiva tra le entrate da ticket e l’aumento della
mortalità per queste due cause di morte.
Figura 3 Percentuale dei morti per malattie del sistema circolatorio sul totale della popolazione
pesata per età - Anni 2007 e 2012
.35
2007
2012
.325
.3
.275
.25
% morti per malattie del sistema circolatorio sul totale della popolazione pesata
.5
Figura 2 Percentuale dei morti per tumori sul totale della popolazione pesata per età - Anni 2007 e 2012
2007
2012
.475
.45
.425
.4
.375
.35
.325
.3
.225
Pie
m
Va onte
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% morti per tumori sul totale della popolazione pesata
.2
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Ca
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Sic
ili
Sa a
rde
gn
a
18
Fonte: Nostre elaborazioni sui dati ISTAT della mortalità per causa e territorio
Fonte: Nostre elaborazioni sui dati ISTAT della mortalità per causa e territorio
21
I Quaderni della Fondazione Farmafactoring
L’impatto della compartecipazione
sui conti economici delle regioni.
Figura 4 Incremento % dei ricavi da compartecipazione pro-capite e dei morti per tumori
e per malattie del sistema circolatorio - anni 2007 e 2012
Decessi per Tumori
Decessi per malattie cardiovascolari
Calabria
80
Incremento % (2007-2012) dei ricavi da compartecipazione pro capite pesato
20
60
Calabria
80
60
Basilicata
Basilicata
Abruzzo
40
20
Valle d’Aosta
Veneto
Campania
Puglia
Toscana
Friuli Venezia Giulia
Sicilia
Umbria
Piemonte
Lazio
Liguria
Toscana
Friuli Venezia Giulia
Umbria
Piemonte
Liguria
Valle d’Aosta
20
Marche
Trento
Bolzano
Emilia Romagna
Lombardia
0
Trento
Campania
Sicilia
Lazio
Marche
Bolzano
Emilia Romagna
Lombardia
0
Sardegna
Abruzzo
Puglia
Veneto
40
Sardegna
Molise
Molise
-20
-20
-5
0
5
10
Incremento % (anni 2007-2012) dei morti per tumori
sul totale della popolazione pesata
15
10
-5
0
5
Incremento % (anni 2007-2012) dei morti per malattie
del sistema circolatorio sul totale della popolazione pesata
Fonte: Nostre elaborazioni sui dati ISTAT di mortalità per causa e territorio e su dati CE Ministero della Salute
10
04
Come osservato nelle precedenti sezioni, la compartecipazione
alla spesa sanitaria ha effetti distorsivi sul comportamento
dei consumatori. Inoltre, l’ulteriore aggravio rappresentato
dall’introduzione del “superticket”, si è rivelato distorsivo soprattutto
per le prestazioni specialistiche più diffuse –quelle a basso costo
unitario - in quanto incentivano la fuoriuscita di parte degli assistiti
dal SSN per farli approdare verso il più competitivo settore privato.
Lo scenario che ne deriva lascia emergere un paradosso nel
comportamento della sanità pubblica: nella speranza di aumentare
i ricavi da ticket si aumentano i prezzi, senza accorgersi che così
facendo una parte dei propri assistiti viene consegnata ai centri
privati (Dirindin, 2011). Se è vero che i ticket rispondono a due bisogni
fondamentali – l’uno di contenimento della spesa al fine di evitare
fenomeni di rischio morale (moral hazard) in presenza di un’ampia
copertura sanitaria, l’altro di finanziamento del SSN attraverso
maggiori entrate - lo spostamento di assistiti dal settore sanitario
pubblico a quello privato sembra vanificare l’obiettivo di raggiungere
un aumento delle entrate da ticket, sul quale ha puntato la manovra.
Inoltre, le minori prestazioni erogate dal pubblico producono solo
modesti risparmi di spesa poiché non è possibile risparmiare sui costi
fissi, che rimangono costanti nel tempo, mentre il risparmio si avrebbe
sui costi variabili, che tuttavia risultano scarsi in ambito specialistico.
Ciò vanifica anche l’obiettivo di contenimento della spesa.
Un ulteriore risvolto negativo riguarda la diminuzione della copertura
assistenziale a discapito dei non esenti, che escono fortemente
penalizzati da questa misura che coinvolge peraltro un settore
importante e delicato come quello della specialistica ambulatoriale
(analisi, diagnostica, specialistica).
Secondo uno studio condotto dall’Osservatorio Sanità (2014) su dati
elaborati dalla Corte dei Conti, la spesa assegnata alle Regioni per
la tutela del diritto alla salute e l’erogazione dei servizi sanitari
essenziali, ammontava nel 2013 a 109 miliardi di euro, pari al 7% del
Prodotto Interno Lordo, mentre i disavanzi regionali si attestavano
complessivamente a 1,6 miliardi di euro. La crisi economica in cui
versa il Paese negli ultimi anni e la forte incidenza che il bilancio
sanitario ha sui conti pubblici, hanno spinto ad operare ingenti
politiche di razionalizzazione e di contenimento dei costi sanitari.
Lo studio dell’Osservatorio Sanità (2014) si focalizza sul caso del Lazio
ed evidenzia come, in questa regione, l’elemento preoccupante riguardi
le modalità utilizzate per contenere i disavanzi, nonostante le politiche
di revisione della spesa abbiano garantito un discreto miglioramento
dei problemi di sostenibilità finanziaria del SSN. Sul Lazio in particolare
è gravato un doppio peso: un aumento delle compartecipazioni
alla spesa per farmaci e per prestazioni - per sopperire alla ridotta
disponibilità di risorse – oltre all’introduzione di misure previste per il
mancato adempimento degli obblighi sottoscritti nel Piano di Rientro.
L’introduzione del
“superticket”, si è
rivelato distorsivo
per le prestazioni
specialistiche più
diffuse - quelle a basso
costo unitario - in
quanto incentivano
la fuoriuscita di parte
degli assistiti dal SSN
per farli approdare
verso il più competitivo
settore privato.
23
I Quaderni della Fondazione Farmafactoring
Figura 5 Trend dei consumi di prestazioni specialistiche tra il primo semestre 2011 e 2012
Un calo nel volume delle prestazioni erogate dal SSN conseguente
al “superticket”, è riscontrato anche in uno studio condotto da
Cislaghi e Sferrazza (2012) nell’ambito del progetto REMOLET, che
presenta gli effetti del “superticket” sulla sola attività specialistica,
analizzando i dati forniti da alcune regioni sul numero di prestazioni
specialistiche ambulatoriali, sui totali dei valori tariffari e dei ticket
riscossi nei tre settori dell’assistenza specialistica (diagnostica,
laboratorio, attività clinica). Se paragoniamo il primo semestre
2011 (senza “superticket”) con il primo semestre 2012 (“superticket”
a regime), risulta chiaro che vi sia stata una diminuzione delle
prestazioni erogate dal SSN (Figura 5), e che tale diminuzione
abbia per lo più riguardato i soggetti non esenti (Figura 6), pur con
andamenti eterogenei tra le diverse regioni.
120
100
Percentuale di decremento
80
60
40
Figura 6 Trend dei consumi di prestazioni specialistiche per tipo di esenzione
tra il primo semestre 2011 e 2012
20
2011 e 2012
0
Piemonte
Lombardia
Veneto
Liguria
Emilia
Romagna
Toscana
Marche
Umbria
Lazio
Campania
Sicilia
120
100
Fonte: Nostre elaborazioni su dati Agenas (progetto Remolet)
Tale mancato adempimento, si è tradotto in un aumento delle
aliquote IRAP e IRPEF, portando così ad una accresciuta fiscalità
regionale. A fronte di aumentati sforzi economici, si è verificata
una diminuzione dei servizi e delle prestazioni offerti, obbligando,
di fatto, una quota importante di cittadini a rivolgersi al mercato
sanitario privato, in grado di offrire servizi idonei sia in termini di
tempi di attesa che di qualità dei servizi erogati.
Le politiche di rientro del debito, dunque, hanno portato a una
riduzione nello stanziamento di risorse, che si è tradotta in un
aumento della spesa a carico dei cittadini sia direttamente, tramite
misure di compartecipazione alla spesa, che indirettamente, tramite
prelievo fiscale.
Variazione percentuale
22
80
60
40
20
0
Piemonte
Lombardia
Non esenti
Veneto
Liguria
Esenti per patologia
Fonte: Nostre elaborazioni su dati Agenas (progetto Remolet)
Emilia
Romagna
Toscana
Esenti per reddito
Marche
Umbria
Lazio
Campania
Sicilia
24
25
I Quaderni della Fondazione Farmafactoring
Figura 7 Trend dei consumi per tipologia di prestazione tra il primo semestre 2011 e 2012
Figura 8 Euro pro-capite di ticket per prestazioni specialistiche – secondo semestre 2011 + primo
semestre 2012
Piemonte
Piemonte
Lombardia
Lombardia
Veneto
Veneto
Liguria
Emilia Romagna
Emilia Romagna
Toscana
Toscana
Marche
Marche
Umbria
Umbria
Lazio
Lazio
Campania
Campania
Sicilia
Sicilia
0
20
Diagnostica
Laboratorio
40
60
80
100
0
Clinica
5
10
15
20
25
30
Fonte: Nostre elaborazioni su dati Agenas (progetto Remolet)
Fonte: Nostre elaborazioni su dati Agenas (progetto Remolet)
Poiché i ticket sono per lo più non proporzionali alle capacità
contributive, è plausibile ritenere che essi abbiano colpito i soggetti
non esenti più deboli, compromettendone l’accesso alle prestazioni
appropriate piuttosto che a quelle inappropriate (Cislaghi e Sferrazza,
2012) e violando, in tal caso, il principio secondo cui i livelli essenziali
di assistenza debbano essere garantiti in tutto il Paese e per tutti
i cittadini. Questo sistema, dunque, può aver ostacolato l’accesso
alle prestazioni per i soggetti per cui il pagamento dei ticket creava
difficoltà e, allo stesso tempo, il sistema delle esenzioni non era in
grado di attenuarle.
Per quanto concerne i ricavi da ticket, dal 1° luglio 2011 al 30 giugno
2012, nelle Regioni che hanno reso disponibili i dati (corrispondenti
a 46,5 milioni di abitanti) per le prestazioni specialistiche, sono
stati riscossi 1.719 milioni di euro di compartecipazione (ticket +
“superticket”). Ciò significa che per ogni abitante in media è stato
riscosso un valore di 37 euro, che porterebbe a una stima nazionale
di 2.243 milioni di euro (Figura 8). Inoltre, in Figura 9 possiamo notare
come il settore che ha subito la minor diminuzione di incassi da ticket
sia quello dell’attività clinica, con tutte le regioni in aumento (eccetto
il Veneto). Anche la diagnostica riporta un aumento, mentre il settore
di laboratorio risulta quello in cui si è verificata la diminuzione più
consistente di introiti da ticket (Cislaghi e Sferrazza, 2012).
Tra le regioni di cui si dispongono dati nell’ambito del progetto
REMOLET, Emilia Romagna e Marche risultano essere quelle che
hanno subìto il più forte decremento delle prestazioni pubbliche
(Figura 5), mentre Marche e Lazio risultano essere le due regioni in
cui la diminuzione del numero di prestazioni abbia riguardato tutte
le tipologie di esenzioni (Figura 6). Inoltre, il settore che ha riportato
una diminuzione maggiore è quello delle prestazioni da laboratorio,
mentre la diagnostica strumentale ha subito la minor flessione
(Figura 7).1
Per quanto riguarda la
Campania, l’incremento positivo
è anche attribuibile ad un
miglioramento nella registrazione
di prestazioni, prima mancanti.
1
35
40
45
50
26
27
I Quaderni della Fondazione Farmafactoring
Conclusioni
Figura 9 Rapporto tra i ticket riscossi tra i primi semestri del 2011 e del 2012 per settore di prestazione
Piemonte
Lombardia
Veneto
Liguria
Emilia Romagna
Toscana
Marche
Umbria
Lazio
Campania
Sicilia
0
20
Diagnostica
40
Laboratorio
60
80
100
120
140
Clinica
Fonte: Nostre elaborazioni su dati Agenas (progetto Remolet)
Le regioni hanno reagito all’aumento del ticket in modalità differenti,
a seconda dei diversi criteri che esse hanno adottato nel determinare
l’ammontare del “superticket”. Nelle regioni in cui il “superticket” è stato
fissato in modo proporzionale alla tariffa della prestazione, i pazienti
erano disincentivati a migrare verso il settore privato, mentre nel caso di
fissazione in base a quote proporzionali al reddito, risulta plausibile che
la parte di popolazione più ricca si sia rivolta all’acquisto out-of-pocket,
venendo meno in questo caso la maggior utilità economica del servizio
pubblico, rinforzata anche dalla maggiore comodità di accesso al privato
(Cislaghi e Sferrazza, 2012).
È evidente che il sistema dei ticket e delle esenzioni presenta delle
distorsioni, che potrebbero essere almeno in parte corrette riorganizzando
il sistema in modo tale che un ulteriore aggravio economico non ricada
sui soggetti a basso reddito o sui malati cronici e rari che già si trovano
a sostenere una spesa sanitaria ingente dovuta al loro status. Alla
ridefinizione del sistema di compartecipazione dovrebbe essere associato
un sistema che favorisca l’appropriatezza, in grado di indirizzare in modo
adeguato la domanda di prestazioni fornendo strumenti di supporto ai
medici e corrette informazioni ai cittadini (Morandi I., 2013).
Il sistema dei ticket e
delle esenzioni presenta
delle distorsioni, che
potrebbero essere
almeno in parte
corrette riorganizzando
il sistema in modo
tale che un ulteriore
aggravio economico
non ricada sui soggetti
a basso reddito o sui
malati cronici e rari.
05
La compartecipazione alla spesa sanitaria rappresenta uno strumento
di policy che, in principio, avrebbe il ruolo di contenere la domanda
superflua di prestazioni sanitarie, generando allo stesso tempo gettito
finanziario per il sistema sanitario. L’effettiva applicazione della
compartecipazione può però innescare una serie di effetti collaterali,
spesso in contraddizione con gli scopi originali che sono alla base
dell’introduzione del ticket. Infatti, come evidenziato in molteplici
studi, l’introduzione del ticket è spesso associata a effetti negativi in
termini di salute degli assistiti, quali l’insorgenza di alcune patologie,
il maggior utilizzo dei ricoveri ospedalieri, il più frequente ricorso al
pronto soccorso e l’aumento dei tassi di mortalità per alcune cause.
Inoltre, come riportato in questo lavoro, il gettito finanziario a fronte di
tali ticket è di gran lunga inferiore a quello atteso, poiché il consumo
delle prestazioni sanitarie si sposta spesso dal pubblico al privato,
lasciando le strutture pubbliche con costi fissi pressoché invariati e
con una buona dose di ricavi “mancati”. L’effetto complessivo di tali
meccanismi è di aumentare le diseguaglianze e i costi sociali.
Il dibattito sul meccanismo delle compartecipazioni alla spesa
sanitaria quindi vede contrapposti i concetti di efficienza e di equità,
dove un’esatta quantificazione degli incrementi della prima, rispetto
alle perdite della seconda, dovrebbe fornire una precisa indicazione
sulle modalità di introduzione del ticket. In Italia, i guadagni in termini
di efficienza sono difficilmente quantificabili.
Anche i risultati monetari di breve periodo non sembrerebbero
giustificare le inevitabili perdite di equità risultanti dalla
disomogeneità del sistema dei ticket e delle esenzioni.
Tale sistema, nella sua forma attuale, non riesce a garantire l’accesso
alle prestazioni sanitarie per le categorie di assistiti più vulnerabili e
bisognose, che sono penalizzate dalla poca trasparenza, da lunghe
procedure burocratiche, oltre che dalle problematiche legate al
difficile accertamento dello stato di salute e dei redditi/patrimoni.
In virtù delle suddette problematiche legate a un’appropriata
implementazione dei ticket, sarebbe necessario avviare un percorso
che porti gli assistiti a formulare una domanda adeguata e
consapevole di prestazioni sanitarie. Di frequente, l’inadeguatezza
nella domanda di prestazioni è il risultato dell’asimmetria informativa
del paziente rispetto al medico. Infatti, l’eccessiva domanda di
prestazioni nasce dal disorientamento dei pazienti che ricorrono alle
prestazioni in modo inappropriato rispetto al loro stato di salute.
Il mancato rapporto continuativo tra il medico di base e il paziente
porta gli assistiti a richiedere specifiche prestazioni, che vengono in
alcuni casi prescritte dal medico senza verificarne l’adeguatezza
e la necessità rispetto ai bisogni del paziente.
Ciò comporta che, per eccesso di prevenzione o negligenza, i medici
rilascino agli assistiti prescrizioni inappropriate in modalità e quantità,
Il mancato rapporto
continuativo tra il
medico di base e il
paziente porta gli
assistiti a richiedere
specifiche prestazioni,
che vengono in
alcuni casi prescritte
dal medico senza
verificarne l’adeguatezza
e la necessità rispetto ai
bisogni del paziente.
28
29
I Quaderni della Fondazione Farmafactoring
specialmente nel caso degli esenti.
Pertanto, un’attenzione particolare dovrebbe essere posta su
un’adeguata responsabilizzazione dei medici prescrittori affinché
mettano gli assistiti nelle condizioni di accedere alle prestazioni
sanitarie in modo appropriato. Inoltre, le scelte dei pazienti
dovrebbero essere dirette verso quelle terapie farmacologiche che, a
parità di efficacia, riportino i costi più bassi.
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Luglio 2012
Il futuro del SSN tra sfide da vincere e inefficienze da eliminare
Gennaio 2013
La Spesa Sanitaria in tempi di Spending Review:
il quadro di sintesi dei prossimi anni
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Compartecipazione alla Spesa Sanitaria e salute dei pazienti
Gennaio 2014
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Luglio 2014
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Settembre 2014
I trend di spesa in sanità: il ruolo dei prezzi
Dicembre 2014
Le sfide del welfare nell’Italia che invecchia:
welfare state e welfare society
Gennaio 2015
Crisi economica, diseguaglianze nell’accesso ai servizi sanitari
ed effetti sulla salute delle persone in Italia
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