I Sottoscritti : CHIEDONO - Asilo Infantile “Dott. Carlo Simonetta”

ASILO INFANTILE DOTT. CARLO SIMONETTA –Paritaria -Viale Libertà n.2 – 20867
CAPONAGO (MB)
tel e fax: 02-95742367 - e-mail [email protected]
DOMANDA DI ISCRIZIONE ALLA SCUOLA DELL’INFANZIA
anno scolastico 2015-2016
I Sottoscritti :
Sig. _____________________________________ nato a _________________ il _______________
Codice fiscale______________________________ tel. (abitazione)___________________________
tel. (lavoro)________________________________ Cell.____________________________________
nata a ______________________ il __________
Sig.ra___________________________________
Codice fiscale______________________________ tel. (abitazione) ___________________________
tel. (lavoro)_________________________________ Cell.___________________________________
residenti a ______________________ Via ______________________ prov. __________ nr._______
e-mail ____________________________________
Genitori del/la bambino/a:
___________________________________________
___
C.F.____________________________________-
nat_
a
_____________________________________
_________________________
è residente a _______________________
n.______
cittadinanza
□ Italiana
prov._________
prov
Via
___________
il
__________________________
□ Altra ____________________________________
CHIEDONO
l’iscrizione del/la bambino/a con il seguente orario giornaliero:
□ per l’intera giornata (ore 9.00 – 9.15 / ore 15.55)
□ per la sola attività antimeridiana (ore 9.00 – 9.15 / ore 13.00)
chiedono anche la possibilità di frequenza al:
□ pre-scuola ore 7.30 / 9.00
□ dopo-scuola ore 15.55 / 17.30
I RICHIEDENTI dichiarano:
□
□
□
□
□
□
di versare la quota di iscrizione di €80,00 relativa all’anno scolastico 2015-2016 (tale quota di
iscrizione non è rimborsabile)
di non aver effettuato ulteriore iscrizione presso altro Istituto.
di impegnarsi al regolare pagamento, entro e non oltre il giorno 10 del mese successivo delle
rette di frequenza secondo gli importi fissati dal Consiglio di Amministrazione.
Si impegna al versamento delle rette mensile e per chi è iscritto delle rette di pre e post scuola
per l’intero anno scolastico (settembre 2015/giugno 2016)indipendentemente dai giorni di
frequenza del bambino.
In base alle norme sullo snellimento dell’attività amministrativa, autocertificano tutti i dati
necessari all’iscrizione del/la proprio/a figlio/a, consapevoli delle sanzioni penali cui possano
andare incontro in caso di false dichiarazioni.
Dichiaro di essere stato informato e di ricevere via mail il Piano dell’Offerta Formativa ed il
Regolamento della scuola dell’infanzia. Dichiaro altresì di accettare,senza riserva
alcuna,quanto indicato nei predetti documenti.
Data,
Firma __________________________ Firma________________________
ASILO INFANTILE DOTT. CARLO SIMONETTA –Paritaria -Viale Libertà n.2 – 20867
CAPONAGO (MB)
tel e fax: 02-95742367 - e-mail [email protected]
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLO STATO DI FAMIGLIA
I sottoscritti ________________________________ e ______________________________________
genitori di _________________________________________________________________________
DICHIARANO
che il/la proprio/a figlio/a è nato/a a ____________________ prov. ________ il ________________
e che il proprio nucleo familiare è composto dalle persone qui di seguito elencate:
Luogo
prov
data di nascita
PADRE
______________________ ________________________________
______________
MADRE
______________________ _________________________________
______________
FIGLI
______________________ _________________________________
______________
_____________________ __________________________________
______________
______________________ _________________________________
______________
______________________ _________________________________
ALTRO
______________
______________________ __________________________________
______________
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO VACCINALE
I sottoscritti ________________________________ e ______________________________________
genitori di _________________________________________________________________________
DICHIARANO
il/la proprio/a figlio/a non è stato/a sottoposto/a alle vaccinazione obbligatorie
che il/la proprio/a figlio/a è stato/a sottoposto/a alle vaccinazione obbligatorie (Leggi 127/97 131/98)
I Sottoscritti dichiarano di essere a conoscenza, ai sensi dell’Art. 26 della L.15/68 delle sanzioni penali
cui possano andare incontro in caso di false dichiarazioni.
Data ,
Firma ________________________ Firma _______________________
Firma di autocertificazione (Leggi 15/1998,127/1997, 131/1998) da
sottoscrivere al momento della presentazione della domanda.
ASILO INFANTILE DOTT. CARLO SIMONETTA –Paritaria -Viale Libertà n.2 – 20867 CAPONAGO (MB)
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Consenso informato per trattamento dei dati personali sensibili
Gentile genitore,
ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), Le forniamo le
seguenti informazioni:
 i dati personali sensibili(di tipo medico) da Lei forniti saranno trattati , nei limiti della normativa sulla
privacy, per le finalità legate allo svolgimento del servizio consistente nella erogazione di servizi per
l’infanzia e di asilo nido;
 il trattamento consiste nelle operazioni di raccolta, utilizzo, registrazione, modificazione, selezione,
comunicazione organizzazione, estrazione, conservazione, raffronto e diffusione. Esso avviene con
modalità elettroniche e cartacee;
 Il conferimento dei dati, si personali che sensibili è obbligatorio al fine di poterLe offrire il servizio
richiesto e l’eventuale rifiuto a fornire tali dati comporterà la mancata o parziale esecuzione del
servizio;
 I dati saranno comunicati nel rispetto delle finalità specifiche precedentemente nonché in
adempimento degli obblighi di legge previsti dalla normativa alla società che garantisce il catering
per le sole informazioni relative alle intolleranze/allergie alimentari;
 Le viene riconosciuto l’esercizio dei diritti di cui l’artico 7 del D. Lgs 196/03 ed in particolare Lei potrà
chiedere di conoscere l’esistenza di trattamenti di dati che possono rigurdarLa, di ottenere senza
ritardo la comunicazione in forma intellegibile dei medesimi dati e della loro origine, la cancellazione,
la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge; l’aggiornamento,
la rettificazione ovvero l’integrazione dei dati, l’attuazione che le operazioni predette sono state
portate a conoscenza di coloro ai quali i dati sono stati comunicati, eccetto il caso in cui tale
adempimento si riveli impossibile o comporti un impegno di mezzi manifestante sproporzionato
rispetto al diritto tutelato; di opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati
personali che La riguardano , ancorché pertinenti allo scopo della raccolta :
 Il titolare del trattamento è la Scuola dell’Infanzia “Dott. Carlo Simonetta/Asilo Nido “Le Coccole”
nella persona del sig. Gasperini Mario presso la sede di Viale Libertà 2 – Caponago(MB). Il
trattamento dei dati ha luogo presso la predetta sede e sarà curato solo da personale ad esso
incaricato.
Preso atto dell’informativa sopra riportata , avente riferimento al trattamento dei dati sensibili di tipo medico
effettuato dalla Scuola dell’Infanzia “Dott. Carlo Simonetta/Asilo Nido “Le Coccole”

acconsento

non acconsento
Al trattamento dei dati sensibili che mi riguardano per le finalità sopra indicate.
Data ,
Firma __________________________ Firma _________________________
ASILO INFANTILE DOTT. CARLO SIMONETTA –Paritaria -Viale Libertà n.2 – 20867 CAPONAGO (MB)
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Liberatoria per l’utilizzo dell’immagine e della voce
_l_ sottoscritti, ________________________
____________________________
è residenti a _______________________ prov._________ Via __________________________ n.______
genitori
bambino/a_____________________________________________________________________
del
iscritto alla Scuola dell’Infanzia “Dott. Carlo Simonetta/Asilo Nido “Le Coccole”,
consapevoli della natura facoltativa della presente liberatoria e del fatto che l’eventuale diniego comporterà
unicamente il non utilizzo dell’immagine e della voce, senza pregiudizio alcuno per il percorso formativo del
proprio/a figlio/a, concedono il pieno assenso a che l’immagine e la voce del proprio/a figlio/a,vengano dalla
scuola, anche mediante terzi autorizzati, liberamente utlilizzati per attività, eventi e manifestazioni, anche a
carattere non strettamente didattico, inserite nella programmazione educativa didattica.
A tale proposito, i sottoscritti autorizzano a che l’immagina e la voce del proprio/a figlio/a, compaia:




in foto documenti l’attività educativa e didattica da esporre su cartelloni e/o riportate in
pubblicazioni della scuola messe a disposizioni di tutte le famiglie.
In riprese filmate e/o incisioni audio attuate durante l’attività educativa e didattica,manifestazioni,
spettacoli ed esperienze significative della vita scolastica trasferibili in supporti audiovisivi, messi
a disposizioni di tutte le famiglie, ovvero utilizzati in occasioni di momenti pubblici della scuola(
spettacoli, assemblee…).
In foto ricordo, individuali o di gruppo, acquisibili da ogni alunno.
In immagini e filmati diffusi sul sito internet della scuola.
Si esclude, in ogni caso, l’inserimento di immagini su siti internet di ogni natura.
Nel rispetto della normativa vigente in materia di trattamento e protezione dei dati personali ( D.Lgs: 196/03)
si ribadisce che le immagini saranno utilizzate esclusivamente a scopo didattico e divulgativo.
La presente liberatoria si intende valevole, salvo successiva esplicita richiesta da parte del firmatario, per
l’intero periodo corrispondente al ciclo scolastico in corso all’atto della compilazione, ovvero per l’intero
periodo di frequenza nella presente istituzione scolastica.
Data ,
Firma __________________________ Firma _________________________