scintigrafia ossea - Giovanni Lucignani

SCINTIGRAFIA
OSSEA
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI
MILANO
Materiale didattico a cura del Prof. Giovanni
Lucignani, del Dr. Angelo Del Sole e del Dr.
Giuseppe Villa
FISIOPATOLOGIA DELL’OSSO
L'osso è un sistema dinamico sensibile agli stimoli meccanici esterni
soggetto a un costante rimodellamento interno, consistente in riassorbimento
e formazione di nuovo tessuto.
Nella genesi e nel riassorbimento dell'osso sono implicati 3 tipi di cellule:
•osteoblasti, che producono la matrice organica;
•osteociti, che sintetizzano la matrice inorganica e la liberano all'esterno
per esocitosi;
•osteoclasti, che attivano il riassorbimento osseo.
Si distinguono 2 tipi di ossificazione:
•endocondrale: sostituzione di cartilagine con osso nei centri di
ossificazione (arti, colonna, coste, base cranica)
•intramembranosa: cellule mesenchimali differenziate in senso
osteoblastico producono la matrice organica nella quale gli osteociti
sintetizzano la matrice inorganica. E' il tipo di ossificazione che interessa
la volta cranica, la mascella e la mandibola.
L'osso è composto per circa il 65% da una fase minerale formata da cristalli di
idrossiapatite Ca10(PO4)6(OH)2 e da ioni sodio, magnesio, carbonato e citrato, e
per il restante 35% da una fase organica costituita per il 95% da fibre
collagene e per il 5% da mucopolisaccaridi
SCINTIGRAFIA OSSEA
GENERALITÀ
• sfrutta la caratteristica di alcuni radiofarmaci di concentrarsi
nell'osso in modo proporzionale alla vascolarizzazione e alla attività
osteoblastica.
• permette, quindi, di valutare il grado di attività metabolica dello
scheletro e di riconoscere qualsiasi lesione che provochi
un'alterazione distrettuale del turnover metabolico dell'osso.
• permette l'esplorazione contemporanea di tutti i distretti scheletrici,
in breve tempo, con bassa irradiazione e con elevata sensibilità
diagnostica.
• Altri vantaggi non trascurabili sono la semplicità di esecuzione, la
non invasività e il basso costo.
SCINTIGRAFIA OSSEA
GENERALITÀ
La scintigrafia ossea permette di valutare la fisiologia dell'osso e
l'anatomia dello scheletro e rappresenta una delle applicazioni di
Medicina Nucleare più comuni
• fornisce informazioni fisiologiche relative alla perfusione e
metabolismo osseo
• permette lo studio dell'intero apparato scheletrico poiché
fornisce la mappa della distribuzione del radiofarmaco nell’intero
corpo evidenziando il grado di attività osteoblastica dei vari
distretti scheletrici
SCINTIGRAFIA OSSEA
GENERALITÀ
• è una metodica ad alta sensibilità
Presenta elevata sensibilità diagnostica poiché permette di riconoscere
alterazioni del metabolismo osseo distrettuale prima che diventino
radiologicamente evidenziabili.
Perché una lesione ossea possa essere evidenziata con un esame
radiologico tradizionale, è necessaria una riduzione del contenuto di
calcio superiore al 35-40%, mentre perché sia evidenziabile con un
esame scintigrafico, è sufficiente una modesta variazione (ca. 2%).
• è caratterizzata da una specificità piuttosto limitata, poiché
qualunque patologia in grado di indurre un aumento dell'attività
osteoblastica provoca un'iperconcentrazione del radiofarmaco.
• una diagnosi specifica può essere spesso ottenuta quando la
scintigrafia viene correlata con esami radiologici od altre
metodiche di imaging
SCINTIGRAFIA OSSEA
GENERALITÀ
• I difosfonati marcati con tecnezio-99m sono i traccianti di scelta
per la scintigrafia ossea
• Diffondono passivamente negli spazi extravascolari ed
extracellulari e si deposita intorno alla matrice ossea
• La quota di tracciante che non viene legata, viene eliminata dal
plasma per escrezione renale
• Le immagini tardive mostrano il legame del tracciante alla
matrice ossea, visualizzando l'intero apparato scheletrico
• L'esame viene eseguito 2-5 ore dopo l'iniezione per ottenere un
elevato rapporto osso/fondo, che garantisce una buona qualità
dell'immagine
• Maggiore è il flusso ematico e l'attività metabolica di una
particolare regione ossea, maggiore sarà la concentrazione del
tracciante
SCINTIGRAFIA OSSEA
GENERALITÀ
Scintigrafia totale corporea (whole body)
La più comune. Consiste nell'acquisizione delle immagini dell'intero apparato
scheletrico per mezzo di una scansione del paziente nelle proiezioni anteriore
e posteriore dopo 2-3 ore dall'iniezione, eventualmente seguita
dall'acquisizione di immagini in dettaglio nelle proiezioni opportune.
Scintigrafia distrettuale
Consiste nell'acquisizione di immagini planari, in più proiezioni, relative ad un
solo distretto scheletrico.
Tomoscintigrafia (SPET)
Consiste nell'acquisizione di immagini tomografiche relative ad uno o più
distretti scheletrici, mediante l'impiego di una gamma camera tomografica.
Tale metodica facilita il riconoscimento e la localizzazione di eventuali lesioni
SCINTIGRAFIA OSSEA
GENERALITÀ
Scintigrafia trifasica
Impiegata in casi selezionati, quando si sospetti una patologia flogistica
Prima fase (perfusoria):
contemporaneamente alla somministrazione del radiofarmaco viene acquisita una
serie di immagini sequenziali, per evidenziare il primo transito del radiofarmaco nel
distretto esplorato.
Seconda fase (all'equilibrio ematico):
3-5 minuti dopo l'iniezione viene acquisita l'immagine relativa alla distribuzione del
radiofarmaco omogeneamente distribuito nella circolazione sanguigna e negli spazi
extracellulari.
Terza fase (tardiva):
2-3 ore dopo l'iniezione si acquisisce l’immagine distrettuale alla quale può essere
fatta seguire la scintigrafia corporea totale.
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INDICAZIONI
Oncologia
• Identificazione e follow-up di metastasi ossee secondarie a
neoplasie primitive di altri organi (soprattutto mammella,
prostata, polmone, stomaco, rene, vescica; non mieloma
multiplo, tiroide)
• neoplasie ossee primitive (osteosarcomi, sarcoma di Ewing)
• risposta a terapie antitumorali (radio e chemioterapia)
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INDICAZIONI
Ortopedia/Reumatologia
• identificazione della causa di dolore osseo o del rachide, non
spiegato con altre indagini
• significato di una lesione ossea rilevata con un esame Rx
osteomielite (scintigrafia scheletrica trifasica)
• riconoscimento della causa di dolore in sede di protesi
ortopediche (mobilizzazione settica o asettica di protesi)
• necrosi avascolare (sindrome di Perthes)
• artriti
• disturbi metabolici (osteoporosi)
• riconoscimento delle fratture (fratture da stress, microfratture)
• riconoscimento della causa di mancato consolidamento delle
fratture
• displasia fibrosa congenita ed altre malattie rare dell'osso
• lesioni ossee di ndd
• valutazione della vitalità di impianti ossei
• diagnosi e follow-up della malattia di Paget
• riconoscimento della presenza di neuroalgodistrofia
• stima della maturità di ossificazioni eterotopiche prima
dell'escissione chirurgica
SCINTIGRAFIA OSSEA
INDICAZIONI
Identificazione e follow-up di metastasi ossee
K prostata, mammella, polmone, stomaco, rene, vescica; no mieloma multiplo, tiroide
Riconoscimento delle fratture ossee
Identificazione della causa di dolore osseo o del rachide, non spiegato
con altre indagini
Significato di una lesione ossea rilevata con un esame radiologico
Diagnosi di necrosi avascolare
Riconoscimento della causa di dolore in sede di protesi ortopediche
Valutazione della vitalità di impianti ossei
Riconoscimento della causa di mancato consolidamento delle fratture
Diagnosi e follow-up della malattia di Paget
Riconoscimento della presenza di neuroalgodistrofia
Stima della maturità di ossificazioni eterotopiche prima ell'escissione
chirurgica
SCINTIGRAFIA OSSEA
CONTROINDICAZIONI E PRECAUZIONI
L'indagine è priva di significativi effetti collaterali e risulta ben tollerata
da pazienti di qualunque età.
L'effettuazione prevede una semplice iniezione e.v.; il radiofarmaco
comunemente utilizzato (MDP o altri difosfonati) nei molti anni di
impiego clinico ha presentato solamente sporadici casi di reazioni
allergiche, generalmente limitati a rash cutaneo prurito e febbre.
La dose di irradiazione ricevuta dall'osso e dal midollo osseo è bassa.
La dose di irradiazione ricevuta dai reni, dalle gonadi e dal corpo
intero è bassa, mentre la dose alla vescica, sensibilmente più alta, si
mantiene entro limiti ampiamente accettabili se il paziente viene
opportunamente idratato ed istruito ad urinare frequentemente
SCINTIGRAFIA OSSEA
CONTROINDICAZIONI E PRECAUZIONI
Controindicazioni
• Gravidanza
Precauzioni
• osservare le norme e raccomandazioni di radioprotezione
• sospensione dell’allattamento nelle 24 ore successive alla
somministrazione del radiofarmaco
• per i pazienti in insufficienza renale concordare seduta di
dialisi fra l'iniezione e l'acquisizione
• nell'intervallo fra iniezione e acquisizione idratare il paziente
(un litro per os) ed invitarlo ad urinare spesso
• suggerire buona idratazione e minzioni frequenti nelle 24 ore
successive
SCINTIGRAFIA OSSEA
RADIOFARMACI
• Somministrazione e.v. di 99mTc-MDP, HMDP, HDP o analoghi.
• I radiofarmaci devono essere preparati e sottoposti a controlli di qualità
secondo le NBP.
• La dose del radiofarmaco da somministrare deve essere determinata in
accordo con il D.Lgs. 187/2000.
• Per la dosimetria fare riferimento all’ICRP n. 80
SCINTIGRAFIA OSSEA
RADIOFARMACI
I Polifosfati marcati con 99mTc, possono presentare o il legame
inorganico (P-O-P) o il legame organico (P-C-P).
I primi ad essere utilizzati sono stati gli inorganici, come il pirofosfato, che
sono oggi raramente impiegati per lo studio dello scheletro. Il pirofosfato,
poichè presenta il maggior tropismo verso i tessuti necrotici, può venire
tuttora impiegato nella diagnosi di infarto miocardico acuto.
Attualmente i difosfonati organici rappresentano i radiofarmaci più
largamente utilizzati per lo studio scintigrafico dell'osso, in ragione
della loro efficacia, economia, dosimetria e facile disponibilità.
I più usati sono:
• Metilene-difosfonato (MDP),
• Idrossi-etilene-difosfonato (HEDP),
• Idrossi-metilene-difosfonato (HMDP),
• Dicarbossi-propano-difosfonato (DPD)
SCINTIGRAFIA OSSEA
BIODISTRIBUZIONE
Nel soggetto normale circa il 50% del difosfonato iniettato si lega allo
scheletro e la restante parte viene eliminata per via urinaria nelle prime 56 ore.
- Il miglior rapporto tra l'attività ossea e l'attività nei tessuti molli si ottiene
circa 3 ore dopo l'iniezione. Tale tempo può risultare più lungo, in caso di
ridotta funzione renale.
- Il principale meccanismo di legame dei fosfati sull'osso è il
chemioadsorbimento che avviene per mezzo di legami chimici nelle
regioni di flessione e di dislocazione sulla superficie dei cristalli di
idrossiapatite. Le grandi superfici di idrossiapatite idratata, presenti ad
esempio nei centri di crescita o nelle lesioni ossee metabolicamente
attive, permettono un maggiore chemioadsorbimento e quindi mostrano
maggiore capacità di concentrare il radiofarmaco.
SCINTIGRAFIA OSSEA
FATTORI CHE DETERMINANO LA
BIODISTRIBUZIONE OSSEA DEI FOSFONATI
Flusso ematico: indispensabile per la biodistribuzione del radiofarmaco.
La captazione è ridotta nelle regioni ipoperfuse.
In caso di aumento patologico del flusso sanguigno, la captazione
aumenta ma non in misura proporzionale: ad esempio, un flusso triplo o
quadruplo rispetto al normale, provoca un aumento di captazione del 3040%.
Attività metabolica: è il fattore più importante. La fissazione è
proporzionale al grado di turnover osseo.
Tono simpatico: agisce sul flusso capillare distrettuale. Se aumentato
provoca chiusura del flusso capillare e ridotta captazione; se ridotto,
come in caso di simpaticectomia, trombosi o emiplegia, provoca
vasodilatazione, aumento locale del flusso sanguigno e conseguente
aumento della captazione
SCINTIGRAFIA OSSEA
99mTc-MDP:
DOSIMETRIA ADULTO
Organo
mGy/MBq
mGy/750MBq
Scheletro
0.00946
7.1
Midollo osseo
0.00757
5.7
Rene
0.00838
6.2
Fegato
0.00216
1.6
Corpo intero
0.00176
1.3
0.035
26.0
Ovaie (minzione ogni 2 h)
0.00459
3.4
Testicoli (minzione ogni 2 h)
0.00216
1.6
Parete vescicale (minzione ogni 2 h)
Da Syed, I.B., and others: Health Phys, 42(2):159-163,1982, (parz. mod.)
SCINTIGRAFIA OSSEA
PREPARAZIONE DEL PAZIENTE
• illustrazione al paziente di tecnica e modalità di esecuzione dell’esame
• raccolta anamnesi e visita medico-nucleare con particolare riguardo a:
• storia del paziente, quesito clinico, pregresse neoplasie primitive o
secondarie dello scheletro, neoplasie osteotrope;
• storia di pregresse patologie scheletriche (fratture, traumi, osteomielite,
cellulite, edemi, artriti, malattie del metabolismo osseo)
• stato clinico ed esame obiettivo al momento dell’esecuzione dell’esame
• tempi e risultati di indagini di diagnostica per immagini
precedentemente eseguite
• terapie che influenzano i risultati dell’esame e il metabolismo osseo
(antibiotici, steroidi, chemioterapia, radioterapia, terapia con difosfonati,
terapia marziale)
• interventi di chirurgia generale o ortopedici
• tempi e risultati dei dosaggi dei markers del metabolismo osseo e/o
tumorali
• presenza di patologia renale (possibili controindicazioni all’idratazione)
• particolari attività motorie e postura.
SCINTIGRAFIA OSSEA
PROTOCOLLO DI SOMMINISTRAZIONE E
ACQUISIZIONE
Strumentazione
• gamma-camera a singolo o doppio rivelatore, a grande campo,
preferibilmente dotata di capacità tomografiche ed eventualmente
fornita di TC.
• collimatore bassa energia, alta risoluzione
• finestra energetica 140 keV ± 10%.
Attività somministrata
• Viene suggerita una dose per adulti compresa tra 300-740 MBq, e
una dose pediatrica in accordo con quanto raccomandato dal
gruppo di pediatria dell’EANM, in base a superficie corporea, peso e
altezza, non inferiore a 40 MBq.
SCINTIGRAFIA OSSEA
SCINTIGRAFIA OSSEA WHOLE BODY E
POLIDISTRETTUALE
Scintigrafia Ossea whole-body
• tempo di attesa post-iniezione 2-5 ore
• scansione body in proiezione anteriore e posteriore
• matrice 256 x 1024
• velocità di scansione 12-15 cm/minuto
• almeno 1500 kcounts/proiezione
Scintigrafia Ossea polidistrettuale
• acquisizioni statiche di singoli distretti corporei secondo necessità
clinica
(matrice 256 x 256)
• 500-1000 Kcounts/proiezione, escludendo l'eventuale contributo
della vescica).
• NB: La fisiologica eliminazione del radiofarmaco attraverso reni e
vie urinarie e il suo accumulo in vescica, può creare qualche
interferenza alla visualizzazione di elementi scheletrici adiacenti
(colonna vertebrale e bacino), pertanto può essere utile acquisire
immagini subito dopo la minzione e a maggior intervallo di tempo
dalla somministrazione.
SCINTIGRAFIA OSSEA
SPECT E SPECT-TC
SPECT Ossea
• orbita circolare 360°
• matrice 64 x 64 o 128 x 128
• 60- 120 proiezioni
• 20-40 secondi/proiezione.
SPECT-TC
• I dati TC vengono utilizzati per
• correzione di attenuazione
• riferimento anatomico per la localizzazione delle aree di
iperfissazione del radiofarmaco.
• fusione di immagini metaboliche/funzionali SPET ed
anatomiche TC.
SCINTIGRAFIA OSSEA
SCINTIGRAFIA OSSEA TRIFASICA
• Viene eseguita su singoli distretti scheletrici sede di sospetta patologia,
includendo nel campo di vista, quando possibile, anche porzioni o
segmenti scheletrici controlaterali.
• Il posizionamento del paziente e la proiezione utilizzata nello studio
devono rimanere costanti.
• Si compone di tre fasi:
• angiografica
• blood-pool
• statica
• Viene fatta seguire da una acquisizione whole-body
• Fase angiografica (prima)
• matrice 128 x 128 o 256 x 256
• acquisizione dinamica iniziando contestualmente all'iniezione e.v.
• 2 secondi/immagine
• 60 immagini
SCINTIGRAFIA OSSEA
SCINTIGRAFIA OSSEA TRIFASICA
• Fase di blood-pool (seconda)
• matrice 128 x 128 o 256 x 256,
• acquisizione dinamica iniziando al termine della prima fase e
proseguendo fino a 10 minuti dalla somministrazione.
• immagini 30 secondi/immagine o acquisizione statica (5001000Kcounts/proiezione) 6-10 immagini
• Fase metabolica o tardiva (terza)
• matrice 256 x 256
• acquisizione statica tre-quattro ore dopo la somministrazione
• Scansione whole-body
• scansione body in proiezione anteriore e posteriore
• matrice 256 x 1024
• velocità di scansione 12-15 cm/minuto
• almeno 1500 kcounts/proiezione
SCINTIGRAFIA OSSEA
ANALISI DELLE IMMAGINI
Analisi qualitativa
• consiste nell’esame visivo delle immagini alla ricerca di aree di
aumentata fissazione (iperfissazione) del radiofarmaco in
corrispondenza dei segmenti scheletrici, ovvero di un intero segmento
o di una singola parte di esso (iperfissazione diffusa o focale).
• devono essere descritte anche aree di ridotta o assente fissazione a
livello dello scheletro.
• l’analisi deve comprendere
• segmenti scheletrici
• articolazioni
• inserzioni muscolo tendinee.
Analisi quantitativa
Consiste nel confronto dei conteggi contenuti in regioni di interesse (ROI)
tracciate su distretti scheletrici simmetrici o su elementi ossei adiacenti.
SCINTIGRAFIA OSSEA
INTERPRETAZIONE
La scintigrafia ossea wholebody normale mostra lo
scheletro osseo assiale ed
appendicolare
Quadro di normalità
Centri di crescita epifisari
nei bambini
Cartilagine tiroidea
Reni
Vescica
SCINTIGRAFIA OSSEA
SCINTIGRAFIA OSSEA TOTAL BODY NELLA NORMA
INTERPRETAZIONE
• nel soggetto adulto normale si ha un’omogenea fissazione del
radiofarmaco in tutti i segmenti scheletrici
• nel soggetto giovane, prima del completamento dell’accrescimento
scheletrico, le cartilagini di accrescimento sono sede di fisiologica
aumentata fissazione del radiofarmaco
• l’aumento o la diminuzione della fissazione scheletrica è sempre
definita in relazione a quella dell’osso normale ed è l’espressione di una
aumentata o ridotta attività osteoblastica
• la maggior parte delle lesioni ossee si manifesta come area di
aumentata fissazione del radiofarmaco rispetto alla fissazione del
segmento scheletrico corrispondente controlaterale o alle strutture
ossee più vicine (sovra o sottostanti) normali
• devono essere descritte le alterazioni della fissazione del radiofarmaco
nei tessuti molli (aumentata fissazione per insufficienza renale,
insufficiente idratazione, intervallo iniezione-acquisizione troppo breve).
SCINTIGRAFIA OSSEA
INTERPRETAZIONE
• Indispensabile condizione di normalità è la simmetria.
• Aree fisiologicamente sedi di maggiore rimaneggiamento (come ad
esempio le articolazioni sternoclaveari o la sincondrosi sacro-iliaca)
appaiono normalmente più "attive".
• La visualizzazione dei reni è normale se non sono trascorse più di 4 ore
dalla iniezione.
• Aree di inserzione muscolare (specie in soggetti con masse muscolari
sviluppate), o articolazioni sottoposte a maggior carico (come
l'articolazione scapolo-omerale relativa all'arto dominante), possono
apparire ipercaptanti.
• Nei pazienti pediatrici, le cartilagini di accrescimento appaiono
nettamente iperattive e devono risultare ben delimitate e simmetriche; si
evidenziano, inoltre, comunemente le suture craniali.
SCINTIGRAFIA OSSEA
INTERPRETAZIONE
L'interpretazione dipende da specifici quadri di captazione del
radiofarmaco
• Aree di aumentata o ridotta captazione focale del tracciante
• Correlazione con altre metodiche di immagine, se disponibili
• Eventuale captazione di tracciante nei tessuti molli o in sedi extraossee
• Infiammazione
• Calcificazioni
• Neoplasie
• Necrosi muscolari
• Miositi
• Aumentata o ridotta captazione diffusa del tracciante
• Superscan
• Metastasi addensanti diffuse
• Malattie metaboliche
SCINTIGRAFIA OSSEA
INTERPRETAZIONE
Quadro scintigrafico patologico
La maggior parte dei processi patologici dello scheletro sono
ipercaptanti i difosfonati perchè determinano una reazione
osteoblastica.
Le lesioni ipocaptanti sono molto più rare e possono risultare
difficilmente riconoscibili.
E' inoltre possibile che i difosfonati si concentrino in maniera
significativa nei tessuti molli, in corso di determinate condizioni
patologiche:
• carcinoma della mammella e le sue metastasi linfonodali
• in minor misura, in altre neoplasie maligne dei tessuti molli
(specie se sono presenti aree di necrosi)
• nell'ascite o nei versamenti pleurici neoplastici,
• nella miosite ossificante
• nell'infarto miocardico
• in sede di iniezione intramuscolare
• nelle ustioni
• nelle calcificazioni ectopiche
SCINTIGRAFIA OSSEA
NEOPLASIE DELL’OSSO
NEOPLASIE MALIGNE PRIMITIVE DELL’OSSO
• Osteosarcoma
• Condrosarcoma
• Sarcoma di Ewing
• Mieloma Multiplo
METASTASI SCHELETRICHE
NEOPLASIE BENIGNE
• Osteoma osteoide
• Tumore a cellule giganti
SCINTIGRAFIA OSSEA
IDENTIFICAZIONE E FOLLOW-UP DI
METASTASI SCHELETRICHE
I tumori che metastatizzano più frequentemente sull'osso sono
quelli derivanti da:
• mammella
• polmone
• prostata
• linfoma
• tiroide
• rene
• neuroblastoma
La scintigrafia ossea è molto più sensibile della radiografia per individuare
le metastasi (Rx negativo nel 30-50% dei pazienti con scintigrafia positiva) e
si stima attorno al 5% il numero dei falsi negativi, generalmente affetti da
mieloma multiplo, cancro della tiroide, alcuni tumori anaplastici o da lesioni
metastatiche puramente litiche, senza una reazione perifocale.
LOCALIZZAZIONI DELLE METASTASI OSSEE
Il 90% delle metastasi sono multiple e sono localizzate:
• 80% scheletro assiale
- 40% vertebre
- 30% coste e sterno
- 10% pelvi
• 10% cranio
• 10% ossa lunghe (comunemente nella porzione prossimale)
SCINTIGRAFIA OSSEA
INTERPRETAZIONE DI LESIONI
SCHELETRICHE SINGOLE
La lesione scheletrica singola ha natura maligna nel 50% dei pazienti con
neoplasia conosciuta.
La localizzazione può facilitare l’interpretazione:
•La lesione scheletrica singola su una costa è maligna nel 10-20% dei
casi, nei rimanenti si può trattare di:
- frattura traumatica benigna (40%)
- esito di radioterapia (25% )
- ipercaptazione di natura diversa o non determinata (25%)
•La lesione scheletrica singola sul cranio è maligna nel 20% dei casi, negli
altri si tratta molto spesso di piccoli residui cartilaginei in corrispondenza
delle suture.
SCINTIGRAFIA OSSEA
SUPERSCAN
Un quadro particolare di malattia metastatica è il
"Super scan" o beautiful bone scan che può
essere la conseguenza di una diffusa
micrometastatizzazione, più frequentemente
osservata in caso di carcinoma prostatico e
possibile, anche se più raro, nel cancro della
mammella, del polmone, della vescica e nel
linfoma.
Consiste in una scintigrafia ossea con aumentato
contrasto tra osso e tessuti molli, che presentano
assenza pressochè totale di radioattività,
associata alla mancata visualizzazione dei reni.
Solitamente l'ipercaptazione ossea non interessa
la calotta cranica e le ossa lunghe, caratteristica
che può distinguere l'ipercaptazione diffusa da
micrometastatizzazione da quella possibile in
alcune malattie metaboliche, quali
l'iperparatiroidismo, l'osteomalacia, la
fibrodisplasia, nelle quali l'ipercaptazione può
interessare tutti i segmenti scheletrici.
SCINTIGRAFIA OSSEA
SARCOMA
PEDIATRICO
SCINTIGRAFIA OSSEA
Osteoma Osteoide
99mTc-HDP
MIELOMA MULTIPLO
99mTc-MIBI
IDENTIFICAZIONE E FOLLOW-UP DI
METASTASI OSSEE
In caso di metastasi o di
focolaio neoplastico non
osteogenico, attorno alla
neoplasia, che può
contenere zone di necrosi,
si sviluppa generalmente
un aumentata attività
osteoblastica reattiva che
provoca
l'iperconcentrazione del
radiofarmaco.
Raramente tale reazione
può essere assente, come
nel caso di pazienti molto
defedati o in forme
indifferenziate a rapida
evoluzione.
SCINTIGRAFIA OSSEA
IDENTIFICAZIONE E FOLLOW-UP DI
METASTASI OSSEE
Stadiazione iniziale
• La conoscenza della presenza di localizzazioni metastatiche può
condizionare il successivo trattamento
• In presenza di alterazioni alla scintigrafia Rx. Se negativa, alta
probabilità di lesione metastatica RM, biopsia
• Valutazione in caso di indagini radiografiche equivoche
• Valutazione dell’estensione della malattia
• Sterno, coste e scapole sono di difficile valutazione all’indagine
radiografica di routine, mentre la scintigrafia fornisce una chiara
visualizzazione di queste regioni
Monitoraggio della risposta al trattamento
SCINTIGRAFIA OSSEA
Stadiazione di neoplasia
Ipercaptazione di L4 e della regione intertrocanterica del femore sinistro, di
SCINTIGRAFIA OSSEA
possibile natura secondaria
Metastasi ossee
diffuse
Tumore della mammella
Metastasi ossee
diffuse
Carcinoma gastrico
Metastasi ossee
Lesione nota alla teca cranica
Area litica
di L3
SCINTIGRAFIA OSSEA
Metastasi ossea
singola
Lesioni metastatiche “fredde”
K mammella
Lesioni metastatiche “miste”
(ca mammario)
Superscan
• È un’immagine scintigrafica in cui
si osserva un’aumentata e
relativamente omogenea captazione
del radiofarmaco in tutto lo
scheletro, con alto contrasto fra
ossa e tessuti molli
• Si osserva in caso di patologia
neoplastica diffusa, ma anche in
caso di iperparatiroidismo ed
osteomalacia
PATOLOGIA OSSEA BENIGNA
ARTROSI
CROLLO VERTEBRALE
DI N.D.D.
MORBO DI PAGET
Interessamento
dell’emibacino sinistro
MORBO DI PAGET
Interessamento del femore sinistro
MORBO DI PAGET
PLURIOSTOTICO
PATOLOGIA METABOLICA OSSEA
Displasia fibrosa poliostotica
REAZIONE OSTEOBLASTICA
FRATTURE
COSTALI E
DELLO
STERNO
FRATTURE
TRAUMATICHE
DELLA IV, V E VI
COSTA DESTRA
SACROILEITE
NEUROALGODISTROFIA
Sindrome caratterizzata da dolore urente, persistente, grave e diffuso, quasi
sempre delle estremità, scatenato da molti stimoli e causato da parziale
interruzione delle fibre sensitive, soprattutto del nervo mediano
INFEZIONE
Esiti settici di artroprotesi sinistra rimossa da circa un anno
TRAUMA – NECROSI AVASCOLARE
Rx: frattura sottocapitata del femore destro
Scintigrafia: accelerato turn-over osteoblastico; assente captazione del
radiofarmaco in corrispondenza della testa femorale
REPORT FINALE
• Deve comprendere, oltre alle immagini acquisite, riprodotte
possibilmente su pellicola trasparente:
• procedura di esecuzione (dose somministrata, tempi e tipo di
acquisizione)
• descrizione di aree di abnorme accumulo del tracciante (sede
anatomica) e intensità di captazione
• correlazione al quesito clinico/storia clinica del paziente
• analisi comparativa con i risultati di altre indagini diagnostiche e in
particolar modo di diagnostica per immagini
• interpretazione delle immagini
• eventuale descrizione delle cause che hanno limitato l’accuratezza
dell’esame
• conclusioni comprensive anche di comparazione con precedenti
scintigrafie scheletriche
• eventuali richieste di controlli successivi o indagini diagnostiche
SCINTIGRAFIA OSSEA
addizionali.
SORGENTI DI ERRORE
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•
•
decubito non corretto
mancata collaborazione e/o movimento del paziente
oggetti metallici (protesi, pacemaker, ecc.)
distanza tra paziente e collimatore eccessiva
acquisizione troppo precoce con elevata attività nei tessuti molli
artefatti da iniezione
degradazione del radiofarmaco
contaminazione urinaria o presenza di reservoir
impianti protesici, materiale contrastrografico, artefatti da attenuazione
che mascherano le normali strutture
precedente somministrazione di altri radionuclidi
studi che non includono lo scheletro in toto
attività vescicale che si modifica nel corso di acquisizioni SPET
lesioni puramente litiche
lesioni pubiche oscurate dall’attività vescicale
insufficienza renale.
SCINTIGRAFIA OSSEA
SITUAZIONI PROBLEMATICHE
• Bassa specificità
• L’ipercaptazione del tracciante è il risultato di un incremento del
flusso ematico e dell'attività osteoblastica
• Processi non specifici
• Persistenza di uptake
• Una ipercaptazione può persistere per anni dopo un trauma,
infezione od intervento chirurgico
• Ritardata risposta osteoblastica
• Nel paziente anziano sono necessari da 2 a 7 giorni per avere una
positività della scintigrafia ossea dopo una frattura
• Neonati di età inferiore ad un mese mostrano una captazione
scheletrica meno intensa rispetto a quella dei bambini e degli adulti
• Flare phenomenon
• 3-6 mesi dopo chemioterapia, terapia ormonale o radiante per
metastasi ossee, può essere osservato un aumento della
captazione delle lesioni
SCINTIGRAFIA OSSEA
3
1
Situazioni
problematiche
e sorgenti
d’errore
frequenti
1
1: sacchetto urine
2: sito di iniezione
3: paradontopatia
apicale
4: vescica
2
1
4
1
A.P. 38 aa:
Grave scoliosi
del rachide
con plurime
ipercaptazioni
vertebrali da
patologia
flogistica
conseguente
ad alterazioni
staticodinamiche.
Plurime
metastasi
scheletriche
da adenoCa
polmonare
Scintigrafia
scheletrica
total bosy (a
sinistra) e Rx
del bacino (a
destra)
Situazioni
problematiche e
sorgenti d’errore
frequenti:
Area «fredda» epifisi
femorale destra:
PORTAFOGLI
METALLICO nella
tasca!
Situazioni
problematiche e
sorgenti d’errore
frequenti:
Contaminazione degli
indumenti con urina