AUTOCERTIFICAZIONE DEL POSSESSO DEI TITOLI DI STUDIO

Modello 12 – IOSp Strutture Sanitarie rev. 00 del 10.11.2010
AUTOCERTIFICAZIONE DEL POSSESSO DEI TITOLI DI STUDIO PER I MEDICI e
ODONTOIATRI
Io sottoscritto Dott. .....................................................................................................................................................................
Nato a ......................................................................................................................... il ..............................................................
Residente a .............................................................................................. via ...........................................................................
autocertifico, ai sensi della Legge 16 giugno 1998 n°191 e del D.P.R. 20 ottobre 1998 n°403, quanto segue.
Dichiaro sotto la mia responsabilità ed essendo a conoscenza del fatto che chi sottoscrive dichiarazioni
mendaci o false o dati non più rispondenti al vero soggiace a sanzione penale (art.26 Legge 15/68):
Di aver conseguito Diploma di Laurea in .......................................................................................................................
In data ................................................ presso l’Università di ............................................................................................
Di aver conseguito l’abilitazione all’esercizio professionale in data……………………….presso
L’Università di .......................................................................................................................................................................
Di essere iscritto all’ Ordine Professionale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri
di ...............................................................dal ................................................ al numero ...................................................
Di aver conseguito il Diploma di Specializzazione in ...................................................................................................
In data ................................................ presso l’Università di ............................................................................................
La non sussistenza di incompatibilità legislative con l’attività svolta
In fede
Data
.......................................
Firma per esteso ......................................................
Barrare l’opzione utilizzata:
Firma apposta in presenza del responsabile del procedimento o del dipendente
addetto .............................................................................................
Allego fotocopia fronte e retro del documento di identità in corso di validità (in carta semplice)
Si rammenta che la Pubblica Amministrazione effettuerà i controlli demandati dalle leggi in materia di
autocertificazione (art.11 DPR 403/98).