L`efficacia della promozione dell`Attività Fisica: indicazioni

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DEL PIEMONTE ORIENTALE
Dipartimento di Medicina Traslazionale
in collaborazione con
Università Cattolica del Sacro Cuore e Università di Milano Bicocca
CORSO INTEGRATO ASPP
ADVANCED SCHOOL OF PREVENTION AND HEALTH PROMOTION
L’efficacia della promozione dell’Attività Fisica:
indicazioni internazionali e stato dell’arte italiano
Nome e Cognome dei candidati
Giancarlo Faragli
Maura Ferrari Bravo
Roberta Gallina
Federica Gismondi
Sara Princivalle
Serena Zucchi
Anno accademico 2014-2015
-1-
Indice
L’efficacia della promozione dell’ Attività fisica:
indicazioni internazionali e stato dell’arte italiano
Abstract
pag.
6
1. Introduzione
pag.
8
2. Burden of desease delle principali patologie croniche
pag.
8
pag.
8
pag.
9
3. Materiali e Metodi
pag.
9
4. Risultati
pag.
9
4.1 Attività fisica e patologie a maggior impatto di Burden of desease
pag.
10
4.2 Attività fisica e patologia Cardio- Cerebro - Vascolare
pag.
11
4.3 Diabete tipo II
pag.
11
4.4 Cancro Colon Retto
pag.
11
4.5 Carcinoma mammario
pag.
12
4.6 Lombalgia (Low back pain) e cadute
pag.
12
4.7 Depressione
pag.
12
4.8 Attività fisica e fattori di rischio intermedi
pag.
13
4. 8. 1 Ipertensione
pag.
13
4. 8. 2 Obesità
pag.
13
4. 8. 3 Dislipidemia
pag.
13
4. 8. 4 Stress Cronico
pag.
14
5. Evidenze sulla promozione dell’attività fisica
pag.
14
5.1 I determinanti dell’attività fisica
pag.
14
5.2 Gli interventi efficaci
pag.
15
2.1 Attività fisica e sedentarietà due concetti separati
2.2 Identificazione dei fattori di rischio e dei fattori protettivi
nei confronti della malattia
-2-
5.2.1 I risultati: l’impatto sulla salute dell’attività fisica rivolti
a bambini e adolescenti
5.2.2 I risultati: l’impatto sulla salute dell’attività fisica rivolti a adulti
5.3
I rischi dell’attività fisica
6. Esperienze significative in alcune realtà italiane
pag. 16
pag. 17
pag. 18
pag. 18
6.1 Regione Emilia Romagna
pag. 19
6.2 Regione Piemonte
pag. 19
6.3 Regione Lombardia
pag. 19
6.4 Regione Liguria Progetto AFA
pag. 19
6.5 Regione Veneto
pag. 19
7. Prescrizione attività fisica
pag. 20
8. I costi dell’inattività fisica
pag. 23
8.1
I risparmi dell’attività fisica
pag.
24
9.Il ruolo della normativa quale strumento e supporto della promozione
dell’attività fisica per la prevenzione delle patologie dovute alla sedentarietà
pag. 24
9.1. Il quadro normativo su cui si innesta la promozione dell’attività fisica
per la tutela della salute
pag. 24
9.2 Tutela della salute : il contesto nazionale
pag. 24
9.3 Prevenzione : le scadenze previste dal Piano Nazionale
della Prevenzione (PNP) 2014-2018
pag. 27
9.3.1. Rendere facili le scelte salutari : DCPM del 4 maggio 2007
(art. 2)Programma Nazionale Guadagnare Salute (GS)
pag. 27
9.3.2. Progetto Nazionale di Promozione dell’Attività Motoria (PNPAM) pag. 23
9.4 Il ruolo di pianificazione della normativa regionale .
L’importanza di “fare Rete”
pag. 28
9.4.1 Piano Regionale della Prevenzione Piemonte
DGR n. 52-7643 del 21/05/2014
9.4.2.Piano Regionale di Prevenzione Emilia Romagna Dgr. 703/2013
pag. 28
pag. 29
9.4.3 Piano Regionale di Prevenzione Regione Lombardia Dgr. 193/2013 pag. 29
-3-
9.4.4.Regione Liguria DGR 48 /2009: Progetto AFA:Attività Fisica Adattata
pag. 30
9.4.5. Piano regionale della Regione Veneto DGR 1563/2014
10. Comunicazione per la salute: promuovere l'attività fisica
pag. 30
pag. 31
10.1 Raccomandazioni per l'utilizzo di campagne di comunicazione
per promuovere l'attività fisica
pag. 31
10.2 Analisi della letteratura internazionale sulle campagne di comunicazione per
promuovere l'attività fisica: caratteristiche ed efficacia
pag. 32
10.3 Stato dell'arte e analisi delle campagne comunicative italiane
per promuovere l'attività fisica nel periodo 2004 – 2014
pag. 33
10.4 L'utilizzo di campagne comunicative per favorire un approccio integrato
della promozione dell'attività fisica: stato dell'arte in Emilia,
Piemonte e Veneto
pag. 35
11. Discussione
pag. 36
12. Proposte e Conclusioni
pag. 37
13. Ringraziamenti
pag. 39
Bibliografia
pag. 40
Sitografia
pag. 48
Riferimenti normativi nazionali
pag. 50
Riferimenti normativi regionali
pag. 51
-4-
-5-
Allegati Tesi - L’efficacia della promozione dell’ Attività fisica:
indicazioni internazionali e stato dell’arte italiano
Indice Allegati
Allegato 1, Figure e Immagini del testo
pag. 53
Figura 1. Burden of desease: classificazione per rango di occorrenza del DALY
per patologia e fattori di rischio in Italia anno 2010 (www.healthdata.org)
pag.
53
Figura 2 Figura x1: Prevalenza standardizzata dell’insufficiente attività fisica nella
popolazione adulta maschile di 18 anni e oltre, riferita all’anno 2010, Fonte OMS 2014.
pag.
53
Figura 3: Prevalenza standardizzata dell’insufficiente attività fisica nella popolazione adulta
femminile di 18 anni e oltre, riferita all’anno 2010, Fonte OMS 2014.
pag. 54
Fig. 4 Popolazione maschile scolastica nel range di età 11-17 riferita all’anno 2010, Fonte
OMS 2014
pag. 54
Fig. 5 Popolazione femmine. In Report sulla salute, OMS 2014.
pag.
55
Scheda 1. Livelli di evidenza delle prove disponibili nel rapporto fra
attività fisica e condizioni avverse per la salute Italia anno 2010
pag.
56
Tabella 1. Risultati metanalisi correlazione tra 5 classi di macrocategorie ed
attività fisica per classi di età.
pag. 57
Figura 6. Quadro logico dello studio delle evidenze su interventi di
promozione di attività fisica (Kahn E., 2002)
pag. 58
Allegato 2, Esperienze significative in alcune realtà italiane.
pag. 59
Allegato 3, La prescrizione dell’attività fisica.
pag. 72
Allegato 4, La valutazione e la sostenibilità delle politiche di promozione
dell’attività fisica in salute pubblica).
pag.
75
Allegato 5, Quadro normativo.
pag. 83
Allegato 6, Definizione di Comunicazione Sociale
pag. 94
-6-
Allegato 7, Campagne di Comunicazione in Italia.
Pag.
95
-7-
L’efficacia della promozione dell’ Attività fisica: indicazioni internazionali
e stato dell’arte italiano1
Abstract
L’attività fisica ha un impatto sulla salute di ognuno di noi, essendo il quarto fattore protettivo per
le principali patologie nel mondo (Global Burden Diseases). Le linee guida internazionali (OMS
2010) e le evidenze in letteratura (tra gli altri si vedano Kohl 2001, Wu, 2011. Jian e Siegrist 2012)
mettono in evidenza l’impatto dell'attività fisica sulla salute. L’attività fisica continuativa può avere
una ricaduta preventiva sulla popolazione generale (infantile, adolescenti e adulti) con interventi
co-progettati in rete (territorio, pubblica amministrazione, terzo settore, cittadinanza attiva...) di
promozione della salute universale, campagne informative, disseminazione; può essere preventiva
di recidive su popolazione con patologie a rischio (prescrizione di attività fisica adattata su
popolazioni target specifici - paziente cardiovascolare, diabetico, mastectomizzato, colontomizzato,
depresso); in alcuni casi può avere una funzione curativa sostitutiva al farmaco (diabete di tipo II).
Studi via via più completi e sistematici portano evidenze circa i costi economici diretti e indiretti
dell’inattività fisica. A fronte delle evidenze e delle raccomandazioni internazionali, lo scenario
italiano delle regioni analizzate (Piemonte, Liguria, Emilia Romagna, Veneto) risulta alquanto
composito, a partire dalla normativa locale di riferimento.
1
ll presente elaborato è frutto di un lavoro comune; tuttavia la stesura dei vari paragrafi va così attribuita:
cap. 2 - Bourden of desease delle principali patologie croniche
Dott.ssa Maura Ferrari Bravo
cap. 4 - Risultati
Dott.ssa Maura Ferrari Bravo
cap. 5 - Evidenze sulla promozione dell’attività fisica
Dott.ssa Serena Zucchi
cap. 6 - Esperienze significative in alcune realtà italiane
Dott.ssa Sara Princivalle
cap. 7 - Prescrizione attività fisica
Dott. Giancarlo Faragli
cap. 8 - I costi dell’inattività fisica
Dott.ssa Serena Zucchi
cap. 9 - Il ruolo della normativa quale strumento e supporto della
promozione dell’attività fisica per la
prevenzione delle patologie dovute alla sedentarietà
Dott.ssa Federica Gismondi
cap.10 - Comunicazione per la salute: promuovere l'attività fisica
Dott.ssa Roberta Gallina
Allegato 2 - Esperienze significative in alcune realtà italiane,
Allegato 3 - La prescrizione dell’attività fisica
Allegato 4 - La valutazione e la sostenibilità delle politiche di
promozione dell’attività fisica in salute pubblica
Allegato 5 - Quadro normativo
Allegato 6 – Definizione di comunicazione sociale
Allegato 7 - Campagne di Comunicazione in Italia
Dott.ssa Sara Princivalle,
Dott.ssa Federica Gismondi,
Dott.ssa Roberta Gallina
Dott Giancarlo Faragli
Dott.ssa Serena Zucchi
Dott.ssa Federica Gismondi
Dott.ssa Roberta Gallina
Dott.ssa Roberta Gallina
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1. Introduzione
Nei sistemi sanitari pubblici il problema di individuare le azioni efficaci in relazione alle priorità di
salute è diventato una questione chiave sia a livello centrale che locale.
Il dibattito non è più solo la valutazione della “forza” e del livello di “confidenza” delle
“raccomandazioni”, ma viene richiesta una valutazione degli esiti , delle azioni e della sostenibilità
in relazione alla bisogno ed alla domanda di salute dell’individuo, della società e dell’ambiente
(Nutbeam 2008; Carta di Toronto, 2010; Global Recommendation on Physical activity for Health,
OMS, 2010).
Le politiche pubbliche a supporto della prevenzione determinano effetti rilevanti in virtù della loro
trasversalità con ricadute sulla salute dell’individuo, sulla società e sull’economia.
In questo scenario, la promozione dell’attività fisica ha acquisito un crescente rilievo: l’insufficiente
attività fisica è uno dei primi 10 fattori di rischio per la mortalità globale causando 3,2 milioni di
morti all’anno, 69,3 milioni di Daly, pari al 2,8 5 del totale globale (Lim 2013). Il Global Burden of
Disease study ha recentemente classificato l’inattività fisica come il quinto fattore leader nella
genesi di malattia in Europa occidentale e come uno dei fattori di rischio modificabili insieme al
fumo di sigaretta (Lim 2013).
L’attività fisica moderata o intensa pari a 150 minuti diminuisce del 20-30% il rischio di mortalità
per tutte le cause (OMS 2010), con evidenze in particolare per disturbi cardiovascolari, diabete,
tumore al colon ed al seno e depressione (OMS 2014).
Nel 2013 il 21,5 per cento della popolazione italiana di 3 anni e più ha dichiarato di praticare in
modo continuativo uno o più sport nel tempo libero e il 9,1 per cento in modo saltuario (Rapporto
Passi). Nel complesso la pratica sportiva ha interessato il 30,6 per cento della popolazione dai 3
anni e più.
Le persone che, pur non praticando un’attività sportiva, hanno dichiarato di svolgere qualche
attività fisica (come fare passeggiate per almeno due chilometri, nuotare, andare in bicicletta o altro)
sono il 27,9 per cento e la quota di sedentari, cioè di coloro che non praticano né uno sport né
un’attività fisica nel tempo libero, è risultata pari al 41,2 per cento. Rispetto al 2012 non si
riscontrano variazioni significative (ISTAT 2014). Nel mondo (OMS 2014) la prevalenza di attività
fisica è distribuita in modo disomogeneo; la fascia più critica è la popolazione adolescenziale (1117 anni) femminile e in Italia, rispetto agli altri paesi europei, maschile (Allegato 1, fig. 2-5).
Permangano quesiti aperti in merito alla declinazione locale di soluzioni che tengano conto della
normativa, degli aspetti organizzativi delle Pubbliche Amministrazioni e del Terzo Settore, della
partecipazione sociale, delle caratteristiche urbanistiche e ambientatali. Allo stato attuale sarebbe
utile arrivare alla definizione di un modello operativo che, facendo seguito alle analisi delle priorità
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stabilite in ambito nazionale, regionale o aziendale, permetta di concretizzare a livello locale
progetti, interventi ed azioni di prevenzione efficaci, riconducibili a stime di impatto sulla malattia
e strutturate in base alle risorse professionali, organizzative ed etiche.
Obiettivi del presente lavoro sono valutare, analizzare e presentare indicazioni utili alla
formulazione di proposte operative in merito all’efficacia della promozione dell’attività fisica
rivolta alla popolazione generale (bambini, adolescenti adulti) ed a popolazioni target con patologie
specifiche.
Tale analisi è stata condotta a due livelli: internazionale in cui sono stati valutati interventi efficaci,
attraverso studi di metanalisi, revisioni sistematiche e Linee Guida e locale in cui sono state
esaminate le esperienze regionali del Piemonte, dell’Emilia Romagna, della Lombardia , della
Liguria e del Veneto, supportate da specifiche strategie politico/normative.
2. Burden of desease delle principali patologie croniche
La necessità di valutare l’impatto delle patologie cronico degenerative sulla salute della popolazione
ha spinto il WHO nel suo Burden disease study (WHO, G. (2001)) a creare un indicatore chiamato
DALY (Disability Adjusted Life Years), che mette in risalto gli anni di vita persi per mortalità
(YLL) e gli anni di vita persi per disabilità (YLD), quest’ultima considerata nei suoi diversi aspetti
(problemi motori, problemi psichici e dolore). Il DALY è traducibile in italiano come “anni di vita
persi aggiustati per disabilità”, dove “persi” rappresenta quanti anni un individuo avrebbe potuto
vivere ancora rispetto ad uno standard, ed “aggiustati per disabilità” sta a significare una pesatura
degli anni di vita persi secondo una scala di disabilità riferita ad ogni singola patologia, che può
variare tra zero ed uno, dove zero è salute perfetta (nessun anno perso) ed uno sta per il decesso.
Tale indicatore, poiché consente una pesatura anche sul valore sociale del tipo di disabilità e dell’età
in cui avviene il decesso o la disabilità, permetterebbe di stabilire nei sistemi sanitari pubblici le
priorità di programmazione.
2.1 Attività fisica e sedentarietà: due concetti separati
Secondo la definizione adottata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, l’attività fisica è: “…
qualsiasi forma di lavoro prodotta dalla muscolatura scheletrica che determini un dispendio
energetico superiore a quello a riposo” e comprende, oltre allo sport e all’esercizio fisico tutte le
attività della vita quotidiana.
In questa tesi verrà affrontato il tema della fisiologia dell’attività fisica nei concetti di sufficiente ed
insufficiente. Si sottolinea però l’esistenza di un ulteriore filone di ricerca sull’effetto sulla salute
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della sedentarietà che viene considerato autonomo rispetto all’attività fisica (Cipriani, Franchi
2011).
2.2 Identificazione dei fattori di rischio e dei fattori protettivi nei confronti della malattia
Il modello deterministico di relazione causa effetto, dove la causa (Sottocornola F., 2004) risulta
essere l’agente necessario e sufficiente dell’effetto patologico, viene messo in discussione dalle
malattie cronico degenerative. La relazione tra individuo/popolazione e fattori di rischio di malattia
(Faggiano F., Barbone F., Donato F., 2005) è di fatto di tipo probabilistico e l’esposizione ad un
determinato fattore non causa necessariamente la malattia ma aumenta (o dimuniusce) la probabilità
di contrarla. Per contro l’assenza di esposizione non implica necessariamente l’assenza della
malattia. Le cause delle malattie sono perlopiù multiple e le relazioni tra i fattori di rischio, che
vanno a costituire la rete casuale, non sempre hanno tra loro effetti lineari di addizione o
sottrazione. Per la costruzione della rete dei nessi casuali che legano l’attività fisica alle patologie
cronico degenerative a maggior impatto in termini di burden of desease, l’analisi della bibliografia è
stata effettuata selezionando per i diversi livelli di attività fisica (insufficiente, sufficiente) i seguenti
indicatori: Frazione Attribuibile e Rischio Relativo o l’Odds Ratio.
3. Materiali e metodi
Per rispondere all’obiettivo il gruppo di lavoro ha finalizzato l’attività di ricerca dei singoli autori
(tre medici, una psicologa, una sociologa, una giurista) con formazione e professionalità diverse
(inserendosi nella cornice logica della ricerca di evidenze di prevenzione (Evidence Based
Prevention-EBP) (NIeBP 2011), condotto su interventi di promozione di attività fisica attraverso
l’approfondimento:
- della letteratura scientifica sui determinanti sociali, ambientali e biologici;
- dei potenziali interventi e degli outcome da essi derivati;
- delle normative connesse alla tutela della salute e dell’efficacia delle politiche ad esse riferite;
- della sostenibilità economica, anche in termini di DALY;
- delle strategie di comunicazione
Per gli studi originali sono state consultate le seguenti banche dati elettroniche: PubMed,
MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) dal1990 ad
oggi. Le parole chiave utilizzate sono state: physical activity AND Evidence Based Medicine
AND child* AND adolescen* AND adult.
Per l’approfondimento degli aspetti normativi sono stati consultati i seguenti Siti del: Ministero
della Salute, Ministero delle Riforme Costituzionali, Ministero per le Politiche Giovanili e lo Sport,
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Banche dati Regioni Piemonte, Emilia Romagna, Lombardia, Liguria Veneto, Amministrazione in
Cammino, Leggi d’Italia, NORMAATTIVA. Le parole chiave utilizzate sono state: tutela salute,
promozione salute, diritto soggettivo, sport, attività fisica, collettività.
Per l’approfondimento delle strategie comunicative sono stati consultati i seguenti Siti: Socialogical
Abstracts , Osservatorio sulla Comunicazione e altri siti tematici, seguendo la metodologia descritta
dal 2° Rapporto sulla comunicazione CENSIS 2011. Le parole chiave utilizzate sono state:
campagna , comunicazione,attività fisica, attività motoria. Periodo analizzato 2004 –oggi.
4. Risultati
4.1 Attività fisica e patologie a maggior impatto di Burden of desease
Secondo le stime dell’OMS l’attività fisica insufficiente è il quarto fattore “comportamentale di
rischio” di mortalità. Ogni anno sono attribuibili alla scarsa attività fisica oltre 3 milioni di decessi e
32,1 milioni di disability-adjusted life year (DALY), (si veda Allegato 1, Figura 1 Burden of
desease: classificazione per rango di occorrenza del DALY per patologia e fattori di rischio in Italia,
anno 2010, www.healthdata.org) che rappresentano il 2,1% dei DALY totali (Alwan A., 2011)).
Forti evidenze sull’associazione fra attività fisica e benefici per la salute si hanno per la mortalità da
tutte le cause; i dati mostrano in maniera consistente una relazione inversa con una riduzione di
circa il 30% nella mortalità per tutte le cause negli individui attivi, sia uomini sia donne, rispetto
agli individui meno attivi. Tale relazione si mantiene anche nei soggetti oltre i 65 anni ed è simile
per le diverse etnie. Anche per la salute cardiovascolare ci sono evidenze della riduzione di
morbilità e mortalità da danno coronarico, stroke, pressione arteriosa e dislipidemia in coloro che
svolgono attività fisica; tale riduzione sembra aumentare all’aumentare della quantità di esercizio
fisico svolto. L’attività fisica favorisce inoltre la riduzione delle fratture dell’anca e della colonna
vertebrale e riduce di circa il 30% il rischio di sviluppare limitazioni funzionali severe o moderate
negli anziani, sia uomini sia donne. Negli anziani che hanno già limitazioni l’attività fisica ha effetti
positivi sulle abilità funzionali, mentre in quelli a rischio di caduta un’attività fisica regolare riduce
ne riduce il rischio (si veda Allegato Immagini, Scheda 1. Livelli di evidenza delle prove disponibili
nel rapporto fra attività fisica e condizioni avverse per la salute Italia anno 2010)
4.2 Attività fisica e patologia Cardio- Cerebro - Vascolare
I risultati di metanalisi (Bull, F. C., Pratt, M. (2004)) evidenziano che l’inattività fisica contribuisce
al 22% del Burden of Disease della cardiopatia ischemica ed all’11% di quello dell’ictus ischemico
con una piccola disuguaglianza tra maschi e femmine.
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La stima del rischio relativo dimostra una relazione dose risposta tra livelli di attività fisica e per la
cardiopatia ischemica (CI) per cui aumenti dei livelli di attività fisica riducono il rischio di CI ed
una diminuzione del rischio di ictus ischemico per livelli crescenti di attività fisica (Bull F. C., Pratt
M., 2004)), due studi suggeriscono un andamento ad U della curva di rischio Kohl 3rd, H. W.
(2001) con grande variabilità di risultati.
La prima considerazione a supporto della relazione diretta tra attività fisica e Patologia Cardio
Cerebro Vascolare è che la loro associazione permane, normalizzando per i principali fattori di
rischio quali pressione sanguigna, peso corporeo, LDL, Colesterolo, HDL e tolleranza al glucosio.
La seconda è sulla risposta fisiologica che si osserva a causa della mancanza di attività fisica. In
particolare é stata osservata una ridotta funzione endoteliale, un aumento della trombogenicità nel
sangue, un più accentuato squilibrio del sistema nervoso autonomo ed un aumento
dell’infiammazione endogena e dei fattori della coagulazione (Li J., Iegrist J., 2012).
La terza è che l’attività fisica rinforza alcuni fattori protettivi come l’attenuazione della
progressione delle placche ateromasiche (Bottaccioli F., 2005). Alti livelli di attività fisica nel
tempo libero hanno un effetto benefico sulla salute cardiovascolare, riducendo il rischio generale di
malattia coronarica incidente e di ictus tra gli uomini e le donne dal 20 al 30 per cento, mentre il
livello moderato di attività fisica occupazionale potrebbe ridurre dal 10 al 20 per cento il rischio di
CVD (Li J.,Siegrist, J., 2012). Esiste anche una relazione indiretta tra attività fisica e patologia
CVD mediata dai fattori di rischio per CVD e influenzati dall’AF.
4.3 Diabete tipo II
Per quanto riguarda le patologie metaboliche, forti evidenze dimostrano un’associazione fra attività
fisica e protezione dal diabete tipo II, mentre il ruolo protettivo dell’attività fisica sul diabete tipo I
deve ancora essere confermato. Si stima che il rischio relativo di sviluppare diabete di tipo II nei
soggetti inattivi è di 1,45 (IC95%1,37-1,54), sia per gli uomini che per le donne. E’ stata osservata
una relazione dose-risposta a tutti i livelli di esposizione di attività fisica e ciò è coerente con una
recente revisione dei benefici dell'attività fisica nel prevenire o ritardare lo sviluppo del diabete
(Bull F. C., Pratt M., 2004). Recentemente, il Diabetes Prevention Program Research Group ha
mostrato che, tra le persone che hanno ridotta tolleranza al glucosio, un intervento di stile di vita
che unisce una moderata quantità di attività fisica con una dieta controllata ha comportato una
riduzione del 58% nell'incidenza di diabete di tipo II tra i 2 ed i 5 anni .
- 13 -
4.4 Cancro Colon Retto
Numerosi studi mostrano l’effetto protettivo dell’AF sia per cancro del colon retto che dei polipi pre
cancerosi descrivendo svariate modificazioni fisiologiche legate all’AF senza arrivare alla
definizione della plausibilità biologica della relazione. Un possibile meccanismo è l’effetto delle
prostaglandine sulla proliferazione delle cellule della mucosa del colon. L’AF determina un
incremento delle prostaglandine F2 alpha che stimolano la motilità intestinale ed un decremento
delle prostaglandine E2, che stimolano la proliferazione delle cellule della mucosa del colon.
4.5 Carcinoma mammario
La maggior parte degli studi che hanno verificato la relazione tra AF e carcinoma mammario
riportano una riduzione del rischio di circa il 30% di cancro, peri e post-menopausale (Thune and
Furberg 2001) nelle donne che praticano AF regolare.
L’incremento dei cicli ovulatori e dei cicli estrogenici è stato proposto come fattore di rischio per il
carcinoma mammario (Henderson et al. 1985). La plausibilità biologica della riduzione del
carcinoma mammario è spiegata dall’impatto dell’AF regolare sulla secrezione e sul metabolismo
dell’estradiolo e del progesterone.
4.6 Lombalgia (Low back pain) e cadute
Si utilizza il termine lombalgia per definire alcune condizione sintomatiche di dolore lombare
dovute a tensione o rigidità lombare che non necessariamente include il coinvolgimento del nervo
sciatico.
L’AF è legata sia all’incremento che al decremento della lombalgia.
Il lavoro fisico pesante, il sollevamento, la torsione, la trazione e la spinta possono incrementare il
rischio di dolore lombare mentre la partecipazione ad un certo tipo di esercizio può ridurre il dolore
lombare. Sono 4 i potenziali meccanismi legati all’effetto protettivo: incremento della forza dei
muscoli addominali e lombari: miglioramento della mobilità e della flessibilità
del tronco,
incremento della resistenza e mantenimento del controllo e della stabilità del tronco, maggiore
capacità di adeguate capacità motorie. Studi randomizzati dimostrano una relazione positiva con la
partecipazione ad esercizi specifici, mentre l’AF aspecifica non mostra relazioni consistenti con la
lombalgia. La revisione sistematica dei dati di letteratura dimostra il ruolo dell’AF nel ridurre il
rischio di cadute negli anziani.
La partecipazione in attività fisica è vantaggiosa poiché determina un aumento della resistenza
ossea, della forza muscolare, dell’equilibrio e della coordinazione
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4.7 Depressione
Studi osservazionali dimostrano che la partecipazione ad attività regolare può ridurre i sintomi di
depressione e lo stress. L’AF può anche conferire altri benefici psicologici e sociali che hanno un
impatto sulla salute tra cui l’autostima, abilità sociali tra i bambini e un’ immagine positiva di sé tra
uomini e donne e che sono probabilmente dovuti alla partecipazione all’attività stessa e ed agli
aspetti sociali e culturali che possono accompagnare l'attività fisica. Diversi studi hanno dimostrato
che un programma di esercizio equilibrato modifica profondamente le funzioni cerebrali: migliora
la capacità di apprendimento e di memoria negli animali, impedisce e ritarda sia la perdita delle
funzioni cognitive che l'insorgenza di malattie neurodegenerative e ha effetti positivi sullo stato di
ansia e depressione. L’esercizio fisico agisce come modulatore e regolatore dei processi fisiologici e
neurobiologici che sono alla base dei meccanismi relativi allo stato depressivo (Ehrman, J. K., … &
Keteyian, S. J. (Eds.) (2013)). Uno degli effetti è l’aumento della neurogenesi e della
vascolarizzazione cerebrale, (angiogenesi e aumento delle cellule endoteliali cerebrali), importante
per la neurogenesi nell'ippocampo e per il processo cognitivo. E’ stato riconosciuto il ruolo positivo
del sistema endocannabinoide sullo stato depressivo, legato in parte agli effetti delle neurotrofine,
come Brain-derived neurotrophic factor. L'interazione positiva tra espressione di BDNF e serotonina
è considerata uno tra i più importanti fattori di regolazione dell’AF, per il suo importante ruolo nella
plasticità sinaptica. Interessante è anche il coinvolgimento del sistema degli oppioidi endogeni e
degli endocannabinoidi che possono indirettamente attivare le cellule dopaminergiche e le sue aree
di destinazione stimolando il circuito di piacere.
4. 8 Attività fisica e fattori di rischio intermedi
4. 8. 1 Ipertensione
Si stima che l’inattività fisica sia responsabile del 5-13 % del rischio di sviluppo di ipertensione
(Geleijnse, J. M., Kok, F. J., & Grobbee, D. E. (2004)). Dati disponibili da una recente meta analisi
mostrano che l’allenamento aerobico permette la riduzione di circa 5-7 mmHg in persone con
ipertensione media-moderata. Dividendo l’attività giornaliera in quattro sessioni da 10 minuti
ciascuna si possono avere gli stessi effetti di un singolo allenamento di 40 minuti giornalieri.
4. 8. 2 Obesità
L’esistenza dell’obesità può essere spiegata attraverso un modello di apporto energetico eccedente il
consumo. La diminuzione del consumo energetico basale dovuto alla sedentarietà costituisce quindi
un fattore di rischio (NEAT non-exercise activity thermogenesis) quantificabile in 150-250 Kcal al
giorno. Lo studio americano del Registro Nazionale per il Controllo del peso ha definito i più
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importanti fattori di successo per il mantenimento del peso (Klem, M. L., … & Hill, J. O. (1997)):
fare una buona colazione, dieta ricca di fibre e povera di grassi, giornalino su cui registrare l’introito
giornaliero ed il consumo energetico, più di 150 minuti di attività fisica settimanale. La plausibilità
biologica del nesso casuale tra attività fisica ed obesità necessita al momento di studi di ricerca
aggiuntivi; questo tuttavia non ne riduce l’importanza e l’urgenza.
4. 8. 3 Dislipidemia
Ad oggi non c’è nessuna evidenza che gli esercizi di forza abbiano effetto sui lipidi ematici, mentre
l’allenamento aerobico regolare (30-40 minuti al giorno al 40-70% della capacità massimale con
frequenza giornaliera) ha un impatto su trigliceridi, HDL e LDL.
4. 8. 4 Stress Cronico
Per “stress” s’ intende la reazione individuale verso l’esposizione continua a situazioni stressanti.
Quando l’esposizione perdura a lungo l’organismo non recupera il proprio equilibrio omeostatico
con un conseguente accumulo di alterazioni, definite carico allostatico, quantitativamente diverso
da individuo ad individuo (McEwen, B. S. (1998)). Lo stress cronico (SC) si configura quando la
risposta psico fisica allo stress perdura per almeno 6 mesi.
Oltre all’attivazione dell’asse
ipotalamo-ipofisi-surrene con effetti simpaticometici ed immunitari (inibizione risposta Th1 ed
aumento risposta Th2 [allergie - patologie autoimmuni] mediata da CRH e Vasopressina (AVP), lo
SC attiva la produzione ipotalamica di endocannabinoidi che portano ad un mal funzionamento del
sistema dello stress, che non risponde più ad ulteriori stimoli esterni.
5. Evidenze sulla promozione dell’attività fisica
Il quadro logico che ha guidato l’analisi della letteratura basata su evidenze in merito all’efficacia
(effectiveness) di interventi di promozione dell’attività fisica è stata la ricerca dei determinanti,
degli interventi efficaci, dei modelli teorici a cui si riferiscono, degli outcome intermedi e
dell’impatto sulla salute. Là dove è stato possibile si è valutato inoltre l’aspetto della sostenibilità
(Si veda Allegato 1, Figura 6. Quadro logico dello studio delle evidenze su interventi di promozione
della salute a favore dell’attività fisica, Kahn 2002).
5.1 I determinanti dell’attività fisica
I determinanti che influiscono sull’attività fisica sia in infanzia e adolescenza (Dobbins 2013) sia in
età adulta (McCormack 2011) sono ascrivibili a due livelli di fattori (si veda Allegato 1, tabella 1.
Risultati delle metanalisi sulla coorelazione tra cinque classi di determinanti e attività fisica per
classi di età, Ferrari Bravo 2013).
- 16 -
A Fattori personali:
a) Biologici/fisiologici: età, genere, etnia, stato di salute.
b) Psicologici: auto-efficacia nell’esercizio fisico, percezione delle proprie competenze sportive,
attitudine positiva verso l’attività fisica, piacere nello svolgere attività fisica, percezione del
beneficio derivato da essa. In modo inverso, invece la mancanza di tempo e il sentirsi stanchi e
affaticati.
c) Fattori socioculturali: partecipazione all’attività fisica di pari o simili, livello di attività fisica dei
genitori, supporto genitoriale, reddito famigliare, tempo speso fuori casa (outdoor), livello di
educazione.
d) Fattori comportamentali: attività fisica pregressa, stress.
B Fattori ecologici:
a) ambientali: accesso agli spazi di gioco, palestre e luoghi, disponibilità dell’attrezzatura;
b) trasporti e programmi, pedonabilità;
c) istituzionali: scuola, sanità;
d) di comunità: ambiente verde;
e) di politiche pubbliche.
5.2 Gli interventi efficaci
Interventi efficaci sono stati classificati in tre gruppi: approcci informativi, approcci
comportamentali e sociali, approcci ambientali e di politiche Task Force on Community
Preventive Services (2002). Nello specifico:
1) Approccio informativo, ovvero basati sulla produzione di informazioni finalizzate a motivare
persone a cambiare comportamenti a favore della pratica di attività fisica. Tale approccio utilizza il
modello educativo, complementare al modello medico nella ricerca degli antecedenti cognitivi del
comportamento. Ne sono esempi:
- Gli indizi motivazionali per indurre presa di decisione (raccomandati), come i cartelli che invitano
a salire le scale piuttosto di utilizzare l’ascensore, interventi con un buona sostenibilità;
-
Campagne comunicative a larga scala (fortemente raccomandate), ricorrendo a giornali,
televisione, radio, trailler nei cinema per promuovere l’attività fisica per trasmettere messaggi
comunicativi supportati da altri componenti con focus sull’individuo (counseling individuale,
screening dei fattori di rischio nel luogo di lavoro o a scuola) o con focus sui gruppi di auto aiuto
o sulla collettività (partecipazione a eventi puntuali come giornate tematiche e prolungati come la
creazione di percorsi pedonali).
-
Campagne dei mass media (insufficiente evidenze), disegnate per aumentare le conoscenze e
- 17 -
influenzare le attitudini e le credenze di target generici/indifferenti di popolazione.
Interventi informativi nelle classi (elementari, medie e superiori), finalizzati all’aumento delle
-
conoscenze e dei comportamenti di attività fisica (insufficienti evidenze) condotti in modo
trasversale sui molteplici fattori di rischio per la salute (fumo, alimentazione, alcool, droghe....),
senza includere i programmi di educazione motoria o esperienze. Modello basato sulla presa di
decisione razionale.
2)
Approccio comportamentali e sociali ovvero interventi finalizzati alla modificazione di
comportamenti, attraverso l’acquisizione/rafforzamento di competenze all’interno di un contesto
sociale ad essi coerente e capace di offrire elementi di rinforzo. Ne sono esempi:
- Interventi in contesti scolastici di promozione di attività fisica nelle classi di Educazione fisica
(altamente raccomandati), finalizzati alla pratica moderata o vigorosa di attività fisica sia
nell’orario curriculare, sia in orario extracurriculare (proporre esperienze di attività fisica non
rigorosa, come giochi con cambio di ruoli o di regole come calcio con le mani...).
- Didattica dell’attività fisica (evidenze insufficienti) finalizzate a coniugare aspetti di didattica a
quelli di educazione comportamentale (lezioni, laboratori e scrittura di testi sull’esperienza
sostenuta, stesura di ricerche).
- Classi basate sulla riduzione di televisione e video giochi (evidenze insufficienti) finalizzate
all’apprendimento di comportamenti attivi e non passivi/sedentari quali guardare la televisione...
Gli interventi ispirati al modello delle strategie di gestione del comportamento e
dell’automonitoraggio.
- Supporto sociale alla famiglia (evidenze insufficienti) finalizzato a fornire elementi di gestione
famigliare per il rafforzamento di competenze di problem solving, di alleanza genitori-figli
finalizzati al reciproco supporto (“contratto”) nella pratica di attività fisica. Spesso questi
interventi sono uniti a interventi nelle scuole rivolti ai ragazzi.
- Supporto sociale in contesti comunitari (altamente raccomandati) ovvero implementazione di reti
sociali nuove o al rafforzamento di preesistenti, finalizzate al reciproco supporto (“contratto”)
nella pratica di attività fisica.
-
Programmi finalizzati al cambiamento di comportamenti di salute adattati individualmente
(altamente efficaci) finalizzati all’acquisizione di competenze per l’adozione di comportamenti
programmati quotidiani o settimanali di attività fisica (con automonitoraggio) o spontanee (salire
le scale se viene l’opportunità). I modelli teorici di riferimento di questi interventi sono la teoria
sociale e cognitiva (Bandura 1896), il modello dei comportamenti di salute (Rosenstock 1990), il
modello transteoretico del cambiamento (Prochascka 1984). In tali programmi rientrano gli
interventi di prescrizione dell’attività fisica rivolte a target di pazienti con le patologie indicate
- 18 -
per la loro prevezione o cura.
3) Approccio ambientale e di politiche per l’aumento dell’attività fisica ovvero interventi che a
livello di sistema (organizzativo, ambientale, scolastico, urbanistico, sociale) possano supportare e
facilitare la pratica e la diffusione dell’attività fisica, anche attraverso modalità partecipative e di
creazione/innovazione di reti sociali.
5.2.1 I risultati: l’impatto sulla salute dell’attività fisica rivolti a bambini e adolescenti
Indicatori di risultato degli interventi efficaci raggiunti negli interventi rivolti a bambini e
adolescenti nei contesti scolastici presentano evidenze di grado debole (ovvero con la necessità di
approfondire con ulteriori studi) (Dobbins 2013). Essi sono la diminuzione di minuti spesi nel
guardare la TV (follow up a 4 anni); l’aumento del tempo dedicato all’attività fisica (percentuale di
partecipazione attiva) (follow up a un anno); la durata dell’attività fisica (minuti di attività fisica)
(follow up a 4 anni); la media della pressione sistolica (follow up a 4 anni); l’indice di Massa
Corporea (BMI) (follow up a 4 anni).
Minori evidenze sono state trovate relativamente all’aumento del consumo massimale di ossigeno
(VO2 max); alle pulsazioni (ovvero battiti al minuto); alla media del Colesterolo nel sangue.
La dose/risposta di attività fisica per bambini fino ai 12 anni è indicata in sessanta minuti di attività
fisica al giorno (incluso il gioco libero all’aperto, il muoversi a piedi, oltre alle attività organizzate),
e di centottanta minuti per gli adolescenti.
In sintesi, dagli studi (Timperio 2004; Warburton 2007), dalle metanalisi Task Force on Community
Preventive Services. (2002) e dalle revisioni sistematiche (Dobbins 2013) analizzate emerge che
programmi di attività fisica rivolti a contesti di elezione (la scuola) per poter raggiungere la maggior
quota della popolazione giovanile, inclusa la fascia vulnerabile per fattori sociali, economici, etnici,
culturali e per poter raggiungere la popolazione generale devono essere multisettoriali, sostenuti da
molteplici stakeholder (comunità, territorio, istituzione, ambiente, scuola, cittadini, decisori
politici...) coerenti e integrati nel contribuire all’azione comune. Tali programmi risultano più
efficaci se inseriti in una programmazione integrata che tenga conto del supporto di progetti di
urbanistica e trasporti (Badland, H., & Schofield, G 2005), scuola, salute (Sallis 2006), ambiente
(Owen 2000), ambiente di lavoro (Proper 2003).
5.2.2 I risultati: l’impatto sulla salute dell’attività fisica rivolti ad adulti
Interventi efficaci rivolti alla popolazione generale adulta (Task Force on Community Preventive
Services 2002; Haskel 2007; Owen 2007), principali linee guida (Start Active, Stay Active 2011)
nonchè raccomandazioni OMS (OMS 2004; 2010: 2014) indicano una quota dose/risposta di
- 19 -
attività fisica per ridurre il rischio di patologie cardiovascolari, diabete, tumore al colon e
mammella, osteoporosi e depressione in centocinquanta minuti di attività fisica moderata o
settantacinque vigorosa per gli adulti, raggiungendo almeno l’equivalente di 600 MET/minuto
(range 450-750) alla settimana.
Tali raccomandazioni derivano dallo studio di interventi di promozione dell’attività fisica valutati
efficaci, osservando parametri comportamentali (cambiamenti di attività fisica) e fisiologici
(capacità aerobica).
In sintesi, circa la popolazione generale i più raccomandati sono interventi integrati, comunitari,
multi-componenti in cui il cambiamento atteso rispetto all’incremento di attività fisica nella
popolazione venga rinforzato in modo coerente dall’intero contesto di vita.
Circa la popolazione con patologia, di particolare efficacia stanno assumendo gli interventi di
prescrizione di attività fisica.
5.3 I rischi dell’attività fisica
L’attività fisica comporta anche alcuni rischi:
- Rischi di incidenti muscolo scheletrici, rispetto agli inattivi (la cui prevalenza pareggia quella
degli inattivi, più fragili dal punto di vista osseo-scheletrico).
- Rischio relativo maggiore di arresto cardiaco o complicanze cardiovascolari per i sedentari che si
dedicano, senza adeguata preparazione, ad attività fisica vigorosa.
6. Esperienze significative in alcune realtà italiane
In Italia alcune Regioni hanno avviato progetti di prevenzione e promozione della salute attraverso
la promozione dell’attività fisica trasformando, l’impegno convenuto in sede nazionale nell’ambito
della Prevenzione Attiva in linee di lavoro efficaci, documentate dalle prove verificate nel prodotto
di salute. Sono state prese in esame quelle esperienze che riportavano le tipologie d’approccio
utilizzate dalla letteratura internazionale: approccio comunicativo, individuale, comportamentale, e
ambientale. Si rimanda alle tabelle 1-5 dell’Allegato 2, Esperienze significative in alcune realtà
italiane. Le esperienze analizzate nelle Regioni Emilia Romagna e Piemonte, Lombardia, Liguria,
Veneto, rientrano negli approcci comunicativi individuale/comportamentale e ambientale descritti
in letteratura con un rilievo particolare dato agli ultimi due (vedi tabelle) .
6.1 Regione Emilia Romagna:
a) Prescrizione dell’esercizio fisico 2013, progetto che sperimenta un modello organizzativo di
prescrizione/somministrazione dell’Esercizio Fisico Adattato (EFA) e dell’ Attività Fisica Adattata
- 20 -
(AFA), svolti in strutture attrezzate (con accreditamenti “Palestra Sicura”, o palestre “riconosciute”
dal SSR) in cui operano LSM specificamente formati: (70 LSM per EFA e 100 per AFA).
b) Parchi in movimento: propone di contribuire alla promozione di uno stile di vita sano e di
contrastare i rischi legati alla sedentarietà, iniziativa dedicata ad utenti di tutte le età. Prevede una
serie di attività motorie gratuite da tenersi all’interno dei parchi cittadini con personale esperto
proveniente da varie società ed Enti di promozione sportiva, in grado di offrire consigli per iniziare
a praticare attività motoria all’aperta.
c) Pillole Di Movimento: si tratta di una campagna di sensibilizzazione in cui diversi attori
(Istituzioni, Terzo Settore e realtà private) hanno fatto network per contrastare l’inattività fisica.
L’obiettivo condiviso è quello di promuovere un cambiamento culturale nella popolazione.
d) Le scale: musica per la tua salute 2013: iniziativa che consiste in una Campagna d’informazione
rivolta ai dipendenti delle PA ed alla popolazione.
e) MuoviBO - E’ un progetto che coinvolge la città di Bologna ed ha l’obiettivo di far diventare la
città una palestra a cielo aperto per tutti attraverso la realizzazione di 59 percorsi circolari: uno per
ogni centralità urbana individuata dal piano urbanistico comunale.
6.2 Regione Piemonte
a. Piano Regionale della Prevenzione Piemonte - DGR n. 52-7643 del 21/05/2014, prevede di
ridurre il carico prevenibile ed evitabile di morbosità, mortalità e disabilità delle malattie non
trasmissibili, attraverso strategie trasversali ai determinanti di salute, migliorando lo stile di vita
attraverso la promozione di comportamenti salutari.
b. Manuale: Esperienze e strumenti per la promozione dell’attività fisica sui luoghi di lavoro
Manuale Dors 2013: si tratta di un manuale volto a stimolare, durante la giornata lavorativa, la
pausa pranzo o a fine servizio, i lavoratori a interrompere lo svolgimento di mansioni sedentarie e a
muoversi.
6.3 Regione Lombardia
Piano Regionale di Prevenzione Regione Lombardia - Dgr. 193/2013: prevede di ridurre l’incidenza
delle malattie cronico-degenerative, legate alla sedentarietà nella popolazione generale.
Promuove stili di vita e ambienti favorevoli alla salute nelle scuole e nei luoghi di lavoro. Ha la
finalità di mantenere/migliorare lo stato di autosufficienza nell’anziano.
6.4 Regione Liguria
Progetto AFA - DGR 48 /2009: prevede l’introduzione della strategia con “prescrizione dell’attività
fisica adattata”; tende a ridurre l’incidenza delle malattie cronico-degenerative,
legate alla
- 21 -
sedentarietà nella popolazione generale ed a mantenere/migliorare lo stato di autosufficienza
nell’anziano;
6.5 Regione Veneto
Piano regionale di Prevenzione della Regione Veneto Programma MuoverSi - DGR 1563/2014: va
nella direzione di ridurre l’incidenza delle malattie cronico-degenerative, legate alla sedentarietà
nella popolazione generale; promuove il movimento dell’adulto anziano per la prevenzione delle
cadute e delle fratture e per l’aumento del benessere psicologico e conseguente riduzione del
consumo di farmaci, riduzione del rischio cardiovascolare. Contrasta le malattie croniche non
trasmissibili legate alla sedentarietà con prescrizione attività motoria e promuove stili di vita sani,
in relazione a tutti i cicli di vita. Il SSR svolge il ruolo fondamentale di fornire dati e valutazioni
relativi alla situazione epidemiologica delle realtà in esame come supporto ai decisori (dati di
mortalità, morbosità, incidentalità, comportamenti, ecc). Tutte le sperimentazioni effettuate e
portate a termine sul territorio nazionale, hanno permesso di rilevare come il modello organizzativo
a rete attuato a livello territoriale sia risultato efficace e sostenibile, pur necessitando di una forte
governance da parte dell’ASL.
7. Prescrizione dell’attività fisica
E’ chiaro quindi come nel percorso di sostenibilità, debba essere coinvolto e responsabilizzato il
MMG/PLS relativamente al percorso di individuazione dei pazienti, alla valutazione dei rischi e dei
benefici, alla prescrizione vera e propria dell’attività fisica ed alla comunicazione con i pazienti
stessi.
I programmi di prescrizione dell’attività fisica, tuttavia dovrebbero essere attivati unitamente a
quelli di promozione della stessa nella popolazione, sulla base dell’efficacia e della sostenibilità,
nell’ottica di un approccio multisettoriale e multidisciplinare, espressioni di un coinvolgimento vero
e di sinergia di rete e della conseguente logica di welfare di comunità.
Tutti i progetti esaminati, in Italia ed all’estero hanno evidenziato quanto sia grande l’importanza
della rete, pur nelle more di un’elevata governante da parte della componente sanitaria.
Altrettanto importante appare subito la necessità, da parte del MMG, di un confronto stretto e di una
collaborazione specifica con i Medici dello Sport, con i Laureati in Scienze Motorie e con le
Strutture ASL programmatorie, ai fini di una attenta valutazione.
Il programma di prescrizione dell’attività fisica e dell’esercizio fisico deve essere destinato ai
soggetti che presentano fattori di rischio per la salute o malattie sensibili all’esercizio fisico,
avviandoli a programmi personalizzati di prescrizione dell’attività fisica sotto controllo sanitario ed
- 22 -
in sicurezza assoluta. Questo tipo di percorso si è dimostrato ampiamente appropriato, soddisfacente
e sostenibile anche in Italia (cfr alle esperienze delle Regioni Emilia Romagna, Veneto e
Lombardia).
La sostenibilità appare legata soprattutto al ruolo organizzativo e centrale che deve essere svolto dai
Servizi di Medicina dello Sport ed ancora una volta dal ruolo dei MMG per quanto concerne la
prescrizione.
Il primo livello è certamente quello che prevede sotto il profilo medico-legale, la possibilità, da
parte dei Medici di Medicina Generale, di “prescrivere” l’attività fisica e di “prendere in carico” la
persona, nel senso che queste due attività devono essere considerate un vero intervento sanitario a
carico del SSN, pur nell’ambito di una vera integrazione professionale e poi anche organizzativa tra
MMG/PLS e Specialisti (Medico dello sport, cardiologo, fisiatra, endocrinologo, diabetologo, ect.).
Per esempio il MMG ed il PLS che rappresentano il primo filtro relativo al percorso di valutazione
dei soggetti interessati, dovrebbero farsi carico della prescrizione dell’attività fisica a persone con
livelli di rischio bassi, indirizzando agli Specialisti i soggetti con livelli di rischio più consistenti per
una prescrizione mirata.
Per quanto riguarda soggetti con esiti stabilizzati di patologie specifiche, al termine del percorso di
riabilitazione, l’inserimento in programmi specifici di intervento legati ad una attività fisica
specificamente adattata ad ogni situazione, dovrebbe diventare compito prescrittivo dello
Specialista di settore, d’intesa con i Laureati in Scienze Motorie per la parte meramente esecutiva.
L’adattamento delle linee guida svedesi potrebbe essere così ricondotta:
Tipologia
Prescrizione dell’attività fisica
Prescrizione
Somministrazione
MMG/PLS, nell’ambito delle Cure Libera o eseguita in strutture
primarie con eventuale consulenza non sanitarie, ma appositamente
specialistica al bisogno.
selezionate, validate ed idonee
Rivalutazione periodica minimale con personale esperto a
dei valori pressori, del peso, ect disposizione
Indicazione personalizzata sulla MMG, in raccordo con gli
Specialisti in Medicina dello
base di una valutazione
Sport, cardiologi, fisiatri,
funzionale
diabetologi, ect
Anche questa eseguita al di fuori
dell’ambiente sanitario, ma
tutorata da personale esperto e
svolta sempre in strutture
idonee, selezionate ed
autorizzate.
- 23 -
Piano di trattamento individuale Solo in ambiente specialistico,
Questa attività dovrà essere
sulla base della valutazione delle nella fattispecie presso le Strutture tutorata e monitorata
condizioni cliniche del paziente Medico Sportive delle ASL.
attentamente in ambito
con contestuale monitoraggio
sanitario.
della risposta al trattamento
Tutta l’attività di prescrizione e quella complessa di somministrazione per soggetti con patologia
dovrà essere a carico del SSR; per tutti gli altri soggetti potrà essere effettuato al di fuori del
Servizio Sanitario purchè questo ne possa garantire la sostenibilità attraverso la stipula di
accordi/progetti che consentano e permettano costi contenuti con elevata qualità del servizio
(elevata attività di governance).
Parrebbero esistere le condizioni normative minime per consentire la prescrizione da parte dei
MMG e degli Specialisti, senza incorrere in serie problematiche medico legali, quindi, dal punto di
vista normativo diventa assolutamente importante creare le condizioni affinchè ciò possa essere
realizzato, creando accordi con le Società Scientifiche dei MMG e con le loro Associazioni di
categoria, per superare l’empasse determinato dai dubbi che potrebbero manifestarsi nelle fasi di
avvio di iniziative innovative; parallelamente è necessario approntare concrete modalità
organizzative all’interno delle quali possano avvenire sia la prescrizione dell’attività fisica
personalizzata sia la sua somministrazione, per il tramite di percorsi atti a garantire il
raggiungimento ed il mantenimento nel tempo dei livelli di attività prescritta.
Utile la negoziazione regionale al tavolo della contrattazione di categoria e prima ancora
l’inserimento di tali attività a livello di rinnovo della Convenzione Unica Nazionale per i MMG ed i
PLS, al fine di poter presentare al tavolo sindacale di contrattazione un progetto condiviso tra policy
makers e sindacati di categoria, avendo alla base una solida evidenza scientifica.
Naturalmente, piena ed integrante parte del processo dovrà essere rappresentata dalle valutazioni di
efficacia e di risultato che dovranno costantemente accompagnare ogni sperimentazione.
A prescindere dagli indubbi vantaggi per il cittadino, sia quello sano sia quello affetto da patologie,
coesistono una serie di vantaggi per le Aziende Sanitarie che i decisori non possono fare a meno di
prendere in considerazione.
Inoltre ciò consentirebbe il trattamento efficace di patologie frequenti, attivando percorsi
assistenziali integrati, e quindi anche consentendo l’eventuale agevole rientro in percorsi sanitari
appropriati in caso di necessità.
I vantaggi per le Aziende Sanitarie, documentati in tutte le esperienze, sono i seguenti:
Promozione di un accesso equo, sia sotto il profilo logistico che economico, per tutti i
- 24 -
cittadini che presentino patologie croniche stabilizzate e che necessitino di trattamenti non
sanitari di mantenimento delle abilità residue;
Attivazione di percorsi equi e sostenibili per tutti i cittadini che presentino patologie “sportsensibili” riducendo, sul lungo periodo costi assistenziali ed anche farmacologici;
Possibilità di monitoraggio degli esiti e quindi dell’andamento delle patologie cronico
invalidanti più diffuse ed anche di quelle a più alto carico assistenziale;
Miglioramento dell’appropriatezza rispetto all’accesso alle visite ambulatoriali e soprattutto
riduzione di afflusso diretto ed inappropriato alle prestazioni specialistiche di primo livello
con contestuale contenimento e riduzione delle liste d’attesa;
Garanzia circa la sostenibilità del sistema, tenendo sempre costante e continua l’attenzione
sulla salute del cittadino.

8. I costi dell’inattività fisica
L’inattività fisica comporta dei costi (si veda Zucchi 2013 e allegato 4). Alcuni studi documentano
che:
in Canada nel 2009 sono stati attribuiti all’inattività fisica 6,8 miliardi di dollari (Janssen
2012).
Circa 1.06 miliardi di sterline per il sistema sanitario inglese solo in riferimento alla ricaduta
su malattie coronariche, diabete, tumore del colon e della mammella (Start active, stay
active, Health Department UK, 2011).
L’inattività fisica costa 8.2 miliardi di sterline all’anno nel Regno Unito, includendo sia i
costi diretti per i trattamenti maggiori e per le malattie correlate allo stile di vita, sia i costi
indiretti collegati all’assenza dal lavoro (Start active, stay active, Health Department UK,
2011).
E’ stato stimato che uno stile di vita sedentario causi 54.000 morti premature all’anno e che
questi costi siano in crescita (NICE 2009, Promoting phisical activity for childeren and
young people).
Una persona inattiva utilizza mediamente maggiori prestazioni sanitarie rispetto a una
persona attiva (NICE 2009, Promoting phisical activity for childeren and young people).
Nello specifico:
1)
+ 38% di giornate di ricovero ospedaliero;
- 25 -
2)
+ 5,5% di visite dal medico di medicina generale;
3)
+ 13% di visite specialistiche;
4)
+ 12% di prestazioni infermieristiche.
Anche in Italia, a partire dai dati di prevalenza relativi all’attività fisica della popolazione generale e
con patologie (Studio Passi 2013), è possibile calcolare i costi diretti e indiretti dell’inattività fisica
per Regione e a livello nazionale, stimando la percentuale di popolazione a rischio (PAR).
8.1 I risparmi dell’attività fisica
A livello internazionale (Eu 2006) e a livello nazionale (ASPEN 2014) le indicazioni richiamano i
decisori a scelte di politiche sostenibili che abbiano un impatto sul sistema a medio-lungo termine.
Politiche coerenti a supporto della salute, hanno un effetto virtuoso sulla crescita economica e
sociale del sistema, poichè la salute è un fattore di sviluppo è promotrice di sviluppo, sia nei termini
di produttività dell’individuo sano, contribuendo in modo diretto e indiretto alla crescita sociale, sia
nei termini di fruitore di beni/servizi/prodotti di cui può godere, e sui cui contribuisce
collettivamente attraverso il pagamento delle tasse (Ziglio 2013).
Nello specifico del nostro oggetto, i potenziali vantaggi di una vita sana e attiva possono essere
quantificati, così come possono essere quantificati i benefici economici per i singoli e per le
comunità. Ad esempio: scegliere di spostarsi a piedi o in bicicletta, limitando l'uso dell'auto, ha un
impatto sui costi sanitari. Uno studio del 2012 (Lancet. 2012; 379:2198), ha analizzato il loro effetto
su 7 malattie associate con la sedentarietà: diabete, cancro della mammella e del colon, demenza,
malattie cerebrovascolari, depressione e cardiopatia ischemica. Gli autori hanno calcolato che in 20
anni, con 3,4 km di bicicletta o 1,6 di cammino al giorno, la riduzione di tali patologie nei contesti
urbani porterebbe il Sistema Sanitario Nazionale inglese a risparmiare circa 17 miliardi di sterline
l'anno (all'incirca l'1% del budget della sanità inglese). A livello italiano, utilizzando lo strumento
Heat (Health economic assessment tool for cycling and walking, http://www.euro.who.int) messo a
punto dall’OMS, a Modena è stato calcolato che per ogni euro speso per potenziare la ciclabilità se
ne risparmiano all’incirca 1.000 euro (allegato della DGR 1563 dell'agosto 2014)”. A Verona
sempre mediante Heat è stato stimato che se tutti i residenti del comune percorressero ogni giorno 3
chilometri in bicicletta il risparmio in un anno per i costi sanitari diretti ed indiretti sarebbe di oltre
17 milioni di euro (allegato della DGR 1563 dell'agosto 2014)”.
9. Il ruolo della normativa quale strumento e supporto della promozione dell’attività fisica
per la prevenzione delle patologie dovute alla sedentarietà.
- 26 -
9.1. Il quadro normativo su cui si innesta la promozione dell’attività fisica per la tutela della
salute
Ogni volta che si affronta la tutela della salute, bisogna tener presente che la normativa in ambito
sanitario è alla base di tutte le strategie per il raggiungimento degli obiettivi ed occorre gestire in
parallelo i vari livelli in cui si articola il panorama normativo italiano.
9.2 Tutela della salute: il contesto nazionale
Come è noto, la “tutela della salute” è inquadrata, ai sensi dell’art. 32 della Costituzione Italiana,
nel sancire la tutela della salute come “diritto fondamentale dell’individuo” . (“La Repubblica tutela
la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure
gratuite agli indigenti.”). (Si veda Allegato 5, Quadro normativo, tabelle 6-7).
Ai sensi dell’art. 117 della Costituzione, modificato con la legge costituzionale 18 ottobre 2001 n.
3”, le Regioni legiferano nel rispetto dei principi fondamentali determinati con legge dello Stato,
mentre le disposizioni regolamentari e organizzative in materia competono esclusivamente alle
Regioni stesse. La forza del processo di regionalizzazione quindi può e deve aiutare la tutela della
salute in ambito di prevenzione per favorire l’effettivo esercizio dei diritti della persona.
Di fatto lo Stato e le Regioni sono tenute a promuovere ogni opportuna iniziativa e ad adottare
precisi comportamenti finalizzati alla migliore tutela possibile della salute in termini di generalità e
di globalità in quanto il mantenimento di uno stato di completo benessere psico-fisico e sociale
costituisce oltre che diritto fondamentale per l’uomo, per i valori di cui lo stesso è portatore come
persona, anche preminente interesse della collettività per l’impegno ed il ruolo che l’uomo stesso è
chiamato ad assolvere nel sociale per lo sviluppo e la crescita della società civile. Con riferimento
alla tutela della salute occorre prendere quindi in considerazione i Livelli essenziali di assistenza
(Lea) con riguardo alla promozione dell’attività fisica.
Le aree in cui si articolano i Lea sono state riviste integralmente con il Decreto del presidente del
Consiglio dei ministri del 23 aprile 2008 ( in via di approvazione ma di riferimento). In particolare è
stata descritta dettagliatamente l’articolazione di quello che il Servizio sanitario garantisce nei
campi della prevenzione sui luoghi di lavoro, della prevenzione nutrizionale e della promozione
dell’attività fisica. E' ormai unanimemente riconosciuto che l'attività fisica abbia un ruolo
fondamentale nel promuovere non solo il benessere delle persone sane, ma anche la capacità di
contrastare malattie croniche e disabilità.
La promozione dell'Attività Fisica, pur rientrando nel più generale principio di tutela della salute
non è un'attività sanitaria, non rientra quindi nei cosiddetti LEA e non è a carico del Servizio
Sanitario Regionale. A tal proposito occorre ricordare che a seguito del Decreto Ministeriale del 24
- 27 -
aprile 2013 del Ministero della Salute, recante “Disposizioni sulla disciplina della certificazione e
tutela sanitaria della attività sportive, non agonistiche e amatoriali e sulla dotazione ed uso di
defibrillatori semiautomatici e di altri dispositivi similari salvavita da parte di società sportive
professionistiche e dilettantistiche”, (modificato da l'art. 42 bis nel "Decreto del fare", pubblicato G.
U. n. 194 del 20 agosto 2013), è stato previsto l’obbligo di presentazione del certificato di idoneità
sportiva per lo svolgimento di attività non agonistica presso organizzazioni o palestre associate alle
Federazioni . Successivamente il Ministro della salute Beatrice Lorenzin ha firmato il decreto 8
agosto 2014, “Linee guida di indirizzo in materia di certificati medici per l’attività sportiva non
agonistica” restituendo la definizione di attività sportiva non agonistica e precisando chi deve fare i
certificati, quali sono i medici certificatori, la periodicità dei controlli e la validità del certificato, gli
esami clinici. Per ottenere il rilascio del certificato è necessaria l'anamnesi e l'esame obiettivo con
misurazione della pressione e un elettrocardiogramma a riposo effettuato almeno una volta nella
vita. Per chi ha superato i 60 anni di età associati ad alti fattori di rischio cardiovascolare, è
necessario un elettrocardiogramma basale debitamente refertato annualmente.
Anche per coloro che, a prescindere dall'età, hanno patologie croniche conclamate che comportano
un aumento del rischio cardiovascolare è necessario un elettrocardiogramma basale debitamente
refertato annualmente. Il medico può prescrivere altri esami che ritiene necessari o il consulto di
uno specialista. Il decreto è stato inviato alla Corte dei conti per la registrazione e sarà poi
pubblicato in Gazzetta Ufficiale.
La prima osservazione in merito rileva l’importanza, evidenziata dal Decreto Ministeriale
24.04.2013, di sottoporre a visita medico-sportiva i bambini che iniziano un' attività sportiva e gli
adulti che, sedentari e/o spesso in sovrappeso, si accingono a frequentare palestre e piscine senza
conoscere il proprio stato di salute.
Tuttavia occorre evidenziare che le spese per tale certificazione ed esame ECG sono a carico del
soggetto interessato, in quanto la tutela della salute non ricomprende esplicitamente l’attività fisica
tra i Livelli Essenziali di Assistenza, rappresentando una sorta di “anomalia” nel panorama della
Promozione della Salute. Ciò nonostante, la Conferenza Regioni e Province autonome nella
relazione “Il Nuovo Ruolo Della Medicina dello Sport Rivisitazione dei Protocolli d’idoneita’
all’attivita’ sportivo-agonistica e non agonistica”, del 24 Luglio 2013 afferma che “la tutela
sanitaria delle attività sportive rientra pienamente nell’ambito della tutela della salute e ne assume i
principi e le regole, sia per quanto riguarda la certificazione di idoneità alla pratica sportiva, sia per
le attività più in generale rivolte alla salute dei praticanti attività sportiva sia, per i programmi di
prevenzione di patologie legate alla sedentarietà attraverso la promozione di stili di vita sani
incentrati su una corretta attività fisica. In tal senso gli interventi di sanità pubblica sono organizzati
- 28 -
in programmi caratterizzati da obiettivi misurabili, da procedure e metodi e sistemi informativi atti a
valutare l’attuazione e i risultati“.
Dunque la sanità pubblica ricomprende nella tutela della salute le attività fisiche destinate alla
prevenzione e deve intervenire predisponendo programmi in tal senso, contrassegnati da sistemi
che consentano di verificarne l’efficacia, misurando gli obiettivi qualificati da procedure e sistemi
informativi atti a valutare i risultati .
9.3 Prevenzione: le scadenze previste dal Piano Nazionale della Prevenzione (PNP) 2014-2018
Il Piano Nazionale della Prevenzione (PNP) 2014 -2018, approvato il 13 novembre 2014 dalla
Conferenza Stato-Regioni e Province autonome per la prima volta, stabilisce obiettivi e indicatori
per misurare il progresso della prevenzione.
A tale scopo, con risoluzione congiunta di Governo e Regioni, oltre a definire la vision in campo di
prevenzione della salute e i principali macro-obiettivi, il nuovo Piano chiama attivamente le Regioni
a seguire priorità e scadenze precise:
1. le Regioni si impegnano ad adottare entro il 31 maggio 2015 il piano regionale di prevenzione
per la realizzazione del Pnp 2014-2018 attraverso i programmi individuati sulla base di quanto
disposto dal Provvedimento;
2. le Regioni e le Pa dovranno confermare per il quinquennio 2014-2018 la destinazione di 200
milioni di euro annui per la completa attuazione del Pnp (oltre alle risorse previste dagli accordi per
la realizzazione degli obiettivi del Piano sanitario nazionale);
3. le Regioni dovranno trasmettere annualmente al Centro nazionale per la prevenzione e il
controllo delle malattie (Ccm), la documentazione delle attività svolte.
E’ importante evidenziare che sono dieci i macro-obiettivi del nuovo Piano e tra essi : ridurre il
carico delle malattie non trasmissibili; prevenire le conseguenze dei disturbi neurosensoriali;
promuovere il benessere mentale di bambini e giovani; ridurre le esposizioni ambientali dannose;
ridurre la frequenza delle malattie infettive prioritarie; attuare il Piano nazionale integrato dei
controlli per la prevenzione in sicurezza alimentare e sanità pubblica veterinaria. E’ importante
evidenziare come lo stesso PNP indichi in alcuni passaggi l’importanza della pianificazione dell’
attività fisica nelle sue ricadute sul benessere psico-fisico e sulla prevenzione delle patologie .
9.3.1. Rendere facili le scelte salutari: DCPM del 4 maggio 2007 (art. 2) - Programma
Nazionale Guadagnare Salute (GS)
L’implementazione a livello regionale del programma Guadagnare Salute è disciplinata dal DCPM
del 4 maggio 2007 (art. 2) Guadagnare Salute (GS). Il programma GS si propone di intervenire su 4
- 29 -
fattori di rischio modificabili: fumo, alcol, attività fisica, alimentazione. Il Ministero della Salute ha
collaborato con la Regione Europea dell’OMS alla definizione di strategie per la sua realizzazione,
in quanto rientra tra gli obiettivi del Sistema Sanitario Nazionale . In coerenza con le finalità di GS,
nel 2007 è stata istituita presso il Ministero della Salute, la Piattaforma nazionale
sull’alimentazione, l’attività fisica e il tabagismo.
9.3.2. Progetto Nazionale di Promozione dell’Attività Motoria (PNPAM) Piano Nazionale per
la Promozione dell’Attività Sportiva 1 Edizione 2012
Considera l’attività fisica strumento di medicina preventiva con risparmi evidenti in termini di spesa
sanitaria il Progetto Nazionale di Prevenzione dell’Attività Motoria (PNPAM) è stato redatto dal
Tavolo Nazionale per la Governance nello Sport (TANGOS) Il TANGOS, riunito nella riunione
plenaria di insediamento il 7 marzo 2012, ha individuato per le varie aree di lavoro i temi di
discussione .
9.4 Il ruolo di pianificazione della normativa regionale. L’importanza di “fare Rete”
In Italia alcune Regioni hanno avviato progetti di prevenzione destinati alla promozione dell’attività
fisica, trasformando l’impegno, fissato in sede nazionale, in linee di lavoro efficaci attraverso atti
normativi e provvedimenti a carattere regionale. Inoltre lo strumento individuato per assicurare un
risultato di qualità per la tutela della salute con la promozione dell’attività fisica è la costituzione di
una rete che interconnetta le strutture regionali di governo, i Dipartimenti di Prevenzione delle
Aziende Sanitarie, le Università e i Centri di ricerca, regolamentata dalla competenza normativa e
provvedimentale delle Regioni
Tutte le sperimentazioni effettuate e portate a termine sul territorio nazionale hanno permesso di
rilevare come il modello organizzativo a rete a livello territoriale :
- sia risultato efficace e sostenibile, pur necessitando di una forte governance da parte dell’ASL
- sia necessario nel trattamento di soggetti con malattie cronico-degenerative in cui risulti altamente
consigliata la prescrizione dell’esercizio fisico come strumento di prevenzione e terapia;
- sia garantita la collaborazione della Medicina dello Sport con ruolo di valutatrice delle prescrizioni
variabili in base alle patologie presenti;
- sia garantita la presenza di personale qualificato come il M spec. in MS ed il Laureato in Scienze e
Tecniche delle Attività Motorie Preventive ed Adattate per la somministrazione dell’esercizio fisico
in ambienti protetti
9.4.1 Piano Regionale della Prevenzione Piemonte DGR n. 52-7643 del 21/05/2014
- 30 -
Il PRP della Regione Piemonte prevede, all’Allegato A, di ridurre il carico prevenibile ed evitabile
di morbosità, mortalità e disabilità delle malattie non trasmissibili.
All’Allegato A2 sono state definite le strategie trasversali ai determinanti di salute :
· Strategie basate sull’individuo che privilegiano la prevenzione dei fattori di rischio
perseguita mediante diagnosi precoce, innescando la modificazione degli stili di vita e
l’attivazione di interventi trasversali, integrati con i percorsi terapeutico-assistenziali di
presa in carico.
· Promozione del benessere mentale e della prevenzione delle dipendenze che vengono
affrontati nei progetti formativo-educativi proposti alle scuole, nonché nel programma
rivolto al setting “servizi sanitari”.
Sono previsi interventi:
□ per ciclo di vita (life course), con particolare attenzione sia ai primi anni di vita sia alle
strategie volte a garantire un invecchiamento attivo e in buona salute ;
□ setting (scuole, ambienti di lavoro, comunità locali, servizio sanitario);
□intersettoriale (politiche educative, sociali, di pianificazione urbana, dei trasporti,
dell’agricoltura, ecc.), con il coinvolgimento (empowerment di comunità) di tutti i livelli
interessati, dai responsabili politici alle comunità locali.
9.4.2.Piano Regionale di Prevenzione Emilia Romagna Dgr. 703/2013
Prevede diverse aree di intervento: programmi di prevenzione collettiva, finalizzati ad affrontare
rischi diffusi nella popolazione generale; introduzione di politiche favorevoli alla salute o interventi
di tipo regolatorio (urbanistica, piano del traffico, orientamento dei consumi, ecc.); programmi di
promozione della salute (promozione dell’attività fisica, corretta alimentazione, ….); interventi
rivolti agli ambienti di vita e di lavoro (prevenzione degli infortuni e delle malattie professionali);
programmi di prevenzione rivolti a gruppi di popolazione a rischio; medicina predittiva, che si
rivolge agli individui sani;
Tra le iniziative finalizzate a promuovere la salute e favorire stili di vita sani occorre ricordare :
o la prescrizione dell’esercizio fisico “come farmaco”, ossia l’individuazione del tipo di
attività fisica, della sua intensità e della sua durata in relazione al problema di salute della
persona;
o il progetto “palestra etica e palestra sicura” con cui è stata creata una rete tra Regione e
palestre pubbliche e private, certificate e istituzionalmente riconosciute;
o
la campagna “Le scale: musica per la tua salute”;
- 31 -
9.4.3 Piano Regionale di Prevenzione Regione Lombardia DGR. 193/2013
Si propone di ridurre l’incidenza delle malattie cronico-degenerative, tra cui quelle legate alla
sedentarietà nella popolazione generale, di promuovere stili di vita e ambienti favorevoli alla
salute nelle scuole e nei luoghi di lavoro, con politiche intersettoriali in grado di favorire la pratica
motoria individuale e collettiva, d’incidere sul miglioramento dei contesti urbanistici per
l’ottenimento di ricadute positive sulla salute, per renderli favorevoli in particolare all’attività
motoria e di definire principi e criteri generali per introdurre nella strategia complessiva la
“prescrizione
dell’A.F.”
nei
confronti
di
persone
che
presentano
fattori
di
rischio
(ipercolesterolemia, obesità, ecc) o affette da condizioni patologiche che possano trarre giovamento
da un esercizio fisico correttamente prescritto e somministrato in modo controllato
Tra le ricadute si sottolineano alcuni aspetti positivi: la presa in carico della persona nell’ambito di
una rete professionale ed organizzativa attraverso la quale la pratica terapeutica e preventiva
dell’esercizio fisico possa essere correttamente prescritta e somministrata, individuando gli elementi
di fattibilità/criticità, la fattibilità e sostenibilità dell’introduzione nel SSR dell’esercizio fisico
(prescritto e somministrato) come normale prescrizione e trattamento di persone a rischio o affette
da patologie suscettibili al trattamento con esercizio fisico e l’aumento della sensibilità della
popolazione target sui vantaggi legati allo svolgimento dell’esercizio fisico .
9.4.4.Regione Liguria DGR 48 /2009: Progetto AFA:Attività Fisica Adattata
Si rivolge a soggetti con più di 64 anni di età con specifiche alterazioni dello stato di salute, per le
quali il MMG (Specialista o delle equipes di riabilitazione) ha segnalato/prescritto il corso AFA.
Si tratta di due programmi, a seconda della tipologia di utente (bassa ed alta funzionalità) da
svolgersi in diverse sedi (palestre, piscine o altre strutture non sanitarie, di proprietà di privati, di
istituzioni o di associazioni. Oltre ai corsi che costituiscono l’obiettivo principale del progetto, è in
atto la strutturazione di un gruppo operativo regionale stabile di riferimento. Il potenziamento del
progetto prevede: il riconoscimento della legittimità scientifica e l’inserimento dell’AFA nelle
politiche sanitarie della Regione Liguria, la costituzione di un Coordinamento scientifico/operativo
permanente che garantisca il buon funzionamento del progetto, ne tuteli la validità scientifica ed il
controllo dell’efficienza e dell’efficacia e l’implementazione della Rete per l’Invecchiamento Attivo
nei Distretti Socio Sanitari in tutta la Regione e l’avvio di corsi di AFA in ogni Distretto
Sociosanitario della Liguria
- 32 -
9.4.5. Piano regionale della Regione Veneto DGR 1563/2014
Promuove il movimento dell’adulto anziano per la prevenzione delle cadute e delle fratture e per
l’aumento del benessere psicologico e conseguente riduzione del consumo di farmaci, riduzione del
rischio cardiovascolare, ect. Il
SSR fornisce dati e valutazioni relativi alla situazione
epidemiologica delle realtà in esame come supporto ai decisori (dati di mortalità, morbosità,
incidentalità, comportamenti, ecc).Inoltre concorre alla valutazione delle previsioni d’impatto
sanitario degli scenari e delle scelte di pianificazione al fine di promuovere il benessere della
collettività e degli individui, contrastando le malattie croniche non trasmissibili legate alla
sedentarietà . Gli obiettivi specifici sono di promuovere l’attività motoria e gli stili di vita sani, in
relazione al ciclo di vita (Programma MuoverSi), in particolare nel contesto urbano con attenzione
al superamento delle diseguaglianze, d’incoraggiare l’esercizio fisico anche strutturato in persone
affette da patologie specifiche e di favorire advocacy per la creazione di reti e la programmazione
partecipata, anche attraverso l’informazione, la comunicazione e la formazione.
10. Comunicazione per la salute: promuovere l’attività fisica
10.1 Raccomandazioni per l'utilizzo di campagne di comunicazione per promuovere l'attività
fisica
Le campagne comunicative rientrano tra gli interventi raccomandati in letteratura per la promozione
dell’attività fisica perché esiste una chiara aspettiva di efficacia. A livello internazionale (Kahn EB,
Ramsey LT, Brownson R, 2002; CDC, 2001; Zaza S, Briss PA, Harris KW, 2005) sono fortemente
raccomandate le campagne d’informazione rivolte alla comunità. Sono caratterizzate da diffusione
su larga scala, da un'alta intensità e sono fortemente visibili. I mezzi comunicativi utilizzati per
diffondere le informazioni possono essere la televisione, la radio, i giornali (pubblicità e articoli) e
le pubblicità nei teatri. Si tratta di programmi multicomponente che affiancano all'attività
divulgativa altri tipi di attività come gruppi di sostegno, l'educazione sui fattori di rischio, eventi di
comunità, costruzioni di infrastrutture. Questo tipo di programmi vengono valutati nel loro
complesso perché non è possibile valutare i benefici prodotti dai singoli interventi.
Vi è invece un'evidenza insufficiente rispetto all'efficacia delle campagne di informazione condotte
coi mass media e basate su singoli interventi il cui obiettivo è aumentare conoscenze, influenzare
atteggiamenti e credenze e cambiare i comportamenti. Esistono delle aree critiche negli interventi
dovute allo scarso numero di studi effettuati, alla presenza di pochi studi validati e alla presenza di
inconsistenti evidenze sul loro incrementare l'attività fisica. Questo non significa che questo tipo di
- 33 -
intervento non sia valido ma che è necessario effettuare ulteriori ricerche per verificare il livello
dell'evidenza.
A livello nazionale si prospetta la stessa situazione. Secondo la Linea guida per la Lotta alla
sedentarietà e promozione dell'attività fisica la raccomandazione per cui esiste il miglior grado di
evidenza possibile tra quelli utilizzati dagli autori riguarda, come già visto in ambito internazionale,
campagne di comunicazione rivolte alla comunità e caratterizzate da alta visibilità che promuovano
programmi multicomponente (in cui la promozione dell'attività fisica è associata a gruppi di
sostegno e di auto-aiuto, momenti di counseling sull’attività fisica, esami di screening, interventi
educativi sui fattori di rischio, eventi di comunità e realizzazione di percorsi pedonali.). Questo tipo
d’ intervento deve essere effettuato da responsabili decisionali e operatori di sanità pubblica.
Anche a livello italiano è meno forte l'evidenza relativa a campagne comunicative basate su
interventi singoli rivolti a incrementare le conoscenze, a influenzare atteggiamenti e credenze e a
cambiare comportamenti. I programmi vengono pubblicizzati attraverso annunci a pagamento e
concorsi a premi, messaggi diffusi via radio, giornali, TV e bacheche, utilizzati singolarmente o in
combinazione tra loro che non prevedono altri tipi di intervento. Infatti, secondo gli autori della
revisione, è necessario che siano svolti ulteriori studi per poter affermare con certezza l’utilità di
intraprendere le attività raccomandate.
L'importanza delle campagne comunicative è sancita anche dalla Carta di Toronto (Global
Advocacy Council for Physical Activity, 2010) che, tra gli investimenti che funzionano per
promuovere l'attività fisica, considera questi interventi di popolazione perché sono adatti ad
aumentare la consapevolezza ed a modificare le norme sociali riguardanti l'attività fisica. Questo
documento indica, in linea con quanto affermato dalle raccomandazioni appena esaminate, una
maggior efficacia degli interventi multicomponenti di lunga durata e individua, oltre ai mezzi di
comunicazione descritti precedentemente, anche nuovi strumenti come le relazioni, pubbliche, i
point of decision prompts (cartelli/poste posti in luoghi chiave per la presa di alcune decisioni come
il salire le scale o l'usare l'ascensore) gli eventi, i nuovi media (messaggi di testo, social network e
internet), la cartellonistica e i mezzi audiovisivi ed elettronici.
10.2 Analisi della letteratura internazionale sulle campagne di comunicazione per promuovere
l'attività fisica: caratteristiche ed efficacia
Attraverso l'analisi dello stato dell’arte sono state individuate due revisioni della letteratura che
hanno analizzato gli studi condotti sulle campagne di comunicazione condotte negli ultimi dieci
anni.
- 34 -
Nel 2010 un articolo, (Wakefield M. A., Loken B., Hornik R.C., 2010), ha analizzato l'utilizzo delle
campagne di comunicazione di massa per la modifica di comportamenti di salute. Per quanto
riguarda l'attività fisica è emerso che è dalla metà degli anni ‘80 che sono aumentate le campagne
dedicate a questo specifico tema. Le campagne volte a modificare i comportamenti relativi
all'attività fisica hanno prodotto un aumento a breve termine dell'attività soprattutto in individui
altamente motivati. Il successo è stato ottenuto da campagne condotte a livello comunitario
destinate in particolare agli anziani (per esempio i maggiori di 50 anni), da campagne di
prevenzione mirate a bambini dai 9 ai 13 anni. Sono risultati altamente efficaci anche interventi di
piccole dimensioni che utilizzano poster motivazionali per incoraggiare l'uso delle scale invece
degli ascensori perché hanno raggiunto l'obiettivo di modificare questo comportamento.
La valutazione delle campagne per promuovere l'attività fisica dimostra che mentre i cambiamenti a
breve termine possono essere raggiunti, gli effetti ottenuti sono difficili da mantenere dopo le
campagne che tendono a non durare. Questo può dipendere dalla competizione di fattori ambientali.
Nel 2011 inoltre è stata effettuata una revisione sistematica delle campagne massmediatiche
sull'attività fisica e sulla loro evoluzione (Leavy, J. E., Bull, F. C., Rosenberg, M., & Bauman, A.,
2011). Il numero di campagne per promuovere un'attività fisica regolare e moderata è aumentato a
livello internazionale durante il periodo esaminato (2003-2010). Sono state identificate 18
campagne che rispondevano ai criteri di ricerca utilizzati e che nella maggior parte dei casi sono
state effettuate in paesi ad alto reddito (solo due sono state effettuate in regioni a reddito medio).
Sette campagne hanno riportato aumenti significativi dei livelli di attività fisica praticata. Nel corso
del tempo si è assistito inoltre a un miglioramento nella programmazione e nella valutazione delle
singole campagne la cui realizzazione ha implicato un uso sempre maggiore di riferimenti alle
teorie della comunicazione.
Sulla base di quanto emerso dalle revisioni sistematiche si è deciso di approfondire l'analisi della
letteratura utilizzando il motore di ricerca Google. Utilizzando come parole chiave "campagne di
comunicazione per promuovere l'attività fisica" si ottengono 44.000 risultati. L'analisi dei risultati
presenti nelle prime 10 pagine di ricerca ha permesso di giungere alle seguenti conclusioni:
·
sono aumentate numericamente le campagne mediatiche per promuovere l'attività fisica;
·
sono aumentate le evidenze che dimostrano l'efficacia di questo tipo di campagne
comunicative;
·
sono aumentate le raccomandazioni che sostengono la necessità di investire in questo tipo di
comunicazione;
·
sono migliorati i criteri di valutazione delle campagne.
- 35 -
10.3 Stato dell'arte e analisi delle campagne comunicative italiane per promuovere l'attività
fisica nel periodo 2004 – 2014
Si è deciso di effettuare una ricognizione delle campagne comunicative italiane dedicate solo
all'attività fisica create negli ultimi 10 anni. La ricerca è stata condotta inizialmente basandosi
sull'analisi delle campagne pubblicizzate nei siti internet di alcune realtà nazionali che sono state
individuate all'interno del Secondo rapporto sulla comunicazione sociale in Italia come gli enti,
istituzioni e organizzazioni che si occupano di raccogliere, diffondere e documentare esperienze e
progetti di comunicazione e di socialmarketing per la salute. In un secondo momento, si è deciso di
verificare la presenza di eventuali altre esperienze e progetti attraverso l'utilizzo del motore di
ricerca Google utilizzando come parole chiave "campagna" "comunicazione" "attività fisica"
"attività motoria". Sono state analizzate le prime dieci pagine di risultati.
Attraverso l'analisi, visibile nell'allegato 6, è emerso che:
·
esiste una carenza nella raccolta e nella sistematizzazione delle campagne di comunicazione
italiane per promuovere l'attività fisica, una carenza nella loro descrizione e documentazione
e, infine, una carenza nella loro valutazione.
·
le campagne spesso trattano contemporaneamente il tema dell'attività fisica e di una corretta
alimentazione;
·
le campagne sviluppate a livello locale denotano differenze geografiche tra le aree del nord e
del sud Italia perché le Regioni più attive risultano essere Emilia Romagna, Lombardia,
Piemonte, Toscana, Trentino e Veneto;
·
La maggioranza delle campagne ha come obiettivo generale quello conoscitivo e come
finalità il potenziare le competenze dei cittadini. Poche, forse perché è più difficile da
realizzare, hanno un obiettivo orientato a modificare atteggiamenti e comportamenti (e di
conseguenza a favorire empowerment). Solo 3 campagne sulle 18 analizzate puntano a
favorire l'intersettorialità e la realizzazione di interventi integrati;
·
Le campagne sono per lo più rivolte alla popolazione generale, e non a target specifici, e
utilizzano come mezzo comunicativo poster e volantini;
·
Non viene mai specificato se la progettazione delle campagne comunicative per promuovere
l'attività fisica ha considerato conoscenze, atteggiamenti, comportamenti dei target o se ha
considerato il contesto socio economico di riferimento;
·
Non vengono mai specificati i modelli per la comunicazione e per la formazione utilizzati
nella progettazione della campagna;
- 36 -
·
Le campagne comunicative che hanno previsto il coinvolgimento dei target nella
progettazione sono solo 3. In 2 di questi casi l'ente proponente è estremamente legato al
territorio (Comune di Rimini e ASL di Bologna).
·
Le campagne di comunicazione per lo più utilizzano come mezzi di comunicazione
volantini e stampe;
·
Le campagne comunicative non sempre vengono progettate con l'apporto di agenzie
specializzate in comunicazione.
Ne consegue che in Italia a livello comunicativo sono carenti campagne adeguate a raggiungere
targhet specifici perché spesso non sono create da specialisti in base a modelli comunicativi ma da
operatori le cui competenze comunicative non sono specialiste.
10.4 L'utilizzo di campagne comunicative per favorire un approccio integrato della
promozione dell'attività fisica: stato dell'arte in Emilia, Piemonte e Veneto
Per promuovere l’attività fisica è necessario uno sforzo concertato di diversi organismi, istituzioni
nazionali, regionali e locali, del terzo settore e dei privati che contribuisca a diminuire il tempo
dedicato ad occupazioni sedentarie e ad incrementare il movimento e che modifichi l’ambiente in
modo da incoraggiare le persone ad essere più attive. Per questo motivo le istituzioni sanitarie, gli
amministratori e i tecnici di un territorio devono collaborare per creare politiche che favoriscano un
aumento delle attività come camminare, andare in bicicletta, praticare sport e dedicarsi ad attività
varie nel tempo libero.
L'importanza degli interventi di policy making è sottolineata anche dalla Carta di Toronto che
addirittura inserisce tra le politiche da introdurre per sostenere l'attività fisica le "Campagne di
comunicazione attraverso i media e campagne di marketing sociale per aumentare il sostegno della
comunità e dei portatori d’interesse nei confronti delle azioni di promozione dell’attività fisica".
Infatti, i responsabili politici hanno bisogno di diversi tipi di informazioni per orientare le decisioni
in un'ottica di salute. Esse possono descrivere un problema o obiettivo politico; presentare opzioni
per affrontare un problema o per raggiungere un obiettivo politico e identificare l'attuazione di
quanto considerato. Le informazioni che i sistemi sanitari forniscono oggi sono parziali, coprono
solo uno di questi scopi alla volta, lasciando soli i responsabili nel tentativo di ottenere un quadro
completo della situazione che si trovano ad affrontare (J. N. Lavis, C. Catallo, G. Permanand, A.
Zierler, 2013).
Poiché i progetti di comunicazione per policy makers hanno già dimostrato la loro efficacia in
diversi paesi e su diversi temi di sanità pubblica (Court J., Young J., 2003), il Centro Nazionale per
la Prevenzione ed il Controllo delle Malattie e la Regione Emilia Romagna hanno sviluppato il
progetto “Piano di Comunicazione ai decisori dei contenuti di salute di una vita attiva” (detto anche
- 37 -
ComunicAzioni) a cui hanno collaborato anche la Regione Piemonte e la Regione Veneto.
L'obiettivo era rendere i decisori consapevoli dell’importanza dell’esercizio fisico per la salute della
comunità, delle iniziative concretamente attuabili per promuoverlo e supportarli (con dati
aggiornati) nelle scelte da prendere. Per ottenerlo è stato necessario individuare i decisori da
raggiungere, decidere quali conoscenze fosse necessario trasmettere loro. Infatti il progetto ha
indagato le percezioni dei decisori locali (sindaci, dirigenti Comunali e Direttori sanitari) e ha
elaborato con modalità condivisa gli strumenti di comunicazione necessari per promuovere l’attività
fisica nella comunità sperimentando e valutando diversi modelli di comunicazione (newsletter, siti,
policy brief).
In realtà in Italia, ad eccezione dei materiali prodotti da questo progetto, non esiste un piano
strategico di comunicazione che favorisca la consapevolezza dell’importanza della attività fisica nei
decisori politici ed istituzionali e nei decisori dei settori privati e delle ripercussioni delle loro
decisioni. Molti decisori che possono incidere su vari aspetti della promozione dell'attività fisica (ad
esempio pianificazione territoriale, trasporti, istruzione, sport) non sono coscienti dell'impatto che le
loro scelte hanno sulla salute.
11. Discussione
La Carta di Toronto (2010), raccomandazioni OMS (Global Recommendation on Physical
activity for Health, OMS 2010) e le evidenze in letteratura (tra gli altri si vedano Kohl 2001,
Wu 2011, Jian e Siegrist 2012) mettono in rilievo l’impatto positivo dell'attività fisica sulla
salute: se l’attività fisica è continuativa, sistematica, monitorata e calibrata su alcune
situazioni specifiche, essa può avere una ricaduta preventiva sulla popolazione generale
(interventi di promozione della salute universale, campagne informative, disseminazione) e
su popolazioni a rischio (prescrizione di attività fisica su popolazioni target).
Ma a fronte di evidenze consolidate e di esperienze internazionali virtuose (Global Status
Report on noncommunicable diseases 2014, OMS 2014), lo scenario italiano appare
alquanto eterogeneo. La sostenibilità e l’equità, concetti cardine nella promozione degli
interventi preventivi, ancora non prendono consistenza in interventi articolati e diffusi, che
vadano oltre alla dimensione della sperimentazioni locale.
Il modello ecologico mette in luce il potenziale degli interventi della politica e
dell’amministrazione capace di stimolare comportamenti orientati all’attività fisica. Gli
interventi legislativi formali o raccomandazioni adottabili da organizzazioni governative e
- 38 -
non, hanno un ruolo guida per la collettività e per il comportamento individuale a livello
locale (scuola o sul posto di lavoro), regionale e nazionale.
Per migliorare le condizioni urbanistiche a supporto dell'attività fisica, si richiedono
partenariati intersettoriali in collaborazione al settore sanitario da inquadrare all’interno di
una politica di pianificazione nazionale e locale, che preveda anche nuovi modelli
economico finanziari di compartecipazione. La normativa, pur presente a livello nazionale,
necessita di maturare a livello locale attraverso strategie e supporti normativi e
amministrativi (dai Piani Regionali della Prevenzione, agli obiettivi di prevenzione degli
Enti Locali).
Alcune carenze di sistema contribuiscono ad alimentare lo scenario delle Regioni prese in
esame. Tra queste si segnalano:
-
La limitatezza di sistemi di monitoraggio/valutazione/informazione sulla salute a cui fare
riferimento nella formulazione di politiche a supporto della promozione dell’attività fisica
(valutazione di evidence based policy).
-
L’assenza di modelli e meccanismi di diffusione di informazioni che prevedano un dialogo
partecipato tra policy maker (amministratori e governatori), stakeholder (rappresentanti di
categorie professionali, associazioni di pazienti, cittadini) e ricercatori a partire dalle
evidenze su fattori di rischio/protettivi o su problemi di salute e su relativi interventi
(interventi cost effectiveness, interventi costi benefici).
-
La coerenza di sistema che tenga conto del rapporto dinamico tra determinanti di salute
classici dimostrati connessi all’attività fisica (sociali, fisici, genetici, economici, acceso ai
servizi, nonchè alla risposta soggettiva) e quelli legati alle politiche e al supporto ambientale
(rafforzare azioni comunitarie, costruire politiche di salute pubblica, creare ambiente
supportivo, sviluppare competenze personali, ri-orientare i servizi per la salute).
-
Il coordinamento, che tenga insieme tutti gli interlocutori di una rete intersettorialedisciplinare e multiprofessionale necessarie per l’implementazione di interventi continuativi
e coerenti.

Gli investimenti sulla salute, e quindi sulla prevenzione, oltre ad essere un volano per la
crescita economica locale sono in grado di ridurre le differenze e l’iniquità sociale
promuovendo lo sviluppo della literacy individuale e di sistema. La salute si dimostra il
miglior parametro per misurare la ricaduta delle politiche di governo ed è un
rafforzamento economico con ricadute virtuose per l’intero sistema.
- 39 -
12. Proposte e conclusioni
In considerazione dei limiti di sistema ad oggi presenti, nelle regioni del Nord Italia prese in esame
risulta
maggiormente
rappresentata
la
tipologia
di
intervento
(o
approccio)
comportamentale/sociale, finalizzato all’acquisizione di competenze all’interno di un contesto
sociale auspicabilmente coerente e capace di offrire elementi di rinforzo. Nello specifico sono gli
interventi rivolti alla popolazione generale adulta, attraverso interventi di partecipazione attiva,
quali le azioni di promozione della salute nei parchi, strutture sportive, come "MuoviBO - Bologna
città attiva" e "Pillole di movimento" in Emilia Romagna, "I gruppi di cammino” in Piemonte,
“Lotta alla sedentarietà” in Lombardia, "Invecchiamento attivo" in Liguria, “Palestra etica e palestra
sicura" in Emilia Romagna.
Alla luce delle evidenze raccolte e analizzate, ci appaiono altresì efficaci e sostenibili altre tipologie
di interventi comportamentali/sociali e di comunicazione:

Interventi rivolti a popolazioni target con patologie cardiovascolari, oncologiche e
metaboliche, attraverso la prescrizione dell’attività fisica adattata, dove si vede
necessario il coinvolgimento in primis dell’attore principale della salute del cittadino: il
Medico di Medicina Generale e prima di lui il Pediatra di Libera scelta. Queste due
figure, che rappresentano il primo riferimento dell’assistito per il raggiungimento o
meglio, il mantenimento di uno stato di benessere, dev’essere assegnato il compito di
indirizzare il proprio paziente verso un percorso che preveda l’attività fisica come buona
pratica quotidiana di salute. Esperienze pilota a livello nazionale è la “Prescrizione
dell'esercizio fisico" in Emilia Romagna, ma gradualmente altre se ne stanno
affiancando, seppure con modalità diverse.

Interventi rivolti alla fascia bambini e adolescenti nei contesti scolastici e giovanili,
capaci di raggiungere la maggior quota della popolazione target con interventi di
promozione dell’attività fisica sia curriculari, all’interno della materia ministeriale
dell’educazione motoria e delle scienze sportive, sia nell’orario extracurriculare, in
pausa pranzo e nel pomeriggio. Interventi così concepiti hanno il pregio di essere
inclusivi, raggiungendo anche i soggetti più a rischio per determinati sociali, economici,
etnici, culturali; di rivolgersi alla popolazione potenzialmente più a rischio (la
popolazione adolescenziale ha la minor prevalenza di attività fisica, OMS 2014); di
rappresentare un lungimirante investimento sulla salute degli adulti di domani.
Un’esperienza pilota in tale direzione è rappresentata dal progetto “Be Healthy” in
Piemonte.
- 40 -

Interventi di tipo comunicativo rivolti alla popolazione multicomponenti, di lunga
durata, che utilizzino anche nuovi strumenti di comunicazione come le relazioni
pubbliche, i point of decision prompts, gli eventi, i nuovi media, la cartellonistica e i
mezzi audiovisivi ed elettronici. Questi interventi dovrebbero inoltre essere affiancati
dalla creazione di un piano strategico di comunicazione destinato ai decisori che
favorisca la loro consapevolezza sull’importanza della attività fisica e delle
ripercussioni delle loro decisioni sulla salute.
Le esperienze proposte non sono da intendere come alternative o escludenti bensì
integrate/integrabili all’interno di un modello di promozione della salute coerente, la cui
responsabilità sia condivisa dai diversi stakeholder della rete multisettoriale e multidisciplinare,
al fine di rispondere efficacemente ai bisogni della popolazione nelle diverse fasi del ciclo di
vita e dei bisogni di salute. L’azione congiunta e coordinata del sistema ottimizza gli interventi
e fanno della promozione della salute a favore dell’attività fisica un volano per la crescita
economica locale e una leva per ridurre le differenze e l’iniquità sociale promuovendo lo
sviluppo della literacy individuale e della collettività. Il risultato di tale strategia è la salute, il
miglior parametro per misurare la ricaduta delle politiche di governo e per promuovere lo
sviluppo economico e sociale.
Ringraziamenti
Il percorso di questi due anni si è rivelato per noi un’opportunità di crescita e d’incontro
professionale che oggi termina con questo lavoro, ma che ci vedrebbe pronti per nuovi progetti .
La “Community”, inizialmente obiettivo ambizioso della scuola, oggi è per noi una feconda risorsa
di cui non conosciamo il destino ma di cui desideriamo ringraziare sentitamente l’ Aspp .
- 41 -
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programmi di prescrizione dell'attività fisica adattata (AFA) e dell'esercizio fisico adattato
(EFA) previsti dal Piano regionale della prevenzione 2010- 2012 di cui alla Dgr 2071/2010.
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DGR. 703/2013 Regione Emilia Romagna Piano Regionale di Prevenzione.
-
Prevenzione DGR n. 52-7643 del 21/05/2014, All.A, All A2 Regione Piemonte Piano
Regionale della Prevenzione.
-
DGR 1563/2014 Regione Veneto Piano Regionale Prevenzione.
- 53 -
Allegati
- 54 -
Allegato 1. Figure e Immagini del testo
Capitolo 3. Burden of Desease
Figura 1. Burden of desease: classificazione per rango di occorrenza del DALY per patologia e
fattori di rischio in Italia anno 2010 (www.healthdata.org)
Fig 2 : Prevalenza standardizzata dell’insufficiente attività fisica nella popolazione adulta maschile
di 18 anni e oltre, riferita all’anno 2010, Fonte OMS 2014.
55
Figura 3: Prevalenza standardizzata dell’insufficiente attività fisica nella popolazione adulta
femminile di 18 anni e oltre, riferita all’anno 2010, Fonte OMS 2014.
Fig. 4 Popolazione maschile scolastica nel range di età 11-17 riferita all’anno 2010, Fonte
OMS 2014
56
Fig. 5 Popolazione femmine. In Report sulla salute, OMS 2014.
57
Tabella . Livelli di evidenza delle prove disponibili nel rapporto fra attività fisica e condizioni avverse per la
salute Italia anno 2010
Outcome
Rango
All-cause mortality
% daly
FA
inattività
FA
Attività
Amount
(a)
Strength (b)
100
2,1
-30%
1
1
-30%
1
1
1
1
Coronary heart disease
1
8.44
31.75
Cardiovascular disease: Stroke
3
4.97
14.8
Type 2 diabetes mellitus
7
3.17
29.91
-27%
1
1
Cancer: colon
13
2.21
31.31
-25%
1
2
Cancer: breast
15
1.66
33.4
-21%
1
2
Major depressive disorders
4
4.17
-
-40% *
1
1
NOTE: Ratings are approximate; they are not based on a systematic review of the evidence and do not represent a conclusion or
consensus reached at this Institute of Medicine workshop.
a 1: considerable data; 2: some data; 3: limited data.
b 1: high; 2: moderate; 3: low.
c Applies to aerobic and resistance activity
d Applies to resistance activity
* remission rate home exercise
Scheda 1. Livelli di evidenza delle prove disponibili nel rapporto fra attività fisica e condizioni
avverse per la salute Italia anno 2010
58
Capitolo 5. Evidenze sulla promozione dell’attività fisica
4-9 anni
Correla
Determ.
Adolescenti
Cons
Corr
Det
Adulti
Cons
Corr
Det
Cons
Fattori biologici o demografici
maschi vs femmine
Genitore singolo
Stato di salute
Educazione livello
Origini etniche
Obesità ed alter mis. Antr.
Sforzo percepito





Incons.
Raz.B.















Fattori psicosociali
Autoefficacia
Intention to exercise




attidudine
Perc. Control comport.
Stadi cambiam.comport.

Inconcl.
Fattori sociali e culturali
Familiari attivi
Supporto familiare madre
Supporto sociale
Working hours




*
Fattori comportamentali
Attività fisica pregressa
Stress
Pedonabilità
Volume e velocità traffico
Land use - mix
Vicinanza luoghi ricreaz.
Densità abitativa
Trasporti
Ambiente verde







Fattori ambientali (pubblicazioni recenti con inconsistenze tra studi)





*



*
*
*correla con il tempo libero dedicato all’attività fisica
Tabella 1 - Risultati metanalisi correlazione tra 5 classi di macrocategorie ed attività fisica per classi di età. Fonte:
Ferrari Bravo 2013.
59
Figura 6. Quadro logico dello studio delle evidenze su interventi di promozione della salute a favore dell’attività fisica
(Kahn E., 2002)
60
Allegato 2, Esperienze significative in alcune realtà italiane.
PIEMONTE
PROGETTO
OBIETTIVI
MATERIALI e METODI
RISULTATI
VALUTAZIONI + / -
Strategie basate sull’individuo
Sviluppo dell’ attenzione nelle Manca continuità
La prevenzione dei fattori di
famiglie ai primi anni di vita; Manca osservazione risultati
rischio perseguita mediante
Processo di sviluppo delle
diagnosi precoce;
conoscenze nelle scuole, in
modificazione degli stili di vita e ambienti di lavoro, nelle
Si è definita strategia trasversale l’attivazione di interventi
comunità locali sui benefici
ai determinanti di salute.
trasversali, integrati con i percorsi dell’attività fisica.
Promozione del benessere mentale terapeutico-assistenziali di presa in Sviluppo di politiche educative,
e della prevenzione delle
carico vengono affrontati nei
sociali, di pianificazione
dipendenze
progetti formativo-educativi
urbana, dei trasporti,
proposti alle scuole, nonché nel
dell’agricoltura,dedicate al
migliorare lo stile di vita
programma rivolto al setting
benessere attraverso attività
attraverso la promozione
“servizi sanitari”.
fisica.
di comportamenti salutari
Strategie basate per ciclo di vita : Coinvolgimento (empowerment
(corretta attivita fisica ma
volte a garantire un
di comunità) di tutti i livelli
anche alimentazione
invecchiamento attivo e in buona interessati, dai responsabili
salutare e benessere)
salute.
politici alle comunità locali.
Strategie per setting
Strategie intersettoriali
Organizzazione gruppi di
cammino.
Piano Regionale della Ridurre il carico prevenibile ed
Prevenzione Piemonte evitabile di morbosità, mortalità e
DGR n. 52-7643 del disabilità delle malattie non
21/05/2014
trasmissibili.
61
Manuale:Esperienze e Stimolare, durante la giornata
interventi sono descritti dal punto Processo di sviluppo delle
Manca continuità
strumenti per la
lavorativa, la pausa pranzo o a fine di vista della direzione :
conoscenze sull’attività fisica. Manca osservazione risultati
promozione
servizio, i lavoratori a
rende disponibile all’interno
Sviluppo dell’ attenzione sul
dell’attività fisica sui interrompere lo svolgimento di
dell’azienda, - un parcheggio
benessere psico-fisico sui
luoghi di lavoro
mansioni sedentarie e a muoversi per le biciclette, uno spazio
luoghi di lavoro sia nei
Manuale Dors 2013 Incoraggiare la pratica dell’attività adibito al cambiarsi
lavoratori che nelle direzioni.
fisica anche nel
d’abito
tempo libero con promozione di interventi sono qui descritti dal
iniziative rivolte ai lavoratori e alle punto di vista del lavoratore anche
loro famiglie oppure informando nel tempo
su quelle organizzate dal territorio libero
Gli interventi sono inoltre
suddivisi in base a quando possono
essere attuati:
- nel tragitto casa-lavoro-casa. La
direzione può facilitare il
lavoratore nel recarsi sul posto di
lavoro con mezzi attivi mettendo a
sua disposizione, all’interno
dell’azienda,
alcune risorse utili, sul posto di
lavoro
62
Be Healthy: mente e Sensibilizzare/formare operatori Corsi di formazione esperienziali Rete di stakeholder
Progetto di durata biennale (aprile
corpo in salute in
della sanità, della scuola e
con utilizzo di metodologie di
maggiormente consolidata a
2014-aprile 2016). Rischio di
adolescenza. Progetto dell’associazionismo sportivo sulla apprendimento non formale
livelli locale e a livello
estemporaneità dell’esperienza.
Europeo, Programma valenza preventiva dell’attività
(attività outdoor, flash mob,
europeo, con i paesi partner.
Youth in Action
fisica a livello psicologico.
workshop...) con rilettura
Video e documenti di
condotto dalla Rete Disseminazione del tema a gruppi dell’esperienza attraverso momenti disseminazione disponibili sui
regionale di
giovanili locali (peer educator,
di socializzazione in gruppo.
social e sul sito del progetto
Psicologia
gruppi giovanili sportivi e di
www.behealthyeuproject.eu
dell’Adolescenza,
volontariato, spontanei...) sul
ente capo fila ASL territorio piemontese
To3.
Allegato 2, Tabella 1. Esperienze significative di progetti di promozione della salute attraverso attività fisica in Piemonte.
63
PROGETTO
OBIETTIVI
LIGURIA
MATERIALI e METODI
RISULTATI
VALUTAZIONI + / -
Ridurre l’incidenza delle
Soggetti con più di 64 anni di Presa in carico della persona Occorre riconoscimento della
malattie cronico-degenerative, età con specifiche alterazioni nell’ambito
legittimità
scientifica
e
legate alla sedentarietà nella
dello stato di salute, per le quali La costituzione di un
l’inserimento dell’AFA nelle
Progetto
popolazione generale;
il MMG o lo specialista ha
Coordinamento scientifico politiche sanitarie della Regione
AFA:Attività Fisica Mantenere/migliorare lo stato di segnalato/prescritto il corso
ed operativo permanente che Liguria
Adattata
autosufficienza nell’anziano; AFA: si tratta di due
garantisca il buon
Controllo dell’efficienza e
introdurre nella strategia
programmi, a seconda della
funzionamento a tutti i livelli dell’efficacia in tutti i suoi
complessiva la “prescrizione
tipologia di utente (bassa ed alta L’implementazione della
passaggi
dell’A.F.” nei confronti di
funzionalità) da svolgersi in
Rete per l’Invecchiamento Occorre valutazione del
persone che presentano fattori diverse sedi (palestre, piscine o Attivo nei DSS per
guadagno di salute e
di rischio (ipercolesterolemia, altre strutture non sanitarie, di promuovere il progetto AFA misurazione dei risultati
obesità, ecc) o affette da
proprietà di privati, di
in tutta la Regione
Occorre continuità
condizioni patologiche
istituzioni o di associazioni
Regione Liguria
DGR 48 /2009
Allegato 2, Tabella 2. Esperienze significative di progetti di promozione della salute attraverso attività fisica in Liguria.
64
PROGETTO
OBIETTIVI
LOMBARDIA
MATERIALI e METODI
RISULTATI
VALUTAZIONI + / -
Presa in carico della persona Fattibilità e sostenibilità
Piano Regionale di Ridurre l’incidenza delle malattie politiche intersettoriali per la
cronico-degenerative,
legate
alla
programmazione
territoriale
in
nell’ambito
dell’introduzione nel SSR
Prevenzione Regione
sedentarietà
nella
popolazione
grado
di
favorire
la
pratica
motoria
Creazione
rete
professionale
ed
dell’esercizio delle persone sane
Lombardia
generale.
individuale e collettiva
organizzativa per una pratica per prevenzione patologie
Dgr. 193/2013
Promuovere stili di vita e ambienti Sviluppo di politiche per
terapeutica e preventiva
Occorre Valutazione del guadagno
favorevoli alla salute nelle scuole migliorare le opportunità di
dell’esercizio fisico
di salute e misurazione dei risultati
e nei luoghi di lavoro;
svolgere attività fisica nei contesti correttamente prescritta e
Occorre continuità
Mantenere/migliorare lo stato di urbanistici organizzazione dei
somministrata;
autosufficienza nell’anziano;
“Gruppi di Cammino
Aumento della sensibilità della
definire, principi e criteri per
Arruolamento nella
popolazione target sui vantaggi
introdurre nella strategia
sperimentazione dei MMG che
legati allo svolgimento
complessiva la “prescrizione
dovevano presentare il programma dell’esercizio fisico
dell’A.F.” nei confronti di persone ai pazienti ritenuti elegibili e
che presentano fattori di rischio
provvedere al loro reclutamento
(ipercolesterolemia, obesità, ecc) o
affette da condizioni patologiche
Allegato 2, Tabella 3. Esperienze significative di progetti di promozione della salute attraverso attività fisica in Lombardia.
65
PROGETTO
OBIETTIVI
Emilia Romagna
MATERIALI e METODI
RISULTATI
VALUTAZIONI + / -
Prescrizione
-Sperimentare un modello
-Gli arruolati: 610 per EFA e 721 Il percorso si è dimostrato È opportuno proseguire e
dell’esercizio fisico organizzativo di
per AFA in 5 Aziende USL
sostenibile ed efficace con diffondere l’esperienza
2013
prescrizione/somministrazione -Il modello prevede :
miglioramento di molti dei dimostratasi sostenibile ed
dell’Esercizio fisico Adattato prescrizione medica dell’attività
parametri clinici
efficace, allargando il
(EFA) e dell’ l’Attività Fisica motoria da parte di MMG e di
considerati.
modello a tutto l’ambito
Adattata (AFA)
Specialisti -somministrazione da
Si è favorita la creazione di regionale, migliorando le
-Assicurare l’opportunità di
parte del Laureato in Scienze
una rete tra sanitario e
relazioni tra specialisti e
un’attività fisica controllata e Motorie (LSM).
mondo dello sport per la MMG, rafforzando il ruolo
continuativa in palestre etiche e -Attività svolta in strutture
presa in carico delle
di supporto tecnico di
sicure
attrezzate: ( accreditamenti “Palestra persone affette da patologie riferimento dei servizi MdS,
-Inserire tra le attività del SSR Sicura”, o palestre “riconosciute” o portatori di fattori di
valorizzando la figura del
l’EFA per persone con malattie dal SSR) in cui operano LSM
rischio sport/esercizio
laureato in scienze motorie e
cardiovascolari
e specificamente formati: (70 LSM fisico sensibili.
la collaborazione con la rete
dismetaboliche.
per EFA e 100 per AFA).
territoriale delle palestre
-Ridurre l’inappropriata
- Fase iniziale di somministrazione
etiche e sicure.
medicalizzazione per soggetti supervisionata in ambiente sanitario
con patologie
(palestra MdS) prima
Occorre continuità
osteoneuroreumatologiche
dell'affidamento a una palestra
Occorre monitoraggio
sicura esterna. Una successiva
risultati
delibera di Giunta regionale,
n.316/2013,.
66
PROGETTO
OBIETTIVI
Parchi in
si propone di contribuire alla
movimento Settore promozione di uno stile di vita
Salute, Sport e Città sano e di contrastare i rischi
Sana in
legati alla sedentarietà
collaborazione con
AUSL di Bologna,
Dipartimento di
Sanità Pubblica
2010
Emilia Romagna
MATERIALI e METODI
RISULTATI
Dedicato ad utenti di tutte le età
Il percorso si è dimostrato
Prevede una serie di attività motorie sostenibile ed efficace
gratuite da tenersi all’interno dei
parchi cittadini con personale
esperto proveniente da varie società
ed Enti di promozione sportiva, in
grado di offrire consigli per iniziare
a praticare attività motoria
all’aperta.
Da Aprile a Settembre in orari
prefissati ed ampiamente articolati,
VALUTAZIONI + / personale esperto, offrire
gratuitamente consigli per
iniziare a praticare attività
motoria all’aperto e
trascorrere in compagnia
un’ora da dedicare al proprio
benessere psico-fisico.
67
PROGETTO
Pillole Di
Movimento
E’ una campagna di
sensibilizzazione
diversi attori
(Istituzioni, Terzo
Settore e realtà
private) hanno fatto
network
OBIETTIVI
Emilia Romagna
MATERIALI e METODI
RISULTATI
VALUTAZIONI + / -
Contrastare l’inattività fisica, Farmacie Comunali del gruppo
Si è favorita la creazione di Campagna d’informazione
nella quale, alto fattore di
Admenta –Lloyds e del gruppo
una rete tra sanitario e
positiva
rischio per la mortalità globale. Federfarma, la Provincia di
mondo dello sport, con
Occorre continuità
L’obiettivo condiviso è quello Bologna, i Sindaci ed Assessori alla ricadute di carattere
Occorre monitoraggio
di promuovere un cambiamento Salute ed allo Sport di Bologna e di informativo per educare la risultati
culturale nella popolazione, per quattordici Comuni della cintura,
comunità cittadina al
invertire trend davvero molto l’Azienda USL di Bologna (Unità benessere attraverso
pericolosi.
Operativa Promozione della Salute, l’invito ad adottare stili di
Dipartimento di Sanità Pubblica), vita sani e attivi.
l’Ordine dei Medici, le piscine e
palestre Uisp e quindici
Associazioni e Polisportive affiliate
offrono ai possessori delle scatolette
un mese di attività gratuita
(cardiofitness, ginnastiche dolci e
pilates, balli ed attività in acqua)
fino alla fine di Marzo.
68
PROGETTO
OBIETTIVI
Emilia Romagna
MATERIALI e METODI
Le scale: musica per informazione rivolta ai
Partecipazione Enti pubblici:
la tua salute 2013 dipendenti delle strutture
Regione Emilia-Romagna Anci e
Campagna
pubbliche e alla popolazione : Upi distribuzione di specifici
d’informazione
offrendo stimoli ed esempi
strumenti comunicativi
rivolta ai dipendenti pratici per adottare semplici
(manifesti,opuscoli,totem) situati in
delle PA(Comuni e comportamenti salutari.
punti strategici degli edifici
Province, le sedi
La campagna informativa invita pubblici, per migliorare le
delle aziende Usl, “a salire 90 gradini al giorno, conoscenze sull’importanza per la
gli ospedali, i
anche facendo qualche rampa salute di una regolare attività fisica
poliambulatori) e alla volta”,
alla popolazione
informare dell’efficacia
9. S come Salute (aumenti la tua
dell’attività fisica sia di
salute, se sali le scale),
potenziamento ( salire le scale) 10.
C come Calorie (perdi peso,
sia aerobica (camminare
se sali le scale),
almeno 30 minuti al giorno) per 11.
A come Autostima (accresci
la prevenzione di molte malattie
la tua autostima, se sali le
cardiovascolari e metaboliche.
scale),
cognitivo della persona anziana. 12.
L come Longevità (allunghi
In tutti i mezzi (totem,
la tua vita, se sali le scale),
locandina, depliant) vengono 13.
E come Efficienza (potenzi i
spiegati sinteticamente i
tuoi muscoli e migliori il tuo
vantaggi di questa semplice
equilibrio, se sali le scale).
attività, che deve diventare una
sana
RISULTATI
Il percorso si è dimostrato
sostenibile ed efficace con
miglioramento della
consapevolezza che
l’attività fisica è efficace
nella prevenzione e nel
trattamento di numerose
patologie quali l’infarto,
l'obesità e il diabete, di
alcuni tumori, della
depressione
VALUTAZIONI + / Campagna d’informazione
positiva
Occorre continuità
Occorre monitoraggio
risultati
69
PROGETTO
MuoviBO - E’ un
progetto che
coinvolge la città di
Bologna
OBIETTIVI
Emilia Romagna
MATERIALI e METODI
RISULTATI
VALUTAZIONI + / -
ha l’obiettivo di far diventare la collaborazione molti soggetti: la
Il progetto si è dimostrato Occorre continuità
città una palestra a cielo aperto Regione, il comune, l'Azienda USL, sostenibile ed efficace con Occorre monitoraggio
per tutti attraverso la
la UISP regionale e
miglioramento della
risultati
realizzazione di 59 percorsi
provinciale, l’ordine dei medici, i consapevolezza che
circolari: uno per ogni centralità Dipartimenti di Scienze Motorie e l’attività fisica
urbana individuata dal piano
Sociologia dell'Università di
urbanistico comunale.
Bologna, le Farmacie, il Resto del
Carlino, Assicoop, Valsoia e lo SPI
I percorsi sono individuati da della GCIL. Il Gruppo di Lavoro ha
foto sulle quali sono ritratti
esaminato il Piano Strutturale
punti di riferimento con indicata Comunale scegliendo in via
la velocità di passo da tenere sperimentale il Quartiere Borgo
per fare attività in salute.
Panigale dopo averne esaminato le
Sono stati progettati 6 percorsi caratteristiche urbanistiche,
circolari attorno al km di
ambientali e sociali.
lunghezza di cui è stata
Per ogni centralità urbana è stato
informata la cittadinanza
individuato un percorso circolare
tramite specifica campagna
che rappresenta un impianto
comunicativa. Ogni percorso è sportivo:
descritto sia su pieghevole
- a costo “zero” per le istituzioni
cartaceo che in un’applicazione perché lo spogliatoio e la doccia
(App) per smartphone che
sono la casa delle persone;
informa su dove e come fare
- a km “zero” perché le persone
l'esercizio fisico per rimanere in hanno questo circuito sotto casa;
salute.
- ad impatto ambientale “zero”
perché sono impianti non invasivi
Allegato 2, Tabella 4. Esperienze significative di progetti di promozione della salute attraverso attività fisica in Emilia Romagna.
70
PROGETTI PER PROMUOVERE L'ATTIVITÀ ATTIVITÀ FISICA IN VENETO
ULSS 1 Belluno
pedibus
progetti scolastici con manifestazioni sportive
promozione dell’uso delle scale
ULSS 2 Feltre
sensibilizzazione all’attività motoria a scuola
manifestazioni sportive
elaborazione di Unità Didattiche di Apprendimento sull’attività motoria
ULSS 3 Bassano
promozione dell’uso della bicicletta per dipendenti dell’Azienda
ULSS 4 Alto Vicentino
progetto Amici del Cuore e attività fisica (utilizzo di palestre per corsi di attività motoria)
ULSS 5 Ovest Vicentino
“Se non avete fretta di invecchiare.. muovetevi!”
ULSS 6 Vicenza
Muovimondo formazione
Tuttinbici con la FIAB
gruppi di cammino
pedibus
ULSS 7 Pieve di Soligo
Rete Trevigiana per l’attività fisica
attività motoria personalizzata adattata
psicofitness
gruppi di cammino
71
ULSS 8 Asolo
gruppi di cammino
pedibus
ULSS 9 Treviso
pedibus
formazione per insegnanti
gruppi di cammino
formazione dei walking leader
rete Lasciamo il Segno
Greenway – Ciclopista Treviso Ostiglia
ULSS 10 San Donà di Piave
E se facessimo due passi?
pedibus
ULSS 12 Venezia
gruppi di cammino
pedibus
Progetto salute per l'utilizzo della bicicletta per spostamenti durante l’attività lavorativa
ULSS 13 Mirano
gruppi di cammino
ULSS 14 Chioggia:
Mettiamo in moto la salute (gruppi di cammino, ginnastica antalgica e posturale, ginnastica in piscina)
ULSS 15 Camposampiero
pedibus
ULSS 17 Monselice
gruppi di cammino
pedibus
promozione sito web
ULSS 18 Rovigo
72
progetto Fitwalking
Guadagnare Salute con l’attività fisica
gruppi di cammino
nuoto per donne immigrate
ginnastica dolce
attività fisica adattata in palestra e in acqua
mamme in forma
Muovimondo
ULSS 19 Adria
gruppi di cammino
pedibus
Camminando con fido
Lucignolo e Pinocchio vanno a scuola
Pony Express
Muovimondo
camminata con operatori ulss, parenti, amici e cani
ULSS 20 Verona
Gruppo di cammino
ULSS 21 Legnago
gruppi di cammino
Allegato 2, Tabella 5. Esperienze significative di progetti di promozione della salute attraverso attività fisica in Veneto.
73
Allegato 3, La prescrizione dell’attività fisica
L’attività fisica risulta essere uno strumento a volte addirittura prioritario nella prevenzione e nel
trattamento di patologie così come ampiamente evidenziato nel lavoro di M. Ferrari Bravo del 2013
(2)
L’autrice, nel suo studio ha ricalcato le linee guida svedesi, di seguito riportate, per schematizzare
i vari livelli d’intervento tenendo sempre in considerazione il paziente e l’eventuale presenza di
patologia e di conseguenza il grado di intervento. (vedi Tabella):
Livello 1: i soggetti malati ad elevato rischio di complicazioni non sono canditati alla FAR ®, ma
vanno inviati da uno specialista. Possono essere fornite informazioni verbali sui benefici
dell’attività fisica quotidiana come il camminare.
Livello 2: i soggetti possono partecipare a programmi di attività fisica adattata o comunque di bassa
intensità.
Livello 3 e 4: consigli verbali o scritti sull’attività fisica sono indicati se il soggetto:
a.
è ricettivo, motivato ed in grado di seguire le raccomandazioni in autonomia o con un
supporto esterno
-
può implementare in sicurezza lo sforzo fisico
-
non mostra bisogni sociali, emozionali, sanitari di supporto
Tabella 1 - prescrizione dell’attività fisica (linee guida svedesi)
Livello
Stato di salute ----------►
Forma di prescrizione ----►
Tipo di attività -----►
(prescrizione medica)
1
Malessere individuale/
alto rischio
Rinvio allo specialista
(no attività fisica)
2
Malessere individuale/
alto rischio
3
Persona fisica inattiva o
persona che necessita di
aumentare la propria
attività fisica.
Capace di normale
allenamento.
Preferenza per attività di
gruppo
Attività fisica
Prescritta con o senza invio
allo Specialista
Volontari ed
Regolare offerta di attività
organizzazioni
fisica
sportive
4
Persona fisica inattiva o
persona che necessita di
aumentare la propria
attività fisica.
Capace di normale allen.
Preferenza per attività
solitaria
Attività fisica
Prescritta o indicata
oralmente, senza invio allo
Specialista
Attività solitaria.
Società locali,
Esercizi giornalieri es.:
Aree residenziali,
Camminare, bicicletta, vita
casa
all’aperto, giardinaggio
Fisioterapia
Organizzatore di
attività
Servizi di
Assistenza Sanitaria
Attività fisica adattata
specificatamente.
Organizzazioni di
Più spesso esercizi di bassa volontariato
intensità
74
Nella prescrizione di attività fisica, l’aspetto fisiopatologico non è l’unica compnente a cui il
prescrittore è necessario che faccia riferimento. Infatti va sempre considerata, all’atto della
prescrizione, la propensione del paziente al cambiamento ed alla convinzione che l’attività fisica
debba diventare buona pratica quotidiana.
Solo in questo modo la prescrizione non assume un aspetto di sterilità e diventa invece punto forte
che va a coesistere, nell’ambito di eventuale prescrizione farmacologica, o comunque va a
rappresentare il primo stadio di una “terapia” di prevenzione.(Tabella)
Secondo il modello trans-teorico il cambiamento comportamentale è visto come un percorso a
spirale attraverso i 5 stadi del cambiamento.
Il passaggio da uno stadio all’altro avviene attraverso diversi tipi di intervento comunemente
definiti come decisional balance ed il self efficacy.
Tabella 2 – Dati che possone essere utilizzati per raccogliere informazioni riguardo allo stadio di
cambiamento in cui si trova la persona.
Pre
contemplativa
Contemplativa Preparazione
Azione
Mantenimento
Si
1. Sono regolarmente attivo fisicamente e lo
sono da un periodo superiore a sei mesi.
No
No
No
No
2. Sono regolarmente attivo fisicamente e lo
sono stato per sei mesi.
No
No
No
Si
3. Non sono regolarmente attivo
fisicamente, ma ho intenzione di diventarlo
in un vicino futuro, entro un mese.
No
No
Si
4. Non sono regolarmente attivo
fisicamente, ma ho intenzione di cambiare
il mio comportamento fisicamente inattivo
nei proissimi sei mesi.
No
Si
Il concetto di self efficacy riguarda la convinzione che l’individuo ha sulle proprie capacità a
perseguire la nuova strada. La self efficacy può essere facilitata attraverso 4 aree di intervento:
7.
8.
9.
10.
acquisizione di esperienze positive
supporto di modelli positivi
supporto di esempi reali
focalizzazione su elementi emozionali positivi legati all’attività fisica.
E’ essenziale presentare al paziente fin da subito, all’atto della prescrizione, le sensazioni negative
di fatica che lo sforzo fisico inizialmente produrrà insieme ai benefici che invece andranno
75
sicuramente a prolungarsi nel tempo in modo direttamente proporzionale al perdurare dell’attività
fisica.
Figura - Andamento delle percezioni positive e negative in relazione alle fasi dell’allenamento
E’ utile ricordare che nelle fasi iniziali lo sforzo fisico produce sensazioni negative di fatica durante
lo sforzo e benefici dopo lo sforzo fisico che vanno prolungandosi qualora l’attività fisica venisse
mantenuta per un po’ di tempo.
Distinguendo gli effetti psicologici da quelli fisici è possibile vedere che questi ultimi sono più
evidenti sin dai primi giorni di attività.
Dal punto di vista fisico è sicuramente evidenziabile a breve termine, già dai primi giorni, la
possibilità di fare tratti più lunghi senza quella sensazione di “fiato corto”, ma tra gli effetti a lungo
termine sono da annoverare la perdita di peso ed una miglior definizione dei muscoli, e tali effetti,
prettamente fisici, finiranno per influenzare anche la sfera psicologica ed emotiva del soggetto,
producendo in esso una sensazione di benessere.
Nell’ambito invece degli effetti psichici a breve termine è da rilevare l’immediata sensazione di
relax scaturita subito dopo l’attività fisica, sensazione accompagnata nel lungo termine da un
atteggiamento di calma e buon umore che andranno ovviamente ad influenzare positivamente
l’aspetto prettamente fisico, primo fra tutti un miglior livellamento dei valori pressori del paziente.
Bibliografia
8. Physical Activity in the Prevention and Treatment of Disease. Swedish national institute of public
health 2010.
2. Ferrari Bravo M. - Prevenzione della patologia cerebrovascolare nell’ASL 4 Chiavarese attraverso
interventi di prevenzione orientati all’attività fisica; Tesi di Master 2013 ASPP , (20-22)
76
Allegato 4, La valutazione e la sostenibilità delle politiche di promozione dell’attività fisica in
salute pubblica
Il Contesto
La valutazione dell’efficacia delle politiche pubbliche è finalizzata alla raccolta dei risultati e dell’impatto, per
l’assunzione di evidenze necessarie alla redazione di politiche future su criteri di attendibilità. La costruzione di
evidence based policy non dipende solo dalla qualità degli studi condotti, bensì anche dalla partecipazione e dal
confronto con i cittadini competenti e informati, per poter dare adito a politiche continuative, integrate, prospettiche
ovvero di medio-lungo respiro.
Gli Stati Uniti in primo luogo, la Francia e la Germania in seguito, sono paesi antesignani di questo ambito in
particolare rispetto alle politiche d’impiego, d’educazione e di salute. L’Italia, ha purtroppo, limitate esperienze,
circoscritte alle politiche d’impresa e di lavoro. La salute rimane un ambito scoperto, poco studiato e monitorato
(Martini, Trivellato 2011)
Pur essendo ormai un assunto condiviso che la salute non sia solo una responsabilità della sanità, bensì sia prima di tutto
una responsabilità della collettività e delle agenzie che la rappresentano nei diversi ambiti (comunità, territorio,
ambiente, scuola...) rare, se pur auspicate, sono le azioni di politiche integrate (Promozione della salute, Un Patrimonio
per tutti, Regione Emilia Romagna 2014).
A supporto di tale approccio compartecipato, intersettoriale e integrato, il modello di Evans e Stoddard (1990) (Figura
1) descrive la salute come un processo di adattamento all’ambiente, processo dinamico e in continua evoluzione in cui i
determinanti di salute classici (sociali, fisici, genetici, economici, acceso ai servizi, nonchè alla risposta soggettiva...), si
integrano a quelli legati alle politiche e al supporto ambientale (rafforzare azioni comunitarie, costruire politiche di
salute pubblica, creare ambiente supportivo, sviluppare competenze personali, ri-orientare i servizi per la salute...). La
salute pubblica e la promozione della salute sono due ambiti che per eccellenza evidenziano come la coerenza di
sistema tra tali fattori influenzi i relativi risultati d’impatto sociale, economico e di salute.
Figura 1: rapporto tra determinanti classici e quelli di politiche nel Modello di Evans.
La Comunità europea negli ultimi vent’anni (Health for all, 2006; Health in all policies, 2006) ha fortemente
sottolineato come la
77
salute sia fortemente influenzata da diversi fattori esogeni, e come dunque le politiche di salute vadano coadiuvate e
costruite in modo intersettoriale, in particolare con le aree delle politiche sociali e regionali, economiche, ambientali,
educative e di ricerca, innovazione e sviluppo. La salute infatti è un fattore di sviluppo sociale e economico, poichè è
promotrice di sviluppo, sia nei termini di produttività dell’individuo sano, contribuendo in modo diretto e indiretto alla
crescita sociale, sia nei termini di fruitore di beni/servizi/prodotti di cui può godere, e sui cui contribuisce
collettivamente attraverso il pagamento delle tasse. Studi dimostrano come l’aumento di un anno di aspettativa di vita,
corrisponda a una crescita del 4% del PIL (Ziglio 2012).
Metodologie e strumenti per valutazione di sostenibilità
1. Analisi controfattuale: La valutazione delle politiche pubbliche si può avvalere delle analisi attraverso la logica
controfattuale “che definisce l’effetto di un intervento come la differenza tra quanto si osserva in presenza
dell’intervento e quanto si sarebbe osservato in sua assenza” (Martini, Trivellato, 2011. p 44). Dunque di tratta di una
comparazione tra dati reali e osservabili e dati ipotetici, per poter valutare se, in assenza della politica in oggetto, si
sarebbero potuti ottenere gli stessi risultati ugualmente. In pratica una sorta di studio randomizzato controllato applicato
a due gruppi di soggetti target, di cui il gruppo controllo è il gruppo non sottoposto all’intervento di politica. I principali
metodi di analisi controfattuale con dati non sperimentali sono:
· L’abbinamento, ovvero la creazione di due gruppi (intervento e controllo) tanto più simili e equivalenti per
stimare le medie delle variabili-risultato. Per costruire gruppi simili (abbinati) si utilizza la variabile della
“propensione al cambiamento” che permette dunque di definire, a parità di condizione iniziale, quanto si
modifica in funzione di un intervento di politica. Ad esempio, l’opportunità di offrire un corso di attività fisica a
un campione di soggetti omogeneo per genere, condizione sociale, salute... di distribuire in modo casuale in un
gruppo (intervento) o nell’altro (controllo) in funzione della variabile “propensione al cambiamento”. Gli effetti
sullo stato di salute dei due gruppi si potrà ri-osservare dopo un tempo dato e eventuali cambiamenti potranno
essere attribuiti all’intervento.
· La discontinuità attorno a una soglia, ovvero l’osservazione dei risultati di una politica osservata) in funzione di
una variabile soglia definita per la divisione dei due gruppi (intervento e osservato). La variabile soglia, ad
esempio il basso reddito, per stabilire la possibilità di accedere o no a un servizio (offerta di un corso di attività
fisica, iscrizione a una palestra...), creerà una discontinuità poco rilevante nei soggetti di entrambi i gruppi che si
posizionano subito a ridosso della soglia definita. Ciò determinerà una sorta di posizionamento randomizzato dei
soggetti dei due gruppi, il cui risultato atteso (stato di salute) può essere correttamente attribuito all’intervento
della politica osservata.
· La discontinuità rispetto al tempo, ovvero l’osservazione di un fenomeno prima e dopo l’introduzione della
politica. Qualora ci sia una variazione, questa può essere correttamente attribuita all’implementazione della
politica. Ad esempio la detrazione dalle tasse della spesa per attività fisica per i maggiorenni.
· Il confronto tra cambiamento nel tempo, ovvero il confronto pre-post intervento in due gruppi, uno sottoposto
all’intervento e uno di controllo. I due gruppi devono, ovviamente, avere delle caratteristiche di similarità per
ridurre i fattori confondenti e per poter dunque meglio evidenziare l’effetto della politica, come, ad esempio,
l’introduzione della “prescrizione dell’attività fisica” nei confronti di gruppi di pazienti omogenei pazienti con
patologie cardiovascolari e con malattie metaboliche.
2. Analisi costo benefici consiste in un confronto delle stime oggettivate in modo puntuale dei costi sostenuti con
quella dei benefici diretti e indiretti ottenuti dall’intervento/politica in oggetto. Trattandosi di beni indefiniti, non
78
sempre la stima è facilmente praticabile. Talvolta esce dalle logiche di mercato, perchè non sempre una redditività
collettiva risponde alle logiche dell’analisi finanziaria e perchè la monetizzazione dei costi e dei benefici può uscire
dalle logiche di mercato. Il punto di vista del valore dato dalla collettività diventa fondamentale e permette dunque
di attribuire valore economico anche a beni per cui non ci sono transizioni di mercato.
L’analisi costi benefici tiene conto del valore attuale dei prezzi dei beni stimati, che annualmente perde valore in
virtù di un tasso di sconto. Il valore attuale sarà dunque VA=1/(1+r), e se espresso negli anni sarà
VAN=Xn·1/(1+r)n. Generalmente il tasso di sconto nelle politiche sanitarie viene stimato attorno al 3% all’anno. In
alcuni casi però diventa possibile azzerare il valore attuale, attribuendo, attraverso il tasso interno di rendimento, un
valore al tasso di sconto (r) che porti a 0 il valore attuale.
Tale analisi comparata dei vantaggi, in termini di benefici collettivi, e dei prezzi, in termini di spese sostenute delle
politiche pubbliche è praticata da diversi decenni negli Stati Uniti.
In particolare studi costo benefici sono stati condotti nelle politiche pubbliche, fra cui quelle di salute pubblica, dal
Washington State Institute of Pubblic Policy. La metodologia utilizzata si può riassumere in tre fasi:
·
la raccolta delle evidenze di efficacia, attraverso metodi i metanalisi.
·
la comparazione costi-benefici, scegliendo le politiche con rapporto positivo a favore di questi ultimi
·
la stima del rischio di investimento.
In sintesi diversi interventi di promozione della salute (general prevention) raggiungono un rapporto costo benefici
favorevole a quest’ultimo che varia, a seconda degli interventi valutati, in un range dal 12% all 85%. In tali stime
rientrano tra i benefici anche quelli indiretti, quali benefici provenienti dalle tasse e quelli non provenienti dalle
tasse.
3. Analisi costo efficacia (Cost-Effectiveness Analysis) è un metodo di valutazione di interventi e di progetto di
investimento pubblico, particolarmente utilizzato nel settore della sanità nel Regno Unito, e preferito, spesso dai non
economisti, in quanto pragmatico, riferito a risultati diretti, e non a quelli indiretti, difficilmente monetizzabili. Nella
CEA quello che viene fatto per valutare politiche di intervento alternative è sostanzialmente:
·
individuare una tipologia di effetti considerata rilevante per la valutazione;
·
calcolare l'ammontare in termini fisici di tali effetti ricollegabile a ciascuna alternativa;
·
misurare, per ciascun intervento, i relativi costi espressi in termini monetari;
·
calcolare gli indici costi-efficacia;
·
ordinare i progetti sulla base di tali indici;
·
in base a tale ordinamento, nel caso di progetti mutuamente esclusivi, finanziare quello migliore; oppure,
laddove non si tratti di progetti che si escludano a vicenda, finanziare quelli migliori conformemente al rispetto
del vincolo di bilancio stabilito.
Rispetto all’attività fisica, ad esempio, diversi studi CEA (Wu, 2011) individuano nel MET/ora (Metabolic
EquivalenT) l’unità di misura per stimare il costo metabolico di un’attività fisica (che corrisponde a 3,5 ml di
ossigeno consumato per ogni Kg di peso corporeo al minuto). Il MET/ora diventa l’unità di valutazione degli
interventi di promozione dell’attività fisica e viene preferito ai QALY perchè più specifico per la salute e perchè
valutabili nel presente (la tabella 1 del presente allegato, descrive le formule per trasformare i diversi tipi di misura
di attività fisica utilizzati negli studi in MET). Nel lavoro citato vengono ricostruite le soglie degli interventi costeffectiveness di promozione dell’attività fisica, stimati sulla popolazione sedentaria americana nel 2008 (tabella 2):
79
12. interventi poco costosi (affissioni di cartelli per favorire l’utilizzo di scale, percorsi a piedi...) con ampio
impatto, ma con bassa soglia di MET raggiunti (0,2% della dose quotidiana di attività fisica consigliata);
13. interventi accettabilmente costosi (a scuola o in comunità), che raggiungono popolazioni ampie e più alti valori
di MET;
14. interventi largamente più costosi e circoscritti a popolazioni definite (gruppi clinici, gruppi vulnerabili...) molto
efficaci, ma costosi poichè prevendono azioni mirate anche individualmente come il supporto motivazionale
individuale (tabella 16).
In sintesi vengono considerati cost effectiveness interventi che costano fino a 1$/MET ora
guadagnato per 3 MET alla settimana. Riportando questi dati sul sistema OMS Heat (Health
Economic Assessment Tools) (si veda sitografia) per la stima della riduzione della mortalità
attraverso l’attività fisica (camminata o bicicletta) si evince che una camminata di 30 minuti al
giorno (costo circa 0,20 $ MET/ora) riduce del 18% il rischio di morte; la camminata di 60
minuti, del 23%.
Tabella 1: conversione in MET/ora guadagnati altre unità di misura di attività fisica (Wu, 2011).
80
$ per 1MET/ora
dose
descrizione
popolazio caratteristiche
ne
molto cost
0,50 $ MET/ora
effective
0,2
MET cartelli per utilizzo delle
giorno
adulti/gio low
scale...
vani
cost,
intensity,
low
large
number
medio cost
0,25$-0,50$
3
MET interventi nelle scuole, con giovani
effectiveness
MET/ora
settimana
incentivi
fuori
a
praticare
scuola
sport
utilizzando
low cost,
high
intensity,
large
number
risorse presenti, interventi di
comunità…
poco cost
2 $MET/ora
effectiveness
3
MET counselling,
settimana
auto adulti/gio high cost, high
monitoraggio, pedometro...
vani
intensity,
small
number
Tabella 2: Sintesi caratteristiche interventi di promozione dell’attività fisica cost effective in Wu,
2011. Fonte: Zucchi S. 2013.
4. Analisi economica dei costi dell’inattività fisica delle patologie prevalenti. Studi
canadesi (Katzmarzyk and Janssen 2004; Janssen 2012) stimano i costi dell’inattività fisica
utilizzando l’approccio metodologico basato sulla stima dei costi delle patologie prevalenti.
Tale studio si conduce in tre fasi:
- Rilevazione dei rischi legati alle condizioni croniche di persone inattive. Calcolo del
rischio relativo tra popolazione con patologia inattiva e attiva.
Tabella 3: Calcolo del RR delle 7 patologie correlate all’inattività fisica nella popolazione
canadese. Anno 2009 (Janssen 2012).
- Prevalenza della popolazione inattiva nella popolazione generale. Calcolo del popolazione
a rischio (PAR) per ciascuna patologia cronica riconducibile all’inattività fisica
81
combinando la somma dei RR stimati con la prevalenza dell’inattività fisica della
popolazione: PAR%=(P(RR-1))/(1+P(RR-1)
Tabella 4: Popolazione a rischio per le 7 patologie correlate all’inattività fisica nella
popolazione canadese. Anno 2009 (Janssen 2012).
Il PAR rileva il rischio attribuibile all’inattività fisica per patologia. Nella popolazione
canadese in oggetto varia dal 15% (donna per tumore al seno) fino al 39% (donna per diabete
tipo 2).
- Rilevazione dei costi diretti e indiretti delle patologie croniche riferite alla popolazione a
rischio.
Tabella 5: Costi diretti e indiretto e percentuale attribuibile all’inattività fisica nella
popolazione canadese. Anno 2009 (Janssen 2012).
82
Tabella 6: Costi diretti e indiretto e totali riferiti alle 7 patologie correlate all’inattività fisica
nella popolazione canadese. Anno 2009 (Janssen 2012).
Il totale della spesa del Canada per l’inattività fisica è pari a 6,8 miliardi di dollari canadesi.
Qualora fossero a disposizione dati attendibili, sarebbe possibile utilizzare anche nel
panorama italiano tale studio circa i costi relativi all’attività fisica.
Valutazione di politiche locali a supporto della promozione dell’attività fisica
Come già visto, pochi sono gli studi di valutazione di impatto delle politiche di salute a supporto
dell’attività fisica della popolazione generale e di popolazioni target (pazienti).
Alcune sperimentazioni sono state condotte in Emilia Romagna, in particolare rispetto alla
valutazione della prescrizione di attività fisica (si veda, Deliberazione di Giunta Regionale n.1154
dell’ 1 agosto 2011, Piano della Prevenzione 2010-2012 della Regione Emilia-Romagna - "La
prescrizione dell'attivita' fisica": primi indirizzi per l'attuazione del
progetto "Palestra sicura: prevenzione e benessere” e il Recepimento accordo Stato-Regioni per la
proroga del Piano nazionale della prevenzione 2010-2012. - Proroga al 31 dicembre 2013 del Piano
regionale della Prevenzione 2010-2012 e conseguente riprogrammazione di obiettivi e azioni.
Estratto dalle schede di progetto. Titolo: I programmi per la prevenzione delle malattie croniche. La
prescrizione dell’attività fisica).
Nella fattispecie si tratta di una sperimentazione durata dal 2010 al 2013 in cui sono stati prescritti
programmi di ’Attività fisica Adattata (AFA) rivolta a persone affette da esiti stabilizzati di
patologie dell’apparato muscolo-scheletrico o di malattie neurologiche (artrosi, disturbi del rachide,
esiti di ictus, Morbo di Parkinson) e ha coinvolto le Aziende Usl di Cesena, Ravenna, Bologna e
83
Modena, e programmi di’Esercizio Fisico Adattato (EFA) rivolto a persone affette da patologie
cardiovascolari e dismetaboliche (malattie ischemiche del cuore, ipertensione, diabete, sindrome
metabolica), nonché a persone disabili o che hanno subito un trapianto di organo solido e si è svolto
presso le Aziende Usl di Parma, Modena, Bologna, Ferrara e Ravenna. Entrambe le sperimentazioni
vengono ritenute, a seguito delle valutazione di processo, di risultato, di esito, valutazione
economica e di soddisfazione degli operatori, efficaci dal punto di vista clinico e sostenibili sul
piano organizzativo ed economico (p. 107-108). Tale valutazione però si riferisce essenzialmente
alla sostenibilità dei costi da parte delle ASL (stimato entro una quota mensile che varia, per AFA,
dai 13 ai 45 euro a paziente, a cui viene aggiunta una quota mensile a paziente di 15 euro e, per
EFA, dai 40 ai 55 euro). Successive valutazioni di impatto sulla salute vengono rimandate a
valutazioni, attualmente in corso e non ancora disponibili, su cui fornire dati per l’introduzione della
prescrizione dell’attività fisica nei LEA (DGR 316/2013, p. 120 delibera punto 2): "2) di riservarsi
di fornire ulteriori e più puntuali indicazioni alle Aziende USL a seguito delle determinazioni che il
Ministero della Salute vorrà assumere conseguentemente alla valutazione delle sperimentazioni
attualmente in corso nelle Regioni Emilia- Romagna, Lombardia, Veneto e Sicilia, Regioni partner
del progetto ministeriale “Prescrizione dell’Esercizio Fisico come strumento di prevenzione e
terapia”, in ordine alla possibilità di introdurre la prescrizione sanitaria dell’attività fisica e
dell’esercizio fisico adattati nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) garantiti dal Servizio
Sanitario Nazionale”).
84
Allegato 5, La normativa
Tabella 6- Normativa nazionale
Normativa
art. 32 della
Costituzione
art. 117 della
Costituzione
Decreto Presidente
Consiglio dei
Ministri del 23
aprile 2008 ( testo
non ancora in
vigore ma di
riferimento )
Cosa Dice
Inquadra la tutela della salute
disposizioni regolamentari e
organizzative in materia
competono esclusivamente alle
Regioni stesse
Definisce i LEA (Livelli Essenziali
di Assistenza) in merito alla
PREVENZIONE
Ricadute
Criticità/Quesiti - Vincoli /Opportunità
rilevanza
giuridica:
norma
programmatica; impegna il legislatore
a promuovere sul piano della ricerca,
della
sperimentazione
e
organizzativo, idonee iniziative volte
all’attuazione di un compiuto sistema
di tutela adeguato alle esigenze della
società
rilevanza precettiva: l’individuo/cittadino vanta nei
confronti dello Stato un vero e proprio diritto
soggettivo alla tutela della propria salute (bene
personale e dell’intera collettività)
Le Regioni possono legiferare (nel
rispetto dei principi fondamentali) e
dare disposizioni regolamentari e
organizzative in materia
(Lett m) determinazione dei livelli essenziali delle
prestazioni concernenti i diritti civili e sociali
che devono essere garantiti su tutto il territorio
nazionale)
il Servizio sanitario garantisce la
tutela della salute nei campi della
prevenzione sui luoghi di lavoro, della
prevenzione nutrizionale e della
promozione dell’attività fisica
equità va garantita
La promozione dell'Attività Fisica, pur rientrando
nel più generale principio di tutela della salute
non è un'attività sanitaria e non rientra nei Livelli
Essenziali di Assistenza Sanitaria e non è a carico
del Servizio Sanitario Regionale
va garantito
85
Conferenza
Regioni e
Province
autonome
13/075/CR9c/C7
del 24 LUGLIO
2013
afferma che “la tutela sanitaria
delle attività sportive rientra
pienamente nell’ambito della tutela
della salute:
per la certificazione d’idoneità…,
Gli interventi di sanità pubblica sono
organizzati in programmi caratterizzati
da obiettivi misurabili, da procedure e
metodi e sistemi informativi necessari a
valutare l’attuazione e i risultati.
Può essere considerato un vero e proprio servizio;
Utile anche per il concetto di equità
nell’erogazione e nella lotta alle diseguaglianze
per le attività rivolte alla salute
dei praticanti
per i programmi di prevenzione di
patologie legate alla sedentarietà
attraverso la promozione di stili di
vita sani incentrati su una corretta
attività fisica
86
Conferenza
Regioni e
Province
autonome
13/075/CR9c/C7
del 24 LUGLIO
2013
AFFERMA L’implementazione di un
programma implica, quindi, l’uso
dell’epidemiologia come strumento
per analizzare il contesto,
selezionare i problemi e i bisogni di
salute prioritari, individuare gli
interventi di provata efficacia,
definire gli obiettivi, le
corrispondenti azioni e i metodi più
idonei al monitoraggio e alla
valutazione dei risultati
RICADUTE DI CONDIVISIONE di PRINCIPI
:
Si ritiene necessario che le attività di
Medicina dello Sport vengano ovunque
valorizzate per contribuire alla tutela e
promozione della salute pubblica
attraverso un’ effettiva collaborazione
nelle creazione di servizi integrati per la
promozione dell’attivita’ fisica,
Così come stabilito dagli obiettivi
formativi fissati dal Ministero
dell’Università e della Ricerca in
accordo con il Ministero della
Salute,per cui si ritiene che la
Medicina dello Sport debba operare
anche nella realizzazione di
programmi di sanità pubblica per la
promozione dell’attività motoria nella
popolazione generale
La promozione dell’attività fisica è uno dei compiti
della sanità pubblica e un obiettivo di salute che
può essere raggiunto solo attraverso politiche
sanitarie mirate e condivise, con una chiara
individuazione dei livelli di intervento e delle
responsabilità.
Enfasi sull’utilizzo dell’EBM per lo studio e la
successiva, eventuale implementazione di servizi,
per la misurazione degli stessi e per la loro
valutazione rispetto all’efficacia, all’efficienza, alla
ripetitività ed alla esportabilità nonché alla loro
fattibilità. Rientro nelle “Buone pratiche”
87
Guadagnare salute
Strategie di popolazione
il principale
problema di sanità
pubblica malattie
croniche non
trasmissibili
(MCNT) – malattie
cardiovascolari,
tumori, patologie
respiratorie
croniche e diabete
strategie di popolazione finalizzate
a diffondere e facilitare la scelta di
stili di vita corretti :counseling
motivazionale;offerte derivanti dai
programmi di comunità (es. gruppi
di cammino) o terapeutici specifici
(es. prescrizione attività fisica).
Piano Nazionale
della Prevenzione
(PNP) 2010 -2012
Il Piano Nazionale della
Prevenzione (PNP) 2010 -2012 in
Italia attribuisce all’attività fisica
un ruolo determinante della
salute
creare condizioni ambientali atte a
favorire l’adozione di corretti stili di vita
(ridefinire l’assetto urbanistico per
favorire gli spostamenti a piedi o in
bicicletta, migliorare l’offerta di alimenti
sani, migliorare la qualità dell’aria,
garantire ambienti di lavoro sicuri e
sani, ecc.), con un approccio
multidisciplinare politiche”.
Le disuguaglianze nel carico di malattie non
trasmissibili, dimostrano che il potenziale di
miglioramento in termini di salute è ancora enorme .
“Salute in tutte le politiche”, occorre integrare tali
strategie di comunità e di setting con azioni specifiche
Per gli anni 2010-2012, Regioni e
Province autonome hanno destinato
200 milioni di euro su 4 aree di
intervento: la medicina predittiva, i
programmi di prevenzione collettiva, i
programmi di prevenzione delle
malattie
è esplicitamente richiamata la messa in atto di
programmi di promozione dell’attività fisica.
Utile per copertura finanziaria relativa a scelte per
la salute
Strategie di comunità programmi
volti sia a modificare
comportamenti individuali non
salutari (alimentazione non
corretta, sedentarietà, tabagismo,
uso dannoso di alcol)
88
Intesa sul piano di
prevenzione
nazionale (Pnp)
2014-2018
Conferenza Stato
Regioni
12 novembre2014
DCPM del 4
maggio 2007 (art.
2)
Dieci i macro-obiettivi del nuovo
Piano: ridurre il carico delle
malattie non trasmissibili;
prevenire le conseguenze dei
disturbi neurosensoriali;
promuovere il benessere mentale
di bambini e giovani; prevenire le
dipendenze; prevenire gli
incidenti stradali; prevenire gli
incidenti domestici; prevenire
infortuni e malattie professionali;
ridurre le esposizioni ambientali
dannose; ridurre la frequenza
delle malattie infettive
prioritarie; attuare il Piano
nazionale integrato dei controlli
per la prevenzione in sicurezza
alimentare e sanità pubblica
veterinaria.
Per gli anni 2010-2012, Regioni e
Province autonome hanno destinato
200 milioni di euro su 4 aree di
intervento: la medicina predittiva, i
programmi di prevenzione collettiva, i
programmi di prevenzione delle
malattie
Per la prima volta, obiettivi e indicatori per misurare il
progresso della prevenzione sono definiti
congiuntamente fra Governo e Regioni. A tale scopo,
oltre a definire la vision in campo di prevenzione della
salute e i principali macro-obiettivi, il nuovo Piano
chiama attivamente le Regioni a seguire priorità e
scadenze precise. L’intesa prevede che, entro il 31
dicembre 2014, le Regioni e Pa recepiscano con
apposita delibera il Pnp disponendo di applicarne i
principi e la struttura all’interno dei propri Piani
regionali di prevenzione (Prp), che a loro volta
andranno adottati entro il 31 maggio 2015. Inoltre, le
Regioni e le Pa dovranno confermare per il
quinquennio 2014-2018 la destinazione di 200 milioni
di euro annui per la completa attuazione del Pnp (oltre
alle risorse previste dagli accordi per la realizzazione
degli obiettivi del Piano sanitario nazionale) e
dovranno trasmettere annualmente al Centro
nazionale per la prevenzione e il controllo delle
malattie (Ccm), la documentazione delle attività
svolte.
Diverso spazio nell'amplissimo documento è dedicato
ai temi della sicurezza alimentare e della prevenzione
del rischio cardiovascolare.
Programma Nazionale
Guadagnare Salute (GS)
Applicazione del principio
Rendere facili le
scelte salutari
si propone di intervenire su 4 fattori
di rischio modificabili: fumo, alcol,
attività fisica, alimentazione.
Le leggi ci sono, molti progetti sono già EBM,
perché le P.A. non si attivano?
89
D.L. n.83 del 22
giugno 2012,
convertito in
Legge n.134 del 7
agosto 2012,
Progetto
Nazionale di
Promozione
dell’Attività
Motoria (PNPAM)
1° edizione 2012
Promozione dell’attività sportiva
(Piano Nazionale) : l’attività
fisica è strumento di medicina
preventiva con risparmi evidenti
in termini di spesa sanitaria.
Impatto economico :
analisi statistica impatto dello
sport sull’economia del Paese e
impatto sul bilancio sanitario di
iniziative “sport e salute” per la
prevenzione di alcune patologie
Finanziamento: nuove modalità
di finanziamento dello sport,
benefici fiscali,
sburocratizzazione,
partecipazione a bandi europei
Turismo: sinergie tra il mondo
dello sport e quello del turismo
Ha individuato interventi per
incentivare lo sviluppo e la capillare
diffusione della pratica sportiva a
tutte le età e in tutti gli strati della
popolazione Scuola: iniziative volte a
garantire la massima diffusione della
pratica sportiva nelle scuole di ogni
ordine e grado e nelle università
Benessere fisico attraverso la
diffusione della pratica sportiva e
motoria
Volontariato/associazionismo:
iniziative a favore
dell’associazionismo sportivo e del
volontariato
Inclusione sociale: iniziative volte a
sviluppare la valenza dello sport quale
motore di inclusione sociale
Formazione: discussione delle
problematiche legate alla formazione
degli atleti e delle altre
Sintesi:
Nel momento in cui abbiamo tutti i presupposti
per poter lavorare bene, non si riesce a mettere in
pratica le soluzioni vincenti, per le quaqli serve
effettivamente il concorso di tutti.
90
Tabella 7 - Normativa Regionale
Normativa
Piano Regionale della Prevenzione
Piemonte
DGR n. 52-7643 del 21/05/2014
Obiettivi
Ricadute
Allegato A : Approvazione obiettivi
□ per ciclo di vita (life course), con particolare
1. Ridurre il carico prevenibile ed evitabile di morbosità, attenzione sia ai primi anni di vita sia alle strategie
mortalità e disabilità delle malattie non trasmissibili
volte a garantire un invecchiamento attivo e in buona
Allegato A2
salute ;
Si è definita strategia trasversale ai determinanti di salute : □ setting (scuole, ambienti di lavoro, comunità locali,
Strategie basate sull’individuo
servizio sanitario);
La prevenzione dei fattori di rischio perseguita mediante □intersettoriale (politiche educative, sociali, di
diagnosi precoce;
pianificazione urbana, dei trasporti, dell’agricoltura,
modificazione degli stili di vita e l’attivazione di interventi ecc.), con il coinvolgimento (empowerment di
trasversali, integrati con i percorsi terapeutico-assistenziali comunità) di tutti i livelli interessati, dai responsabili
di presa in carico;
politici alle comunità locali.
Promozione del benessere mentale e della prevenzione delle
dipendenze vengono affrontati nei progetti formativoeducativi proposti alle scuole, nonché nel programma rivolto
al setting “servizi sanitari”.
91
Piano Regionale di Prevenzione Emilia
Romagna
Dgr. 703/2013
promuovere la salute e favorire stili di vita sani occorre
prevede diverse aree di intervento:
programmi di prevenzione collettiva, finalizzati ad ricordare :
la prescrizione dell’esercizio fisico “come farmaco”,
affrontare rischi diffusi nella popolazione generale
introduzione di politiche favorevoli alla salute o ossia l’individuazione del tipo di attività fisica, della
interventi di tipo regolatorio (urbanistica, piano del sua intensità e della sua durata in relazione al problema
di salute della persona;
traffico, orientamento dei consumi, ecc.),
programmi di promozione della salute (promozione il progetto “palestra etica e palestra sicura” con cui è
stata creata una rete tra Regione e palestre pubbliche e
dell’attività fisica, corretta alimentazione, ….),
interventi rivolti agli ambienti di vita e di lavoro private, certificate e istituzionalmente riconosciute,
(prevenzione degli infortuni e delle malattie finalizzata alla tutela della salute;
“Positivo alla salute” per il contrastare il doping nello
professionali).
sport;
- i programmi di prevenzione rivolti a gruppi di
popolazione a rischio, finalizzati a impedire l’insorgenza la campagna “Le scale: musica per la tua salute”;
di malattie (es. programmi di vaccinazione in gruppi a la campagna “Pane meno sale” realizzata con le
rischio) o a diagnosticare precocemente malattie (es. associazioni dei panificatori dell’Emilia-Romagna;
il progetto “Scegli con gusto, gusta in salute” rivolto
screening oncologici)
i programmi volti a prevenire complicanze e recidive di agli istituti scolastici alberghieri;
malattie, presa in carico con miglioramento In ambito sanitario, il progetto per prevenire il rischio
dell’integrazione tra servizi sanitari e tra questi e i individuale di malattia cardiovascolare, rafforzando la
capacità delle persone di fare scelte consapevoli per la
servizi sociali.
- la medicina predittiva, che si rivolge agli individui sani, propria salute;
il progetto “AnDIAMO – Diabetici in salute”;
ricercando la fragilità o il difetto che conferisce loro una
il progetto per migliorare le conoscenze e le abilità
certa predisposizione a sviluppare una malattia.
pratiche delle persone con celiachia per garantire
l’adesione rigorosa alla dieta senza glutine;
il progetto per prevenire le cadute nelle persone con più
di 80 anni.
Ancora in ambito scolastico:
il progetto “Non mollare mai” per contrastare il disagio
giovanile attraverso lo sport;
il programma “Scuole libere dal fumo”;
92
Piano Regionale di Prevenzione Regione Si propone di:
Tra le ricadute:
Lombardia
ridurre l’incidenza delle malattie cronico-degenerative, tra la presa in carico della persona nell’ambito di una rete
Dgr. 193/2013
cui quelle legate alla sedentarietà nella popolazione professionale ed organizzativa attraverso la quale la
generale;
pratica terapeutica e preventiva dell’esercizio fisico
promuovere stili di vita e ambienti favorevoli alla salute possa essere correttamente prescritta e somministrata,
nelle scuole e nei luoghi di lavoro,attivando politiche individuando gli elementi di fattibilità/criticità;
intersettoriali che facilitino iniziative ed indirizzi di la fattibilità e sostenibilità dell’introduzione nel SSR
programmazione territoriale in grado di favorire la pratica dell’esercizio fisico (prescritto e somministrato) come
motoria individuale e collettiva;
normale prescrizione e trattamento di persone a rischio
mantenere/migliorare lo stato di autosufficienza
o affette da patologie suscettibili al trattamento con
nell’anziano, focalizzandosi,in particolare, sull’equilibrio esercizio fisico, che non necessitavano di
posturale quale fattore protettivo, al fine anche di diminuire, ospedalizzazione (obesità, ipertensione, diabete
nel contempo, l’incidenza degli infortuni domestici;
mellito);
promuovere il miglioramento dei contesti urbanistici per
l’aumento della sensibilità della popolazione target sui
l’ottenimento di ricadute positive sulla salute, per renderli vantaggi legati allo svolgimento dell’esercizio fisico e
favorevoli in particolare all’attività motoria;
verificare la rispondenza del percorso presso gli utenti;
definire, mediante una sperimentazione, principi e criteri organizzazione dei “Gruppi di Cammino”;
generali per introdurre nella strategia complessiva la Arruolamento nella sperimentazione dei MMG che
“prescrizione dell’A.F.” nei confronti di persone che dovevano presentare il programma ai pazienti ritenuti
presentano fattori di rischio (ipercolesterolemia, obesità, elegibili e provvedere al loro reclutamento;
ecc) o affette da condizioni patologiche quali cardiopatia la valutazione del guadagno di salute o meglio la
ischemica, sindrome metabolica, ect che possano trarre misurazione dei risultati e la valutazione implicita del
giovamento da un esercizio fisico correttamente progetto.
Ciò ha permesso di valutare la sostenibilità e la
prescritto e somministrato in modo controllato
funzionalità del modello organizzativo più efficiente ed
efficace di una struttura d’offerta a rete della
prescrizione dell’esercizio fisico come strumento di
prevenzione e terapia e di valutare l’efficacia, in termini
di guadagno di salute, della prescrizione di A.F. in
soggetti-pazienti affetti da oppure a rischio per
patologie per le quali è clinicamente dimostrato il
beneficio portato dalla pratica di esercizio fisico
correttamente somministrato: malattie cardiovascolari,
ipertensione essenziale, diabete mellito ed obesità.
93
Regione Liguria
DGR 48 /2009
Progetto AFA:Attività Fisica Adattata
Il potenziamento del progetto prevede:
Soggetti con più di 64 anni di età con specifiche alterazioni Il riconoscimento della legittimità scientifica e
dello stato di salute, per le quali il MMG ha l’inserimento dell’AFA nelle politiche sanitarie della
segnalato/prescritto il corso AFA, ma a volte l’inserimento Regione Liguria
avviene anche da parte dello Specialista o delle equipes di La costituzione di un Coordinamento scientifico ed
riabilitazione.
operativo permanente che garantisca il buon
Il progetto nasce dalla consapevolezza che in molte malattie funzionamento a tutti i livelli del progetto, ne tuteli la
croniche il processo disabilitante è aggravato dalla validità scientifica ed il controllo dell’efficienza e
sedentarietà, che talvolta è anche causa di menomazioni, dell’efficacia in tutti i suoi passaggi (reclutamento,
limitazioni funzionali ed ulteriore disabilità.
promozione, formazione dei laureati in scienze motorie
Si tratta di due programmi, a seconda della tipologia di e dei fisioterapisti, ect.)
utente (bassa ed alta funzionalità) da svolgersi in diverse L’implementazione della Rete per l’Invecchiamento
sedi (palestre, piscine o altre strutture non sanitarie, di Attivo nei Distretti Socio Sanitari per promuovere il
proprietà di privati, di istituzioni o di associazioni.
progetto AFA in tutta la Regione, in collaborazione e
Oltre ai corsi che costituiscono l’obiettivo principale del con il supporto di Regione Liguria in partnership
progetto, è in atto la strutturazione di un gruppo operativo L’avviodi almeno un corso di AFA in ogni Distretto
regionale stabile di riferimento.
Sociosanitario della Liguria
La promozione di un convegno regionale annuale.
94
Piano regionale della Regione Veneto
DGR 1563/2014
Promuovere il movimento dell’adulto anziano per la
L’obiettivo generale è quello di promuovere il
prevenzione delle cadute e delle fratture e per l’aumento del benessere della collettività e degli individui
benessere psicologico e conseguente riduzione del consumo contrastando le malattie croniche non trasmissibili
di farmaci, riduzione del rischio cardiovascolare, ect.
legate alla sedentarietà ed in particolare: sindrome
Il ruolo del SSR:
metabolica ed obesità, diabete, malattie
fornire dati e valutazioni relativi alla situazione cardiocircolatorie e cerebrovascolari, tumori,
epidemiologica delle realtà in esame come supporto ai depressione, malattie degenerative cerebrali, malattie
decisori (dati di mortalità, morbosità, incidentalità, respiratorie croniche e patologie correlate
comportamenti, ecc);
all’invecchiamento.
essere il soggetto che concorre alla valutazione di dati Obiettivi specifici:
ambientali relativi al territorio, portando il punto di vista promuovere l’attività motoria e gli stili di vita sani, in
delle ricadute sanitarie dei problemi ambientali;
relazione aql ciclo di vita (Programma MuoverSi),in
essere il soggetto che concorre alla valutazione delle particolare nel contesto urbano e con un’attenzione al
previsioni di impatto sanitario degli scenari e delle scelte di contrasto alle disuguaglianze;
pianificazione.
implementare lo strumento di supporto “Laboratorio
esperienziale MuoverSi”;
promuovere l’esercizio fisico anche strutturato in
persone affette da patologie specifiche;
implementare lo strumento di supporto “Carta di
Toronto” come moidello per l’advocacy, la creazione di
reti, la programmazione partecipata;
promuovere nella popolazione la cultura del
movimento, anche attraverso l’informazione, la
comunicazione e la formazione.
95
Allegato 6: Definizione di comunicazione sociale
La comunicazione per la salute è comunicazione sociale perché affronta tematiche che riguardano il
benessere collettivo. Vari sono gli obiettivi di questo tipo di comunicazione: si può sensibilizzare il
pubblico su un certo problema oppure si possono promuovere stili di vita corretti o ancora favorire
l'abbandono di comportamenti non salutari (Cucco E., Pagani R., Pasquali M., Soggia A, 2011). Nel
primo caso spesso ci si limita a informare o sensibilizzare l'opinione pubblica, a focalizzare
l'attenzione su un certo tema o a garantire al proprio target una conoscenza di base su un certo
argomento. Nel secondo caso, attraverso una campagna comunicativa, si può favorire il
cambiamento di atteggiamenti, credenze e comportamenti.
Inizialmente, nel secolo scorso, i contenuti di questo tipo di comunicazione riguardavano le malattie
mortali, come il vaiolo il colera e la sicurezza sul lavoro; la comunicazione avveniva grazie a grandi
affissioni che, attraverso l'utilizzo di toni paternalistici, diffondevano ammonimenti e consigli sui
comportamenti corretti da assumere in diverse situazioni quotidiane e lavorative.
Oggi la comunicazione per la salute è molto più complessa a livello di obiettivi, temi, emittenti,
canali comunicativi, media, sovraesposizione di messaggi. L'obiettivo è quello di attivare flussi
comunicativi tra cittadini, istituzioni e media e di far circolare informazioni inerenti problemi di
salute all'interno della comunità. In questo momento storico le persone sono oggetto di una
sovraesposizione a messaggi comunicativi che forniscono messaggi e informazioni di diverso tipo
attraverso una miriade variegata di canali comunicativi. Chi comunica salute si trova ad affrontare
una concorrenza commerciale che diffonde messaggi utilizzando strategie ad hoc che spesso
esercitano un'influenza così forte sui comportamenti tale da favorire l'adozione di abitudini dannose
per la salute. Questa situazione deve essere affrontata dai soggetti che comunicano la salute
(istituzioni, enti locali, aziende sanitarie, organizzazioni non profit e del terzo settore) attraverso
l'utilizzo di regole pubblicitarie, per rendere i messaggi di salute accattivanti per il proprio target, e
attraverso la creazione di reti e di alleanze tra diversi settori della società per veicolare messaggi
coerenti. Inoltre i comunicatori di salute devono abbandonare canali, strumenti e linguaggi
comunicativi tradizionali e dedicarsi all'utilizzo di mezzi comunicativi più innovativi per
raggiungere i destinatari in modo più originale ed incisivo. L'utilizzo di strategie comunicative non
convenzionali e del web 2.0 amplia la possibilità di raggiungere il target attraverso strumenti in
grado di catturare e mantenere viva l’attenzione, di raggiungere un gran numero di contatti in tempi
brevissimi e di avere costi molto contenuti. Essi inoltre coinvolgono maggiormente il target di
riferimento nell’azione comunicativa, e lo rendono protagonista del processo di cambiamento.
Allegato 7, Campagne di Comunicazione in Italia
Analisi delle campagne comunicative per promuovere l'attività fisica effettuate in Italia nel periodo
2004 - 2014
Ente,
Nome e
Istituzione,
Finalità
Mezzo di
anno della
Finalità
Target
Messaggio
Organizzazi
strategica
comunicazione
campagna
one
Fondazione Campagna Obiettivo Potenziare
Popolazione
Un po' di Spot
Pubblicità movimento conoscitivo competenze generale
moto
al televisivo,
progresso 2006
cittadini
giorno leva il Volantino,
medico
di Messaggi
torno
radio,
Sito
web
Regione
La
vita Obiettivo Potenziare
toscana
sceglila
conoscitivo competenze
Dipartiment naturale
cittadini
o per il 2006
Diritto alla
Salute
Vari (5 manifesti) Il movimento Manifesti
fa salute
USL
Bologna
Campagna Obiettivo Potenziare
di
conoscitivo competenze
promozione
cittadini
della salute
dell'Azienda
USL
di
Bologna
2006-2014
Popolazione
generale
Datti
mossa!
Comune di Campagna Obiettivo Potenziare
Rimini
Se ti muovi atteggiame competenze
Assessorato è
tutta nti
e cittadini
alle
un'altra
comportam
Politiche musica
enti
sportive
2010
(favorire
empowerm
ent)
Popolazione
generale
Se ti muovi è Video
tutta un'altra
musica!
Trentinosal Percorsi
Obiettivo Potenziare
ute
della salute conoscitivo competenze
2010
cittadini
Popolazione
generale
Segui
le Deplian,
frecce
e… segnaletica
buona
camminata
una Comunicazion
e
interna
aziendale,
Magliette,
Stand, Poster,
Eventi
Azioni per ComunicAz Obiettivo favorire
decisori
dei Perché
Brochure,
una vita in ioni
conoscitivo intersettorialit principali settori sostenere una Video, Web
salute
2010-2013
à e interventi della società che vita attiva
integrati
impattano
direttamente
sull’attività fisica
97
Guadagnare PinC
Obiettivo Potenziare
Primari
Quando fai Spot,
salute
(Programma conoscitivo competenze popolazione
attività fisica Campagna
nazionale di
cittadini
egenerale Secondari ti prendi cura stampa, Radio,
informazion
operatori.
operatori sanitari, di te
Sito, Banner,
e
e
Favorire
insegnanti,
Materiale
comunicazi
intersettorialit associazioni
di
informativo,
one)
à e interventi cittadini, personale
Sito,
2012-2014
integrati
amministrazioni
newsletters,
comunali
Prodotti
editoriali
Regione
Veneto
MKTS
Allena
Obiettivo Potenziare
l'Equilibrio conoscitivo competenze
2012
cittadini
#web2salute Obiettivo Potenziare
conoscitivo competenze
cittadini
Popolazione
generale
Mens sana in Web
corpore sano
Studenti
iscritti Cosa
Web, evento
agli
istituti suggeriresti
coinvolti
nel ad un tuo
Festival
della compagno o
salute Junior 2012 coetaneo per
svolgere
sport
e
attività
motoria
(attività
fisica)
Rete WHP Campagna Obiettivo Potenziare
Bergamo comunicazi conoscitivo competenze
one
di
cittadini
Comac
2012
Lavoratori
Fare le scale Messaggi in
fa bene al busta
paga,
cuore!
Manifesti,
Locandine,
Cartelli
Azioni per Dalle parole Obiettivo Potenziare
una vita in alle azioni conoscitivo competenze
salute
2013
cittadini
Vari
Muoviti!
Web
L'attività
fisica
migliora la
salute e la
qualità della
vita
Ministero Campagna Obiettivo Potenziare
della salute del
atteggiame competenze
Ministero nti
e cittadini
della salute comportam
per
la enti
promozione (favorire
dello sport eempowerm
dell’attività ent)
fisica
2013
Popolazione
generale
Datti
mossa
una Televisione,
Radio, Stampa
98
Regione
Emilia
Romagna
Salire
le Obiettivo Potenziare
scale
per conoscitivo competenze
mantenersi
cittadini
in forma e
prevenire
malattie
2013
Popolazione
generale
Le
scale. Totem,
Musica per la Locandine,
tua salute
Depliant
AUSL
Ravenna
Servizio
Medicina
dello Sport
La
Obiettivo Potenziare
sedentarietà conoscitivo competenze
è causa di
cittadini
malattie
2014
Popolazione
generale
Il movimento Deplian,
è vita
Locandine
Croce
Rossa
Italiana
Campagna Obiettivo Potenziare
IDEA . I tre conoscitivo competenze
consigli per
cittadini
uno stile di
vita sano
2014
Popolazione
generale
Fai almeno Deplian,
trenta minuti Locandine,
di
attività Web, eventi in
fisica
al piazza
giorno
ASL
Bergamo
Campagna Obiettivo Potenziare
Popolazione
Una fermata Poster
Promozione atteggiame competenze generale
in
meno,
dell'attività nti
e cittadini.
qualche
fisica "Una comportam Favorire
passo in più
fermata in enti
intersettorialit
meno
(favorire à e interventi
qualche
empowerm integrati
passo
in ent)
più”
2014
Scale per la Obiettivo Potenziare
Popolazione
Non
Volantini,
salute
atteggiame competenze frequentate l'ASL e prendere
Poster
2014
nti
e cittadini.
5 edifici comunali l'ascensore
comportam
enti
(favorire
empowerm
ent)
ASL
Bergamo
Azienda
Se semini Obiettivo Potenziare
Ospedaliera salute
conoscitivo competenze
Universitari raccogli
cittadini.
a Federico benessere!
II
2014
Anziani
Se
semini Calendario
salute
raccogli
benessere!
99
100