Allegato B - Palio dei Terzieri

ALLEGATO B)
LIBERATORIA PER LA PUBBLICAZIONE DELLE PROPRIE IMMAGINI
...................................................... , ……………………...
(Località, data)
Il/La sottoscritto/a ………………………………………………………
(indicare il nome e cognome del soggetto ripreso; nel caso in cui il soggetto sia minorenne, indicare
il nome e cognome del genitore o chi ne fa le veci)
Genitore o chi ne fa le veci
Nat….. a …………………………………………..……… il……………………………..………..
Residente a …………………………………… in via……………….………………………….…….
Città ……….………….…………… Prov. …. Codice Fiscale ……………………………………
con la presente AUTORIZZA la pubblicazione delle proprie immagini riprese dal
Sig. ………………………………………………….per uso di ….………….…………………
(concorsi, pubblicazione su ….………….………………… , pubblicità su ….………….
………………… , Internet, ecc.).
Ne vieta altresì l’uso in contesti che ne pregiudichino la dignità personale ed il decoro.
La posa e l'utilizzo delle immagini sono da considerarsi effettuate in forma gratuita.
(Oppure: per la posa e l'utilizzo delle immagini si è stabilito il pagamento al termine delle riprese
di Euro ….…..…………...IVA esclusa/inclusa)
Il soggetto ripreso (firma leggibile)
(nel caso il soggetto ripreso sia minorenne, del genitore o di chi ne fa le veci)
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Il fotografo (firma leggibile)
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Ai sensi del D.Lgs 196/2003 – Codice in materia di protezione dei dati personali La informiamo che i dati da Lei forniti
saranno trattati nell’ambito dell’attività istituzionale dell’Ente organizzatore esclusivamente ai fini dell’ottimale
svolgimento dell’iniziativa in oggetto. L’art. 7 della legge medesima Le conferisce, in ogni caso, l’esercizio di specifici
diritti di verifica, rettifica o cancellazione, che potranno essere fatti valere in qualsiasi momento nei confronti dell’Ente
organizzatore, responsabile del trattamento dei dati personali conferiti.
Il soggetto ripreso (firma leggibile)
(nel caso il soggetto ripreso sia minorenne, del genitore o di chi ne fa le veci)
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