P.R.U.O. Adulti - Azienda Ospedaliera S.Camillo

P.R.U.O.
PROTOCOLLO PER LA REVISIONE DELL'USO DELL'OSPEDALE
Progetto Ministeriale
“Concettualizzazione, sviluppo e valutazione di strumenti di osservazione
ed intervento che aumentino l’utilizzo appropriato dell’ospedale per acuti”
EDIZIONE 2002
INTRODUZIONE
Uno degli obiettivi del Programma “Concettualizzazione, sviluppo e valutazione di strumenti di
osservazione e di intervento che aumentino l’uso appropriato dell’ospedale per acuti” è quello di
mettere a punto i vari strumenti ed i manuali esistenti, adeguandone i contenuti allo stato dell’arte,
di strutturare i manuali stessi in modo coerente e di dichiarare regole esplicite per l’ulteriore
sviluppo od adeguamento.
Si è pensato, quindi, di costruire un manuale organizzato in tre moduli distinti:
• il 1° modulo, che ricapitola la storia, introduce la metodologia generale, illustra la filosofia, le
assunzioni, l’ambito di applicazione nel campo molto ampio dell’appropriatezza, le modalità
generali di applicazione;
• il 2° modulo, che presenta le istruzioni per la rilevazione, distinte per i diversi strumenti (PRUOAdulti, PRUO-Pediatrico, PRUO-DH ecc.); esse sono organizzate nel manuale operativo.
• il 3° modulo, riguardante la metodologia delle applicazioni (disegno, campionamento,
organizzazione, analisi dei dati).
PRIMO MODULO
INDICE
1 - DEFINIZIONE DI PRUO
2 - EVOLUZIONE DI PRUO
3 - FILOSOFIA DI PRUO; MODELLI SOTTOSTANTI
4 - CARATTERISTICHE METODOLOGICHE DI PRUO
5 - PROCEDURA DI APPLICAZIONE DI PRUO
6 - AMBITO DI APPLICAZIONE IN RELAZIONE AL BISOGNO/OFFERTA
7 - POTENZIALITÀ E LIMITI DI PRUO
1 - DEFINIZIONE DI PRUO
Il PRUO (Protocollo di Revisione dell’Uso dell’Ospedale) é costituito essenzialmente da due
liste di criteri espliciti con cui quantificare l’utilizzo improprio (inappropriato) dell’ospedale per
acuti. Esso deriva dal questionario AEP (Appropriateness Evaluation Protocol), di Gertman e
Restuccia; ad esso sono state aggiunte successivamente due liste di motivi emersi dall’utilizzo
continuo dello strumento, che possono spiegare le ragioni dell’uso improprio.
Il PRUO consente di classificare sia la giornata di ammissione che le specifiche giornate di
degenza in appropriate od inappropriate, a partire dalla documentazione clinica routinariamente
disponibile in ospedale, eventualmente integrata da interviste dirette effettuate al personale sanitario
al momento della rilevazione (modalità di rilevazione “concorrente”).
Nelle parti successive di questo primo modulo verranno approfonditi gli aspetti relativi allo
strumento PRUO ed alle modalità di rilevazione.
Con gli anni il PRUO per Adulti in Degenza Ordinaria è stato adattato ripetutamente, soprattutto
nella parte relativa alle istruzioni per la rilevazione. Parallelamente ad esso si è sviluppata ed è
disponibile, sempre nel contesto del progetto ministeriale, la versione Pediatrica dello strumento. Ci
sono stati inoltre ulteriori sviluppi, basati sulla stessa logica, che prendono in considerazione settori
particolari dell’attività ospedaliera, quali: il PRUO per la Chirurgia Elettiva, il PRUO per Ospedale
Diurno. Questi sviluppi sono tuttora in corso ed al loro completamento saranno accompagnati da
uno specifico manuale.
2 - EVOLUZIONE DI PRUO
Le amministrazioni democratiche degli anni 60 avevano ampliato e facilitato negli USA
l’accesso all’assistenza ospedaliera con i programmi Medicare e Medicaid, orientati rispettivamente
agli ultrasessantacinquenni ed agli indigenti. Si registrava un incremento rapido e progressivo del
costo dell’assistenza ospedaliera. Simultaneamente si notava una variabilità significativa
nell’utilizzo ospedaliero anche tra aree geografiche piccole e contigue (small area variation). Essa
apparentemente non era spiegata da variazioni nelle condizioni di salute ma piuttosto chiamava in
causa atteggiamenti e reazioni diverse fra i medici (e forse anche fra i cittadini) nei confronti di
problemi clinici eguali. Verso la metà degli anni 70 sorgevano i PSRO (Professional Standard
Review Organization), ossia organismi tecnici di “revisione” della professionalità; come indica il
nome essi erano finalizzati a valutare e spiegare la variabilità e ad individuare eventuali distorsioni
nell’uso dell’ospedale. Venivano anche finanziati due progetti di ricerca applicata per fornire
strumenti di lavoro ai PSRO. AEP nacque come elaborazione di uno di questi progetti;
precisamente il nucleo iniziale di AEP derivò da una lista di impedimenti alla dimissione tempestiva
(barriers to timely discharge) ed era inizialmente impiegato per valutare la giornata di degenza.
Successivamente venne aggiunta la sezione dedicata alla giornata di ammissione. AEP fu adottato
ampiamente negli USA; la documentazione nella letteratura scientifica non ne riflette l’estensione e
la ragione è comprensibile. Basta pensare che quasi tutte le applicazioni erano orientate ad un uso
“interno”, per far conoscere e discutere dell’appropriatezza all’interno dell’ospedale, non
nell’ambito di un’audience esterna ed estesa come quella raggiungibile con i congressi o con la
stampa medica.
A cavallo degli anni 80-90 negli USA l’AEP è stato affiancato dall’Elective Surgical AEP e
quindi sostituito dallo MCAP (Managed Care Appropriateness Protocol). Anche questi due
strumenti sono stati “richiesti” e pensati in risposta ai problemi generati dalle innovazioni
organizzative (di accesso e di processo) introdotte nel sistema sanitario americano (estensione del
pagamento prospettico, managed care ecc).
Versioni dell’AEP, adattate localmente, sono state adottate in altri paesi: sistematicamente e
continuativamente negli ospedali portoghesi, in alcuni cantoni svizzeri, in alcuni ospedali di
riferimento spagnoli ed israeliani.
Il Laboratorio di Epidemiologia Clinica dell’Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri”
in collaborazione con le commissioni VRQ degli ospedali di Monza e Bergamo ha introdotto lo
strumento in Italia nel 1989. Lo stesso laboratorio ha coordinato il Progetto CEE Biomed 1. I
convegni Biomed 1 di Bergamo nel 1994 e di Firenze del 1997 (conclusivo di Biomed1)
contribuirono alla diffusione della conoscenza e dell’interesse per la metodologia; a Bergamo si
costituì il primo nucleo del Gruppo PRUO ed a Firenze vennero poste le basi di questo Programma.
Nell’esperienza italiana si possono individuare schematicamente queste fasi: a) studio
dell’applicabilità dell’AEP (tradotto) al contesto italiano, b) osservazione e stima
dell’appropriatezza in alcuni ospedali od in alcuni contesti particolari (AIDS, infezioni ospedaliere),
c) osservazione ed auditing, d) utilizzo come strumento di controllo interno (l’Azienda che controlla
la performance delle sue Unità Operative) ed esterno (la Regione che controlla ed orienta le sue
Aziende).
In accordo con quanto previsto dal Programma attualmente in corso, lo strumento PRUO sarà
reso idoneo ad individuare alternative al ricovero, verificarne l’applicabilità e monitorarne
l’adozione ed i risultati.
3 - FILOSOFIA
Per poter comprendere correttamente le potenzialità, ma anche i limiti, della metodologia PRUO
nella valutazione dell’uso dell’ospedale è necessario conoscere i riferimenti definitori e le
assunzioni che stanno alla base della sua costruzione.
3.1 Riferimenti definitori
3.1.1 Modello generale dell’assistenza
PRUO assume che esista una gerarchia dei livelli di erogazione dell’assistenza sanitaria basata
sull’intensità e sulla sofisticazione delle prestazioni: l’ospedale per acuti, l’ospedale per subacuti, la
struttura di riabilitazione, la struttura per lungodegenti, la residenza protetta, l’ambulatorio,
l’assistenza di base al domicilio rappresentano una gerarchia possibile.
È chiaro che i livelli superiori sono in grado di erogare tutte le prestazioni dei livelli inferiori;
ad esempio l’ospedale per acuti è in grado di fornire l’assistenza tipica dell’Assistenza Domiciliare
Integrata, pur potendo erogare prestazioni più complesse.
Idealmente, però, un dato livello assistenziale dovrebbe rispondere solo al livello corrispondente
di complessità del problema e di bisogno assistenziale; in questo caso, l’uso del livello assistenziale
sarebbe proprio od appropriato. Idealmente, ancora, non ci dovrebbero essere sconfinamenti tra i
livelli; in particolare, un livello assistenziale più elevato non dovrebbe essere utilizzato per trattare
un problema di entità inferiore; se ciò si verificasse, si avrebbe un utilizzo improprio od
inappropriato della struttura.
Ad esempio l’influenza con febbre elevata che insorge nel giovane in stato di benessere e che
dura da 4 giorni certamente è un problema medico, esprime un bisogno assistenziale; l’ospedale per
acuti usato per il suo trattamento sarebbe una sostituzione impropria dei servizi assistenziali di base.
Così come l’ammissione in ospedale dell’anziano solo o dell’emarginato per bronchite insorta
recentemente costituiscono una risposta a bisogni reali misti; ma sono in realtà una risposta
sostitutiva (quindi impropria) di altri servizi di livello inferiore che, tecnicamente e
professionalmente, potrebbero risolvere efficacemente quei problemi.
PRUO classifica la giornata di ammissione o di degenza appropriata od inappropriata in relazione
alle caratteristiche dell’ospedale per acuti. La logica con la quale è costruito richiede, quindi, che
esista un accordo esplicito su cosa si intende per ospedale per acuti.
3.1.2 Ospedale per Acuti
Dal punto di vista delle risorse disponibili, l’ospedale per acuti è dotato di:
• competenze mediche di diverse specialità sempre presenti, in grado quindi di rispondere
immediatamente al bisogno e/o più volte nelle 24 ore;
• competenze sanitarie non mediche qualificate e diversificate sempre presenti e complementari tra
loro;
• presenza di risorse sofisticate, concentrate e non disponibili diffusamente sul territorio (es. sala
operatoria, monitoraggio elettronico).
L’attività tipica dell’ospedale per acuti riguarda i problemi che richiedono un impegno di risorse
notevole, ma concentrato e delimitato nel tempo (problemi acuti), e non i problemi cronici (per
quanto detto, l’ospedale per acuti non è da intendersi riservato esclusivamente alle
urgenze/emergenze).
Nell’ottica di PRUO una giornata di ricovero in ospedale per acuti è appropriata se in essa si fa uso
delle competenze/risorse proprie ed esclusive dell’ospedale per acuti e se il loro utilizzo è tale da
garantirne un’adeguata concentrazione nel tempo.
3.1.3 Prestazione appropriata (pacchetto di prestazioni appropriate)
È appropriata la prestazione propria ed esclusiva dell’ospedale per acuti. Essa può essere tale o
perché viene erogata con frequenze giornaliere elevate (es. visite mediche almeno 3 volte nelle 24
ore ), o perché la sua sofisticazione ne restringe l’esecuzione nell’ospedale per acuti (es. intervento
chirurgico con anestesia generale).
PRUO attribuisce notevole importanza alle prestazioni; si può dire che dà importanza quasi
esclusivamente alle prestazioni ed ai pacchetti di prestazioni nel valutare l’utilizzo dell’ospedale.
Ci sono alcune deroghe a questo principio, rappresentate da poche (6-7) condizioni cliniche che
presentano caratteristiche ben precise.
Condizioni cliniche appropriate
Alcune condizioni cliniche sono caratterizzate dall’essere:
• molto frequenti,
• definibili agevolmente con la sola visita o con un minimo supporto strumentale,
• rilevanti (potenzialmente devastanti, se non trattate tempestivamente),
• suscettibili di trattamento.
Il loro trattamento è efficace solo se è tempestivo; è inoltre intensivo e sofisticato, ma anche
abbastanza standardizzato e generalizzato data l’incidenza elevata delle condizioni. Tra queste si
possono citare: l’infarto miocardico acuto, le alterazioni neurologiche acute come il coma, la febbre
elevata e persistente, la perdita ematica che richiede provvedimenti immediati.
Per le caratteristiche viste sopra, PRUO assume che l’ospedale eroghi sistematicamente i
pacchetti assistenziali propri per queste condizioni; quindi, la semplice segnalazione di queste
condizioni fa classificare come appropriata la giornata in ospedale, senza richiedere la verifica delle
prestazioni.
3.1.4 Prestazione inappropriata.
Una prestazione inappropriata è quella erogabile con altra tempistica (intensità, densità
temporale) o altrove cioè ad un altro livello assistenziale: lungodegenza, ambulatorio, domicilio,
residenza protetta. Va sottolineato che una prestazione inappropriata non è affatto una prestazione
inutile e/o senza beneficio e/o clinicamente errata; questo concetto deve essere tenuto presente sia
da chi osserva e rileva, sia da chi interpreta i dati.
Condizioni cliniche inappropriate
Per esclusione sono le condizioni cliniche presenti ma trattabili in altri livelli o con altre
tempistiche e che, quindi, di per se stesse non rendono appropriata la giornata di ricovero.
A conclusione delle note sui termini appropriato/inappropriato, si può osservare che PRUO
guarda e valuta più dal punto di vista della performance ospedaliera di processo che non dal punto
di vista del bisogno del malato.
3.2 APPROPRIATEZZA GENERICA ED APPROPRIATEZZA SPECIFICA
PRUO non pretende di dare un giudizio sull’appropriatezza clinica delle prestazioni erogate, non
entra nel merito delle conclusioni diagnostiche o delle decisioni cliniche del medico ma valuta
esclusivamente le prestazioni erogate.
Vale la pena fare alcuni esempi per chiarire bene questo punto. Come in tutti gli esempi, le
situazioni saranno schematizzate, senza perdere però del tutto una certa aderenza alla realtà.
Esempio 1
Il caso è costituito da un ricovero per tonsillectomia elettiva. Possiamo immaginare 3 percorsi
cronologici diversi di ospedalizzazione, una volta deciso l’intervento; essi sono indicati come A, B,
C nella Tabella 1:
Tab. 1
Giorno di ammissione
Giorno dell’intervento
Appropriatezza del giorno di
ammissione per PRUO
A
13-03-98
13-03-98
Si
B
13-03-98
14-03-98
Si
C
13-03-98
15-03-98
No
L’appropriatezza del giorno di ammissione per PRUO dipende solo dall’intervallo tra l’ammissione
e l’intervento. Un’ammissione il 13 è prematura (e quindi inappropriata) per un intervento
eseguito il 15; un posto letto di ospedale per acuti è impegnato inutilmente il giorno 14.
Ad ognuno dei percorsi precedenti (A, B, C) è possibile associare la documentazione descritta nella
Tabella 2 seguente:
Tab. 2
Anamnesi
Anamnesi remota
prossima
1 Ndp
Episodi di faringotonsillite
2 Ndp
Negli ultimi 2 anni, 6 e rispettivamente 7
Processo
Conclusione
decisionale
conforme alle
esplicito
indicazioni….
No
?
Si
Anglosassoni
Si
Francesi
Si
?
episodi di faringotonsillite;
2-3/anno gli episodi negli anni precedenti;
durata media 6 giorni;
4/8 tamponi positivi per Streptococco;
le assenze scolastiche ed i postumi sono
onerosi
3 Ndp
Negli ultimi 2 anni, 4 e rispettivamente 5
episodi di faringotonsillite;
2-3/anno gli episodi negli anni precedenti;
durata media 6 giorni;
1/3 tamponi positivi per Streptococco
4 Ndp
Negli ultimi 4 anni 1-2/anno gli episodi
di faringotonsillite;
durata media 6 giorni;
1/3 tamponi positivi per Streptococco
Dalle due Tabelle si potranno avere, quindi, le combinazioni: A1, A2,…. B1,….., C3, C4.
Nel caso 1) di Tab. 2 si può fare qualsiasi congettura; non si conosce la logica decisionale; è
legittimo anche pensare che il paziente non soffrisse più di tonsilliti da parecchi mesi o che
l’incidenza o la gravità fossero talmente basse e lievi da non compromettere affatto il ruolo sociale
o da bilanciare i costi ed i rischi di complicanze dell’intervento.
Nei casi 2), 3), 4), invece, risaltano due aspetti interessanti.
In primo luogo emergono un certo percorso ed una certa logica decisionali; infatti, il percorso
decisionale è esplicito (si può immaginare che l’anamnesi remota rifletta passo per passo
l’osservazione e le decisioni del clinico che la racconta, pronto a cambiare l’atteggiamento da
“attendista ad interventista” ). Non viene dichiarato quale percorso decisionale di riferimento è stato
assunto (una linea guida, le indicazioni più o meno strutturate di una società scientifica, di una
“scuola medica”, di un manuale di testo “prestigioso”, ecc.). È, comunque, possibile confrontare il
percorso effettivo con un qualsiasi standard di riferimento.
Secondariamente, in forza del carattere esplicito, è possibile dare un giudizio sulla conclusione
diagnostica (lo stato delle tonsille era….) e terapeutica (la tonsillectomia era/non era da eseguirsi).
Anche questo giudizio deriverà da un confronto con dei riferimenti esterni ed espliciti; essi sono
costruiti utilizzando informazioni cliniche (anamnesi), epidemiologiche (es. rischio di malattia
reumatica
da
mancata
tonsillectomia,
probabilità
della
eziologia
streptococcica
nella
faringotonsillite non indagata microbiologicamente, ecc.), il profilo beneficio/rischio (bilancio tra
rischio di malattia reumatica e rischio di complicanza chirurgica), il profilo costo/beneficio (costo
atteso delle tonsilliti e della malattia reumatica contro quello chirurgico e delle complicanze
chirurgiche, ecc.). Ad esempio, la “scuola” anglosassone (nei limiti in cui si può parlare di una
policy struttuata e consolidata) non ritiene appropriata la tonsillectomia nei casi 3) e 4) (ovunque
eseguita: in degenza ordinaria, in Day Hospital, in Day Surgery), ma solo nel caso 2); mentre per la
scuola francese è appropriata anche nel caso 3), ma non nel 4). Le due scuole, verosimilmente,
danno rilievo diverso a costi monetari e/o costi sociali eguali.
Senza entrare nel campo dei “valori” individuali o collettivi, qui interessa rimarcare che: a) nei casi
2-3-4 è possibile confrontarsi con un qualche riferimento, quindi stabilire un dialogo ed arrivare a
giudizi di merito clinico; b) il giudizio di merito clinico degli inglesi e dei francesi non è
influenzato dai rapporti temporali dei percorsi A, B, C; non prende affatto in considerazione quei
rapporti temporali, non prende in considerazione la valutazione di PRUO (come, d’altra parte,
PRUO non dipende dalla valutazione inglese o francese).
È chiaro, quindi, che PRUO non entra nel merito del processo decisionale, né delle conclusioni
(contenuto della diagnosi o terapia) del medico, ma valuta solo le conseguenze operative ed il modo
in cui sono realizzate.
Una volta decisa la tonsillectomia, PRUO va a vedere entro quanto tempo essa è eseguita.
Altre metodologie ed altre tecniche vanno invece a vedere come si è arrivati alla decisione e se la
tonsillectomia era clinicamente appropriata (da eseguirsi su quel caso, con quella storia ).
Si definisce quindi che PRUO opera nell’ambito dell’appropriatezza generica, mentre le altre
metodologie nell’ambito dell’appropriatezza specifica e clinica.
La qualificazione di generico o specifico ha un corrispettivo operativo coerente con i termini.
Infatti, PRUO utilizza uno strumento unico per tutti i problemi (tonsillectomia, appendicectomia,
infarto, polmonite, ecc.); questo è il senso di generico. Le altre metodologie sviluppano strumenti
necessariamente diversificati per il singolo problema (infatti il percorso che conduce alla
tonsillectomia è diverso da quello che conduce all’artroprotesi dell’anca, sia per gli specialisti
coinvolti, sia per le variabili del contesto, sia per le cadenze temporali ecc.); la specificità degli
strumenti corrisponde alla specificità della metodologia.
L’esempio riguardante la tonsillectomia può essere esteso agevolmente alle altre procedure
chirurgiche (appendicectomia, by-pass coronarico, ecc.) ma anche ai trattamenti di tipo internistico.
Esempio2
Scompenso di circolo: il malato può arrivare all’ospedale con gradi diversi di scompenso; ma,
soprattutto, secondo il giudizio del medico può ricevere: a) un monitoraggio medico-infermieristico
(semi)intensivo, terapia e.v. ripetuta e con farmaci vari; b) un’assistenza molto blanda (una visita
medica/die, un adeguamento della terapia diuretica/antipertensiva per os). PRUO classifica
appropriata la giornata di ammissione nel caso a), inappropriata nel caso b).
È chiaro che la logica di PRUO, se adottata come unico criterio di valutazione, riterrebbe
appropriate le ammissioni di tutti i 56 milioni di Italiani sottoposti ad appendicectomia, purché i 56
milioni di interventi fossero eseguiti il giorno di ammissione o il giorno successivo
all’ammissione medesima. La stessa logica porterebbe a ritenere appropriate tutte le recidive
possibili di scompenso, purché ci sia una data tipologia di prestazioni.
Chiaramente una simile posizione è insostenibile. Idealmente, prima ci dovrebbe essere la
valutazione sull’opportunità/necessità e sui vantaggi/svantaggi dell’appendicectomia nel singolo
caso, e solo successivamente la decisione e la valutazione sulla sede (livello) e sulla tempistica
dell’intervento. Analogamente, nel caso dello scompenso, in una politica sanitaria corretta, prima ci
dovrebbe essere un programma collettivo ed individuale, per prevenire/evitare la recidiva di
scompenso o per verificare la inevitabilità del ricovero, e solo successivamente si dovrebbe porre il
problema di valutare se le prestazioni assistenziali erogate sono proprie ed esclusive dell’ospedale
per acuti con una valutazione di appropriatezza generica.
Queste considerazioni dovrebbero aver chiarito il significato preciso e ben delimitato del
termine inappropriato e del termine appropriato nel contesto della metodologia PRUO.
Anzitutto inappropriato non significa automaticamente errato, inutile ecc.; appropriato, d’altra
parte, non significa automaticamente corretto, valido, da approvare .
Inoltre, appropriato non significa automaticamente commisurato al bisogno; lavorando sulle
cartelle qualche volta si vede che quanto è appropriato per PRUO non corrisponde al bisogno
stimato dal clinico e viceversa.
CONVENZIONI TERMINOLOGICHE
• le Prestazioni e Condizioni appropriate convenzionalmente sono definite Criteri di
Appropriatezza
• le Prestazioni e le Condizioni inappropriate convenzionalmente sono definite Motivi di
Inappropriatezza
3.3a Liste dei criteri e dei motivi del manuale per adulti
CRITERI PER L’AMMISSIONE
A. Criteri legati alle condizioni del paziente
1. Frequenza cardiaca < 50 o > 140 (a riposo)
CRITERI PER LA GIORNATA DI DEGENZA
A. Prestazioni mediche
1. Procedure in sala operatoria nel giorno indice
2. Pressione arteriosa sistolica < 90 o > 200 mm Hg (GI)
o diastolica < 60 o > 120 mm Hg
2. Procedure in sala operatoria il giorno successivo
3. Criterio eliminato
al GI, ma che richiedono consulti o valutazioni
4. Temperatura ascellare > 38°C per 5 gg compreso straordinari
il giorno di ammissione in ospedale
3. Criterio eliminato
5. Sanguinamento in atto (o nelle ultime 48h)
4. Criterio eliminato
6.
5. Criterio eliminato
Squilibrio
idroelettrolitico,
acido-base,
metabolico o minerale (laboratorio e/o clinica)
6. Criterio eliminato
7. Sospetto o certezza di ischemia miocardica acuta
7. Criterio eliminato
8. Problemi neurologici acuti e/o rapidamente
8. Controllo dietetico stretto con misure nel GI
progressivi (vedi manuale, criterio complesso)
9. Criterio eliminato
10. Perdita o calo improvviso della vista o dell’udito
9. Osservazione medica almeno tre volte nel GI
10. Prima giornata postoperatoria per
procedure
selezionate
11. Perdita acuta della capacità di muovere una parte 11. Controllo di terapie e/o effetti collaterali da
del corpo
verificare almeno ogni 24 h
B. Criteri legati a prestazioni necessarie nelle 24 B. Prestazioni infermieristiche
ore successive
12. Assistenza/terapia respiratoria intermittente o
12. Osservazione medica più volte (cfr. manuale continua nel GI
operativo)
13. Somministrazione e.v. più volte nel GI
13. Osservazioni e prestazioni infermieristiche più 14. Monitoraggio dei parametri vitali più volte nel
volte (cfr. manuale operativo)
GI
14. Assistenza e terapia respiratoria intermittente o 15. Valutazione del bilancio idrico/diuresi nel GI
continua
16. Ferite chirurgiche problematiche e/o drenaggi
15. Monitoraggio dei parametri vitali più volte al controllati nel GI
giorno
17. Prestazioni infermieristiche più volte
16. Procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive C. Condizioni del paziente
e/o necessità di sala operatoria il giorno stesso od il 18. Sanguinamento in atto il GI od il precedente
successivo
19. Presenza/sospetto di ischemia miocardica acuta o
17. Controllo di terapie e/o effetti collaterali da di fibrillazione ventricolare
verificare almeno ogni 24 ore
20. Temperatura di almeno 38°C nelle ultime 48 h
18. Somministrazione di farmaci o fluidi e.v. da 21. Problemi neurologici acuti e/o rapidamente
ripetersi più volte al giorno
progressivi nel GI o precedente
C. Criteri straordinari (Override)
22. Infarto miocardico acuto; Ictus cerebrale
19. Altre situazioni/prestazioni che giustificano la 23. Ileo/mancata canalizzazione
ammissione
24. Patologia ematologica acuta
20. Criteri da 1 a 18 presenti, ma ammissione D. Criteri straordinari (Override)
25. Altri situazioni/prestazioni che giustificano la
comunque non appropriata
degenza
26. Criteri da 1 a
24
presenti, ma giornata
comunque inappropriata
Note: 1- la Tabella presenta il titolo dei criteri, e non la definizione operazionale completa; questa verrà
fornita nel manuale operativo (modulo secondo )
2- alcuni criteri delle versioni precedenti sono stati eliminati (perché ridondanti e assenti in AEP) o
aggregati. Questo fatto spiega la presenza di alcuni codici numerici senza titolo, i quali vengono mantenuti
solamente per agevolare i confronti
MOTIVI DI
MOTIVI DI INAPPROPRIATEZZA PER LE GIORNATE
INAPPROPRIATEZZA PER
DI DEGENZA
LA GIORNATA di
AMMISSIONE
31.
Esecuzione
di
esami A)
diagnostici
Paziente
attesa
intervento, ma...
32. Esecuzione di intervento 110.
terapeutico medico
in
esami
Sala
indisponibile
operatoria 171. Radiologia convenzionale
per
emergenza 172. Tac
33. Attesa di esecuzione di sopraggiunta
intervento chirurgico
111.
173. Ecografia (non cardiaca)
Sala
operatoria 174. Radiologia invasiva
34. Assistenza infermieristica indisponibile
di base
terapia
per
ragioni 175. Doppler, ecodoppler
organizzative
35. Assistenza infermieristica - 112.
In
di D) Paziente in attesa esito di
176. RNM
corso
accertamenti 177. Esami ematochimici
preoperatori
178. Esami con isotopi
36. Clinica complessivamente 113. In attesa di intervento
179. Endoscopia digestiva
critica
180. Broncoscopia
114. .....
37. Situazione familiare critica 118.
Terapia
intensiva 181. Esplorazione funzionale
38. Situazione sociale critica
indisponibile
sistema nervoso
39. Altro (specificare)
119. Altro
182. Esami cardiologici invasivi
183. Esami cardiologici non
B)
Paziente
in
attesa
di invasivi
eseguire esami (motivo valido 184. Indagini otoneurologiche
anche
per
il
giorno
di 185. Indagini oculistiche
esecuzione)
186. Indagini ginecologiche
121. Radiologia convenzionale
187.
122. TAC
dinamiche
123. Ecografia (non cardiaca)
188. .....
124. radiologia invasiva
198. Altro
Indagini
urologiche-
125. Doppler, ecodoppler
126. RNM
E)
127. Esami ematochimici
all’ospedale
128. Esami con isotopi
201. Sintomatologia lieve, ma il
129. Endoscopia digestiva
curante ritiene utile trattenere
130. Broncoscopia
202.
Altri
motivi
Iter
riferibili
diagnostico-
131. Esplorazione funzionale terapeutico non definito
sistema nervoso
203.
Ritardo
compilazione
132. Esami cardiologici invasivi documenti
133. Esami cardiologici non
invasivi
F) Motivi socioambientali
134. Indagini otoneurologiche
205. Attesa trasferimento in
135. Indagini oculistiche
altra struttura per acuti
136. Indagini ginecologiche
206. Attesa trasferimento in
137.
Indagini
urologiche- struttura non per acuti
dinamiche
210.
138. .....
indisponibile
148. altro
211. Il paziente non ha fissa
Assistenza
domiciliare
dimora
C) Paziente in attesa di visita 212.
Il
paziente/familiari
specialistica
chiedono
150. Cardiologica
degenza
151. Neurologica
213. Difficoltà nei trasporti per
152. Otoiatrica
esami/terapie
153. Oculistica
220. Assistenza infermieristica
154. Chirurgica
domiciliare indisponibile
155. Ortopedica
221. Assistenza in struttura non
156. .....
per acuti indisponibile
170. Altro
prolungamento
Nota: la lista dei Motivi può variare nell’organizzazione e nel dettaglio, a differenza di quella dei
Criteri
3.3b Liste dei criteri e dei motivi del manuale pediatrico
CRITERI DELL’AMMISSIONE
CRITERI PER LA GIORNATA DI DEGENZA
A. Criteri legati alle condizioni del paziente:
A. Prestazioni mediche:
1. Frequenza cardiaca a riposo
1. Procedure invasive il giorno indice
2. Ipo-ipertensione arteriosa al di fuori dei range 2. Procedure invasive il giorno successivo a quello
specifici per età
indice ma che richiedano consulti o valutazioni
3. Frequenza respiratoria ≥ 50 in bambini ≤ 12 mesi
preoperatorie extra routine.
3. Controllo dietetico particolare.
o > 40 in bambini >12 mesi
4. Temperatura rettale al di fuori del range specifici 4. Visite e prestazioni mediche almeno tre volte
nelle 24 ore
per età
5. Prima giornata postprocedura invasiva
5. Sanguinamento in atto (o nelle ultime 48 h)
6. Squilibrio
acido-base, 6. Controllo di terapie e/o effetti collaterali
idroelettrolitico,
B. Prestazioni infermieristiche o di supporto
metabolico e minerale.
7. Problemi neurologici acuti e/o rapidamente vitale:
7. Assistenza e terapia respiratoria intermittente o
progressivi.
8. Perdita o calo improvviso della vista o dell’udito
continua.
9. Perdita acuta della capacità di muovere una parte 8. Somministrazioni e.v. da ripetersi più volte al
giorno.
del corpo
10. Alterazione della nutrizione accompagnata da 9. Monitoraggio dei parametri vitali più volte al
osservazione
e/o
sorveglianza
stretta
del
giorno.
comportamento alimentare, compreso l'apporto 10. Valutazione dei bilanci idrico/elettrolitico ed in
calorico e / o idrico.
11. Problemi ematologici acuti
12. Problemi pediatrici speciali.
generale di input/output nelle 24 ore
11. Controllo e medicazione di ferite chirurgiche,
controllo e cura di drenaggi.
B. Criteri legati a prestazioni necessarie nelle 24 12. Attento controllo infermieristico per almeno 4
volte
ore successive
13. Osservazioni e prestazioni mediche almeno tre C. Condizione del paziente:
13. Sanguinamento nelle ultime 48 ore
volte nelle 24 ore.
14. Osservazioni
e
prestazioni
almeno quattro volte nelle 24 ore
infermieristiche 14. Temperatura corporea di almeno 38° C nelle
ultime 48 ore
15. Assistenza e terapia respiratoria intermittente o 15. Problemi neurologici acuti e/o rapidamente
continua
progressivi nelle ultime 48 ore
16. Monitoraggio dei parametri vitali almeno quattro 16. Presenza di Ileo/Mancata canalizzazione
volte nelle 24 ore.
17. Problemi ematologici acuti
17. Procedure invasive diagnostiche e/o terapeutiche D. CRITERI STRAORDINARI (OVERRIDE):
nel giorno di ammissione e nel giorno successivo 18. Altre possibilità che giustificano la degenza
che richiedono l'utilizzo della Sala Operatoria o 19. Degenza comunque non appropriata
di un ambiente chirurgicamente attrezzato.
18. Controllo di terapie e/o effetti collaterali nelle 24
ore
19. Somministrazioni e.v. continue od in frazioni
ripetute per almeno due volte nelle 24 ore.
C. Criteri straordinari (override)
20. Altre possibilità che giustificano l’ammissione (
Override positivo )
21. Ammissione
comunque
non
appropriata
(
Override negativo )
Note: 1- la Tabella presenta il titolo dei criteri, e non la definizione operazionale completa; questa verrà fornita nel
manuale operativo (modulo secondo )
2- alcuni criteri delle versioni precedenti sono stati o eliminati (perché ridondanti e assenti in AEP) o aggregati.
Questo fatto spiega la presenza di alcuni codici numerici senza titolo, i quali vengono mantenuti solamente per
agevolare i confronti
MOTIVI DI
MOTIVI DI INAPPROPRIATEZZA PER LE GIORNATE
INAPPROPRIATEZZA PER
DI DEGENZA
LA GIORNATA di
AMMISSIONE
31.
Esecuzione
di
esami A)
diagnostici
Paziente
attesa
intervento, ma...
32. Esecuzione di intervento 110.
terapeutico medico
in
esami
Sala
indisponibile
operatoria 171. Radiologia convenzionale
per
emergenza 172. Tac
33. Attesa di esecuzione di sopraggiunta
intervento chirurgico
111.
173. Ecografia (non cardiaca)
Sala
operatoria 174. Radiologia invasiva
34. Assistenza infermieristica indisponibile
di base
terapia
per
ragioni 175. Doppler, ecodoppler
organizzative
35. Assistenza infermieristica - 112.
In
di D) Paziente in attesa esito di
176. RNM
corso
accertamenti 177. Esami ematochimici
preoperatori
178. Esami con isotopi
36. Clinica complessivamente 113. In attesa di intervento
179. Endoscopia digestiva
critica
180. Broncoscopia
114. .....
37. Situazione familiare critica 118.
Terapia
intensiva 181. Esplorazione funzionale
38. Situazione sociale critica
indisponibile
sistema nervoso
39. Altro (specificare)
119. Altro
182. Esami cardiologici invasivi
183. Esami cardiologici non
B)
Paziente
in
attesa
di invasivi
eseguire esami (motivo valido 184. Indagini otoneurologiche
anche
per
il
giorno
di 185. Indagini oculistiche
esecuzione)
186. Indagini ginecologiche
121. Radiologia convenzionale
187.
122. TAC
dinamiche
123. Ecografia (non cardiaca)
188. .....
124. radiologia invasiva
198. Altro
Indagini
urologiche-
125. Doppler, ecodoppler
126. RNM
E)
127. Esami ematochimici
all’ospedale
128. Esami con isotopi
201. Sintomatologia lieve, ma il
129. Endoscopia digestiva
curante ritiene utile trattenere
130. Broncoscopia
202.
Altri
motivi
Iter
riferibili
diagnostico-
131. Esplorazione funzionale terapeutico non definito
sistema nervoso
203.
Ritardo
compilazione
132. Esami cardiologici invasivi documenti
133. Esami cardiologici non
invasivi
F) Motivi socioambientali
134. Indagini otoneurologiche
205. Attesa trasferimento in
135. Indagini oculistiche
altra struttura per acuti
136. Indagini ginecologiche
206. Attesa trasferimento in
137.
Indagini
urologiche- struttura non per acuti
dinamiche
210.
138. .....
indisponibile
148. altro
211. Il paziente non ha fissa
Assistenza
domiciliare
dimora
C) Paziente in attesa di visita 212.
Il
paziente/familiari
specialistica
chiedono
prolungamento
150. Cardiologica
degenza
151. Neurologica
213. Difficoltà nei trasporti per
152. Otoiatrica
esami/terapie
153. Oculistica
220. Assistenza infermieristica
154. Chirurgica
domiciliare indisponibile
155. Ortopedica
221. Assistenza in struttura non
156. .....
per acuti indisponibile
170. Altro
222.
Addestramento
dei
familiari alla gestione di una
terapia e/o di un intervento
assistenziale.
Nota: la lista dei Motivi può variare nell’organizzazione e nel dettaglio, a differenza di quella dei
Criteri
3.4 Assunzioni
Il PRUO, all’interno della propria logica, dà per scontate alcune condizioni indispensabili per
una corretta classificazione della giornata di ammissione e delle singole giornate di degenza; lo
strumento assume che:
3.4.1 L’assistenza fornita sia necessaria da un punto di vista clinico: questo punto è già stato
commentato in precedenza;
3.4.2 Nel territorio dove è situato l’ospedale in cui si effettua la valutazione siano disponibili
tutti i livelli di assistenza necessari: nella realtà non tutti i livelli di assistenza sono presenti e
funzionanti in modo complementare, tuttavia è proprio grazie a questa assunzione che si può
parlare di inappropriatezza e classificare una prestazione od una giornata di ricovero. Ad esempio,
ed estremizzando: se l’unico livello assistenziale disponibile fosse ovunque l’ospedale per acuti
non supportato da alcuna alternativa esterna, non avrebbe senso parlare di inappropriatezza. Ma se
almeno in un qualche luogo un’alternativa è disponibile, allora il giudizio alternativo di
inappropriato ha qualche senso. Almeno si può dichiarare: se anche qui ci fosse quell’alternativa,
allora...
3.4.3 Solamente le considerazioni di carattere clinico e sociale che potrebbero influenzare le
decisioni cliniche possono giustificare la presenza in ospedale. I fattori “sociali e ambientali” che
possono influenzare il giudizio clinico sono riconducibili a quelle situazioni che possono
compromettere acutamente l’evoluzione del paziente o possono ritardare l’intervento assistenziale
urgente (es. l’impossibilità di comunicare l’insorgenza di complicanze postchirurgiche o la distanza
proibitiva per far fronte ad esse);
3.4.4 Tutte le informazioni necessarie ad interpretare la situazione del paziente siano riportate
nella documentazione disponibile o acquisibile. Il mancato sussistere di questa condizione può
produrre una sovrastima di inappropriatezza soprattutto negli studi retrospettivi. In realtà,
l’esperienza accumulata ha insegnato che questo fatto ha importanza limitata, perché anzitutto le
informazioni richieste per i criteri sono pesanti, relative ad eventi/atti rilevanti, registrate per prassi
consolidata in tutte le cartelle.
L’adozione della modalità di rilevazione concorrente
può ridurre la distorsione da
incompletezza e mancata registrazione. Ciò vale se nelle applicazioni si darà importanza alle
prestazioni erogate più che alle situazioni cliniche descritte o richiamate.
È possibile che alcune prestazioni erogate non vengano registrate; molte di esse presentano
anche rilevanza medico-legale e tutte sono essenziali per la consistenza e l’informatività della
documentazione ai fini assistenziali e la mancata registrazione non dovrebbe essere frequente.
Se la mancata registrazione è frutto di una “convenzione” disciplinata, osservata da tutti i
professionisti, ma settoriale (per problemi/pazienti predefiniti), PRUO la prende in considerazione.
La modalità verrà discussa con i criteri relativi alle prestazioni mediche od infermieristiche.
Se invece la mancata registrazione è diffusa, non disciplinata ma lasciata alla discrezionalità dei
professionisti, allora il problema dovrà essere affrontato. Si deve migliorare la qualità della
documentazione, ma indipendentemente dalle “esigenze” di PRUO; queste dovrebbero essere viste
semplicemente come la circostanza che ha fatto emergere il problema. La condotta da tenere
dovrebbe essere dettata, invece, dall’importanza medico-legale, la good clinical practice e
l’informatività della cartella.
4 - CARATTERISTICHE METODOLOGICHE
4.1 Normatività dei Criteri: i criteri di PRUO sono normativi, non sono empirico-statistici. Ad
esempio il criterio di una frequenza cardiaca >140 (per classificare appropriata la giornata di
ammissione), o di almeno 3 visite mediche/24 ore (per classificare appropriato il giorno di degenza)
non sono medie o mediane o percentili di valori derivati da studi condotti negli USA o in altri paesi.
Sono invece standards, arbitrari ma ragionevoli, individuati “a tavolino” sulla base di un consenso
derivato da conoscenze mediche e da ipotesi di lavoro legate alla conoscenza delle caratteristiche e
modalità di funzionamento di un ospedale per acuti.
4.2 Esplicitazione dei criteri: i criteri con cui si valuta l’ammissione e/o la degenza sono forniti al
rilevatore dall’esterno, in una lista di voci (items) predefinita. Il rilevatore deve solo cercare nella
documentazione le informazioni utili a scegliere o meno uno o più criteri nella lista. La lista è unica
per tutti i rilevatori. Si coglie qui una grande differenza con gli strumenti di valutazione impliciti,
che sono o personali (costruiti dal ricercatore a suo uso) o locali, ad hoc e non codificati.
Il carattere esplicito garantisce, o quanto meno facilita, la comparabilità dei risultati.
4.3 Diagnosi-indipendenza: le diagnosi (tipo codici ICD9) o i DRG non compaiono nello
strumento, non servono per compilare il questionario. La valutazione di appropriatezza o meno
della giornata di ammissione o di degenza prescinde dalla diagnosi per la quale il paziente è entrato
(od è) in ospedale. Anche questa caratteristica contribuisce alla genericità dello strumento.
Questo è un altro aspetto per il quale risulta difficile che PRUO venga accettato dal clinico al
primo impatto. Il medico e l’infermiere usano costantemente e con naturalezza le diagnosi.
Tuttavia vanno sottolineate tre conseguenze vantaggiose di questa indipendenza dalla diagnosi:
• la lista dei criteri è contenuta in circa 40 voci;
• l’adozione dello strumento, l’utilizzo del manuale e la lettura dei risultati sono facilitati e favoriti,
una volta che l’utente si è familiarizzato con questo approccio diagnosi-indipendente;
• è possibile usare lo strumento sia “attraverso” che “entro” altre classificazioni (DRG, ICD9,
ecc.).
4.4 Validità: in quanto normativo, PRUO può essere validato solo con un processo di face validity,
cioè confrontando i suoi risultati con quelli di panels di esperti. Essa è risultata pari o superiore a
quella esibita da altri due strumenti analoghi per scopo, quali lo ISD e lo SMI (2).
4.5 Riproducibilità: è stata testata altrove ed anche in Italia, ed è risultata molto elevata, comunque
sempre superiore a quella esibita da altri strumenti analoghi per scopo. La concordanza tra
osservatori sulla classificazione della giornata è molto elevata, mentre è inferiore la concordanza sui
singoli criteri di appropriatezza (o sui motivi di inappropriatezza). Ciò è atteso; in una stessa
giornata spesso operano più criteri o motivi, oppure certe prestazioni si prestano ad essere
inquadrate in più d’un criterio e, quindi, c’è una certa discrezionalità nella scelta .
4.6 Valutazione del singolo giorno: PRUO valuta le giornate una ad una, a partire dalla giornata di
ammissione, e non il ricovero in blocco. Rigorosamente parlando, nel contesto di PRUO non ha
senso la dizione “ammissione appropriata”, mentre ha senso la dizione “giornata di ammissione
appropriata”.
Nell’esempio C della tonsillectomia, la giornata di ammissione risulta inappropriata, ma la
giornata del 15-03-98 risulterà appropriata (PRUO considera appropriato il giorno in cui vengono
eseguiti certi tipi di intervento, lo si vedrà esaminando i criteri della giornata di degenza). Non è
possibile classificare sinteticamente quel ricovero come appropriato o come inappropriato; esso
contiene giorni appropriati e giorni inappropriati.
PRUO “disseziona” una degenza nelle sue singole giornate e le classifica indipendentemente
l’una dall’altra. Riesce inizialmente difficile al medico ed all’infermiere uniformarsi a questa logica,
perché essi tendono a considerare l’“esperienza in ospedale” come un tutto unitario. La pratica
diretta su un certo numero di cartelle in genere dissipa le perplessità. Bisogna, comunque, prestare
attenzione alle dizioni: ammissione e/o degenza appropriata (o inappropriata), che nel contesto di
PRUO sono piuttosto ambigue.
4.7 Versatilità e Flessibilità: PRUO è molto versatile. Infatti può essere adottato con vari disegni e
modalità (cfr. Modulo 3); inoltre, esso consente la focalizzazione del solo giorno di ammissione o
del solo giorno di degenza, di un solo giorno o più giorni di degenza ecc.
In quanto normativo, teoricamente PRUO è suscettibile di modifiche, sia nel numero che nella
formulazione dei criteri (oltre che dei motivi). L’evoluzione delle conoscenze, delle tecnologie e
delle modalità organizzative dell’assistenza fa prevedere che lo strumento verrà modificato col
tempo, come è già avvenuto d’altra parte nell’esperienza USA con il passaggio da AEP a MCAP o
con lo sviluppo dell’Elective Surgical AEP e come ha illustrato anche l’esperienza italiana. In
particolare, la finalizzazione al controllo interno od esterno ed in generale la finalizzazione
gestionale potrebbero richiedere adattamenti locali, correlati alle scelte gestionali che sono locali
per natura.
È ovvio però che, se si richiede la comparabilità nello spazio (fra strutture) e nel tempo
(prima/dopo), bisogna garantire un set stabile di criteri, o almeno dispositivi, che garantiscano la
comparabilità anche dopo le modifiche.
In effetti è possibile dotarlo di una certa flessibilità/adattabilità a situazioni locali, preservando la
comparabilità. Anche qui vale la pena di illustrare con esempi.
Esempio 3
PRUO ritiene che la RNM possa e debba essere effettuata in regime ambulatoriale. Ma supponiamo
che una normativa locale imponga il regime di ricovero per l’effettuazione di RNM. Si può
procedere così: alla lista dei motivi di inappropriatezza viene aggiunto un motivo (esecuzione di
RNM) ed un codice (diciamo 400) di inappropriatezza, distinti dalle altre indagini diagnostiche. Le
giornate in cui viene eseguita/erogata solo la RNM verranno classificate inappropriate (secondo la
logica di PRUO), ma verrà anche registrato il codice 400.
Si possono fare due elaborazioni: nella prima il codice 400 verrà considerato prestazione
inappropriata/motivo; nella seconda il codice 400 verrà riconsiderato e trattato come fosse uno dei
criteri di PRUO. Supponiamo di avere 100 giornate: in 28 giornate le uniche prestazioni effettuate
sono visite di consulenti, o indagini standard di laboratorio, o altra diagnostica non-invasiva (per
PRUO sono tutte inappropriate), mentre in altre 2 giornate l’unica prestazione è la RNM. Si
possono ottenere due stime di inappropriatezza: 28% e 30%. La prima è utilizzata correttamente nel
confronto con una realtà in cui non vige la norma di eseguire la RNM in degenza; la seconda,
invece, risulterà corretta nel confronto con una realtà sottoposta alla stessa norma.
Con dispositivi analoghi si possono affrontare tutte le situazioni in cui un motivo (condizione o
pacchetto assistenziale improprio) va considerato come criterio o viceversa.
Un discorso leggermente diverso va fatto per le parametrizzazioni dei criteri (frequenze minime,
valori soglia, ecc.). Ad esempio, la presente versione assegna 7 giorni appropriati automaticamente
all’infarto miocardico acuto; tuttavia un determinato reparto/servizio può avere stabilito un
protocollo con degenza inferiore. In questo caso il confronto dei risultati tra reparti con protocolli
diversi dovrà essere condotto con due stime: una che include le giornate di degenza con il criterio
relativo all’infarto miocardico, l’altra che lo esclude.
Questi adattamenti vanno considerati attentamente dopo l’entrata in vigore del pagamento
prospettico e del potere discrezionale delle Regioni di modulare lo stesso. Infatti si possono
prevedere l’attivazione di modalità quali il DH, l’Ambulatory Surgery, la same Day Surgery, ecc.,
che possono superare e far ritenere “datata” la versione corrente (in un certo momento) dello
strumento.
4.8 La modalità di apportare modifiche locali
È essenziale che l’applicazione di PRUO preveda l’elencazione e la descrizione dettagliata delle
variazioni/adattamenti eventualmente introdotti ai Criteri ed ai Motivi. Essi devono configurarsi
come delle vere “convenzioni formali” per garantire la comparabilità, cioè devono essere
concordate a priori tra i responsabili (clinici/amministratori) ed il Gruppo di Lavoro.
5 - PROCEDURA DI APPLICAZIONE
Il PRUO assume che la valutazione venga fatta a partire dalle informazioni contenute nella
cartella clinica o in qualunque altra documentazione scritta disponibile (cartella infermieristica,
ecc.) e, nella modalità concorrente, dalle informazioni raccolte mediante intervista. Nei primi anni
dopo il 1989 la modalità prevalente d’uso dello strumento AEP è stata in studi retrospettivi, basata
solamente sulle informazioni presenti nella cartella clinica di ricoveri già conclusi. Successivamente
però, anche in Italia, lo strumento è stato utilizzato in modo concorrente (a ricovero in corso e
cartella ancora aperta) richiedendo informazioni aggiuntive al medico di reparto, al medico di
pronto soccorso, al/la caposala o ai familiari del paziente.
Nell’applicare PRUO il rilevatore fa sempre uso:
• della documentazione scritta (cartella medico-legale, cartella infermieristica ecc.), come fonte di
informazione;
• della lista dei criteri e dei motivi;
• delle istruzioni per la rilevazione dei criteri e dei motivi contenute nel modulo 2 del manuale
• del modulo per la raccolta dei dati (vedi esempi negli allegati);
• della descrizione delle eventuali “modifiche e convenzioni locali”
• del registro individuale
La rilevazione sulla documentazione si esplica in due o tre passi logicamente conseguenti (tre
passi se la valutazione nei primi due esita in un giudizio di inappropriatezza).
5.1 Primo passo: Rilevazione dei Criteri Ordinari
Al primo passo il rilevatore verifica la presenza dei criteri che classificano appropriata la
giornata di ammissione o di degenza.
I criteri ordinari della giornata di ammissione si dividono in due categorie:
a) criteri legati alle condizioni del paziente;
b) criteri legati a prestazioni erogate nelle successive 24 ore.
I criteri ordinari della giornata di degenza sono invece divisi in tre categorie:
a) criteri legati alle prestazioni medico/chirurgiche erogate;
b) criteri legati alle prestazioni infermieristiche o di supporto vitale;
c) criteri legati alle condizioni del paziente.
Un criterio è soddisfatto quando il testo del criterio elencato nel questionario è rintracciabile
nella documentazione del paziente, in una forma inequivocabilmente equivalente, senza aggiunte,
interpretazioni o congetture personali.
La giornata è appropriata quando anche un solo criterio è soddisfatto; però, se i criteri sono più
di uno, è bene segnalarli tutti.
Se nessuno dei criteri viene rilevato, la giornata risulta classificata inappropriata
automaticamente.
È importante sottolineare ancora che in questo passo il rilevatore deve solo ricercare dei testi,
senza aggiunte interpretative.
5.2 Secondo passo: Ricerca dei Criteri Straordinari (di Override = scavalcamento)
Non ci si può aspettare che uno strumento semplice come PRUO possa “prevedere” tutte le
possibili situazioni clinico-assistenziali.
PRUO permette perciò al rilevatore di effettuare una valutazione personale della
documentazione, di “scavalcare” PRUO e classificare:
a) appropriata una giornata anche quando nessuno dei criteri è reperibile nella documentazione (in
questo caso si parla di override affermativo o positivo);
b) inappropriata un’ammissione o una giornata di degenza anche quando sia stato reperito uno dei
criteri della lista (in questo caso si parla di override negativo).
Le regole per l’adozione dell’override vengono discusse in dettaglio nel modulo 2 del manuale;
qui si può anticipare che anche l’override deve essere documentabile e documentato e non può
essere una congettura.
5.3 Terzo passo: ricerca e rilevazione dei Motivi dell’uso inappropriato dell’ospedale
Qualora la giornata di ammissione o di degenza sia stata classificata inappropriata, il rilevatore
deve cercare di identificare uno o più motivi di questo uso inappropriato. Per fare questo ci si
servirà della “lista dei motivi”.
La rilevazione dei motivi di inappropriatezza è finalizzata a:
• interpretare correttamente le stime di uso inappropriato. Sarà possibile distinguere, ad esempio, le
situazioni che producono o costringono ad un uso inappropriato, indipendenti dalla politica
dell’ospedale (come in caso di mancanza di servizi alternativi esterni); o sarà possibile individuare
la presenza di “colli di bottiglia” interni all’ospedale (quindi indipendenti dalla politica del reparto)
o situazioni, invece, di comportamento inefficiente (dipendenti dal reparto in senso lato);
• contribuire ad individuare interventi correttivi specifici e mirati, sugli aspetti o fattori appena visti
al punto precedente.
La ricerca/identificazione dei motivi (di inappropriatezza) richiederà spesso una metodologia
diversa da quella adottata per i criteri. Infatti, potrà essere utile un certo lavoro di “congettura”. Ad
esempio: il paziente entra con ricovero elettivo, in condizioni buone, non sono registrate prestazioni
“sofisticate e frequenti” e viene operato dopo 72 h. Il motivo principale (non esclusivo)
dell’ammissione inappropriata sarà il motivo “situazione di attesa di esecuzione di intervento
chirurgico”, anche se nella cartella non si rintraccia la dizione esplicita “entra per esecuzione di
intervento chirurgico”.
Un aspetto interessante della sequenza logica dei passi è questo: il rilevatore è portato ad
indagare i motivi di uso inappropriato solo se la giornata è stata classificata inappropriata. È
comprensibile la tendenza a classificare appropriata una giornata, specialmente se il rilevatore ha un
“interesse di parte” (anche non economico, trasparente). Però, una classificazione di appropriatezza
inesistente impedisce di cogliere i motivi.
6 - AMBITO DI APPLICAZIONE IN RELAZIONE AL BISOGNO/OFFERTA
È utile completare la definizione dell’ambito di lavoro di PRUO con qualche commento circa i
rapporti tra l’appropriatezza dell’utilizzo dell’ospedale ed il bisogno e la domanda di
ospedalizzazione, in aggiunta a quanto è stato osservato, discutendo della genericità e specificità.
Saranno usati termini e concetti presi in prestito da altre metodologie, e ci potrà essere qualche
imprecisione od una coerenza imperfetta con quanto detto fin qui. È comoda una certa
esemplificazione, che viene limitata alla giornata di ammissione per semplificare ulteriormente e
che viene rappresentata nella Tabella 3 seguente. La condizione propria è la situazione di bisogno
che PRUO considera di competenza dell’ospedale per acuti.
Tab. 3
Ammessa
Non-ammessa
Condizione
Propria
Utilizzo
appropriato
Sottoutilizzo
Condizione
non-propria
Sovrautilizzo
Utilizzo
appropriato
La Tabella descrive le combinazioni che possono verificarsi nella realtà. Ad esempio, una
condizione propria (es. febbre elevata da 6 gg) può arrivare all’ospedale, ma può anche non arrivare
per un qualche motivo; nel primo caso l’ospedale è utilizzato correttamente, nel secondo c’è un
sottoutilizzo ed il malato non riceve il trattamento atteso. Viceversa, l’ammissione di una gastrite
lieve-modesta configura un utilizzo eccessivo e sproporzionato (sovra-utilizzo), mentre la non
ammissione configura un utilizzo mancato, ma corretto ed appropriato.
Esaminiamo ora come PRUO vede e classifica queste situazioni. Anzitutto, PRUO vede solo la
colonna “Ammessa”, e non la colonna “Non-ammessa”.
La prima importante conclusione è che PRUO non è fatto per cogliere il bisogno di ospedale
insoddisfatto.
Si può osservare, d’altra parte, che ancora oggi in Italia l’offerta di posti letto e la liberalità
dell’accesso all’ospedale fanno ritenere trascurabile la frequenza della colonna “Non-ammessa”.
Vediamo ora ciò che può accadere in ospedale; esso può erogare prestazioni proprie
(appropriate) o improprie (inappropriate). La tabella 4 seguente riporta sulle righe le situazioni reali
e sulle colonne le risposte dell’ospedale.
Tab. 4
Prestazione (Giornata)
Situazione
Appropriata
Inappropriata
Condizione
Propria
Ammessa
Appropriata
Inappropriata
Condizione
Non-propria
Ammessa
Appropriata
Inappropriata
Come appena anticipato, le situazioni di “non-ammesso” mancano. Rivediamo, poi, un aspetto
già noto: PRUO può classificare indipendentemente dalla clinica (e quindi dal bisogno); infatti le
celle [basso, sinistra] e [alto, destra] lo evidenziano.
Per facilitare il proseguimento dell’analisi ci collochiamo, ora, sulla giornata di degenza.
Immaginiamo di poter classificare il bisogno come insoddisfatto, oppure soddisfatto, oppure
sovrasoddisfatto (quando il malato riceve più del congruo o necessario). Questa classificazione non
deriva da PRUO, ma da qualche altro strumento che supponiamo di avere a disposizione.
Ricordiamo che PRUO classifica come inappropriata non la situazione di non-bisogno, ma la
situazione che riceve prestazioni di livello inferiore; quindi, anche la situazione di bisogno trattato
con prestazioni di livello inferiore viene classificata da PRUO come inappropriata.
La Tab. 4 diventa allora la Tab. 5 con qualche semplificazione nel numero delle celle. In ogni
cella ci sono due valori: sopra, il valore della classificazione di PRUO; sotto il valore che esprime la
congruità o meno della prestazione rispetto al bisogno.
Tab. 5
Prestazione (Giornata)
Situazione
Appropriata
Inappropriata
Condizione
Appropriata
Inappropriata
Propria
Ammessa
Insoddisfatto
SODDISFATTO
Condizione
Non-propria
Ammessa
Appropriata
Inappropriata
SOVRA-
SOVRA-
SODDISFATTO
SODDISFATTO
C’è una certa corrispondenza tra soddisfazione del bisogno e classificazione di PRUO solo nelle
due celle diagonali [alto, sinistra] e [basso, destra], non nelle altre due. Se le situazioni descritte
dalle quattro celle ricorressero con la stessa frequenza, PRUO costituirebbe una metodologia inutile
e addirittura distorcente. Invece, se le situazioni nettamente più frequenti fossero le due [alto,
sinistra] e [basso, destra], PRUO sarebbe molto utile. Infatti sarebbe in grado di discriminare
sensatamente (quasi) tutte le situazioni.
L’utilità sarebbe ancora significativa se la situazione [alto, destra] fosse rara. In questa cella
rientrerebbero gli atteggiamenti di negligenza, ignoranza, sottovalutazione clinica, o le condizioni di
inadeguatezza strutturale ecc. PRUO fornisce una rappresentazione molto distorta: un bisogno reale
verrebbe declassato per un trattamento di livello inferiore. Un intervento basato sulle indicazioni
distorte di PRUO si risolverebbe in un danno per il malato. Una frequenza relativamente elevata
della cella [basso, sinistra] sarebbe invece meno critica.
Possiamo riassumere a questo punto le conclusioni principali: PRUO non è fatto per cogliere le
situazioni di bisogno di ammissione inespresso/insoddisfatto (under-use); una volta che il cittadino
è ammesso poi, esso è più adatto a cogliere le situazioni di uso sproporzionato o superfluo (overuse).
È bene accertare, in particolare, la sussistenza e stimare la frequenza delle celle [alto, destra]
nelle Tab. 3 e 5. Questo accertamento sarà utile, in ogni caso, per interpretare correttamente i
risultati. Qualora si realizzassero situazioni di carenza di posti letto o di restrizione spinta di accesso
all’assistenza ospedaliera, lo stesso accertamento potrebbe sconsigliare l’applicazione di PRUO.
SENSIBILITÀ E SPECIFICITÀ
Prima di andare avanti dobbiamo fare una convenzione. Assimiliamo PRUO ad un test
diagnostico che produce le risposte di “positivo” e “negativo”, e diciamo che “inappropriato”
corrisponde a “positivo”. In altre parole, PRUO guarda, esamina, e quando trova inappropriatezza
dichiara che il giorno è “positivo al test”. Quindi: [inappropriatezza] = [positività al test PRUO]. Si
sarebbe potuto fare diversamente; ma la letteratura in genere adotta questa convenzione, quando
tratta la sensibilità e la specificità dei tests di appropriatezza. Vediamo, allora, che rapporto ci può
essere tra la situazione reale e la lettura della situazione che PRUO dà attraverso il rilevatore. Una
condizione propria ammessa il giorno x (es. P.A. minima di 140 mm Hg) costituisce una situazione
reale di appropriatezza; se il rilevatore vede il valore, classifica appropriata quella giornata e il
valore del test PRUO è, quindi, di “negativo vero. Se, invece, lo stesso giorno è classificato
inappropriato (il valore di P.A. non è visto dal rilevatore), la risposta al test di PRUO è “falsamente
positiva” (un inappropriato falso, sbagliato).
Tab. 6
Prestazione
Situazione
Propria
PA min 140
IMPROPRIA
Appropriata
Inappropriata
Vero Negativo
Falso Positivo
Falso Negativo
Vero Positivo
Diagnostica
abbondante
non invasiva
Supponiamo di avere una giornata di ammissione per epigastralgie recidivanti, in cui c’è una
diagnostica strumentale non invasiva sovrabbondante; PRUO ritiene eseguibile quella diagnostica
in regime ambulatoriale. Il rilevatore può classificare inappropriata la giornata (risposta vera
positiva al test); egli, però, può anche classificarla appropriata, ad esempio, perché non ricorda bene
le regole di PRUO o considera la prestazione ecografica e quella endoscopica come visite mediche
e le somma, quindi, alla visita medica di reparto (in questo modo viene realizzato il criterio della
frequenza delle visite mediche). In questo caso, si ha una risposta di falso negativo: giornata
falsamente appropriata.
PRUO, quindi, può generare un eccesso sia di falsi positivi che di falsi negativi. Non è possibile
esaminare in dettaglio l’entità di queste distorsioni, e tutte le cause e le circostanze coinvolte; però,
bisogna subito sottolineare la facilità di avere falsi positivi da incompletezza della documentazione
e/o da scarsa attenzione nella rilevazione. Infatti, a priori, ogni giornata di ammissione o degenza è
classificata come inappropriata e rimane tale a meno che e finché il rilevatore non incontri nella
documentazione almeno uno dei criteri. Quindi, è necessaria un’attenzione meticolosa e costante
con cui spaziare le varie componenti della cartella (diaria, profilo diagnostico, terapeutico, cartella
infermieristica ecc.) su tutta la finestra temporale di interesse.
7 - POTENZIALITÀ E LIMITI DI PRUO
Riassumendo possiamo dire che PRUO: esamina direttamente come è utilizzato l’ospedale e
non come è soddisfatto il bisogno; tecnicamente lavora nell’ambito della appropriatezza generica e
non entra nel merito della decisione medica. Esso richiede l’accesso alla cartella, ma è semplice e
maneggevole; è valido quando si può ritenere che vi sia un utilizzo dell’ospedale sostitutivo di altri
servizi. Le ultime due caratteristiche lo qualificano come strumento di screening.
SECONDO MODULO
MANUALE OPERATIVO per la RILEVAZIONE con PRUO
VERSIONE: ADULTI
INDICE
1 - OSSERVAZIONI PRELIMINARI
2 - CRITERI DI APPROPRIATEZZA DELLA GIORNATA DI AMMISSIONE
3 - MOTIVI DI INAPPROPRIATEZZA DELLA GIORNATA DI AMMISSIONE
4 - CRITERI DI APPROPRIATEZZA DELLA GIORNATA DI DEGENZA
5 - MOTIVI DI INAPPROPRIATEZZA DELLA GIORNATA DI DEGENZA
6. - ALLEGATI
30
1 - OSSERVAZIONI PRELIMINARI
1.1 La determinazione della giornata di ammissione
Definiamo: il 1° giorno di ospedalizzazione come la giornata (di calendario) di
ammissione; il 2° giorno di ospedalizzazione come “1a giornata di degenza” ; il 3° giorno
di ospedalizzazione come “2a giornata di degenza” ecc. Praticamente le “giornate di
ospedalizzazione” sono distinte in “giornata di ammissione” ed i successive “giornate di
degenza”; la giornata osservata e valutata è detta giorno indice.
Giornata
ammissione
1a giornata
degenza
1° giorno
2° giorno
ospedalizzazione ospedalizzazione
2a giornata
degenza
3° giorno
ospedalizzazione
3a giornata
degenza
4° giorno
ospedalizzazione
…
…
L’ammissione può realizzarsi in qualsiasi istante della giornata di calendario, anche se
la probabilità è tuttora maggiore nelle ore diurne e soprattutto nelle ore mattutine. Per
alcuni criteri è importante il raggiungimento di una frequenza-soglia di prestazioni
(numero minimo di prestazioni ); se la finestra di valutazione fosse limitata alla giornata
di calendario, le ammissioni serali potrebbero essere penalizzate, in quanto mancherebbe
il tempo fisico ragionevole per erogare la numerosità critica di prestazioni (es.: 3 visite
mediche in 3 ore, qualora il malato fosse ammesso alle 21.00).
Per ovviare all’inconveniente, AEP considerava la finestra delle 24 ore successive
all’ammissione, e non il giorno di calendario, per valutare la “giornata di ammissione”. In
questo modo una frazione del 2° giorno di ospedalizzazione veniva usata per valutare sia
la “giornata di ammissione” che la 1a giornata di degenza; ovviamente risultava una certa
distorsione con inflazione delle prestazioni, ma veniva preservato lo schema di
valutazione giornaliero.
La prima versione italiana teneva conto della difficoltà di delimitare la finestra delle 24
ore (eravamo nel 1989) e per non penalizzare le ammissioni serali liberalizzava ancor più
la valutazione. In pratica, tutto il 2° giorno di ospedalizzazione veniva considerato due
volte: una prima volta, le sue prestazioni venivano aggiunte a quelle della giornata di
ammissione; una seconda volta le sue prestazioni venivano riconsiderate per valutare la
1a giornata di degenza (o 2° giorno di ospedalizzazione). Ovviamente questo si traduceva
in una distorsione ed in un’inflazione maggiori. Ma era il prezzo da pagare per non
penalizzare irragionevolmente le ammissioni pomeridiane e serali.
Negli ultimi anni il pagamento prospettico ed altri meccanismi (aziendalizzazione,
budgetizzazione ecc.) hanno aumentato l’attenzione e migliorato la compilazione e
codifica della documentazione sanitaria (SDO e cartella clinica).
31
Tra le informazioni di carattere amministrativo nella versione corrente viene richiesta
anche l’ora di arrivo in ospedale; la delimitazione della giornata di ammissione allora può
essere fatta secondo le due modalità alternative seguenti:
a) se la qualità della documentazione rende percorribile l’adozione dello schema AEP
originale, si considera la finestra “ esatta “ delle 24 ore successive all’ora di ammissione;
questo oggi dovrebbe essere possibile nella maggior parte delle realtà.
Pertanto, per i criteri che prevedono una frequenza minima di prestazione devono venire
conteggiate le prestazioni/misurazioni ecc. eseguite dal momento dell’ammissione alle 24
ore successive. Un utile elemento che consente di orientarsi circa i tempi di erogazione
della prestazione qualora non sia stato registrato l’orario di erogazione della medesima, è
costituito dalla possibilità di attribuire tale erogazione ad uno dei turni infermieristici
sulla base di quanto riportato nella documentazione infermieristica (cartella, diaria,
quaderno delle consegne). Quest’ultima indicazione, pur non essendo scevra da
approssimazione, si considera possa rappresentare più fedelmente la realtà assistenziale al
fine di valutare più correttamente la decisione di ammettere il paziente.
b) dove non è possibile reperire l’ora di arrivo in Ospedale o gli altri elementi temporali
necessari per una corretta rilevazione né dalla cartella clinica, né dalla diaria medica ed
infermieristica, si adotterà la convenzione delle precedenti versioni dello strumento, in cui
la giornata di ammissione “prende in prestito” le prestazioni della prima giornata di
degenza, che viene quindi usata due volte (come giornata di ammissione e come 1a
giornata di degenza).
1.2 La definizione e la considerazione del Pronto Soccorso
Le prestazioni di Pronto Soccorso vanno computate come un’unica prestazione ai fini
del conteggio delle frequenze, ad esclusione dei casi in cui il Pronto Soccorso dispone di
propri posti letto; in questo caso esso deve essere considerato come un’Unità Operativa
ospedaliera. Quindi, nel caso di P.S. senza posti letto: 3 Osservazioni Mediche = 1
Osservazione Medica , 2 P.A. = 1 P.A., 3 Prestazioni Infermieristiche = 1 Prestazione
Infermieristica, 3 Osservazioni Mediche + 2 P.A. + 3 Prestazioni Infermieristiche = 1
Osservazione medica + 1 P.A. + 1 Prestazione Infermieristica.
1.3 Informazioni di carattere amministrativo
Esse sono essenziali per la identificazione (e quindi per eventuali verifiche, recuperi,
linkages, ecc.) oppure riguardano variabili basilari per la descrizione (comparativa e no)
e/o per gli incroci preliminari (es. età, sesso). Includono un pacchetto standard di
informazioni ricavabili dalla scheda nosologica come: unità operativa, numero scheda
nosologica, cognome, nome, data di nascita, sesso, data di ammissione, modalità di
ammissione, ora di ammissione; inoltre un pacchetto variabile, peculiare dell’Ospedale o
dello studio, ricavabili sempre dalla scheda nosologica o da altre sorgenti, come: motivo
32
del ricovero (primo ricovero, ricovero successivo, ricovero per intervento chirurgico),
terapia prevalente, data di dimissione, ora di dimissione, eventuali trasferimenti ad altre
unità operative, data e tipo di intervento, DRG, esito alla dimissione del ricovero,
modalità di dimissione.
In qualche caso sono state sollevate obiezioni circa la riservatezza dei dati; esse hanno
sempre trovato soluzione tecnica o formale.
33
2 - CRITERI
AMMISSIONE
PER
LA
CLASSIFICAZIONE
DELLA
GIORNATA
DI
Il rilevatore deve cercare nella documentazione la presenza dei criteri elencati in una
delle due sezioni di PRUO dedicate alla ammissione:
A - condizioni cliniche del paziente
B - prestazioni mediche/infermieristiche nelle 24 ore successive.
Verranno barrati/registrati (secondo il supporto cartaceo di rilevazione usato) tutti i
criteri incontrati (o almeno fino ad un massimo specificamente definito per lo studio). È
però sufficiente un solo criterio per classificare come appropriata la ammissione (fatto
salvo l’uso dell'override, vedi oltre).
Di seguito vengono riportati ed analizzati per esteso i criteri utilizzati per la
valutazione della giornata di ammissione; le liste di “inclusione” ed “esclusione”
riportate sotto i vari criteri non sono esaustive. In genere sono robuste, affidabili e
servono come riferimento concreto e dettagliato. Tuttavia esse vanno viste anche come
esempi su cui confrontare altre voci o casi ed essere agevolati quindi nella
classificazione. E’ importante che ogni referente sia attento a rilevare le nuove voci e far
circolare la “casistica” per la discussione e l’eventuale aggiornamento delle liste.
La numerazione progressiva dei codici dei criteri rispecchia quella delle precedenti
versioni del manuale, per agevolare i riferimenti ed i confronti visivi. I Criteri n° 3 e n° 9
sono stati eliminati, in accordo con AEP; pertanto la numerazione presenta dei “salti” con
qualche codice di Criterio che non è non accompagnato né descritto da un testo, poiché
non più considerato.
Il codice del criterio è un numero preceduto da un trattino; es. in “2A - 1 Frequenza
cardiaca…” il codice del criterio relativo alla frequenza cardiaca è 1 ; la restante parte
della notazione serve per conservare l’ordine dei paragrafi e la loro corrispondenza con
l’Indice.
34
2A - CRITERI LEGATI ALLE CONDIZIONI DEL PAZIENTE
2A - 1. Frequenza cardiaca < 50 o > 140.
COMMENTI
La frequenza può variare sensibilmente nello stesso soggetto, specialmente in circostanze
di stress. Sarebbe ideale ottenere misure ripetute a distanza di tempo, in particolare per
valori prossimi alle soglie.
Qualora i valori fossero solo riferiti nella proposta di ricovero, non abbiano attivato
provvedimenti (es. somministrazione di farmaci) e non siano confermati all’arrivo in
Pronto Soccorso, in assenza di altri criteri, valutare l’opportunità di attivare l’override
negativo 20. La stessa cautela va adottata nel caso il valore extra-range sia frutto di una
misura isolata oppure sia unico su più misure.
Inclusione
• I valori extra-range sono osservati in doppio: al momento dell’ammissione ed un
quarto d’ora dopo circa.
2A - 2. Pressione arteriosa sistolica < 90 o > 200 mm Hg oppure diastolica < 60 o >
120 mm Hg.
COMMENTI
La pressione arteriosa può variare sensibilmente nello stesso soggetto, specialmente in
circostanze di stress. Sarebbe ideale ottenere misure ripetute a distanza di tempo, in
particolare per valori prossimi alle soglie.
Qualora i valori fossero solo riferiti nella proposta di ricovero, non abbiano attivato
provvedimenti (es. somministrazione di farmaci) e non siano confermati all’arrivo in
Pronto Soccorso, in assenza di altri criteri, valutare l’opportunità di attivare l’override
negativo 20. La stessa cautela va adottata nel caso il valore extra-range sia frutto di una
misura isolata oppure sia unico su più misure.
Le misure doppie in orto/clinostatismo o sul braccio destro/sinistro, ma immediatamente
successive le une alle altre vanno conteggiate come un’unica misurazione.
Inclusione
• I valori extra-range sono osservati in doppio al momento dell’ammissione.
2A - 4. Temperatura ascellare > = 38° C per 5 giorni compreso il giorno di ammissione
in ospedale.
35
Criterio realizzato/soddisfatto solo se vengono soddisfatti entrambi i seguenti requisiti:
a? i valori indicati risultano presenti all'ammissione;
b? la proposta di ricovero e/o il paziente riferiscono i valori presenti nei quattro giorni
precedenti.
Commenti
Il criterio si presta a controversie: è difficile acquisire una documentazione affidabile sul
profilo della temperatura nei 4 giorni a domicilio (forse meno in caso di provenienza da
strutture assistenziali); generalmente, poi, la temperatura osservata oscilla e, soprattutto, è
influenzata sensibilmente dall’assunzione di antipiretici. AEP era restrittivo e richiedeva
una documentazione medica esplicita e dettagliata. In Italia si è adottato un atteggiamento
conservativo (più permissivo) sia per il medico che per il cittadino. Se nessun altro
criterio è realizzato (monitoraggio, terapie nella giornata successiva) è opportuno valutare
la possibilità di attivare l’override negativo.
2A - 5. Sanguinamento in atto o nelle ultime 48 h.
Il sanguinamento di norma deve essere documentato all’ammissione; può essere riportato
nella proposta di ricovero e/o riferito dal paziente in un periodo di tempo non superiore
alle 48 ore precedenti l'ammissione in ospedale.
Commenti
Il termine sanguinamento può essere ambiguo; banalizzando si può andare da una lieve
epistassi, ad uno spotting vaginale, all’emorragia da resezione di arteria.
Qui si intende il sanguinamento “clinicamente significativo”, vale a dire che richiede:
a) un intervento terapeutico immediato o b) almeno, un monitoraggio mirato ed intensivo
nel caso la situazione sia ancora pre-critica od incerta (anche semplicemente sotto il
profilo diagnostico).
È da notare che non ha molta importanza la conclusione diagnostica finale, ossia il fatto
che la perdita ematica sia confermata o meno come significativa. Ciò che discrimina, qui
ed altrove, è la logica decisionale; essa può essere riassunta come: sussiste un quesito,
l’ospedale si atteggia a chiarire il quesito in modo razionale; allora l’essere in ospedale
risulta appropriato.
INCLUSIONE
L’esecuzione all’ammissione e/o nelle 24 ore successive, di:
a- interventi coinvolgenti più figure professionali e strumenti sofisticati ed orientati ad
interrompere la perdita ematica, cruenti o meno;
36
b- trasfusione di sangue e/o emoderivati/succedanei;
c- controllo dell’emocromo almeno 2 volte nelle 24 ore successive;
d- monitoraggio della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca almeno 3 volte
nelle 24 ore successive.
Porre attenzione che o b-) o c-) o d-) devono essere contestuali alla dichiarazione
esplicita del problema o del sospetto di sanguinamento.
Esclusione
• La semplice annotazione di una perdita ematica come “epistassi, emoftoe,
macroematuria ecc”;
• il tamponamento nasale senza particolari interventi invasivi o atteggiamenti
dell’ospedale atti a chiarire la problematica in esame;
• l’emostasi di ferite superficiali con al più anestesia locale, senza diagnostica o terapia
pertinente.
2A - 6. Squilibrio idroelettrolitico, acido-base, metabolico e minerale.
Criterio realizzato/soddisfatto quando vengono registrati valori esterni ai ranges registrati
nella tabella che segue (da AEP originale) e/o valori clinicamente rilevanti.
Commenti
Sono considerati clinicamente rilevanti quando: a) risultano controlli laboratoristici
ripetuti nelle 24 ore e b) risultano nel diario clinico riferimenti espliciti al problema
(annotazione e richiamo alla presenza di acidosi, ipercalcemia ecc. eventualmente seguiti
da pratiche terapeutiche).
Inclusione
• Valori soglia
123
2.5
7.30
20
6
>
>
>
>
>
Na
K
pH
HCO3
Ca
>
>
>
>
>
156
6
7.45
36
13
Esclusione
• Se l’aumento dello HCO3 (o della corrispondente pCO2) è l’unica alterazione,
verificare che non si tratti semplicemente di un caso di insufficienza cronica respiratoria
compensata; meno frequente è il caso di acidosi uremica alla quale il malato si è adattato
(es. malato in dialisi ).
2A - 7. Sospetto o certezza di ischemia miocardica acuta.
37
Criterio realizzato/soddisfatto quando esiste una documentazione elettrocardiografica di
ischemia acuta all’ammissione.
COMMENTI,
Qualora l’ischemia acuta sia incerta, il criterio viene soddisfatto dalla presenza di:
• un riferimento esplicito nella documentazione al quesito di ischemia con descrizione
clinica
• e dal ricontrollo nelle 24 ore di indagini mirate (CK, troponina o simili, ECG,
monitoraggio strumentale, telemetrico, ecc.);
• e/o l’effettuazione di ecocardiogramma e parere cardiologico (indipendentemente
dalla conclusione diagnostica finale).
La logica decisionale è quella di chiarire se di fronte al quesito l’ospedale si atteggia per
la sua risoluzione in modo razionale e quindi appropriato.
INCLUSIONE
• La segnalazione nel tracciato ECG di testi che richiamano “necrosi acuta”, “infarto”,
“ischemia in atto”, o “sospetta/o necrosi/infarto” in particolare se è presente il
suggerimento di “ricontrollare a breve“ e/o “confermare o suffragare con altre indagini
(enzimi, ecc.)”;
• la ripetizione delle CK (e simili) o dell’ECG;
• la richiesta di ecografia successiva alla formulazione del sospetto (indipendentemente
dalla conclusione diagnostica finale).
ESCLUSIONE
•
•
Il problema viene solo accennato, ma non indagato e monitorato;
i segni ECGrafici sono solo da ischemia cronica e/o infarto pregresso nel referto
elettrocardiografico (dizioni di “esiti di infarto, necrosi..”, “pregresso infarto”, “ischemia
subepicardica invariata”)
2A - 8. Problemi neurologici acuti e/o rapidamente progressivi.
Criterio realizzato/soddisfatto quando esiste documentata in cartella una problematica
neurologica (centrale o periferica) nuova ed insorta in un periodo di tempo non
antecedente alle 48 ore dall'ammissione.
38
COMMENTI
Va prestata attenzione nel valutare e classificare lievi e periodiche oscillazioni dello stato
mentale frequenti nei casi di demenza, arteriosclerosi grave ecc. La non-novità e l’assenza
di deficit focali o di lato fanno pensare a disturbi “anticipabili”, il cui trattamento non
rientra nelle competenze più specifiche dell’ospedale per acuti.
Ancora va prestata attenzione nel valutare “recidive” di deficit neurologici focali lievi,
modesti e transitori; è indubbio che essi possano essere espressione di gravi patologie
(neoplastiche, infettive, circolatorie); tuttavia ciò non implica necessariamente ed
automaticamente una gestione ospedaliera del caso (es. recidive di TIA, ormai quasi
“attese”).
In linea generale, le recidive rendono appropriato un ricovero se esprimono un trend
peggiorativo con “stabilizzazione ad un più elevato livello assistenziale o di
monitoraggio”.
Ovviamente l’override potrà essere di aiuto nei casi incerti e non facilmente inquadrabili.
INCLUSIONE
• Deficit neurologici acuti anche localizzati, sensitivi o motori (dalla ipostenia di un
arto o dal deficit di una funzione come la parola alla paralisi franca);
• crisi di epilessia nuove o subentranti (minimo due crisi nelle 24 ore);
• rientrano anche i disturbi di coscienza e gli stati confusionali dipendenti da alterazioni
metaboliche o da intossicazioni esogene.
Esclusione
• Le lipotimie (disturbi riferibili alla raccolta di sangue negli arti inferiori e risolte con
la manovra posturale senza sequele );
• gli stati di ebbrezza alcolica (semplice sbornia) isolata;
• le alterazioni accennate nei commenti.
2A - 10. Perdita o calo improvviso della vista o dell’udito.
Criterio realizzato/soddisfatto quando esiste documentata in cartella una perdita acuta
della vista o dell'udito perduranti ed occorsi in un periodo di tempo non antecedente le 48
ore dal ricovero.
COMMENTI
39
Prevalgono le alterazioni della vista di natura non traumatica; nel caso dell’udito si tratta
per lo più ma non esclusivamente di conseguenze traumatiche.
IN
TERMINI GENERALI VA VALORIZZATA L’ ENTITÀ E LA VELOCITÀ DELLE ALTERAZIONI
RISPETTO ALLA SITUAZIONE PRECEDENTE.
INCLUSIONE
• Le diciture “distacco di retina”, “amaurosi”, “riduzione del visus”, “riduzione del
campo visivo” ecc. se riferite alle ultime 48 ore e con esplicitazione della situazione
clinica.
In termini generali va valorizzata l’ entità e la velocità dell’alterazione del visus rispetto
alla situazione precedente. Tale raffronto è necessario anche per le alterazioni dell’udito.
ESCLUSIONE
•
•
Alterazioni in progressione da più giorni o settimane;
riduzione del visus da bendaggio post-traumatico o chirurgico.
2A - 11. Perdita acuta della capacità di muovere una parte del corpo.
Criterio realizzato/soddisfatto dalla incapacità documentata di muovere una parte del
corpo insorta in un periodo di tempo non antecedente le 48 ore dal ricovero, non
determinata da protesi (gessi, docce, bendature ecc.).
COMMENTI
Il criterio è operativo soprattutto nel caso di fratture e/o lussazioni importanti.
Se le “protesi” determinano inabilità, perdita di autonomia, richiesta di assistenza
“alberghiera o nella vita di relazione”, si dovranno verificare altri criteri più specifici (es.
prestazioni infermieristiche, monitoraggio ecc.) per poter classificare come appropriata la
giornata di ammissione.
INCLUSIONE
• Fratture con trazione, lesioni alla colonna, fratture del bacino, del femore, tibioperoneale;
40
• le fratture con lacerazione dei tessuti.
• le fratture con riduzione manuale assistita da sedazione profonda (azione del farmaco
a livello del Sistema Nervoso Centrale)
ESCLUSIONE
• Le fratture delle dita e le fratture monoossee composte delle ossa lunghe e estremità
non soddisfano automaticamente questo criterio. (vedi Commenti)
Nota: in determinati contesti sociali (degrado, ignoranza, segregazione, incuria, ecc.) non
è rara l’evenienza di fenomeni chiaramente acuti (es.: riduzione importante del visus,
perdita acuta della mobilità di un arto, ecc.) segnalati dopo le 48 h. In questi casi è
preferibile (e più informativo) invocare il criterio 19 (override positivo), specificando la
condizione di impedimento in questione, di degrado, di incuria, di segregazione o altro e
l’intervallo di tempo.
41
2B - CRITERI LEGATI A PRESTAZIONI NELLE 24 ORE SUCCESSIVE
2B - 12. Osservazioni e prestazioni mediche almeno tre volte nelle 24 ore.
Criterio realizzato/soddisfatto quando risultano in cartella visite mediche documentate
con frequenza di almeno 3 volte nella giornata di ammissione.
Commenti
Nell’ottica dell’ospedale per acuti, per visita medica si intende un intervento
osservazionale/terapeutico con le seguenti caratteristiche:
a- motivato (da una situazione),
b- orientato ad un problema,
c- specifico e specificato.
In questo senso essa è:
1- specifica per paziente,
2- può collocarsi (e di fatto spesso si colloca) anche variabilmente ed imprevedibilmente
nell’arco della giornata,
3- richiede un “dato” tempo per la sua effettuazione,
4- formalmente si conclude con una notazione specifica.
Con un linguaggio un po’ banale ma espressivo, si può dire che “ il paziente è in ospedale
perché deve essere visto, non che è visto perché è in ospedale”. Questo per dire che i “giri
veloci”, in cui 30-35 pazienti sarebbero visti in 10-15 minuti, non vanno considerati come
visite; non portano ad aggiornamenti conoscitivi né terapeutici, sono indifferenziati e
generici e sono utili solo per avere un’idea globale dell’andamento dell’Unità Operativa.
INCLUSIONE
La visite mediche del Giorno di Ammissione includono:
• la visita di Pronto Soccorso nei casi e con le modalità definite al punto 1.2
• la visita “usuale” del mattino che si estrinseca generalmente con l’aggiornamento
della diaria, della terapia ecc nel caso in cui il mattino del 1° giorno di degenza sia incluso
nella giornata di ammissione
• ogni altra visita che termina con un’annotazione, aggiornamento del diario clinico,
con specificazione dell’orario di effettuazione e/o della motivazione per la quale viene
eseguita, oppure con la possibilità (tramite grafia, sede della nota ecc.) di discriminarne
l’individualità,
• una eventuale procedura invasiva che non attiva da sola il criterio corrispondente.
42
Una visita medica può però estrinsecarsi semplicemente anche come:
• misura e registrazione della sola pressione arteriosa (oppure di altri parametri vitali)
ad opera del medico; in questo modo sono soddisfatti almeno i punti 1 e 4, e a volte anche
il punto 2 dei Commenti;
• registrazione del contenuto di un colloquio-consulto (anche telefonico) con altro
medico specialista o di guardia (soddisfacendo ancora in questo modo almeno i punti 1) e
4), e a volte anche il punto 2));
• registrazione (intendendosi trascrizione – non è sufficiente la sottolineatura dei valori
alterati sul foglio proveniente da un laboratorio o la semplice incollatura/graffettatura del
referto al resto della documentazione clinica) nella diaria clinica di risultati di laboratorio,
indagini, ecc. come azione straordinaria. Se la cartella standard del reparto prevede e
contiene una autonoma “sezione esami” per la registrazione/raccolta dei referti, la
registrazione anche in diaria oltre che nella “sezione esami” indica generalmente la
presenza di un problema di rilievo, che merita attenzione diversa. La presa visione di
esami che abbia queste caratteristiche è equiparabile a visita medica. È importante
accertare che, accanto alla registrazione “abituale” (nella sezione/sulle pagine dedicate
agli esami o raccolta nella “cartella esami”) ci sia quest’altra modalità “straordinaria” di
registrazione per qualche problema.
• richiesta scritta in cartella di diagnostica “urgente” (esplicitamente indicata),
indipendente ed esterna ad una visita medica già considerata e conteggiata.
Nota: Qualora una prestazione specifica e mirata, come appena accennato, non sia
registrata per un qualche motivo in cartella e venga dichiarata all’intervista, essa va
“conteggiata”; tuttavia si dovrà chiedere al medico un aggiornamento della cartella
(ovviamente questo è possibile negli studi concorrenti).
ESCLUSIONE
• la visita di accoglimento in reparto di qualsiasi complessità e formulazione essa sia;
• la rilevazione della pressione arteriosa, o altre prestazioni mediche inserite in
eventuali protocolli formativi (Una chiave utile per la individuazione di questo tipo di
prestazioni è quella di valutare se la prestazione viene erogata in tutti i pazienti, senza
riferimento a problemi pertinenti, con periodicità costante, essendo quel reparto sede di
tirocinio formativo);
• le visite di tutto il reparto senza il supporto della cartella (“giro pomeridiano veloce”)
e senza registrazione
43
2B - 13. Osservazioni e prestazioni infermieristiche almeno quattro volte nelle 24 ore.
Criterio
realizzato/soddisfatto
quando
dall'esame
dei
vari
componenti
della
documentazione clinica (cartella infermieristica, consegna, ecc.) si rilevano osservazioni
e/o prestazioni e/o registrazioni di variabili cliniche o funzionali, con frequenza pari o
superiore alle 4 volte nelle prime 24 ore.
COMMENTI
A) Il criterio è generico, introdotto per cogliere situazioni assistenziali molto varie e non
facilmente classificabili/inquadrabili a priori. Sono importanti questi aspetti:
1-
la frequenza delle prestazioni (numero delle prestazioni eseguite nelle 24 ore),
2-
la professionalità della prestazioni, nel senso che la loro esecuzione deve
richiedere una preparazione specifica; (l’igiene di base e la dispensa dei pasti, ad
esempio, non esigono la professionalità di cui si intende parlare qui e potrebbero
essere erogate a livelli assistenziali inferiori).
B) L’elenco delle voci incluse ed escluse non è esaustivo; serve invece come riferimento
concreto e dettagliato di tipologie per classificare altre voci non elencate, ma comunque
reperibili nelle cartelle cliniche.
C) Nel recuperare le informazioni dalla cartella infermieristica bisogna notare che tre
notazioni o registrazioni quotidiane, ad intervalli regolari, sono “attese” su ogni paziente
in corrispondenza del cambio dei turni. Di per se esse non implicano interventi
osservazionali/assistenziali/terapeutici con la professionalità di cui si è parlato, ma per lo
più esprimono il riscontro generico di “assenza di bisogno e di problemi, ecc.” ricavabile
da un “giro rapido e indifferenziato della corsia”.
Acquistano rilievo invece: la cronologia irregolare, imprevedibile, sganciata dai turni e/o
il contenuto delle registrazioni che deve richiamare problemi specifici, individuali e
riportare interventi mirati ecc. come si è già rilevato trattando delle visite mediche al
criterio precedente.
D) Pertanto, le prestazioni registrate alle ore routinarie di passaggio consegna ma
riferite chiaramente ad altro orario vanno valutate ed eventualmente conteggiate
distintamente (es: registrazione al cambio turno delle 14.00 di prestazione riferita e
dichiarata alle 10.45).
Se il contenuto delle prestazioni registrate agli orari di cambio turno ma non riferibili ad
orari diversi è rilevante, la prestazione può essere considerata elemento per override
positivo (dichiarata e specificata, sommata ad altre ecc; es: trauma cranico con tre
44
registrazioni sistematiche, personalizzate sulla cefalea o stato mentale o vomito; in questo
caso si può configurare un piano osservazionale di monitoraggio anche se non molto
denso; se risultano anche altre prestazioni diverse e la somma arriva al valore soglia, si
può attivare l’override)
E) Spesso e soprattutto nel caso di prestazioni professionali non mediche, la prassi può
essere di non registrare esplicitamente il tipo e la frequenza (la numerosità) delle
prestazioni e di darle per implicite con una certa diagnosi (es. pazienti sottoposti a
trazione delle estremità, della colonna o vincolati a posture obbligate da sorvegliare e
ripristinare eventualmente, situazioni che richiedono la profilassi di piaghe da decubito,
controllo e rimozione del ristagno bronchiale, mobilizzazioni e ginnastiche particolari,
igiene di particolari “segmenti„ come fistole, ferite, riabilitazione iniziale ecc.). In questi
casi è accettabile “assumere” che prestazioni qualificate vengano erogate più volte al
giorno. È essenziale, però, che queste prassi (linee guida/protocolli assistenziali), siano
dichiarate a priori.
INCLUSIONE
-
le prestazioni di monitoraggio dei “parametri vitali” (P.A., F.C., la frequenza
respiratoria, la temperatura corporea);
il monitoraggio di altre funzioni fisiologiche (diuresi, alvo, la valutazione dello “stato
mentale”, le condizioni neurologiche e circolatorie locali),
le prestazioni di prevenzione (di decubiti, di complicanze postoperatorie, , della
ipodinamia vescicale, della ipostenia ed atrofia muscolare, della tromboembolia ecc ),
l’esecuzione di prelievi ematici e la raccolta di secreti/escreti.
ESCLUSIONE
-
-
La rilevazione della pressione arteriosa, o altre prestazioni inserite in eventuali
protocolli formativi (una chiave utile per l’individuazione di questo tipo di prestazioni
è quella di valutare se la prestazione viene erogata in tutti i pazienti, senza riferimento
a problemi pertinenti, con periodicità costante, essendo quell’unità operativa sede di
tirocinio formativo).
Le prestazioni sanitarie routinarie tipo: somministrazione terapia orale, i.m., sottocute,
esecuzione di prelievi, controllo temperatura; oppure le alberghiere tipo: dispensa
pasti, igiene di base e tutte le prestazioni assistenziali che non richiedono specifico
addestramento e sono erogabili a livelli assistenziali inferiori.
2B – 14. Assistenza e terapia respiratoria intermittente o continua.
45
Criterio realizzato/soddisfatto nei casi di ventilazione assistita intesa come supporto alla
respirazione e/o ventilazione, come specificato sotto.
COMMENTI
Il supporto alla respirazione e/o ventilazione è variabile per tipologia, intensità e durata.
Possono presentare problemi l'ossigenoterapia e l'aerosolterapia in quanto trattamenti
erogabili addirittura a domicilio. Per questo motivo si dà rilievo:
1) all'acuzie/novità del trattamento, in quanto indicatori di situazione “instabile”;
2) all'utilizzo di farmaci con efficacia provata e rapida, e con possibili effetti collaterali
anch'essi indicatori di situazione instabile.
INCLUSIONE
-
La respirazione assistita meccanicamente (pressione positiva),
la ventilazione assistita continua od intermittente con O2; la O2-terapia iniziata in
ospedale,
il monitoraggio ripetuto dei volumi respiratori e/o della carbimetria, emogasanalisi,
saturimetria ed ossimetria,
il monitoraggio e rimozione (almeno2 volte nel giorno indice) di secrezioni
bronchiali,
la ginnastica respiratoria, solo se eseguita alla presenza e con l’ausilio di personale
professionale (fisioterapista o infermiere) almeno 2 volte nel giorno indice,
le posture alternate per agevolare il drenaggio delle cavità,
l’aerosol-terapia almeno due volte al giorno con farmaci di provata efficacia e di
rapida azione, e con possibili importanti effetti collaterali a livello cardiocircolatorio.
ESCLUSIONE
-
L'aerosolterapia semplice o addizionata con mucolitici e/o fluidificanti,
l'O2 terapia cronica, intesa come somministrazione di ossigeno nasale già in
prescrizione a domicilio da più giorni.
2B - 15. Monitoraggio dei parametri vitali almeno quattro volte nelle 24 ore.
Criterio realizzato/soddisfatto quando dalla documentazione risulta che siano stati
misurati con frequenza di almeno 4 volte nelle 24 ore, i parametri di pressione arteriosa, o
46
frequenza cardiaca, o respiratoria, (set minimo di parametri vitali) oppure quando è
documentato un monitoraggio strumentale (telemetria di vario genere: rilevazione
continua di pressione arteriosa invasiva, di pressione venosa centrale ecc.).
È richiesta la serie di almeno 4 misure di uno stesso parametro, pertanto non è possibile
sommare fra di loro misurazioni relative a parametri diversi.
ESCLUSIONE
•
Holter
2B - 16. Procedure invasive diagnostiche e/o terapeutiche nel giorno di ammissione e
nel giorno successivo che richiedono l'utilizzo della Sala Operatoria o di un ambiente
chirurgicamente attrezzato.
Criterio realizzato/soddisfatto quando dalla documentazione risultano effettuate nel
giorno di ammissione o nel successivo procedure invasive (sia diagnostiche che
terapeutiche); esse possono essere eseguite sia in sala operatoria che in altra sede purché
tali da coinvolgere più figure professionali (vedere oltre) e strumentazione non
disponibile in ambulatorio.
In generale si può dire che una procedura è invasiva quando implica:
a- una soluzione dei tessuti normali (cute e sottocute, mucose, muscolatura ecc)
preliminare all’accesso a strutture sottostanti che sono il bersaglio di interesse.
b- la resezione di strutture superficiali (rispetto alla cute ed alle mucose) che richiede
anche resezione di strati sottostanti od emostasi compressiva estesa.
Per valutare compiutamente la procedura chirurgica è necessaria anche la valutazione
della documentazione anestesiologica.
COMMENTI
Negli ultimi anni l’ambito di intervento terapeutico della chirurgia si sta estendendo e
riqualificando; si tende a passare da interventi “demolitivi, radicali, cruenti” ad interventi
più “conservativi”; inoltre si tende ad utilizzare il più possibile le vie di accesso naturali.
E’ prevedibile che l’ambito, gli approcci e le tecniche invasive evolvano ancora in futuro.
Ciò implica la “provvisorietà”. Di certe definizioni e classificazioni ed una certa
variabilità tra equipes ed organizzazioni nello stesso momento. Questo suggerisce di non
irrigidirsi su schemi od elenchi, ma piuttosto di essere rapidi nell’aggiornarli, nel
comunicare, diffondere e concordare gli aggiornamenti.
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Specificamente vanno incluse le procedure per le quali si verifica una delle seguenti
alternative:
a- sia stata redatta una scheda di anestesia generale con il grafico corrispondente;
anestesia che abbia avuto una durata superiore ai 30 minuti;
b- sia documentata la prescrizione dell’allettamento obbligato per almeno 24 ore
dall’intervento, con dicitura esplicita presente in cartella “a letto per 24 ore”;
c- sia documentata l’esecuzione di un monitoraggio specifico almeno 3 volte nel giorno
indice (P.A., F.C., F.R., autonomia respiratoria, diuresi e tipologie di altre variabili
cliniche es.: valutazione della perfusione di arti con rilevazione della loro temperatura
e della presenza dei polsi arteriosi, situazione neurologica locale, ecc.) successivo
all’atto operatorio. Monitoraggi di parametri vitali eseguiti durante l’intervento
chirurgico (es. i monitoraggi eseguiti dall’anestesista) sono funzionali all’esecuzione
dell’intervento stesso e non attivano il criterio;
d- sia stato adottato un provvedimento specifico di competenza medica ed infermieristica
per almeno 12 ore o per almeno 3 volte nel giorno indice (es.: bendaggio
compressivo, monitoraggio di ematomizzazione, ecc.) documentato esplicitamente in
cartella clinica;
e- sia documentato il posizionamento di drenaggi.
INCLUSIONE
Per quanto detto in prima istanza, è preferibile derivare l’appropriatezza o meno
dell’Ospedalizzazione dall’utilizzo o meno, della professionalità ospedaliera (chirurgo +
anestesista, radiologo + anestesista, ecc.) e dalla durata dell’utilizzo dei professionisti (per
il monitoraggio, per l’assistenza).
Alcuni esempi: i punti da “a” ad “e” sono associati alle seguenti procedure:
1) procedure invasive (escluse le semplici punture di ago sottile maggiore o uguale a 16
gauge) con apertura delle cavità pleurica, pericardica, peritoneale, degli spazi coperti
dalle meningi ed in genere all’interno della scatola cranica;
2) cateterizzazione di arterie, cateterizzazione anche temporanea di grosse vene come
accesso ad organi distanti (per diagnostica o terapia), posizionamento di cateteri
permanenti in grosse vene per infusione, alimentazione, circolazione extracorporea,
che necessitano successivamente di compressione;
3) procedure con accesso alle masse muscolari sottofasciali del collo, dorso, coscia;
4) procedure con accesso alle ossa del cranio, vertebre, bacino, ossa lunghe, carpo e
tarso (parlando di amputazione, asportazione o ricostruzione: sono escluse le
amputazioni di dita singole che eventualmente richiedono la presenza di altri Criteri di
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appropriatezza, poiché molte volte avvengono spontaneamente in seguito a processi di
mummificazione);
5) biopsie di organo interno rispetto alle pareti toracica, addominale, alle meningi, alla
scatola cranica, al pavimento pelvico effettuate a cielo coperto (la visualizzazione
prodotta da Rx, TAC, ecografia è considerata a cielo coperto).
ESCLUSIONE
-
Tutte le procedure con anestesia locale e senza le prestazioni b) ed e);
le punture semplici a cielo coperto compresi i puntati ossei;
i drenaggi di liquido pleurico, ascitico e sinoviale; le biopsie della tiroide, mammella,
cute, linfonodi superficiali;
- i prelievi o resezioni ecc. non a tutto spessore di pareti di organi cavi accessibili o
visualizzabili in “visione diretta con fibre ottiche” ( cavo orale, vie aeree, digerente,
vescica );
Alcuni esempi di procedure eseguibili non in regime di ricovero ordinario senza
pernottamento sono: lo stripping venoso, il rilascio del tunnel carpale, la cataratta, l’ernia
inguinale, alcune procedure sulla cervice uterina, l’incisione limitata alla tunica vaginale
del testicolo; le biopsie del tratti gastro-intestinale e vescicale; le centesi in generale e
tutte le procedure chirurgiche citate nel nomenclatore nazionale delle prestazioni
ambulatoriali. Quest’ultimo va considerato con attenzione e secondo le seguenti
indicazioni: a – verificare con il referente se una data procedura all’interno
dell’organizzazione è assegnata alla degenza ordinaria, al day hospital, all’ambulatorio; b
– se la procedura è esclusa, verificare la presenza di altri criteri legati ad eventuali
comorbidità prima di concludere con un giudizio di inappropriatezza; c – in caso di
perplessità, considerare l’ipotesi di applicare un override.
Da notare che l’intervento deve essere eseguito al massimo entro la giornata successiva a
quella di ammissione. Qualora sia eseguito oltre tale termine per qualsiasi ragione (anche
se programmato entro il tempo indicato), non classifica come appropriata l’ammissione e
la rende intempestiva.
2B - 17. Controllo di terapie e/o effetti collaterali nelle 24 ore.
Criterio realizzato/soddisfatto quando dalla documentazione risultano almeno un
monitoraggio strumentale e/o clinico e/o laboratoristico nelle 24 ore esplicitamente
finalizzati al controllo e/o all’aggiustamento di terapie con effetti collaterali importanti.
Commenti
In generale si tratterà di trattamenti a) efficaci ma b) con potenziale di rischio elevato e/o
c) con dosaggio “personalizzato” da adattare mediante “aggiustamenti ripetuti”.
49
INCLUSIONE
• L’inizio del monitoraggio/aggiustamento della terapia insulinica quotidiana;
• l’inizio/variazione della terapia anticoagulante, antiblastica, immunosoppressiva;
• le terapie per disturbi ormonali rari;
• le infusioni di KCl, MgSO4, sali di Ca, dopamina e analoghi, trinitrina, Calcio
antagonisti, in generale, dei farmaci cosiddetti "eroici";
• altri esempi possono essere l'utilizzo di dosi e/o vie di somministrazione non
routinarie (es. farmaci antiaritmici e.v.).
Il monitoraggio può essere laboratoristico (glicemia, attività protrombinica, formula
emocromica, piastrine), clinico (P.A., F.C., ritmo) o semplicemente riguardante la
velocità/modalità di somministrazione (KCl, dopamina).
La frequenza del monitoraggio laboratoristico dipende dalla farmacodinamica (es.: una
volta al dì per il warfarin, almeno due volte per l'insulina).
Possono realizzare questo criterio trials dichiarati e riconosciuti (Comitato Etico ecc.) che
richiedono il regime di degenza.
ESCLUSIONE
• Il profilo glicemico “completo” in genere è finalizzato a variazioni/adattamenti delle
terapie non urgenti (tanto è vero che è visto “in blocco” il giorno dopo o due giorni dopo
addirittura), come tale può essere effettuato ambulatorialmente.
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2B - 18. Somministrazioni e.v. continue od in frazioni ripetute per almeno due volte
nelle 24 ore.
Criterio realizzato/soddisfatto quando dalla documentazione risultano le somministrazioni
e.v. sotto specificate.
COMMENTI
Il criterio nella sua formulazione sintetica dà rilievo alla via endovenosa ed al
frazionamento con ripetizione dell’accesso venoso.
Il frazionamento con accessi ripetuti può anche mancare; infatti, va osservato che alcune
somministrazioni non frazionate durano però “a lungo” ( più di 4 ore ) motivatamente.
Ciò può avvenire:
1- a causa del volume da infondere ( es. > 1500 ml.);
2- oppure perché la somministrazione va “diluita” lentamente nel circolo ematico del
paziente (e quindi nel tempo), per la farmacodinamica (es.: trinitrina 5 fiale in 250 ml.
NaCl 0,9 % / 24 ore; KCl 60 mEq. in Glucosata 5 % 500 ml./ 6 ore) del principio
attivo in questione.
Generalmente in questi casi vengono adottati dispositivi particolari: pompe (perfuso,
pompe elastometriche), deflussori regolabili, contagocce con filtro.
Successivamente si intende : a ) per fluidi non addizionati : Fisiologica (NaCl 09%),
Isoelettrolitica, Ringer e simili, Glucosata al 5% o 10%, ecc.;
b) per fluidi addizionati: gli stessi aggiunti di elettroliti come K, HCO3, Ca, Mg risultanti
in concentrazioni maggiori di quelli fisiologici, o aggiunti di antibiotici, antiblastici,
analgesici, ecc. (la somministrazione di liquidi con la sola aggiunta di ferro, vitamine,
epatoprotettori ecc. viene equiparata ai fluidi non addizionati).
INCLUSIONI
-
-
farmaci in più dosi al giorno (almeno due somministrazioni distinte, anche di
farmaci diversi), od in un’unica dose, ma in somministrazione continua veicolata
come specificato sopra;
di fluidi continui o frazionati in quantità totale superiore ai 750 ml se addizionati ad
altri principi attivi;
di fluidi continui o frazionati in quantità superiore ai 1500 ml se non addizionati ad
altri principi attivi.
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ESCLUSIONI
-
l’infusione continua inferiore o uguale a 1500 ml. di soluzione non addizionata;
l’infusione continua inferiore o uguale a 750 ml. di soluzione addizionata.
Qualora il farmaco prescritto e.v. fosse disponibile anche nella formulazione per os, si
può verificare la possibilità di un override negativo. Qualora questo risultasse l’unico
criterio presente per la classificazione della giornata di Ammissione, sarà opportuno
rivedere attentamente il caso per a) rintracciare altri criteri eventualmente sorvolati, b)
verificare la possibilità di applicare l’override negativo.
Nota: si deve evitare che le prestazioni considerabili più volte (criteri 13, 14, 15, 18 ecc.)
vengano sommate sotto più di un criterio (es.: quattro misure pressorie rilevate dalle
infermiere vanno conteggiate una volta nel criterio 15 e non riprese in considerazione nel
criterio 13). Concludendo, ciò che viene già preso in considerazione in un criterio, non
deve essere conteggiato nuovamente in un altro.
2C - CRITERI STRAORDINARI (OVERRIDE)
Alla fine dell’esame dei criteri espliciti il rilevatore può non concordare con le
conclusioni di PRUO: si presentano due opzioni considerate agli overrides 19 e 20 che
seguono.
2C - 19. Altre possibilità che giustificano l’ammissione (Override positivo).
Qualora nella documentazione non si sia reperito alcuno dei criteri ordinari (predefiniti
nella lista) e tuttavia l'esame complessivo della documentazione supporti la convinzione
di un’Ammissione Appropriata, il rilevatore: a) registra prima il codice corrispondente al
motivo di inappropriatezza individuato e b) successivamente registra il codice 19,
riportando e descrivendo le evidenze che supportano la sua decisione.
2C - 20. Ammissione comunque non appropriata (Override negativo).
Qualora nella documentazione si sia reperito almeno uno dei 18 criteri ordinari
(predefiniti nella lista) e tuttavia l'esame complessivo della documentazione supporti la
convinzione di un’Ammissione Non Appropriata, il rilevatore registra/barra il numero
corrispondente al criterio di appropriatezza che dovrebbe essere rilevato ed a fianco pone
il N° 20 riportando per esteso le ragioni e le considerazioni che supportano la sua
decisione.
Alcuni commenti sull’utilizzo dell’override:
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1- Il ricorso all’override con il vecchio manuale era atteso nell’2-5 % delle giornate di
ammissione e nel 3-7% delle giornate di degenza in base ad una esperienza ampia.
Ricorsi più frequenti sollevavano sospetti di una applicazione scorretta dello strumento.
1- L’override non è una congettura (“in base a questa diagnosi, è ovvio che...”); è invece
una situazione e di pertinenza ospedaliera. Esemplificando: paziente in PS con
pressione arteriosa 195/115, frequenza clinica od un pacchetto assistenziale che non
rientra nella lista dei criteri ma che è dichiarato e documentato cardiaca 134, modesta
dispnea che non viene visto tre volte nelle prime 24 ore; i criteri di PRUO presi
singolarmente non sono soddisfatti. Tuttavia il rilevatore può ritenere appropriata la
ammissione perché quanto è documentato può configurare una situazione da gestire
in ospedale.
2- L’override deve essere documentato, il rilevatore deve registrare in dettaglio sul
questionario l’evidenza esattamente com’è descritta (coerentemente con il carattere
esplicito e dichiarato dei criteri PRUO). Nell’esempio appena citato, accanto al
codice 19 si registrerà: “ PA 195/115, FC 134, FR 26, lieve dispnea”. In questo
modo: a) la cartella viene riflessa fedelmente nel questionario, b) è possibile
discutere con “cognizione di causa” la scelta del rilevatore, c) il livello di possibile
arbitrarietà è molto contenuto.
3- È buona norma discutere i casi di override con il Referente per assicurare uniformità
di uso.
4- Alcune indicazioni suggerite dall’esperienza per l’utilizzo dell’override
all’Ammissione: si tratta solo di indicazioni, sotto forma di indizi da valutare per
attivare un override, certamente non esaustivi.
L’override positivo ( 19 ) è molto vario e non offre una “casistica” semplificabile.
La possibilità di un override negativo (20), invece, in genere concerne i criteri del
sanguinamento, ischemia cardiaca, problemi neurologici, deficit sensoriali e
procedure invasive; per lo più si tratterà di verbali di accettazione e diagnosi di
ingresso enfatizzati, tanto è vero che ad essi non corrispondono prestazioni sofisticate
e/o frequenti nelle ore successive. Nel caso di un override negativo, bisogna ricordare
di registrare, tramite codifica, ciò che è documentato in cartella (es. il codice 5 per un
sanguinamento dichiarato); prima di tutto il questionario deve riflettere fedelmente la
cartella. Successivamente, si registra anche il codice 20 e si esplicita l’override (es.:
metrorragia in atto da 4 giorni; perdita di 2-5 punti di Hct e di 1-2 gr. di Hb; 3°
episodio simile; situazione nota).
5- È importante avere un buon addestramento pratico, con possibilità di discussione e
confronto ed un riferimento costante con il Referente.
3 - MOTIVI DI INAPPROPRIATEZZA DELLA GIORNATA DI AMMISSIONE
53
Quando nessuno dei 18 criteri ordinari è stato reperito e non è operativo l'override 19,
cioè quando l'ammissione è stata classificata non appropriata, si passa alla ricerca dei
“motivi che comunque” hanno portato al ricovero (altre prestazioni, condizioni o servizi).
In pratica si consulta la “Lista dei Motivi di Inappropriatezza della Giornata di
Ammissione”. Qualora la lista non includa il motivo responsabile di ammissione non
appropriata per il caso specifico, questo deve essere esplicitato nello spazio 39 definito
con “altro”.
Tutti i motivi di ammissione in ospedale devono essere ricercati. Questa indicazione
vale soprattutto negli studi concorrenti, finalizzati o facilitati alla/nella ricerca dei motivi
e quindi più capaci di produrre informazioni utili a correggere l'utilizzo inappropriato
(vicario, surrogante, sostitutivo, ecc.) dell'ospedale per acuti.
Grosso modo i motivi si possono ricondurre a:
1- agevolazione del cittadino: es. si concentra un percorso diagnostico e si salvaguarda
così il ruolo sociale evitando assenze dal lavoro; oppure si pone a carico del S.S.N. il
costo di procedure. In genere rientrano i motivi N° 31 e 32 che recitano infatti:
“esecuzione di esami diagnostici” ed “esecuzione di intervento terapeutico medico”.
2- prematurità dell’ammissione (relativamente alla data dell’intervento chirurgico): il
motivo N° 33 recita “attesa di esecuzione di intervento chirurgico”;
3- surroga di assistenza infermieristica (I motivi N° 34 e 35 recitano “assistenza
infermieristica di base” ed “assistenza infermieristica-terapia”);
4- agevolazione del medico ospedaliero: essa può derivare dalla “concentrazione
logistica di un percorso assistenziale” (come nel caso di ricoveri programmati o di
percorsi diagnostici accelerati nell’interesse del medico); può essere in gioco anche la
cautela medico-legale con il motivo N° 36 “clinica complessivamente critica”; la
situazione è generica, tant’è che non c’è indizio di intervento diagnostico o terapeutico
però il medico reputa di doversi cautelare;
5- surroga di assistenza medica territoriale: essa può esprimersi come
sopravvalutazione di una situazione o come enfatizzazione di comodo di una
situazione (entra in gioco ancora il motivo N° 36 “clinica complessivamente critica”);
6- surroga di assistenza familiare: rientrano i casi di emarginazione, devianza e
dipendenza soprattutto nel caso di giovani od adulti; i disturbi lievi enfatizzati
dall’isolamento solitudine. (Il motivo N° 37 recita “ situazione familiare critica”);
7- surroga di assistenza familiare o territoriale in genere: rientrano i casi di
emarginazione e dipendenza soprattutto nel caso di anziani; è facile che i disturbi
anche lievi vengano enfatizzati dall’isolamento e dalla solitudine. (Il motivo N° 38
recita “situazione sociale critica”).
54
La documentazione scritta generalmente consente di individuare i motivi 31-33, come
tentativi di accelerare/espletare con ospedalizzazione iter diagnostici e/o preoperatori
altrimenti lunghi/costosi.
Benché più difficile, è però importante poter rilevare i motivi 34-35 relativi
all’assistenza infermieristica o di base. Le prestazioni richieste dal caso saranno tali da
non implicare la professionalità dell’infermiere oppure sono richieste con una frequenza
bassa tale da poter essere assicurata anche in un ambiente che non sia l'ospedale per acuti
(es. un’unica somministrazione parenterale o l'igiene di base, l’alimentazione ecc. non
richiedono le risorse dell'ospedale per acuti).
Egualmente importante è poter rilevare i motivi (37) (38), con la collaborazione delle
figure citate prima ed eventualmente dell'assistente sociale.
55
4 - CRITERI DI CLASSIFICAZIONE DELLA GIORNATA DI DEGENZA
Allo stesso modo dell'ammissione, il rilevatore deve cercare la presenza nella
documentazione dei criteri elencati in una delle tre sezioni PRUO dedicate alla giornata di
degenza:
A prestazioni mediche;
B prestazioni infermieristiche;
C condizioni cliniche del paziente.
Verranno barrati/registrati tutti i criteri incontrati (o fino ad un massimo peculiare
dello studio).
4.1 Considerazioni preliminari
• Giorno Indice (GI) è il giorno di degenza oggetto della valutazione.
• Le prescrizioni, sia terapeutiche che di monitoraggio chiaramente espresse nella
documentazione nei giorni precedenti il giorno indice e mai esplicitamente annullati,
vanno considerate come ancora operanti. A questo scopo il Gruppo di Lavoro od il
Referente devono preliminarmente testare la convenzione su qualche cartella; il rilevatore
a sua volta si preoccuperà di verificare e risolvere i casi dubbi/sospetti intervistando la/il
caposala.
• E’ importante distinguere i problemi “acuti” (= delimitati nel tempo) da quelli cronici
o che si protraggono; in particolare se questi ultimi non evidenzino progressione clinica
negativa e non coinvolgano più organi, apparati, funzioni in progressione continua.
In questi casi è verosimile che essi possano essere gestiti ad un livello assistenziale tipo
“convalescenziario” o riabilitativo. Il criterio attivato dalla prestazione o dal pacchetto di
prestazioni o dalla condizione clinica dichiarati andrà registrato per tutte le giornate in cui
compare l’evidenza nella documentazione. Si potrà poi però anche invocare il criterio 26
(override negativo), specificando che la situazione “stabile e circoscritta” può essere
gestita altrove.
• Saranno frequenti i rinvii alla sezione dell’Ammissione nella descrizione dei Criteri di
degenza.
4A - PRESTAZIONI MEDICHE
Questa sezione contiene un insieme di criteri corrispondenti a prestazioni mediche.
4A - 1. Procedure invasive il giorno indice.
Commenti
Valgono quelli sviluppati nel corrispondente criterio della giornata di ammissione
Per consentire una confrontabilità con i codici numerici raccolti con versioni precedenti
del manuale, si può prevedere un secondo codice a lettere A, B, C, D, E rispettivamente
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per il cateterismo cardiaco, l’angiografia, la biopsia di organo interno, le procedure sul
sistema nervoso centrale che sono state inglobate in questo criterio, mentre nel manuale
precedente avevano un codice autonomo: ad esempio il cateterismo .può essere indicato
con il codice 1A. Non sono invece più considerate le “centesi” di qualsiasi genere.
Inclusione
• Valgono i concetti sviluppati nel corrispondente criterio della giornata di ammissione.
ESCLUSIONE
In linea generale valgono le esclusioni in essere per la giornata di ammissione.
E’ chiaro che le procedure escluse possono produrre o causare elementi di altri criteri:
monitoraggio medico od infermieristico, cura di drenaggi profondi, terapia e.v., assistenza
particolare richiesta da un’eventuale comorbidità ecc. In questi casi, la giornata risulterà
appropriata, ma per gli altri criteri e non per la procedura in sé stessa.
4A - 2. Procedure invasive il giorno successivo a quello indice ma che richiedano
consulti o valutazioni preoperatorie extra routine.
COMMENTI
In preparazione della procedura vista al criterio precedente, lo strumento assume che: a)
la valutazione preoperatoria sia costituita al massimo dalla determinazione della crasi
ematica, proteica, della funzione epatica, renale ecc., dall’accertamento ECGrafico,
Rxgrafico del torace e dalla visita anestesiologica; b) che tale valutazione sia effettuata
prima dell’ammissione o nel giorno di ammissione se il ricovero è motivato dalla
procedura, c) oppure che la stessa sia effettuata il giorno prima dell’intervento.
Inclusione
• Il giorno indice è utilizzato per l’esecuzione di consulenze e/o tests supplementari
rispetto a quelli sopra menzionati riguardanti la funzione respiratoria, cardiaca, renale
epatica, metabolica in generale, nervosa; queste prestazioni sono sempre fornite da altri
specialisti esterni, di altra specialità od Unità Operativa Specialistica e sono richieste
dall’anestesista.
Esclusione
• Le indagini aggiuntive (morfologiche, funzionali), di routine o meno, decise ed
effettuate dai medici dell’Unità Operativa che ha in carico il malato.
Qualora la procedura invasiva sia effettuata in 2a giornata di degenza e richieda
indagini/accertamenti preoperatori extraroutine in 1a giornata di degenza, non sussistendo
altri criteri per l’ammissione, la giornata di ammissione è convenzionalmente classificata
57
come inappropriata.
58
4A - 8. Controllo dietetico particolare.
Criterio realizzato/soddisfatto quando è documentato un periodo di stretto controllo
dietetico.
Commenti
A volte il rispetto di una determinata dieta si rende indispensabile per l’esecuzione di:
1- un intervento chirurgico;
2- l’identificazione di alimenti con azione clinicamente ed immediatamente importante
(test al glutine, produzione di IgA, IgE ecc.);
3- la decisione su trattamenti alternativi radicali (es. cerchiaggio dello stomaco,
resezione dell’intestino ecc.)
Inclusione
• le diete prive di fibre prima della grossa chirurgia sul colon (max 2 gg);
• diete con costituenti selezionati per saggiare allergie, intolleranze;
• diete in casi di anoressia grave, di bulimia od obesità grave quando il mancato rispetto
determina conseguenze e decisioni radicali.
Esclusione
le diete descritte con le diciture: “per diabetici, epatopatici, obesi, dieta leggera, dieta
liquida, povera di fibre ecc.”.
4A - 9. Visite e prestazioni mediche almeno tre volte nel giorno indice.
Valgono i commenti sulle caratteristiche della visita medica sviluppati nel criterio
corrispondente della giornata di ammissione.
Inclusione
Tra l’altro, le procedure invasive che non attivano il criterio corrispondente e che non
rientrano nella medicazione di ferita.
4A - 10. Prima giornata postprocedura invasiva.
Commenti
Una parte delle procedure invasive produce: a) una situazione di rischio di complicanze
b) una incapacità relativa del paziente nelle prime 24-36 ore di allertare e chiedere aiuto
(assunzione della stazione eretta sicura, accesso a telefono ecc.) c) difficoltà a poter
provvedere autonomamente all’assunzione della terapia.
Si prevede quindi la sosta in ospedale il giorno successivo all’effettuazione della
procedura invasiva, se la procedura appartiene alle tipologie sotto indicate.
59
Inclusione
• Interventi con incisione e apertura (non semplice puntura) della parete toracica,
addominale, con accesso al rachide, craniotomia, amputazioni (escluse dita singole che
eventualmente richiedono la presenza di altri criteri di appropriatezza), apertura (non
semplice accesso) o sezione di arterie, amputazione, asportazione o ricostruzione di
grosse ossa. Si tratta generalmente di interventi definiti in ambito chirurgico come
“maggiori”.
Esclusione
Le procedure che non sono indicate nella lista sopra riportata riguardante gli interventi
definiti “maggiori”, questo criterio non viene automaticamente attivato per tutti gli
interventi chirurgici che soddisfano il criterio 16 dell’ammissione.
E’ inteso che anche in questi casi possono essere attivi altri criteri quali i drenaggi
posizionati, il monitoraggio aggiuntivo per altre comorbidità, ecc.; la giornata potrà
risultare appropriata per questi altri criteri.
4A - 11. Controllo di terapie e/o effetti collaterali.
Criterio realizzato/soddisfatto da almeno un monitoraggio strumentale e/o clinico e/o
laboratoristico nel giorno indice finalizzati al controllo od all'aggiustamento della terapia.
Commenti
Vedere il criterio corrispondente per la giornata di ammissione per l’inquadramento
generale. Qui va notato che a degenza “inoltrata” l’appropriatezza della “giornata di
permanenza in ospedale” è fornita dall’instabilità del regime terapeutico o
dall’informatività del monitoraggio (emerge un trend peggiorativo o migliorativo, oppure
ci sono oscillazioni grossolane come, per es:, una glicemia <70 o >250 ecc).
Inclusione
• infusione e.v. di KCl, MgSO4, sali di Ca, nitroglicerina e derivati, dopamina e
analoghi, antiaritmici e.v. (es. amiodarone, verapamile ecc.); in generale di quelli che
sono chiamati “farmaci eroici” od in dosi “eroiche”;
• monitoraggio quotidiano degli antiblastici con adeguamento delle dosi almeno a
giorni alterni; idem per gli immunodepressori (ciclofosfamide, azothioprina,
metothrexate, derivati dell’uracile, nitrosuree, platino, ecc.);
• monitoraggio ed adeguamento quotidiano della terapia con dicumarolici;
• monitoraggio ed adeguamento quotidiano della somministrazione di insulina.
Esclusione
• monitoraggio e variazioni più rare delle terapie viste sopra;
60
• stix reattivo (od analogo) ripetuto nel giorno indice e protratto per più di 2 giorni
senza variazioni delle dosi di insulina.
Nel caso il controllo della glicemia e la variazione della terapia insulinica quotidiani siano
gli unici elementi operanti per più di 5 giorni, va considerata la possibilità di adottare
l’override negativo.
4B - PRESTAZIONI INFERMIERISTICHE O DI SUPPORTO VITALE
4B - 12. Assistenza e terapia respiratoria intermittente o continua.
Valgono i commenti, le inclusioni e le esclusioni considerati al criterio corrispondente per
la giornata di ammissione.
4B - 13. Somministrazioni e.v. da ripetersi più volte al giorno.
Valgono i commenti, le inclusioni e le esclusioni considerati al criterio corrispondente per
la giornata di ammissione, con la specificazione aggiuntiva di quanto segue.
Commenti
• Qualora il farmaco prescritto endovena fosse disponibile anche nella formulazione per
os, si può considerare la possibilità di attivare l’override negativo (criterio 26).
• Negli USA, contrariamente a quanto stabilito in Europa, la terapia i.m. ripetuta
realizza questo criterio per ragioni organizzative e medico-legali; in Italia la
somministrazione i.m. ripetuta e sistematica (regolare e per più giorni) è rara; qualora si
presentasse il caso di una terapia i.m. 3 o più volte al giorno, regolare, per più giorni, non
sostituibile con analogo preparato per os come unico criterio presente, si suggerisce di
adottare l’override 25 (override positivo) registrando terapia i.m. con la frequenza ecc.
• Qualora questo fosse l’unico criterio attivo per più giorni, valutare l’opportunità
dell’override negativo dopo il 3° giorno.
4B - 14. Monitoraggio dei parametri vitali più volte al giorno.
Criterio realizzato/soddisfatto quando dalla documentazione risultano essere stati misurati
con frequenza di almeno 4 volte nel giorno indice, i parametri di pressione arteriosa,
frequenza cardiaca, o respiratoria, temperatura corporea (set minimo di parametri vitali),
stato della coscienza oppure quando è documentato un monitoraggio strumentale
(telemetria con rilevazione continua di pressione arteriosa invasiva, di pressione venosa
centrale, ecc.).
E’ necessario e sufficiente un singolo parametro misurato per 4 volte nel giorno indice; è
indispensabile che le 4 volte riguardino lo stesso tipo di parametro.
61
Nota: anche la temperatura corporea rientra tra i parametri vitali, purché la sua
misurazione costituisca un controllo “mirato”, dettato dalle condizioni di quel paziente e
non sia quella routinariamente rilevata a tutti i pazienti ad orari stabiliti.
4B - 15. Valutazione dei bilanci idrico/elettrolitico ed in generale di input/output nel
giorno indice.
Commento
Un certo controllo dell’alvo e della diuresi sono di routine tutti i giorni di sosta in
ospedale ed indifferentemente su tutti i degenti; esso si traduce nella misura della diuresi
a fine giornata (allo svuotamento del raccoglitore individuale) o al cambio sacca (nel caso
sia posizionato un catetere) ed in una segnalazione generica sull’alvo sempre a fine
giornata. Si tratta quindi di un controllo indifferenziato e di un monitoraggio “lasso”, a
distanza e cadenzato nel tempo.
Il monitoraggio di competenza dell’ospedale per acuti idealmente è calibrato sul singolo
malato, è intensivo con intervalli di tempo più brevi, non prestabiliti nel giorno indice.
Inclusione
• la diuresi frazionata (almeno 4 misure);
• alvo determinato con la frequenza e caratterizzato (es. melena, muco, ecc.);
• stime della perspiratio e della sudorazione;
• valutazione retrospettiva o prospettica delle entrate ed uscite
es.: entrate previste/programmate: 1000 ml per os + 2500 ml e.v.
uscite previste: 1000 ml perspiratio + 1500 diuresi
Esclusione
• Il semplice computo delle urine nel giorno indice o una doppia registrazione in diaria
di “quantità urine”.
• La segnalazione generica dell’alvo aperto (fatto salvo quanto al criterio che descrive
l’alvo nel postchirurgico).
4B - 16. Controllo e medicazione di ferite chirurgiche, controllo e cura di drenaggi.
Criterio realizzato/soddisfatto quando dalla documentazione risultano effettuate nel
giorno indice:
1) segnalazioni problematiche sullo stato della ferita chirurgica;
2) controllo del posizionamento/produzione dei drenaggi (tubi, sonde, cateteri eccetto il
catetere vescicale a permanenza);
Relativamente allo stato della ferita:
Commenti
62
La ferita chirurgica è osservata sistematicamente dal chirurgo anche quando non è
problematica; in gran parte delle giornate post-chirurgiche il suo stato è addirittura l’unica
notazione da parte del chirurgo in cartella; ciò non costituisce comprensibilmente una
prestazione propria dell’ospedale per acuti.
A cura del Gruppo di Lavoro o del Referente vanno specificate a priori diciture opportune
per il monitoraggio/trattamento di ferite “specialistiche” (cornea, retina, orecchio interno)
in cui la “scala” anatomo morfologica è particolare.
Inclusione
• le diciture di “ ferita infetta, ematomizzata, aperta, purulenta, necrotica, cedimento dei
punti, deiscenza, ecc.”
Esclusione
• le diciture di “ferita in ordine”, “lieve edema, sierosità, infiltrazione”, “ferita
spuntata”.
Relativamente ai drenaggi:
Commenti
Dopo gli interventi di chirurgia maggiore è di regola il posizionamento di drenaggi o
sondini che richiedono il controllo della loro posizione, pervietà e produzione di
secrezione (tipologia e volume).
In alcuni reparti ci possono essere controlli e cure quotidiani senza registrazione
corrispondente in cartella, mentre vengono di norma registrati la rimozione o l’emergere
di problemi (malposizionamento e riposizionamento; ostruzione e disostruzione;
alterazione della produzione ecc.). Si assume che un catetere posizionato sia monitorato;
quindi la documentazione va osservata accuratamente anche a distanza dall’intervento per
poter capire quando il drenaggio o catetere viene rimosso.
Inclusione
• oltre ai drenaggi di ferita e cavità profonde ed il sondino naso-gastrico post intervento,
vanno inclusi il sondino naso-gastrico in caso di occlusione o subocclusione o di ileo
paralitico; il catetere pielostomico, il catetere vescicale “acuto” (è acuto il catetere
posizionato ex-novo all’ ammissione o durante la degenza; non è acuto il catetere
posizionato precedentemente e sostituito).
Esclusione
• in genere lo zaffo tranne i casi di zaffo iodoformico per il drenaggio di cavità magari
superficiali, ma ampie ed a rischio di infezioni ;
• il drenaggio superficiale (sottocutaneo e sottofasciale)
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Anche per il catetere vescicale persistente come unico criterio per più giorni e senza
l’esplicitazione di vere motivazioni cliniche, si può invocare l’override negativo 26.
4B -17. Attento controllo infermieristico per almeno 4 volte.
Valgono i commenti sviluppati al criterio corrispondente della giornata di ammissione.
4C - CONDIZIONI DEL PAZIENTE
4C - 18. Sanguinamento nel giorno indice o nel precedente.
L’evento può verificarsi nel giorno indice o nel precedente. Valgono i commenti
sviluppati al criterio corrispondente della giornata di ammissione.
4C - 19. Presenza/sospetto di ischemia miocardica acuta o di fibrillazione ventricolare.
Per l’ischemia miocardica valgono i commenti sviluppati al criterio corrispondente della
giornata di ammissione.
Commenti
Rispetto all’ammissione qui viene considerata anche la fibrillazione ventricolare.
Altri disturbi del ritmo, anche importanti, non conferiscono automaticamente
appropriatezza da soli.
4C - 20. Temperatura corporea di almeno 38° C nel giorno indice o nel precedente.
Criterio realizzato da episodio febbrile insorto nel giorno indice o nel precedente.
Il criterio vale anche nel caso in cui il paziente sia stato ammesso per febbre, la
temperatura sia scesa sotto 38° C per almeno un giorno con o senza trattamento
antipiretico, e successivamente si sviluppi un rialzo pari a 38° C o superiore.
COMMENTO
In pratica un rialzo termico sopra la soglia conferisce appropriatezza al giorno indice ed al
successivo. È opportuna una certa attenzione nel valutare i rialzi termici - in genere
modesti ed “attesi” a distanza di 1-3 gg da un intervento chirurgico maggiore o successivi
a riassorbimento ematico dai tessuti.
Questo criterio genera perplessità; la finestra temporale ed il valore soglia dei 38°C
esprimono un’arbitrarietà discreta e forse maggiore che in altri criteri; l’influenza degli
antipiretici rende ancora più problematica l’interpretazione di un grafico o di una
registrazione di gradi. D’altra parte è ovvia la necessità di determinare delle regole per
poter classificare questa situazione clinica.
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Nota: Rivedere in appendice attentamente per ogni singola giornata i grafici con i concetti
del criterio ed il loro modo di applicazione.
4C - 21. Problemi neurologici acuti e/o rapidamente progressivi nel giorno indice o nel
precedente.
Valgono i commenti sviluppati al corrispondente criterio della giornata di ammissione.
4C – 22. Infarto miocardico acuto; Ictus cerebrale.
Criterio realizzato per 7 giorni dall’esordio di un infarto miocardico acuto o di un ictus
ischemico od emorragico.
Commenti
Viene concessa una finestra temporale di 7 giorni appropriati nei casi clinici indicati,
senza necessità che siano operanti altri criteri; è richiesta una diagnosi esplicita, anche
solo clinica; il conteggio delle giornate decorre dall’esordio e non dalla giornata della
diagnosi accertata; eventuali trasferimenti e relative date sono indipendenti ed ininfluenti
sul conteggio; i giorni di degenza successivi, vanno presi in considerazione ad uno ad uno
come le giornate usuali di degenza.
4C - 23. Presenza di Ileo/Mancata canalizzazione.
Commento
L'alvo si definisce “canalizzato”, se è canalizzato almeno ai gas. Anche lo stato
dell'intestino (ed i provvedimenti connessi: sondini naso-gastrici, sonde, ecc.,) sono
spesso dati “implicitamente”. Es.: l'alvo nell'immediato post-chirurgico è “atteso” chiuso;
il clinico può ritenere irrilevante registrare questo stato proprio perché atteso; lo stesso
clinico reputa invece più informativo segnalare e registrare solo il giorno della sua
riapertura (momento della verifica di ciò che è atteso).
È importante che vengano definiti ed esplicitati a priori con i clinici interessati, le
convenzioni e modi di espressione locali. Ad esempio, nello stesso ospedale si è
convenuto che in alcuni reparti l’alvo fosse considerato implicitamente chiuso fino al
giorno in cui compariva la dicitura “alvo aperto” ; in altri reparti invece la registrazione
era esplicita quotidianamente.
4C - 24. Problemi ematologici acuti.
Criterio realizzato/soddisfatto quando:
è dichiarata in cartella una patologia a carico degli elementi figurati del sangue o della
emostasi con almeno una delle due condizioni seguenti:
1- è presente un’espressione clinica (sanguinamento, ecchimosi, petecchie, emolisi,
microtrombosi, ecc.),
65
2- oppure è in atto la profilassi od il trattamento immediato di complicanze
(anemizzazione subentrata , anemia preesistente , infezione ecc.), od è riportato nella
documentazione un monitoraggio quotidiano degli elementi figurati o dei meccanismi
dell’emostasi.
66
4D - CRITERI STRAORDINARI (OVERRIDE).
4D - 25. Altre possibilità che giustificano la degenza (override positivo).
Qualora nella documentazione non si sia reperito alcuno dei criteri 1-24 codificati e
siano invece reperite condizioni o prestazioni giudicate proprie dell’ospedale per acuti da
parte del rilevatore, egli registra il codice corrispondente al motivo di inappropriatezza
rilevato ed a fianco pone il codice 25 di override positivo, registrando fedelmente la
condizione od il pacchetto assistenziale che supporta la sua scelta.
4D -26. Degenza comunque non appropriata (override negativo).
Qualora nella documentazione si sia reperito almeno uno dei 24 criteri codificati , ma
sia invece descritto un contesto compatibile con una giornata di degenza non
appropriata, il rilevatore registra il codice del criterio attivato ed a fianco pone il codice
26 di override negativo e registra le evidenze che supportano la sua scelta (es.: infusioni
e.v. senza altre prestazioni su una sequenza di giorni).
COMMENTI
Valgono i commenti
dell’Ammissione.
sull’utilizzo
dell’override
già
sviluppati
nel
contesto
Alcune indicazioni ed orientamenti specifici per l’utilizzo dell’override sulla Giornata
di degenza
Anche sulla giornata di degenza l’override positivo è molto vario e non offre una
“casistica” esemplificabile.
La possibilità di un override negativo, invece, in genere concerne le procedure
invasive, biopsie, infusioni e.v., drenaggi, assistenza infermieristica. Le procedure
invasive per lo più saranno di tipo minore, con anestesia locale, le biopsie riguarderanno
organi cavi, le vie aeree, il tratto gastrointestinale ecc. senza un completo superamento
della barriera tra esterno ed interno dell’organismo ecc.
Nel caso delle infusioni, drenaggi ecc., in genere si prenderà in considerazione
l’override negativo quando uno dei codici corrispondenti ricorrerà da solo e per più giorni
consecutivi.
Come accennato poco sopra, è certamente possibile che un paziente richieda solo terapia
e.v. protratta per 10 giorni o più, senza una particolare concomitante attenta osservazione
medica, infermieristica e senza una particolare evoluzione: l’evenienza è piuttosto
eccezionale. Ci si deve perciò allertare, si deve verificare e porre delle domande.
Infine, bisogna ricordare di registrare ciò che è documentato in cartella; innanzitutto il
questionario deve riflettere fedelmente la cartella. Prendendo come esempio l’override
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negativo: prima si registra il numero del criterio di appropriatezza della condizione o
della prestazione documentate (es. il codice per l’infusione e.v.); poi si barra anche il
numero di override negativo 26 e si registra l’evidenza dell’override (es. “infusione di
NaCl 0.9% isolata da 6 giorni”).
68
5 - MOTIVI DI INAPPROPRIATEZZA DELLA GIORNATA DI DEGENZA
Questa sezione di PRUO deve essere compilata quando il giorno di degenza è risultato
non appropriato e non si sono quindi individuati Criteri di appropriatezza. In pratica si
consulta la “Lista dei Motivi” e si segnala il/i motivo/i ritenuto/i operante/i.
I motivi possono essere:
a- le prestazioni ricevute nel giorno indice improprie per l’ospedale per acuti; si va
dalla diagnostica e le attese connesse, all’assistenza infermieristica o familiare o
sociale erogabili fuori dall’ospedale;
b- le circostanze che hanno impedito, rallentato o ritardato l’esecuzione del
programma assistenziale: la sala operatoria bloccata da una emergenza, il rifiuto del
malato, i ritardi per il trasferimento ad altra struttura.
Nel linguaggio usuale, solo le circostanze elencate in b) sono interpretabili come
motivi nel senso di cause. Nel linguaggio di PRUO, però anche le prestazioni improprie
vengono convenzionalmente denominate motivi di inappropriatezza; può accadere che il
malato sia trattenuto da una difficoltà alla dimissione e che un’indagine diagnostica venga
eseguita in ospedale e non altrove per il semplice fatto di trovarsi già ed ancora in
ospedale.
Come già detto, la lista dei motivi allegata è flessibile; mentre è opportuno conservare
l’organizzazione in sezioni, le voci all’interno delle sezioni possono cambiare adattandosi
alle specificità locali.
La descrizione che segue è articolata appunto nelle sezioni.
Nota: Mentre i motivi possono, mantenendo le sezioni, variare ed aumentare
progressivamente , i Criteri non devono assolutamente venire modificati al fine di non
perdere la confrontabilità che è una prerogativa fondamentale dello Strumento PRUO.
5.1 Paziente in attesa di intervento chirurgico ma... ( Sezione A).
Questo gruppo considera le circostanze e le cause per cui il paziente si trova in
ospedale in attesa di intervento in sala operatoria.
Va utilizzato: quando l’intervento è semplicemente in attesa, senza scadenza
quando l’intervento già programmato viene rinviato “all'ultimo
momento”.
Se fosse conosciuta una causa specifica (ad esempio la priorità data ad un’urgenza, il
ritardo del medico nella programmazione di un intervento ecc.), dovrebbe essere
utilizzato un codice specifico.
5.2 Pazienti in attesa di eseguire esami (motivo valido anche per il giorno di
esecuzione) (Sezione B).
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Viene descritta la situazione di attesa dell’esecuzione di esami o di procedure
diagnostiche invasive che però non si configurano nella tipologia delle procedure invasive
del criterio 1. Spesso lo stato di attesa non è dichiarato in cartella ed è solamente
congetturabile.
Il giorno di esecuzione è convenzionalmente coperto da questa sezione.
5.3 Pazienti in attesa di visita specialistica (Sezione C).
Si possono ripetere alcuni dei commenti sviluppati per la sezione precedente.
5.4 Paziente in attesa dell’esito di esami (Sezione D).
Si possono ripetere alcuni dei commenti sviluppati sotto la sezione precedente.
5.5 Altri motivi riconducibili all'interno dell'ospedale (Sezione E).
I motivi sono molto interessanti; chiaramente possono essere documentati solo negli
studi concorrenti (almeno oggi); difficilmente ci sono riferimenti scritti e si dovrà
ricorrere al medico ed alla caposala.
Nota: Si deve porre attenzione poiché molte volte l’atteggiamento cautelativo del clinico
mistifica e confonde la causa sociale che rende difficile la dimissione; infatti se il
rilevatore non trova una nota esplicita che indichi il momento di termine della necessità
clinico-terapeutica, non riesce ad individuare tale motivo.
5.6 Motivi socio-ambientali (Sezione F).
Per lo più si richiamano a fattori dipendenti dal SSN (es.: attesa di trasferimento in
altra struttura per acuti), o ad articolazioni periferiche dello stesso (difficoltà nei trasporti
per esami o terapie) o, comunque, ad un livello extraospedaliero (es.: assistenza
infermieristica domiciliare non disponibile).
Possono essere documentati per iscritto (cartella infermieristica soprattutto), ma è da
prevedere la consultazione della caposala o del personale del reparto.
5.7 Motivi locali/specifici.
Vedere le note riguardanti la Flessibilità.
5.8 Significati ed informazioni dei motivi.
Schematicamente, si può osservare che:
• la sezione A indica necessità di prolungamento del ricovero,
• le sezioni B,C,D ed i primi due motivi di E indicano la plausibilità della necessità di
continuare il ricovero,
70
• l’ultimo motivo di E e la sezione F indicano chiaramente che il ricovero è
“medicalmente” concluso.
Ancora, nei limiti in cui si può parlare di responsabilità:
• le sezioni A, B, C, D prospettano una responsabilità dell'Ospedale,
• la sezione E prospetta una responsabilità del medico,
• la sezione F prospetta una responsabilità del Servizio Sanitario o di sue articolazioni
extraospedaliere.
Nota : Come già detto per la giornata di ammissione, è bene che anche per la giornata di
degenza durante una rilevazione si cerchi il maggior numero possibile di motivi di
inappropriatezza al fine di poter indirizzare al meglio i successivi eventuali interventi
operativi.
71
CRITERI E MOTIVI DELL’AMMISSIONE E DELLA GIORNATA DI
DEGENZA: MANUALE ADULTI 2001
CRITERI DI CLASSIFICAZIONE DELL’AMMISSIONE
A - Criteri legati alle condizioni del paziente
1. Frequenza cardiaca < 50 o > 140 (a riposo).
2. Pressione arteriosa sistolica < 90 o > 200 mm Hg o diastolica < 60 o > 120 mm Hg.
3. CRITERIO ELIMINATO.
4. Temperatura ascellare > 38°C per 5 gg compreso il giorno di ammissione in ospedale.
5. Sanguinamento in atto (o nelle ultime 48h).
6. Squilibrio idroelettrolitico, acido-base, metabolico o minerale (laboratorio e/o
clinica).
7. Sospetto o certezza di ischemia miocardica acuta.
8. Problemi neurologici acuti e/o rapidamente progressivi (vedi manuale, criterio
complesso).
9. CRITERIO ELIMINATO.
10. Perdita o calo improvviso della vista o dell’udito.
11. Perdita acuta della capacità di muovere una parte del corpo.
B - Criteri legati a prestazioni necessarie nelle 24 ore successive
12. Osservazione medica (almeno tre volte nelle 24 ore, vedi manuale).
13. Osservazioni e prestazioni infermieristiche più volte al giorno.
14. Assistenza e terapia respiratoria intermittente o continua.
15. Monitoraggio dei parametri vitali più volte al giorno.
16. Procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive e/o necessità di sala operatoria il giorno stesso
od il successivo.
17. Controllo di terapie e/o effetti collaterali da verificare almeno ogni 24 ore.
18. Somministrazione di farmaci o fluidi e.v. da ripetersi più volte al giorno.
C - Criteri straordinari (Override)
19. Altre possibilità che giustificano l’ammissione.
20. Ammissione comunque non appropriata.
MOTIVI DI INAPPROPRIATEZZA DELL’AMMISSIONE
31. Esecuzione di esami diagnostici.
32. Esecuzione di intervento terapeutico medico.
72
33. Attesa di esecuzione di intervento chirurgico.
34. Assistenza infermieristica di base.
35. Assistenza infermieristica – terapia.
36. Clinica complessivamente critica.
37. Situazione familiare critica.
38. Situazione sociale critica.
39. Altro (specificare).
73
CRITERI PER LA CLASSIFICAZIONE DELLA GIORNATA DI DEGENZA
A - Prestazioni mediche
1 . Procedure in sala operatoria nel giorno indice (GI).
2 . Procedure in sala operatoria il giorno successivo al GI, ma che richiedono consulti o
valutazioni.
3 . CRITERIO ELIMINATO.
4 . CRITERIO ELIMINATO.
5 . CRITERIO ELIMINATO.
6 . CRITERIO ELIMINATO.
7 . CRITERIO ELIMINATO.
8 . Controllo dietetico stretto con misure nel GI.
9 . Osservazione medica almeno tre volte nel GI.
10 . Prima giornata postoperatoria per le procedure ai punti 1.3.4.5.6.7.
11 . Controllo di terapie e/o effetti collaterali da verificare almeno ogni 24 h.
B - Prestazioni infermieristiche
12. Assistenza/terapia respiratoria intermittente o continua nel GI.
13. Somministrazione e.v. più volte nel GI.
14. Monitoraggio dei parametri vitali (4 o più) nel GI.
15. Valutazione del bilancio idrico/diuresi nel GI.
16. Ferite chirurgiche problematiche e/o drenaggi controllati nel GI.
17. Attento controllo infermieristico (4 o più) nel GI.
C - Condizioni del paziente
18. Sanguinamento in atto il GI o il precedente.
19. Presenza/sospetto di ischemia miocardica acuta o fibrillazione ventricolare.
20. Temperatura di almeno 38°C nelle ultime 48 h.
21. Problemi neurologici acuti e/o rapidamente progressivi nel GI o precedente.
22. IMA nei 7 gg od ictus cerebrale nei 7 gg successivi all’esordio.
23. Ileo/mancata canalizzazione.
24. Patologia ematologica acuta.
D - Criteri straordinari (Override)
25. Altri motivi che giustificano la degenza.
26. Criterio giustificato presente, ma degenza comunque inappropriata.
74
MOTIVI DI INAPPROPRIATEZZA PER LE GIORNATE DI DEGENZA
A) Paziente in attesa di intervento, ma...
110. Sala operatoria indisponibile per emergenza sopraggiunta.
111. Sala operatoria indisponibile per ragioni organizzative.
112. In corso accertamenti preoperatori.
113. In attesa di intervento.
114. .....
118. Terapia intensiva indisponibile.
119. Altro.
B) Paziente in attesa di eseguire esami (motivo valido anche per il giorno di
esecuzione).
121. Radiologia convenzionale.
122. TAC.
123. Ecografia (non cardiaca).
124. Radiologia invasiva.
112.5 Doppler, ecodoppler.
126. RNM.
127. Esami ematochimici.
128. Esami con isotopi.
129. Endoscopia digestiva.
130. Broncoscopia.
131. Esplorazione funzionale sistema nervoso.
132. Esami cardiologici invasivi.
133. Esami cardiologici non invasivi.
134. Indagini otoneurologiche.
135. Indagini oculistiche.
136. Indagini ginecologiche.
137. Indagini uroligiche-dinamiche.
138. .....
............
148. Altro.
C) Paziente in attesa di visita specialistica.
150. Cardiologia.
151. Neurologica.
152. Otoiatria.
153. Oculistica.
75
154. Chirurgica.
155. Ortopedica.
156. .....
............
170. Altro.
D) Paziente in attesa esito di esami.
171. Radiologia convenzionale.
172. Tac.
173. Ecografia (non cardiaca).
174. Radiologia invasiva.
175. Doppler, ecodoppler.
176. RNM.
177. Esami ematochimici.
178. Esami con isotopi.
179. Endoscopia digestiva.
180. Broncoscopia.
181. Esplorazione funzionale sistema nervoso.
182. Esami cardiologici invasivi.
183. Esami cardiologici non invasivi.
184. Indagini otoneurologiche.
185. Indagini oculistiche.
186. Indagini ginecologiche.
187. Indagini urologiche-dinamiche.
188. .....
198. Altro.
E) Altri motivi riferibili all’ospedale.
201. Sintomatologia lieve, ma il curante ritiene utile trattenere.
202. Iter diagnostico-terapeutico non definito.
203. Ritardo compilazione documenti.
F) Motivi socio-ambientali.
205. Attesa di trasferimento in altra struttura per acuti.
206. Attesa di trasferimento in struttura non per acuti.
210. Assistenza domiciliare indisponibile.
211. Il paziente non ha fissa dimora.
212. Il paziente/familiari chiedono il prolungamento della degenza.
213. Difficoltà nei trasporti per esami/terapie.
76
220. Assistenza infermieristica domiciliare indisponibile.
221. Assistenza in struttura non per acuti indisponibile.
77
6. ALLEGATI
Esempio 1
Il paziente si ricovera con Temperatura Corporea superiore a 38° da 3 giorni:
La giornata di ammissione è inappropriata per il criterio relativo alla febbre.
La prima giornata di degenza è inappropriata perché l'episodio febbrile non è insorto nel
giorno indice o nel precedente.
Il secondo giorno di degenza è inappropriato in quanto la pausa temporale di apiressia è
inferiore ad un intero giorno indice .
40
39
38
37
36
35
Amm
Inap.
1°g
Inap.
2°g
Inap.
3°g
Inap.
Esempio 2
Il paziente non presenta alterazione della temperatura corporea al momento della
ammissione:
Il giorno della ammissione è inappropriato per il criterio relativo alla febbre.
La prima giornata di degenza è appropriata per il criterio relativo alla febbre in quanto è
insorto l'episodio febbrile che rende appropriata anche la seconda giornata pur non
presentando il paziente alterazione della temperatura corporea.
La quarta giornata è appropriata perché insorge un nuovo episodio febbrile preceduto da
una pausa di apiressia di un intero G.I.
La quinta giornata è appropriata in quanto l'episodio febbrile è insorto nel G.I. precedente.
78
40
39
38
37
36
35
Amm
Inap.
1°g
App.
2°g
App.
3°g
Inap.
4°g
App.
5°g
App.
Esempio 3
Il paziente si ricovera con T.C. superiore a 38° sia nella giornata di ammissione che nei 4
giorni precedenti :
L'ammissione è appropriata per il criterio relativo alla febbre.
La prima giornata di degenza è inappropriata in quanto proseguimento della febbre
presente alla ammissione
La seconda giornata di degenza è inappropriata perchè l'alterazione della temperatura
corporea non è iniziata nel G.I. precedente
La terza giornata di degenza è inappropriata perchè pur essendoci alterazione della
temperatura corporea si tratta dello stesso episodio febbrile in quanto non c'è sta una
pausa di apiressia nell'intero G.I. precedente.
79
40
39
38
37
36
35
Amm
App.
1°g
Inap.
2°g
Inap.
3°g
Inap.
4°g
Inap.
Esempio 4
Paziente con temperatura corporea superiore a 38° da 24 h : ammissione inappropriata
La prima giornata è inappropriata perché è un proseguimento dell' episodio febbrile
presente all'ammissione.
La seconda e terza giornata sono appropriate in quanto l'ulteriore innalzamento della
febbre indica un nuovo episodio febbrile.
40
39
38
37
36
35
Amm
Inap.
1°g
Inap.
2°g
App.
3°g
App.
4°g
Inap.
5°g
Inap.
80
Esempio 5
L'ammissione risulta inappropriata per il criterio relativo alla febbre in quanto è insorta nel
giorno della ammissione.
La prima giornata è appropriata in quanto la febbre è insorta nelle 24 ore precedenti.
La seconda giornata è inappropriata in quanto la febbre è insorta nelle 36 ore precedenti.
40
39
38
37
36
35
Amm
Inap.
1°g
app.
2°g
Inap.
3°g
Inap.
4°g
Inap.
5°g
Inap.
81
Criteri attivabili in presenza di intervento chirurgico
AMMISSIONE
1° GIORNO DEGENZA
2° GIORNO DEGENZA
Esecuzione intervento
chirurgico
Appropriata
AMMISSIONE
Appropriato
Appropriato
1° GIORNO
2° GIORNO
3° GIORNO
DEGENZA
DEGENZA
DEGENZA
Esecuzione
intervento
chirurgico
Inappropriata
Inappropriato
(ricercare motivo)
(ricercare motivo)
Appropriato
Appropriato
82
AMMISSIONE
1° GIORNO
2° GIORNO
3° GIORNO
DEGENZA
DEGENZA
DEGENZA
Visite ed indagini
Esecuzione
specialistiche non
intervento
di
chirurgico
routine
Inappropriata
Appropriato
Appropriato
Appropriato
(ricercare motivo)
83
Un’agenda metodologica per la conduzione di
un’indagine con strumento PRUO
1. IL PRUO COME STRUMENTO DI CLASSIFICAZIONE E
MISURA
Gli strumenti AEP e PRUO sono specificatamente finalizzati all’analisi dell’appropriatezza
d’uso dell’ospedale per acuti, sia che si consideri la versione standard sia che si considerino le
versioni specifiche relative alla pediatria ed al day-hospital.
Il PRUO e la sua versione americana AEP sono sostanzialmente degli strumenti di misura o
meglio di classificazione orientati a qualificare giornate di degenza (le unità statistiche osservate) in
appropriate ed inappropriate.1
L’operazione di misurazione consiste nell’attribuzione di una modalità qualitativa di tipo
dicotomico, non quantitativa, a ciascuna unità osservata.
In altri termini, osservando le singole giornate di ricovero (ammissione o degenza) esse possono
essere qualificate come appropriate o non appropriate, osservando tutte le giornate di cui si
compone il ricovero quest’ultimo può essere qualificato come totalmente appropriato, parzialmente
appropriato o totalmente inappropriato.
Le singole osservazioni e valutazioni ottenute attraverso l’applicazione del PRUO assumono poi
un particolare significato se aggregate e quindi utilizzate come tasselli elementari per valutare i
livelli appropriatezza o inappropriatezza di reparti e ospedali. Anzi, vista la natura stessa dell’uso
più comune del PRUO le misure aggregate, spesso espresse in percentuali di appropriatezza o
inappropriatezza, costituiscono le misure di interesse prevalente. L’aggregazione di singole
valutazioni e la loro corretta interpretazione pongono tuttavia specifici problemi di campionamento
e di definizione del disegno della ricerca che affronteremo brevemente nei paragrafi successivi
1
L’utilizzo del termine misura nel caso di classificazioni, e di quelle dicotomiche in particolare, deriva dalla
convenzione per cui ogni attribuzione di numeri a fenomeni è intesa come un sia pure elementare processo di misura
(Stevens S.S, On the theory of scales of measurement, Science 1946 677-680) Per una interessante revisione critica
della concettualizzazione di Stevens cfr. Marradi A., Misurazione e scale: qualche riflessione e una proposta, in
Quaderni di sociologia, 1981 n. 4: 595-639 e Ricolfi L., Operazioni di ricerca e scale, Rassegna Italiana di Sociologia,
1985 n 2:189-227.
84
Tutte le operazioni necessarie a rendere il più possibile riproducibili le valutazioni ottenute
attraverso l’applicazione del PRUO (es. verifiche di concordanza tra rilevatori ecc.) richiedono
l’applicazione di specifici metodi statistici, brevemente descritti nei capitoli precedenti, cui
rimandiamo per una introduzione ragionata. Si sottolinea che spesso la terminologia utilizzata in
questa sezione è specifica del contesto applicativo dello strumento PRUO.
1.1
COME
Le misure di appropriatezza
SOTTOLINEATO IN PRECEDENZA L’APPROPRIATEZZA VIENE MISURATA
RELATIVAMENTE ALLE SOLE GIORNATE DI AMMISSIONE, ALLE SINGOLE GIORNATE DI
DEGENZA OPPURE, PARTENDO DALLA CONSIDERAZIONE DI TUTTE LE SINGOLE
GIORNATE DI DEGENZA, RELATIVAMENTE AI RICOVERI.
La caratteristica misurata su tali unità di osservazione presenta due modalità e definisce, quindi, una
variabile qualitativa dicotomica o binaria, le cui modalità sono appropriato e non appropriato. I metodi di
sintesi delle informazioni, di analisi dei dati, di stima ed inferenza dei parametri sono, quindi, relativi a
proporzioni (di unità appropriate o inappropriate).
In tabella 1 è riportata una modalità di rappresentazione descrittiva di una rilevazione dei appropriatezza
della giornata di ammissione in un campione di ospedali della Regione Friuli Venezia Giulia nel 1996:
tab. 1 Percentuale di giornate di ammissione inappropriate negli ospedali del Friuli Venezia Giulia, nei
reparti di base nel periodo. Ammissioni di luglio-ottobre 1996.
% di ammissioni
Totale ammissioni
inappropriate
analizzate
Osp1
44,20
614
Osp2
39,75
576
Osp3
32,77
551
Osp4
18,58
455
OSPEDAL
E
85
Osp5
30,27
512
Osp6
24,83
433
Osp7
39,19
458
Osp8
14,01
272
Osp9
34,54
500
Osp10
35,63
488
Osp11
23,95
464
Osp12
19,58
307
Osp13
27,30
326
Osp14
22,68
530
Osp15
27,68
602
Osp16
31,71
456
Osp17
21,97
410
Osp18
42,68
439
1.2 I motivi di inappropriatezza ed i criteri di appropriatezza
In associazione alla valutazione di appropriatezza il PRUO prevede la possibilità di produrre delle
statistiche sui motivi di inappropriatezza e sui criteri di appropriatezza su ogni singola giornata di degenza
analizzata. Anche in questo caso di tratta di forme di classificazione che assumono una pluralità di livelli. Il
modo tipico di rappresentarle è costituita da distribuzioni di frequenza riferite alla casistica di ricoveri
analizzata, a particolari reparti o ospedali.
86
2. IL PRUO NEL CONTESTO DELLA RICERCA O
DELL’AZIONE ORGANIZZATIVA
L’utilizzo del PRUO è ovviamente condizionato alla definizione di un progetto di ricerca o in
generale ad un piano di rilevazione orientato a specifici obiettivi di analisi e/o intervento.2 In sé e
per sé il PRUO non individua automaticamente una modalità applicativa ma si presta a diversissime
modalità applicative. Tanto meno il PRUO è uno strumento di contenimento dell’inappropriatezza
dell’uso dell’ospedale. Le potenziali ricadute sono legate ovviamente alle azioni organizzative
intraprese per modificare comportamenti e inefficienze. Altrettanto ovvio è che le informazioni
derivate dall’applicazione del PRUO possono indirizzare in modo più preciso le azioni
organizzative.
L’aspetto cruciale di ogni applicazione del PRUO è quindi la definizione del “contesto”
metodologico e operativo all’interno del quale si situa la rilevazione. Il contesto organizzativo,
operativo e di metodi deve essere analizzato e chiarito a priori affinché l’applicazione PRUO
risulti coerente ed utile in funzione degli obiettivi perseguiti. La descrizione del contesto
applicativo dei progetti PRUO dovrebbe consentire la comunicabilità e l’informatività delle varie
applicazioni, facilitandone, quindi, una parziale comparabilità.
DIMENSIONI “MICRO” E “MACRO” NELL’UTILIZZO DEL PRUO
Il concetto di dimensioni (o livelli) “micro” e “macro”, così come saranno intese nel presente
paragrafo, appartengono ad una terminologia nuova per l’ambito PRUO. Cerchiamo di chiarire
questi concetti.
Il protocollo di appropriatezza dell’uso dell’ospedale si applica ad unità statistiche elementari
che sono giornate di degenza le quali a loro volta possono essere aggregate per valutare interi
ricoveri o semplicemente per valutare il livello generale di appropriatezza della degenza. E’ chiaro
tuttavia che l’interesse primario di ogni utilizzo del PRUO riguarda la valutazione di appropriatezza
di realtà organizzative specifiche: reparti o ospedali. La valutazione delle singole giornate è in
realtà lo strumento per una misura aggregata della “performance organizzativa”. Ogni progetto
2
Sull’azione organizzativa e sul legame tra azione organizzativa e valutazione del cambiamento la letteratura di
riferimento è ricca ed interessante. L’intreccio tra ricerca e intervento o tra ricerca e valutazione ha una sua specificità
che trova determinate corrispondenze sul piano metodologico. Soltanto alcune indicazioni di approfondimento: Argyris
C., Putnam R, Smith D.M., Action science, S. Francisco, Jossey bass 1985 – Clark, A.W., (ed.) Experimenting with
87
applicativo del PRUO deve quindi misurarsi con questa doppia dimensione: quella “micro”,
rappresentata dalle singole giornate, e quella “macro”, definita dall’organizzazione oggetto di
valutazione. Si tratta di una situazione interessante e complessa da un punto di vista metodologico.
Da un lato, infatti, tutta l’attività connessa alla definizione del disegno della ricerca in senso stretto
ha senso solo se riferita alle unità organizzative. Così, ad esempio, uno studio (disegno di ricerca)
“longitudinale”, ovvero che prevede di seguire nel tempo un fenomeno, ha senso solo in relazione
alla valutazione ripetuta della “performance” organizzativa di un reparto o di un ospedale. Al tempo
stesso la realizzazione di una rilevazione PRUO richiede che la lista di campionamento sia riferita
alle singole giornate di degenza o episodi di ricovero. In studi di più vaste dimensioni anche reparti
e ospedali possono divenire unità campionarie di secondo livello e le giornate di degenza trattate
come unità campionarie di primo livello. Si comprende che il riferimento ai vari livelli o dimensioni
attiene al disegno della ricerca di un applicazione PRUO. In generale tuttavia questa commistione di
livelli “micro” e “macro”, o in altri termini di dimensione elementare (individuale) ed ecologica, è
un aspetto caratterizzate di ogni indagine PRUO e si presta anche ad applicazioni statistiche
particolarmente interessanti, specifiche di strutture gerarchiche di dati, come la modellistica
multilivello.3
In termini molto sintetici gli aspetti da tenere in considerazione nella strutturazione di una ricerca
o di un’azione organizzativa, orientata dall’applicazione di una rilevazione di appropriatezza,
possono così essere riassunti:
1. Gli scopi, obiettivi dell’indagine/rilevazione con il PRUO: sono presenti in letteratura sia studi
finalizzati alla sola descrizione e misura dell’inappropriatezza sia indagini in cui il PRUO diviene
strumento di misura dell’impatto di cambiamenti organizzativi e quindi si associa a progetti di
“ricerca intervento” o “ricerca valutativa”.
2. La struttura complessiva della rilevazione che meglio potremmo definire come disegno
dell’indagine (o disegno della ricerca): in termini generali il disegno di base dello studio può
appartenere in prima approssimazione a due categorie:
organizational life: the action research approach, New York Plenum Press 1976 – Cunningham B., Action research and
organizational research, Westport, Praeger, 1993.
3
La letteratura sui modelli multilivello (multilevel models) è estremamente ricca e stimolante soprattutto per il parallelo
sviluppo sia di una modellistica statistica sia della schematizzazione di processi organizzativi o, più in generale, di
complessità gerarchiche nella strutturazione dei dati da analizzare. Sul versante sociologico cfr. DiPrete A., Forristal D.,
Multilevel models: methods and substance, Annual Sociological Review, 1994 20:331-57; sul versante epidemiologico
88
trasversale: le unità statistiche qui intese come reparti o ospedali sono misurati una sola volta
nel tempo; longitudinale: che prevede la misurazione ripetuta del tempo di reparti o ospedali.
Questa classificazione del disegno dell’indagine si rifà ad una concezione epidemiologica in cui
uno studio longitudinale prevede l’osservazione ripetuta nel tempo del fenomeno. Nel contesto
PRUO della rilevazione sulla singola unità di osservazione, il termine longitudinale viene
solitamente utilizzato per indicare l’osservazione di tutte le giornate che definiscono la durata del
ricovero, mentre il termine trasversale suole indicare l’osservazione limitata ad 1 o più giornate di
degenza (quelle individuate dal giorno indice che costituisce il piano di rilevazione).
La scelta di liste di campionamento tratte dall’attività ospedaliera attuale o passata, qualifica le seguenti
tipologie di studi:
concorrente: le informazioni sono raccolte a ricovero in corso od in prossimità dello stesso;
retrospettivo: le informazioni sono raccolte a distanza, successivamente quando i ricoveri sono
stati conclusi e le cartelle sono state chiuse.
3. Il piano di campionamento ovvero la selezione delle unità elementari da sottoporre ad analisi
(giornate di degenza): l’analisi dell’appropriatezza non viene solitamente condotta considerando la
totalità dei ricoveri o delle giornate di ricovero effettuate nei reparti o negli ospedali in esame, ma
implica la considerazione di sottoinsiemi di tali popolazioni. I sottoinsiemi di unità di osservazione,
o campioni, devono essere definiti sulla base di precise ipotesi di ricerca e seguendo le indicazioni
suggerite dalla teoria del campionamento. Specifiche esigenze di ricerca o problemi operativi
possono portare a definire liste di campionamento in cui:
- le unità statistiche di osservazione sono le giornate di ammissione o le singole giornate di
degenza estratte dai ricoveri individuati considerando un giorno indice;
- vengono osservate tutte le giornate di degenza relative a determinati ricoveri campionati, in
questo caso le unità di osservazione portano all’individuazione di ricoveri complessivi e,
conseguentemente, di pazienti.
4. Gli strumenti di analisi statistica dei dati rilevati: l’analisi dei dati costituisce il necessario
complemento alle precedenti fasi di indagine e il suo orientamento è strettamente legato al disegno
della ricerca e al piano di campionamento scelto. La particolare natura dei dati del PRUO, come già
osservato, si presta poi in modo particolare ad analisi che integrano prospettive individuali ed
ecologiche. Nell’ambito del progetto ministeriale la considerazione delle varie esperienze
cfr: Duncan C., Jones K., Moon G., Context, composition and heterogeneity: using multilevel models in health research,
Social Science and Medicine, 1998, vol. 46 n. 197-117
89
applicative potrebbe consentire possibili sviluppi in termini spaziali, ecologici, del fenomeno di
interesse in ambito PRUO.
2.1 Gli obiettivi di applicazione del PRUO
La valutazione di appropriatezza può associarsi a molteplici scopi e obiettivi sia di tipo esclusivamente
descrittivo che propri di progetti di intervento e modificazione organizzativa. Non è nostra intenzione censire
o descrivere la varietà d’uso del PRUO. In questa sezione metodologica l’interesse primario è quello di
avvertire con chiarezza il lettore che a) non esiste e non potrebbe esistere un uso standard del PRUO; b) la
scelta di determinati obiettivi influenza di fatto tutte le scelte successive di impianto dell’indagine: dal disegno
della ricerca, al campionamento alle strategie di analisi dei dati.
In termini generali indichiamo tre ampie tipologie di applicazioni, naturalmente distinte dalla
considerazione dei fini applicativi, che sono rintracciabili nell’esperienza d’uso:
a) Il PRUO come strumento di controllo generico e di informazione. In questo caso lo studio è di tipo
puramente osservazionale e può essere finalizzato sia alla comunicazione, diffusione e confronto
degli aspetti metodologici e quantitativi sia all’audit ed all’autovalutazione.
b) il PRUO come strumento di controllo interno: un reparto ospedaliero, un ospedale possono essere
interessati ad una valutazione interna dei livelli di appropriatezza, pianificando rilevazioni orientate ad
ottenere stime della dimensione del fenomeno ed analizzare i motivi di inappropriatezza senza una
specifica finalizzazione al cambiamento organizzativo. (Si ritiene utile ricordare che spesso i termini
controllo interno – esterno vengono interpretati nella logica del controllo interno che un azienda
sanitaria effettua sui propri ospedali e del controllo esterno che una Regione può effettuare sulle
proprie aziende ospedaliere e territoriali)
Esempi di studio
Obiettivo dello studio: comparare il livello di utilizzo inappropriato di un ospedale universitario in due
differenti anni a analizzare la relazione tra appropriatezza d’uso e cambiamenti nella durata della degenza.
Disegno: Valutazione retrospettiva della documentazione clinica di pazienti accettati in ospedale nel 1988 a
nel 1990. Campionamento: La documentazione clinica è stata selezionata casualmente tra tutti i dati
disponibili di adulti dimessi dall’ospedale con una diagnosi diversa di parto normale o di patologia
psichiatrica. 750 record con dati completi sono stati valutati per il 1988 e 633 per il 1990.
(Alonso J., Munoz A., Antò, Using lenght of stay and inactive days in the hospital to assess appropriateness
of utilisation in Barcelona, Spain, Journal of Epidemiology and Community Helath 1996;50:196-201)
Obiettivo: valutare il livello di inappropriatezza dell’ammissione e della degenza di un ospedale valutare la
riproducibilità dello strumento di misura. Disegno: Valutazione retrospettiva della documentazione clinica di
90
pazienti accettati in tre giornate indice scelte nei mesi di novembre 1989, febbraio 1990 e maggio 1990.
Campionamento: Scelta di giornate indice e valutazione di tutti i casi ammessi per un totale di 1082 cartelle
cliniche valutate
(Braga A., Crespi V., Crosti P.F., Lanzi E., Meregalli G., Vincenti A., Apolone G., Fellin G., Liberati A., L’uso
appropriato della struttura ospedaliera, Federazione Medica 1993 n. 8:267-272)
c) Il PRUO può essere parte di un’azione di modificazione organizzativa: la valutazione di
appropriatezza può essere occasione di valutazione degli effetti indotti da cambiamenti organizzativi
(es. modificazione dell’appropriatezza dell’ammissione prima e dopo la regolamentazione degli
accessi alle sale operatoria)
Esempi di studio
Obiettivo: valutare l’effetto di un feedback informativo sui livelli di inappropriatezza. Disegno: Disegno
sperimentale con individuazione di un gruppo di ospedali a cui veniva distribuita informazione sui livelli di
appropriatezza e un gruppo di controllo a cui non veniva distribuita informazione. Campionamento:
Campione casuale di cartelle cliniche in 8 ospedali per un totale di 8049 cartelle valutate.
(Payne S.M.C., Ash A., Restuccia J.D., The role of feedback in Reducing Medically unnecessary hospital
use, Medical Care, 1991, vol 21 n. 8 Supplement)
Obiettivo: valutare l’utilizzo dell’AEP (PRUO) per valutare i giorni di degenza dovuti in modo esclusivo
all’insorgere di un’infezione nosocomiale. Disegno: Caso controllo: selezione di un gruppo di pazienti con
infezione ospedaliera e senza infezione ospedaliera acquisita. Campionamento: selezione casuale di due
gruppi con infezione e senza, applicazione dell’AEP a 100 pazienti con infezione nosocomiale. (Wakefield
D.S., Pfaller M.A., Hammons G.L, Massanari R.M., Use of the appropriateness Evaluation Protocol for
estimating the incremental costs associated with nosocomial infections, Medical Care, 1987, vol. 25 n. 6)
d) Il PRUO può essere usato come strumento di controllo esterno: in questo caso il PRUO viene
utilizzato per valutare il raggiungimento di obiettivi di appropriatezza fissati da decisori politici o
amministrativi per predeterminate unità di ricovero (reparti, ospedali)
Esempi di studio
Obiettivo: valutare i livelli di appropriatezza dell’ammissione, per i reparti di base; applicare forme di
sanzione economica per gli ospedali che non raggiungono gli standard definiti a livello regionale. Disegno:
valutazione retrospettiva di 8393 cartelle cliniche in 18 stabilimenti ospedalieri sulla casistica dei mesi da
luglio ad ottobre 1996. Campione: campionamento casuale stratificato per ospedale e per altre 4 variabili
(durata della degenza; ricovero programmato/urgente; ricovero con sedute operatorie o senza sedute
operatorie; reparti medici e chirurgici)
(Lattuada L., Francescutti C., Borgnolo G., Simon G., Rizzi L., La valutazione dell’appropriatezza dei ricoveri
nell’esperienza del Friuli Venezia Giulia, Tendenze, n. 2 1998:4-8
91
Anche da queste poche note è evidente come la scelta di uno specifico obiettivo d’uso incide in modo
determinante su tutti gli aspetti dell’applicazione: innanzitutto l’estensione dell’indagine. Si può andare
dall’analisi della casistica di un solo reparto alla rilevazione su un’intera rete ospedaliera regionale. La
tipologia di indagine orienta la scelta del tipo di informazioni che si raccoglieranno sul ricovero
congiuntamente alla valutazione di appropriatezza.4 Il numero e l’articolazione delle rilevazioni sarà
completamente diversa se mira a cogliere e misurare cambiamenti rispetto al caso in cui l’obiettivo è un
semplice monitoraggio interno. Il controllo esterno implica particolari attenzioni sul versante della precisione
delle stime e la completezza della rilevazione sulle unità soggette a valutazione.
2.2 Il disegno della ricerca
Per disegno della ricerca intendiamo l’architettura che regge l’intera indagine e che definisce
in modo particolare la potenzialità dello studio di dare risposta a specifici obiettivi conoscitivi.
Ogniqualvolta, infatti, si pongano delle ipotesi empiriche si tratta di strutturare l’osservazione in
modo tale da poter produrre evidenze sostenibili.
La definizione del disegno della ricerca deve accompagnarsi alla descrizione e considerazione
del modello della realtà, ovvero delle variabili che caratterizzano il contesto applicativo e
determinano la corrispondente matrice dei dati.
E’ assolutamente al di fuori degli scopi di questo sintetica “agenda” metodologica affrontare in
modo approfondito il problema della corretta strutturazione dei disegni di ricerca. Rimandiamo per
questo ad alcuni contributi essenziali per la completezza e la chiarezza dell’esposizione.5 Quello che
vorremmo rendere evidente sono due punti: a) la necessità di una stretta coerenza tra gli obiettivi
dell’indagine (rilevazione) PRUO e le modalità complessive con cui si imposta la rilevazione; b) la
4
A seconda del tipo di indagine si dovrà provvedere ad accompagnare alle informazioni che emergono dalla rilevazione
di appropriatezza altre informazioni che qualificano ulteriormente le caratteristiche delle unità statistiche analizzate.
Ogni indagine definisce quindi una propria “matrice dei dati” di riferimento. Molteplici sono gli strumenti software
disponibili per la produzione della matrice dei dati. L’inserimento dati è oggi particolarmente facilitato dagli strumenti
di lettura ottica che con costi relativamente modesti consentono di raggiungere una notevole efficienza e velocità di
produzione del file dati. Per un’inquadramento tecnico dell’idea di “matrice dei dati” sul versante informatico e
soprattutto statistico cfr. Rizzi A., Analisi dei dati. Applicazioni dell’informatica alla statistica, Nuova Italia Scientifica
1985
5
La letteratura scientifica sui disegni di ricerca è straordinariamente estesa e complessa. Si tratta infatti di un tema
metodologico fondamentale. A seconda del versante disciplinare che orienta la trattazione metodologica ci sono poi
differenti terminologie per descrivere simili disegni di ricerca oppure si sono sviluppate analisi approfondite di taluni
particolari disegni e strutturate particolari tradizioni metodologiche più prossime alle scienze naturali piuttosto che alle
scienze sociali o biomediche. Non è quindi agevole indicare riferimenti bibliografici univoci. Due testi, sia pure per
alcuni aspetti datati, restano esemplari per chiarezza: Campbell D.T. and Stanley J. C., Experimental and quasiexperimental design for research, Chicago: Rand McNally 1963; Cook T.D., Campbell D.T., Quasi-experimentation:
Desgin and analysis issues for field settings Chicago: Rand McNally 1979. Nell’ambito della tradizione epidemiologica
un testo classico è quello di Rothman K.J., Modern Epidemiology, Boston, Little Brown & C., 1986. Sicuramente meno
completi ma di più agevole consultazione alcuni volumi della collana Quantitative Applications in the Social Sciences
della Sage (London): Spector, Research designs; Brown and Melamed, Experimental design and analysis; Menard,
Longitudinal research. Molto articolata l’esposizione di Rosenbaum P.R., Observational studies, New York, Springer
1995.
92
necessità di meglio sfruttare la varietà e articolazione disegni di studio messi a punto
dall’esperienza di ricerca e dalla riflessione metodologica superando l’attuale concentrazione,
soprattutto nell’esperienza italiana, di studi trasversali sicuramente semplici da attuare ma spesso
inadeguata ai compiti conoscitivi o alle intenzioni conoscitive formulate.
In forma discorsiva proviamo ad elencare una serie di contesti di ricerca che rendono evidente
l’importanza di valutare accuratamente limiti e le potenzialità offerte dal diverso tipo di disegno di
ricerca.
CASO 1
Il più semplice dei disegni di ricerca è costituito da una sola rilevazione riferita ad dato tempo. Si
tratta di studi cosiddetti trasversali (cross-sectional), perché ad un dato istante fanno la “fotografia”
di un fenomeno. Immaginando di voler misurare l’appropriatezza della giornata di ammissione in
un dato ospedale selezioneremmo un campione casuale di giornate di ammissione e valuteremmo la
percentuale di giornate inappropriate.
Seguendo la classica simbologia di Campbell e Stanley6 indicheremo nel testo la rilevazione con
la lettera maiuscola O, mentre cambiamenti o variabili di cui si vuole valutare l’effetto
(modificazioni organizzative, cambiamenti strutturali o quant’altro) con la lettera X.
La rappresentazione simbolica di questo tipo di studi è semplicissima e non è altro che:
O
ovvero l’effettuarsi di una rilevazione.
La semplicità dello studio è evidente: una sola rilevazione (o comunque riferita ad un
determinato arco temporale); una sola entità organizzativa valutata; un semplice obiettivo
descrittivo.
La semplicità del disegno è controbilanciata negativamente dalla limitata possibilità di fornire
ulteriori supporti empirici all’interpretazione del fenomeno. Un linea di approfondimento è
comunque costituita dall’eventuale misura di associazione tra la variabilità del fenomeno e la
variabilità in altre misure. Così in uno studio trasversale sull’appropriatezza in un reparto di
93
medicina e possibile valutare l’associazione tra inappropriatezza e durata della degenza, ovvero se il
livello di inappropriatezza cambia, e in che direzione, al variare della lunghezza del ricovero.
La misura di un’associazione non è in alcun modo indicazione di una relazione causale.
Qualsiasi associazione misurata in uno studio trasversale è infatti soggetta a specifiche limitazioni
di validità interne ed esterne allo studio. Per validità interna si intendono tutti quei fattori legati alle
caratteristiche intrinseche dello studio che possono metterne in dubbio le conclusioni. Per validità
esterna si intendono invece una serie di fattori che impediscono di estendere i risultati ottenuti nello
studio ad altri contesti simili (per esempio ad altri reparti di medicina).
Il disegno di ricerca sotto questo punto di vista può essere letto come uno strumento per dare una
risposta il più possibile adeguata alle limitazioni di validità interna ed esterna di uno studio.
Nella valutazione dei risultati di uno studio trasversale valutare correttamente la percentuale di
inappropriatezza può non essere così semplice. Ad esempio è possibile chiedersi se i dati di
inappropriatezza misurati su documentazione clinica a ricovero chiuso sarebbero stati diversi nel caso in cui
la valutazione fosse stata di tipo concorrente. Una valutazione dell’effetto indotto sulla variabile risposta dalla
modalità di rilevazione può essere affrontata sdoppiando la rilevazione. Le stesse giornate di degenza
andrebbero valutate in due modi diversi. Si avrebbe come risultante un disegno di studio più complesso che
può essere così rappresentato:
modalità concorrente
O
modalità retrospettiva
O
A parità di altri fattori le differenze nelle due misure quantificano per l’unità organizzativa
valutata l’effetto delle diverse modalità di rilevazione.
L’estensione di questo risultato ad altre unità organizzative (altri reparti) non è per nulla ovvia e
richiede una diversa strutturazione di disegno.
CASO 2
Immaginiamo che l’obiettivo di ricerca sia costituito dalla valutazione di come evolve nel tempo
l’appropriatezza della giornata di ammissione.
6
Campbell D.T. and Stanley J. C., Experimental and quasi-experimental design for research, Chicago: Rand McNally
1963
94
In questo caso il disegno di ricerca si presenta come una serie di osservazioni ripetute:
O1
O2
O3
O4
O5
O6
Ad intervalli predefiniti, la casistica di un reparto è misurata per valutarne il livello di
appropriatezza. Siamo di fronte ad un obiettivo di per se assai semplice: si vuole ottenere una
misura descrittiva. Anche in questo caso tuttavia i problemi interpretativi non sono irrilevanti. Ad
esempio l’eventuale osservazione di una riduzione dell’inappropriatezza può portarci a dire che
abbiamo assistito ad un calo del fenomeno? Dovremmo innanzitutto essere certi che le casistiche
analizzate nelle diverse rilevazioni siano davvero confrontabili (visto che le giornate di degenza
valutate sono necessariamente sempre diverse). Potrebbe darsi che esista un effetto stagionale (i casi
di inappropriatezza potrebbero concentrarsi in particolari periodi dell’anno, magari quando la
pressione dovuta alla particolare frequenza di ricoveri rende meno efficiente la struttura nel
rispondere tempestivamente alle esigenze dei degenti). Il disegno dovrebbe quindi prevedere
rilevazioni distribuite in modo da cogliere queste diversità o piani di campionamento che tengono
conto dell’andamento del fenomeno.
Sappiamo inoltre che il solo fatto di mettere sotto
osservazione una entità organizzativa induce cambiamenti orientati a ottenere i risultati attesi. Ci
attendiamo quindi che dalla prima all’ultima rilevazione, in assenza nessun cambiamento esterno o
reali modificazioni del fenomeno, il livello di inappropriatezza tenda di per sé a scendere magari
soltanto perché cambia la precisione e accuratezza con cui è raccolta e archiviata la documentazione
clinica. Possiamo infine chiederci se gli eventuali effetti accertati siano stabili oppure se il
fenomeno tornerà ai livelli precedenti la rilevazione una volta conclusa l’indagine o il periodo di
monitoraggio.
Tutte queste domande per essere almeno in parte affrontate richiedono disegni di ricerca più
complessi. Se volessimo raccogliere evidenza empirica sull’effetto indotto sui livelli di
inappropriatezza dal semplice impianto di uno studio e dal fatto che il personale di reparto è a
conoscenza di una rilevazione sistematica dovremmo perlomeno individuare un reparto di controllo
(simile e all’interno della stesso ospedale) su cui effettuare le stesse rilevazioni ma senza che il
personale sia a conoscenza della valutazione in atto. Il disegno diverrebbe quindi:
Rep a
O1
O2
O3
O4
O5
O6
Rep b
O1
O2
O3
O4
O5
O6
95
L’individuazione di controlli è evidentemente uno degli strumenti più efficaci e al tempo stesso
più delicati nella valutazione dei risultati di un’indagine.
CASO 3
Il problema autenticamente più complesso si ha quando il PRUO vuole essere utilizzato per
misurare l’impatto di cambiamenti organizzativi. La complessità deriva da fatto che in questa
particolare contesto l’interesse è quello di sostenere in modo convincente l’esistenza di una rapporto
di causa effetto tra un’azione organizzativa o un progetto di intervento e la modificazione nei livelli
di inappropriatezza.
Il disegno di ricerca deve essere necessariamente più articolato. Un tassello che non può
assolutamente mancare è costituito dalla misurazione dei livelli di inappropriatezza prima e dopo le
trasformazioni organizzative. La struttura del disegno di ricerca può essere così schematizzata:
O1
X
O2
Questo semplice valutazione prima e dopo non ci consente di poter attribuire con certezza il
cambiamento al fattore organizzativo modificato. Altri cambiamenti non considerati dal ricercatore
potrebbero in realtà avere indotto le modificazioni osservate compresi tutti gli effetti indotti dalle
modalità di rilevazione e dallo stesso impianto dello studio. E’ quindi decisivo estendere la
rilevazione ad altre unità simili potenzialmente non influenzate dalla modificazione organizzativa. Il
disegno potrebbe allora diventare del tipo:
Rep. A
O1
Rep. B
O1
X
O2
O2
Ovviamente la lista dei reparti su cui misurare l’impatto della modificazione organizzativa e dei reparti di
controllo dovrebbe essere estesa in modo tale da configurare la maggiore diversità di situazioni possibili a
sostegno dell’evidenza della specificità dell’effetto misurato. La difficoltà autentica di questo tipo di disegno è
evidentemente costituita dal fatto che non è agevole individuare unità di controllo adeguate. All’interno di
96
un’organizzazione come un ospedale ad esempio non è sempre detto che modificazioni organizzativi
incidano solo sul reparto oggetto di valutazione e quindi gli effetti potenziali si estendano su tutte le unità
potenziali di controllo. Non è detto che sia facile trovare unità organizzative autenticamente comparabili e
quindi rendere significative le valutazioni prima dopo. In generale non è possibile affermare che all’interno di
organizzazioni strutturate sia data al ricercatore la possibilità di individuare unità di controllo che siano in
grado di dare risposta agli interrogativi metodologici dello studio. La situazione comunque più favorevole è
quella
in
cui
al
ricercatore
/
valutatore
è
dato
perlomeno
il
controllo
ampio
sul
fattore
organizzativo/progettuale di cui si vuole misurare l’impatto. Così ad esempio nello studio citato di Payne
S.M.C., Ash A., Restuccia J.D., “The role of feedback in Reducing Medically unnecessary hospital use”
(Medical Care, 1991, vol. 21 n. 8 Supplement), il cui obiettivo è misurare l’effetto di una strategia di
informazione sui livelli di appropriatezza come strumento di miglioramento dell’appropriatezza stessa, è
relativamente agevole individuare unità “sperimentali” e di controllo e far si che l’azione informativa riguardi
in modo preciso le une e non le altre.
Se fosse possibile una selezione casuale delle unità da valutare e dei controlli (e quindi una
qualche forma di randomizzazione)7, potremmo avere molte maggiori possibilità di arrivare a
costruire solide evidenze empiriche. Ci troveremmo infatti nell’ambito dei disegni sperimentali.
L’utilizzo del PRUO in un contesto sperimentale è piuttosto infrequente, poiché comunque la
valutazione di appropriatezza avviene su organizzazioni strutturate e con limitati margini di scelta
per il ricercatore.8
Questo significa che nella assoluta maggioranza dei casi un’indagine con il PRUO che voglia
portare evidenze significative rispetto ad associazioni tra appropriatezza e determinate variabili o
a dimostrare l’impatto di modificazioni organizzative sull’appropriatezza sarà inevitabilmente
soggetta a molti limiti e molte informazioni di contesto raccolte attraverso descrizioni qualitative
saranno necessarie ad argomentare i risultati ottenuti attraverso la rilevazione empirica e l’analisi
statistica. L’attenzione alla descrizione di aspetti organizzativi di tipo qualitativo, la capacità di
mappare analiticamente i cambiamenti avvenuti nell’organizzazione e le linee di impatto che hanno
sull’appropriatezza non deve essere sottovalutato perché contribuisce comunque alla capacità di
7
L’assegnazione casuale al gruppo di “trattamento” e al gruppo di “controllo” è la caratteristica chiave di qualsiasi
disegno sperimentale cfr. Campbell D.T. and Stanley J. C., Experimental and quasi-experimental design for research,
Chicago: Rand McNally 1963; pp. 5-6. Kleinbaum et al. Individuano tre tipi di studi epidemiologici. Gli studi
sperimentali in cui il ricercatore attua una manipolazione artificiale del fattore di studio secondo uno schema casuale
(randomization), appartengono a questa categoria i clinical trial; gli studi quali sperimentali, in cui la manipolazione del
fattore di studio viene attuata senza randomizzazione; gli studi osservazionali in cui non si attua manipolazione del
fattore di studio.
8
Il tema dell’applicazione di logiche sperimentali all’interno di assetti organizzativi è un interessante filone di lavoro
che spesso è trascurato è non completamente approfondito. La letteratura più ricca al riguardo è sicuramente di matrice
sociologica e psico-sociale. Per una interessante introduzione al problema Saxe L., Fine M., Social experiments:
methods for design and evaluation, London, Sage , 1982.
97
comprensione dei fenomeni esame spesso molto più di analisi statistiche rispetto alle quali spesso i
processi causali sono delle componenti non indagate o indagabili (black box). 9
CASO 4
La difficoltà di reperire controlli può essere in parte superata immaginando che l’unità
organizzativa faccia per così dire da “controllo a se stessa”. L’introduzione di una modificazione
organizzativa è preceduta da misurazioni ripetute di appropriatezza e seguita da misurazioni
ripetute. Il disegno può essere schematizzato nel modo seguente:
O1
O2
O3
X
O4
O5
O6
Un cambiamento nell’andamento della serie, che riveli una discontinuità nel trend rilevato in
concomitanza con i cambiamenti organizzativi o in una fase immediatamente successiva e che si
prolunghi nel tempo può essere buon indicatore di una relazione causale.
Nel caso in cui sia individuabile un gruppo di controllo la robustezza del disegno può essere
ulteriormente incrementata dall’individuazione di una serie di controllo in questo caso il disegno
può essere schematizzato come segue:
Rep A
O1
O2
O3
Rep B
O1
O2
O3
X
O4
O5
O6
O4
O5
O6
La possibilità di disporre di serie di dati confrontabili è di molto facilitata in contesti istituzionali
che rimangono relativamente stabili e individuabili nel tempo. Questo tipo di disegni va guardato
9
Nella ricca letteratura sulla ricerca valutativa l’importanza del contributo congiunto di analisi quantitative e qualitativi
è sottolineato in maniera crescente e in modo progressivamente più strutturato. Per una impostazione del probema cfr..
Tsoukas, H., The validity of idiographic reserach expalantions, Academy of Management Review 1989, 14:551-561;
Jick T.D., Mixing qualitative and quantitative methods: triangulation in action, Administrative Science Quarterly 1979,
24:602-611.
98
quindi con particolare interesse da chi intende utilizzare il PRUO in questa area delicata e
complessa della modificazione organizzativa.10
10
Per un approfondimento di questi aspetti e in particolare per la valutazione dell’adeguatezza delle serie temporali
nella valutazione del cambiamento organizzativo consigliamo vivamente la lettura dei capitoli 7 e 14 del testo di
Campbell D.T., Stanley J. C., Experimental and quasi-experimental design for research, Chicago: Rand McNally 1963.
Per chi è interessato ad una discussione aggiornata sul tema anche se più articolata e complessa: Blossfeld H.P., Rohwer
G., Causal inference, time and observation plans in the social sciences, Quality and Quantity 31: 361-384, 1997
99
PARTE METODOLOGICA
3. INTRODUZIONE AL CAMPIONAMENTO
Gli studi di appropriatezza ed inappropriatezza dei ricoveri o delle giornate di degenza/ammissione
ospedaliera vengono solitamente condotti sulla base della considerazione di un campione di unità statistiche
(ricoveri o giornate), dopo aver individuato e definito la popolazione di interesse. La definizione del
campione, ovvero la scelta della tipologia e della dimensione dello stesso, richiede un preventivo riesame
delle nozione proprie della teoria del campionamento ed una loro collocazione applicativa nel contesto dei
progetti PRUO. Questa parte del presente manuale intende concentrarsi ed approfondire una serie di aspetti
metodologici la cui comprensione da parte del lettore richiede la preventiva conoscenza di alcune nozioni
statistiche di base quali: nozioni di statistica descrittiva, nozioni relative alle distribuzioni di variabili casuali
ed all’inferenza statistica.
3.1 Le unità statistiche di osservazione
Nella terminologia delle scienze statistiche l’insieme di casi che appartengono ad un specifico
gruppo, e di interesse nello studio, viene definito collettivo statistico o popolazione; nella metodica
PRUO le popolazioni sono gli insiemi di ricoveri o di giornate di ricovero che vengono effettuati
nei reparti ospedalieri e negli ospedali inseriti nei progetti. I singoli elementi che costituiscono le
popolazioni sono definite unità statistiche o unità di osservazione, le quali vengono quindi
solitamente definite in funzione del fenomeno oggetto di osservazione.
Negli studi PRUO l’intento è l’analisi dell’appropriatezza o dell’inappropriatezza dell’assistenza
ospedaliera (solitamente si considerano i ricoveri ordinari medici ma estensioni recenti della
metodica PRUO rivolgono l’attenzione anche ai ricoveri ordinari chirurgici ed a quelli in regime di
day hospital) ed in particolare delle singole giornate di ammissione, di degenza o ai ricoveri
complessivi. Per cui, in questo contesto le unità statistiche di osservazione sono solitamente:
-
le giornate di ammissione;
-
le giornate di degenza;
Anche quando l’interesse è rivolto alla valutazione dell’appropriatezza o inappropriatezza
complessiva dei ricoveri (ovvero l’obiettivo è qualificare il singolo ricovero come totalmente
appropriato o totalmente inappropriato) le unità di osservazione di base sono le giornate di degenza,
poiché la valutazione di queste ultime consente la qualificazione del ricovero complessivo. Inoltre,
la considerazione delle singole giornate di ciascun ricovero consente anche l’eventuale analisi della
proporzione di giornate inappropriate di ciascun ricovero.
100
Richiamando la possibile classificazione delle unità statistiche in semplici e composte, secondo
cui le seconde sono insiemi di più unità semplici aventi un carattere in comune, si potrebbe
considerare i ricoveri quali unità statistiche composte, infatti esse risultano essere insiemi di unità
statistiche semplici (le giornate di degenza) attribuibili allo stesso paziente.
3.2 Le variabili casuali che caratterizzano l’analisi dell’inappropriatezza
Le unità statistiche vengono osservate relativamente ad un aspetto che viene chiamato carattere,
il quale può essere qualitativo (maschio o femmina, appropriato o inappropriato) o quantitativo (età
del soggetto, statura ecc.). Il carattere è, quindi, l’aspetto rispetto a cui viene fatta la classificazione
delle unità osservate, e le voci in cui si articola il carattere (nel nostro caso appropriato o
inappropriato) sono dette modalità. Osservando diverse unità statistiche è possibile definire le
frequenze di ciascuna modalità, ovvero il numero di volte in cui si presenta ciascuna modalità, e la
corrispondente distribuzione di frequenze. Le modalità e le relative frequenze consentono la
definizione delle variabili statistiche (dette anche mutabili statistiche nel caso di caratteri
qualitativi). Una variabile statistica è una variabile che assume determinate modalità con
determinate frequenze. Le variabili statistiche possono essere qualitative, se definite sulla base di un
carattere qualitativo, o quantitative (discrete o continue), se definite sulla base di un carattere
quantitativo. Le variabili statistiche sono anche definite variabili casuali conseguentemente al fatto
che esse assumono determinati valori con corrispondenti probabilità.
Negli studi PRUO il carattere che si considera qualifica le unità statistiche in base a due
modalità: appropriata o inappropriata. Nel caso di valutazione di un intero ricovero sulla base
della considerazione dell’appropriatezza delle singole giornate che lo compongono, si possono
avere tre modalità, in quanto il ricovero può risultare completamente appropriato (se tutte le sue
giornate di degenza sono appropriate), completamente inappropriato (nel caso in cui tutte le
giornate sono inappropriate o parzialmente inappropriato (qualora le giornate che lo compongono
sono parzialmente appropriate e parzialmente inappropriate). La variabile casuale, definita sulla
base delle modalità assunte dalla caratteristica in esame nelle unità di osservazione (singole giornate
di
degenza),
risulta
essere
qualitativa
e
dicotomica,
o
binaria,
avente
modalità
appropriata/inappropriata. Una distribuzione di probabilità è una funzione che associa a ciascuna
modalità della variabile statistica la probabilità che essa ha di presentarsi.
Se la valutazione dei ricoveri si limita alla considerazione di quelli totalmente inappropriati,
anche se attuata sulla base della valutazione dell’inappropriatezza delle singole giornate di ricovero,
si individua una variabile casuale dicotomica, poiché i singoli ricoveri possono assumere due
modalità: totalmente appropriato/totalmente inappropriato.
Infine, la proporzione di giornate inappropriate per ricovero o la proporzione di giornate di
degenza o di ammissione in generale inappropriate, essendo una variabile casuale definita sulla base
di un carattere dicotomico sulle singole giornate di degenza, implica la considerazione di una
101
variabile casuale binomiale. Pur non riprendendo in questo contesto la descrizione delle
distribuzioni di probabilità continue e discrete solitamente utilizzate, si rimanda all’appendice A per
la descrizione della distribuzione binomiale che caratterizza la variabile casuale “proporzione”, di
interesse nel presente contesto.
A partire dalla considerazione delle singole unità di osservazione e della variabile dicotomica
che caratterizza la loro valutazione è possibile definire la variabile casuale corrispondente alla
proporzione di giornate appropriate o di giornate inappropriate. Se l’osservazione viene effettuata
su n giornate di degenza, la variabile casuale “proporzione di giornate inappropriate” può assumere
valori compresi tra 1 ed n, ed è quindi una variabile casuale quantitativa avente valori discreti.
Ad esempio nel caso di valutazione di 100 giornate si potrebbe osservare 30 giornate
inappropriate (da cui 30/100 = 0.3 è la frequenza relativa o la proporzione di inappropriatezza) e 70
giornate appropriate (per cui 70/100 = 0.7 è la proporzione di appropriatezza). La coppia di valori
0.3 e 0.7 rappresenta le realizzazioni, nell’ambito delle 100 giornate valutate, della variabile
“proporzione di appropriatezza o proporzione di inappropriatezza”. La variabile “proporzione di
giornate appropriate” può assumere valori compresi tra 0 e 1 (0/100 e 1/100) in ciascuna
popolazione osservata. Osservando diverse popolazioni la variabile casuale “proporzione di
giornate appropriate” può assumere valori diversi (ipotizzando di osservare diverse popolazioni di
giornate di degenza aventi pari dimensione) con determinate frequenze.
Comunque, nell’ambito dell’osservazione di una singola popolazione di giornate, la frequenza
relativa è una approssimazione della probabilità di un evento per cui la frequenza relativa di
giornate inappropriate in una popolazione approssima la probabilità dell’inappropriatezza, ovvero la
probabilità di osservare una giornata di degenza inappropriata. In generale, quindi, la frequenza
relativa di una modalità di una variabile casuale approssima la probabilità di quella modalità. La
bontà dell’approssimazione dipende dalla numerosità delle unità osservate ed aumenta
all’aumentare di quest’ultima. Tralasciando quest’ultimo aspetto e riprendendo l’esempio riportato
si può affermare che 0.3 è la frequenza relativa dell’inappropriatezza e che osservando una singola
giornata la probabilità che essa sia inappropriata è approssimativamente pari al 30%.
3.3 Il campionamento
Solitamente lo studio dei fenomeni statistici viene suddiviso, utilizzando una terminologia
propria della metodologia statistica classica non di quella medica od epidemiologica, in base al
processo adottato per la raccolta dei dati, in indagine statistica, se le unità su cui viene effettuata la
misurazione sono individuabili e se l’insieme di queste ultime, ovvero la popolazione, è finito, ed in
esperimento statistico, se i dati derivano da esperimenti passibili di infinite replicazioni. In ambito
102
epidemiologico le ricerche possono essere distinte, in base alle finalità perseguite, in studi aventi
obiettivi esplicativi o scientifici e studi aventi fini pragmatici od orientati all’intervento. Le
tipologie di ricerche epidemiologiche solitamente considerate individuano le seguenti categorie:
studi sperimentali, studi quasi-sperimentali e studi osservazionali.
Facendo riferimento alla classificazione degli studi adottata nella statistica metodologica
classica, appare abbastanza immediato che un analisi dell’appropriatezza d’uso dell’ospedale,
effettuata su unità rappresentate da singoli ricoveri o singole giornate di ricovero, le quali sono
identificabili e non assimilabili ad esperimenti, appartiene alla sfera delle indagini statistiche, o
degli studi osservazionali (non sperimentali) da popolazioni finite. Considerando la classificazione
epidemiologica, gli studi PRUO sono attribuibili solitamente alla categoria degli studi
osservazionali.
La prima fase di studio di un fenomeno implica la conoscenza delle unità statistiche attraverso la
rilevazione statistica. La rilevazione fa riferimento alla popolazione oggetto di studio, data
dall’insieme delle unità statistiche su cui si studia un fenomeno. La popolazione oggetto di studio
può alle volte differire dalla popolazione attuale, in quanto quest’ultima può risultare più estesa
comprendendo tutte le unità passibili di analisi. Le rilevazioni possono essere totali o parziali, le
prime riguardano tutte le unità del collettivo statistico, le seconde comprendono solo una parte di
esso e sono note anche con il termine di rilevazioni campionarie. Nella ricerca scientifica le
conoscenze e le azioni sono spesso basate su esperienze di tipo campionario, piuttosto che su analisi
derivate dalla considerazione completa, o censuaria, di tutte le unità facenti parte della popolazione
finita. Spesso, infatti, risulta impossibile o difficoltoso avere la disponibilità delle informazioni
relative alla totalità delle unità della popolazione di interesse. La popolazione da cui viene estratto il
campione di unità da osservare viene spesso definita popolazione obiettivo (target population).
Spesso accade che, conseguentemente ad aspetti del disegno della ricerca, la popolazione oggetto di
studio (study population) non risulti rappresentativa della popolazione obiettivo (target population).
Viene definita, in questo contesto, con il termine di popolazione esterna, l’insieme delle unità
statistiche su cui non si è fatta la rilevazione ma a cui si intende trasferire i risultati derivati
dall’analisi campionaria. La validità interna dello studio fa riferimento, quindi, alla validità del
processo inferenziale rivolto alla popolazione obiettivo. Mentre la validità esterna fa riferimento
alla validità del processo inferenziale riferito alla popolazione esterna. La validità interna risulta
essere, quindi, un requisito per la validità esterna e la validità complessiva di uno studio viene
determinata sia dalla validità interna sia da quella esterna. Uno studio valido, nei termini appena
enunciati, è privo di errore sistematico.
Un ulteriore fonte di errore, bias, è quella associata alla selezione delle unità di osservazione
(selection bias), la quale è una distorsione nella definizione delle unità di osservazione che conduce
a delle stime non corrispondenti a quelle ottenibili se l’osservazione fosse stata estesa a tutte le unità
della popolazione obiettivo.
103
Un indagine totale o censuaria può consentire una valutazione esatta ed accurata dei parametri di
interesse nello studio, condizionatamente alla bontà dei processi di misurazione e registrazione dei
dati; numerosi sono, infatti, i fattori di errore che intervengono nelle varie fasi dell’indagine e la
loro influenza è maggiore in un indagine censuaria piuttosto che in una campionaria. Normalmente i
fattori negativi di un indagine censuaria corrispondono a quelli positivi di un indagine campionaria.
Un indagine statistica campionaria consente innanzitutto una riduzione dei costi, risulta essere
più agevole, conduce ad un maggiore dettaglio delle informazioni rilevate e risulta essere meno
difficoltosa nelle fasi di preparazione dell’indagine e di esecuzione.
3.4 Le condizioni per un’indagine campionaria
Prima di fornire alcune nozioni di base proprie della teoria sul campionamento si ritiene utile
sottolineare le fasi preliminari che devono caratterizzare l’indagine campionaria del progetto,
ovvero gli aspetti e le fasi analitiche che devono essere affrontate a priori ai fini di un indagine
accurata.
DEFINIZIONE DEGLI OBIETTIVI DELL’INDAGINE - Risulta molto importante, ai fini
dell’individuazione del piano di campionamento, definire in termini precisi gli obiettivi che si
intendono perseguire con l’indagine, ovvero le informazioni che si vogliono ottenere. Nell’ambito
considerato la scelta del piano di indagine e di campionamento dei ricoveri ospedalieri, delle
giornate di ammissione o delle singole giornate di ricovero deve essere guidata da una precedente e
chiara definizione degli obiettivi del progetto e delle informazioni che si intende acquisire.
INDIVIDUAZIONE DELLA POPOLAZIONE CAMPIONATA (target population) - La
popolazione campionata corrisponde all’aggregato da cui viene estratto il campione. Se il campione
che si vuole determinare è costituito dalle giornate di ammissione nei reparti di medicina generale
di un ospedale in un dato periodo, la popolazione corrisponde al totale dei ricoveri effettuati in tali
reparti nel periodo di interesse. Solitamente la popolazione campionata coincide con la popolazione
di interesse nello studio, tuttavia si può verificare che la popolazione da cui si estrae il campione
non corrisponda esattamente alla popolazione oggetto d’indagine, in tal caso risulterà utile disporre
di informazioni relative alle differenze esistenti tra le due popolazioni. Dopo aver definito la
popolazione oggetto di indagine, risulterebbe utile poter disporre della lista di identificazione delle
unità, dette unità di campionamento, della popolazione di interesse, essa infatti dovrebbe costituire
la base su cui estrarre il campione. La costruzione di tale lista costituisce uno degli aspetti di
maggiore difficoltà dal punto di vista pratico.
104
IL GRADO DI PRECISIONE – Si richiama a questo punto la precisazione che i risultati ricavati
da una rilevazione parziale, quale quella campionaria, differiscono dai risultati ottenibili da una
rilevazione totale, per tale motivo la misura di una caratteristica ricavata dai dati di un campione
viene definita stima della caratteristica nella popolazione. Una stima è tanto più precisa quanto più
bassa è la variabilità dei risultati ottenuti in tutti i campioni estraibili. In generale in una
rilevazione campionaria all’errore di osservazione e di rilevazione si aggiunge l’errore di
campionamento.
I risultati di un indagine campionaria sono sempre caratterizzati da un certo grado di incertezza,
legata sia al fatto che solo una parte della popolazione viene osservata sia alla possibilità di errori di
misura. L’incertezza si riduce considerando campioni di vaste dimensioni ed utilizzando buoni
strumenti di misura, riducendo quindi la convenienza, in termini di costi, dell’indagine campionaria.
Per tali motivi ed in questo contesto si suole specificare la precisione che si intende raggiungere con
i risultati dell’indagine. La precisione viene definita sulla base della distribuzione campionaria della
stima.
IL PIANO DI CAMPIONAMENTO – Dopo aver individuato la popolazione oggetto di interesse
e studio e subordinatamente al tipo di informazioni che si intende ottenere ed agli obiettivi prefissati
dal progetto, viene scelto il piano di campionamento che consente la definizione del campione
oggetto della rilevazione e della misura. Quando si parla di studio di una popolazione si intende
spesso fare riferimento all’analisi del campione ed “all’estensione” alla popolazione delle evidenze
raccolte dal campione. Questo processo è noto con il termine di inferenza statistica e può includere
una preliminare verifica delle condizioni che legittimano l’estensione dal campione alla
popolazione delle evidenze e/o la specificazione delle riserve che accompagnano l’estensione
medesima. Vi sono molteplici piani di campionamento, la cui scelta nel presente contesto risulta
condizionata alla vastità dell’indagine che si intende condurre. A tal riguardo si possono individuare
i seguenti casi:
• analisi condotta sui ricoveri di un reparto in un ospedale;
• analisi condotta sui ricoveri di tutti i reparti di un ospedale;
• analisi condotta sui ricoveri di una tipologia di reparto in più ospedali;
• analisi condotta sui ricoveri di più tipi di reparti in più ospedali.
Per ciascun piano di campionamento è possibile stimare a priori la dimensione del campione
sulla base della precisione desiderata. Per cui sulla base della teoria del campionamento,
parzialmente presentata in questa sede, sarà possibile valutare, per ciascun piano di campionamento,
la precisione ed il costo attesi.
105
Una prima distinzione delle tipologie di campioni che si possono definire implica la distinzione
tra:
-
campionamento ragionato;
-
campionamento casuale;
Mentre nel primo caso le unità vengono campionate in base ad informazioni specifiche delle stesse unità
statistiche, nel campionamento casuale le unità vengono scelte a caso. Nel campionamento casuale le unità
vengono selezionate in modo tale che la probabilità che ciascuna unità ha di essere estratta è nota. Se poi le
probabilità di selezione di tutte le unità sono uguali il campionamento si definisce casuale semplice. Il
campionamento casuale assicura la rappresentatività in media della popolazione del campione estratto. Un
campionamento ragionato viene determinato in base alle informazioni a priori che si hanno in merito alla
distribuzione di una caratteristica che si ritiene correlata a quella di interesse. Per tale motivo campione
casuale presenta comunque il notevole vantaggio legato all’applicabilità della teoria dell’inferenza statistica
per derivare valutazioni sulla popolazione di interesse. Nel caso della valutazione dell’appropriatezza dei
ricoveri effettuati in un reparto in un determinato periodo, il campionamento dei ricoveri potrebbe essere
effettuato considerando la distribuzione per età dei ricoverati, condizionatamente all’ipotesi che l’età dei
soggetti ricoverati sia correlata all’appropriatezza o meno dei ricoveri stessi.
Nella
popolazione
di
interesse
U,
la
caratteristica
oggetto
di
indagine
y
(appropriato/inappropriato) assume una determinata modalità Y in ciascuna unità statistica u. I
valori che la variabile casuale y assume nella popolazione, Y(L), costituiscono un insieme
deterministico, ovvero un insieme di valori certi del carattere. Il parametro della popolazione di
interesse per l’indagine (ad es. proporzione dei ricoveri totalmente inappropriati nei reparti di un
determinato ospedale) è funzione delle modalità che tutti i ricoveri (popolazione) assumono Y(L),
mentre la stima campionaria dello stesso parametro è funzione delle modalità che le unità
campionate assumono. Se il campione non è stato scelto in modo casuale le modalità delle unità
campionate sono dei valori certi, ovvero deterministici, ed il valore campionario del parametro non
può essere considerato una variabile casuale. Quest’ultima affermazione rende inapplicabile la
teoria dell’inferenza statistica, ovvero la teoria che consente lo studio dei fenomeni statistici
attraverso tecniche campionarie. L’inferenza è infatti quel processo che consente di fare valutazioni
generali sulla popolazione a partire da un numero limitato di osservazioni (unità campionate), la cui
validità può essere valutata in termini probabilistici.
Tutte queste affermazioni sono strettamente legate al disegno di campionamento, ovvero al modo
secondo cui le unità vengono campionate, il quale è strettamente correlato alla probabilità di
campionamento delle singole unità. In un campione ragionato il disegno di campionamento ha
106
importanza secondaria data l’importanza del ragionamento a priori effettuato per campionare
determinate unità piuttosto che altre.
3.5 Alcune nozioni di base sul campionamento casuale
I piani di campionamento solitamente considerati ed analizzati in questa sede appartengono alla
categoria dei campionamenti probabilistici, per cui hanno tutti le seguenti proprietà.
1. Il campionamento è il risultato di un esperimento casuale effettuato su una popolazione di
unità U ben definita, di cui si è interessati alla misurazione delle modalità Yi assunte da un
carattere oggetto di indagine y. Nell’ambito specifico considerato, i campioni vengono estratti
casualmente da popolazioni di ricoveri o di giornate di ricoveri definite a priori ed identificabili,
su cui si vorrebbe misurare le modalità “appropriato – inappropriato” del carattere
“appropriatezza” oggetto di indagine.
2. Gli eventi elementari di questo esperimento casuale di estrazione sono i campioni stessi,
sottoinsiemi della popolazione U, che possono essere estratti e che costituiscono l’universo
campionario.
3. Trattandosi di un esperimento casuale, deve essere possibile individuare una legge di
formazione dei campioni, ovvero una legge che consenta di assegnare le singole unità statistiche
(ricoveri o giornate di ricovero) ai diversi campioni.
4. La casualità nella scelta delle unità da campionarie fa si, inoltre, che sia possibile
individuare la distribuzione di probabilità associata all’estrazione dei singoli campioni
dell’universo campionario. La possibilità di determinazione della probabilità di estrazione di
ciascuno dei campioni di ricoveri o di giornate di ricovero consente la definizione del disegno
campionario. Più precisamente il disegno campionario corrisponde alla distribuzione di
probabilità sull’universo campionario Uc, tale che:
d(s | N, n, Y) > 0 per (Y1, …, Yn) ∈ Y( L), n(s)=n
d(s | N, n, Y)=0
altrove
dove d(s) è il disegno campionario, corrispondente alla probabilità di estrazione di ciascun
campione, N è la numerosità della popolazione U, n è la numerosità dei campioni, Y(L) sono le
modalità assunte dal carattere y nella popolazione.
107
5. Il metodo di calcolo delle stime del parametro di interesse attraverso l’estrazione
campionaria deve essere noto a priori e fornire un'unica stima per ogni campione estratto. La
funzione dei dati del campione attraverso cui si stima il parametro di interesse della
popolazione, t[Y(s)], viene definito stimatore. La coppia {d(s), t[Y(s)] } definisce la strategia di
campionamento. Nel nostro contesto specifico il parametro di interesse nella popolazione,
indicato con θ, corrisponde alla proporzione di ricoveri o giornate inappropriate nei singoli
reparti/ospedali o complessivamente nella popolazione considerata, per cui la funzione dei dati
del campione (stimatore) utilizzata per stimare tale parametro della popolazione corrisponde alla
proporzione campionaria (la proporzione di ricoveri/giornate inappropriati nel campione).
In pratica raramente si realizza un piano di campionamento con l’elencazione di tutti i possibili
campioni estraibili e delle relative probabilità di estrazione, solitamente ci si limita alla
considerazione della totalità delle unità campionarie e delle probabilità di estrazione di ciascuna di
esse per l’inserimento in un dato campione.
La numerosità campionaria può essere definita a priori o meno, nel secondo caso è essa stessa
una variabile aleatoria. Per cui i campioni possono essere a numerosità prefissata o variabile.
Esistono anche dei tipi di campionamenti non probabilistici, in cui l’estrazione dei campioni non
è assimilabile ad un esperimento casuale. Tra essi si ha:
a. i campioni costituiti dalla parte di popolazione più accessibile;
b. i campioni scelti a caso;
c. i campioni da popolazioni molto ridotte ed eterogenee, per cui definiti estraendo le unità
tipiche della popolazione;
d. i campioni costituiti dai volontari.
Queste tipologie di campionamento anche se utili non sono passibili delle applicazioni della
teoria sul campionamento.
3.6 LA DISTORSIONE (BIAS)
La presentazione, in questa fase introduttiva della trattazione, del concetto di distorsione e delle
probabilità degli stimatori si ritiene utile e necessaria nel contesto degli argomenti trattati, essa richiede
tuttavia la conoscenza da parte del lettore delle nozioni di base dell’inferenza statistica.
108
Dato il parametro di interesse di una data popolazione, θ, e definito il piano di
campionamento, si indica con θˆ la stima del parametro della popolazione, derivato da una funzione
dei dati del campione. Si dice che θˆ è uno stimatore non distorto del parametro θ se in media è
uguale al parametro della popolazione, ovvero se, ipotizzando l’estrazione di n campioni e
calcolando la media dei valori dello stimatore in essi ottenuti, tale media corrisponde al parametro
θ. Questa condizione può essere formalizzata dalla seguente espressione:
()
n
E θˆ = ∑ p iθˆi = θ (3.1)
i =1
Dove θˆ i è la stima del parametro ottenuta nel campione i-esimo, pi sono le probabilità dei singoli
campioni ed E indica la media delle stime ottenute negli n campioni. Nel nostro contesto la
proporzione campionaria, stimatore della proporzione di inappropriatezza nella popolazione
considerata, è corretto qualora in media esso assuma un valore uguale alla proporzione di ricoveri o
giornate di ricovero inappropriate nella popolazione.
Nel campionamento da popolazioni finite spesso vengono considerati anche stimatori distorti,
ciò sia perché in alcuni casi gli stimatori distorti risultano essere validi sotto altri punti di vista, sia
perché si può verificare che il risultato campionario risulti distorto conseguentemente ad errori di
misura. Valutiamo l’effetto della distorsione.
Si ipotizza solitamente che le stime si distribuiscano normalmente, con media pari a m e varianza
pari a σ2. Assumendo che m disti dalla media della popolazione, θ, di una quantità pari a D, la
distorsione dello stimatore è pari a D = m - θ. Per cui, dalla normalità della distribuzione dello
stimatore θˆ si ha:
[
]
Pr ob θˆ − θ > 1.96σ = 0.05 (3.2)
Ovvero la probabilità che θˆ presenti un errore maggiore di 1.96σ è pari a 0.05. La relazione
sopra riportata può essere distinta nelle due relazioni relative alle due code della distribuzione,
[
] ( σ − 1.96σ )
Pr ob[θˆ − θ < −1.96σ ] = Φ (− D − 1.96σ ) (3.3)
σ
Pr ob θˆ − θ > 1.96σ = Φ D
ovvero:
Dove Φ indica la funzione di ripartizione della distribuzione normale standardizzata. Le relazioni
evidenziano come le variazioni dipendono dal termine D/σ e che l’effetto della distorsione è diverso
per le due code. Se D>0, la probabilità di una sottostima maggiore di 1.96σ decresce rapidamente
sino a diventare trascurabile quando D=σ. La probabilità della corrispondente sovrastima cresce
rapidamente. Il criterio operativo prevede che l’effetto della distorsione sull’accuratezza della stima
109
sia trascurabile se il valore assoluto della distorsione risulta minore del 10% della deviazione
standard della stima, inoltre l’effetto viene giudicato modesto se D/σ=0.2.
3.7 LE PROPRIETÀ DELLE STIME
Come sopra affermato uno stimatore viene definito non distorto se il suo valore medio, calcolato
considerando i valori che esso assume nei diversi campioni estraibili, è uguale al parametro da
stimare. Si può, inoltre, definire uno stimatore consistente quando la stima coincide con il
parametro da stimare al crescere della dimensione del campione, ovvero al tendere del campione
alla popolazione.
In base a tale definizione, data da Cochran (1977), la consistenza è una proprietà che, quindi,
viene valutata asintoticamente al crescere della dimensione del campione.
3.8 L’ERRORE QUADRATICO MEDIO
Per confrontare uno stimatore distorto con uno non distorto o due stimatori distorti aventi diverso
grado di distorsione viene utilizzato l’errore quadratico medio (Mean Square Error, MSE) della
stima rispetto al parametro da stimare. Il MSE corrisponde a:
() (
MSE θˆ = E θˆ − θ
)
2
[(
)
]
(
)
2
2
2
= E θˆ − m + (m − θ ) = E θˆ − m + (m − θ ) = σ 2 + D 2 (3.4)
Dove m è la media dei valori dello stimatore nei campioni estraibili, che nel caso di un stimatore
non distorto corrisponderebbe al parametro da stimare θ, D è la distorsione, σ2 è la varianza della
distribuzione dei valori dello stimatore. L’espressione finale riportata sopra deriva dalla
considerazione che E( θˆ -m)=0 e che, quindi, il prodotto incrociato è nullo.
Due stime vengono definite equivalenti se presentano stesso MSE. Poiché comunque è possibile
che si presentino distorsioni inattese nelle stime, si preferisce fare riferimento alla precisione delle
stime, valutata rispetto a m, piuttosto che alla accuratezza, valutata rispetto a θ. In particolare,
confrontando due stimatori asintoticamente non distorti, si definirà più efficiente lo stimatore che
presenta minore varianza, ovvero, dati θˆ 1e θˆ 2 asintoticamente non distorti, θˆ 1 è più efficiente se
σ21/σ22 <1, dove σ21 σ22 sono le varianze dei due stimatori11.
11
Per eventuali approfondimenti degli argomenti presentati ai paragrafi 3.6, 3.7 e 3.8 si veda il testo di Diana G. e
Salvan A., “Campionamento da popolazioni finite”, cleup editore.
110
4. I VARI TIPI DI CAMPIONAMENTO
Come già accennato, vi sono diversi metodi di estrazione delle unità costituenti il campione, per cui si
ritiene utile descrivere metodologicamente, i possibili tipi di campionamento prima di contestualizzarli ai
disegni di ricerca PRUO.
I tipi di campionamento possono essere distinti in probabilistici e non probabilistici. I primi si
caratterizzano per il fatto che è possibile individuare la probabilità che ciascuna unità della
popolazione ha di appartenere al campione. I tipi di campionamenti probabilistici noti e presentati
in questa sede sono: il campionamento casuale semplice con ripetizione e senza ripetizione, il
campionamento stratificato, il campionamento a stadi, il campionamento sistematico ed a grappoli.
Alcuni di essi vengono solitamente utilizzati nei disegni di ricerca PRUO, altri, invece, trovano in
essi applicazione limitata.
4.1 Il campione casuale semplice
Un campione casuale semplice si caratterizza dal fatto che tutte le unità della popolazione hanno
la medesima probabilità di essere estratte, e dal fatto che teoricamente richiede la conoscenza di
tutte le unità dell’universo.
In un campione casuale semplice con ripetizione (o bernoulliano)12 le unità statistiche estratte o
campionate vengono reinserite nella popolazione dopo l’estrazione e possono, quindi, essere estratte
nuovamente alla seconda estrazione. Per cui ciascuna estrazione è indipendente dal risultato
ottenuto all’estrazione precedente e la probabilità di estrazione di ciascuna unità rimane costante
nelle successive estrazioni e pari a 1/N (dove N è la numerosità della popolazione). Se la
dimensione del campione è pari a n la frazione di campionamento è pari a n/N.
Il numero complessivo di campioni casuali semplici con ripetizione, di numerosità n, che si
possono estrarre è pari a Nn (tale numero corrisponde alle disposizioni con ripetizione), in quanto i
campioni in questo caso possono differire sia per le unità contenute sia per l’ordine di estrazione
delle stesse. Due campioni che presentano le stesse unità estratte ma diverso ordine di estrazione
delle stesso sono ritenuti diversi. Ad esempio, il numero di campioni di due unità che possono
12
Nel campionamento casuale semplice si possono, in realtà, individuare tre criteri di selezione del campione o delle
unità campionate: il campionamento di Bernoulli, il campionamento casuale con ripetizione ed il campionamento
casuale senza ripetizione. La differenza principale è data dal fatto che nel campionamento Bernoulliano la dimensione
del campione non è nota a priori, mentre negli altri due tipi di campionamento essa è nota. Tutte queste tecniche
appartengono alla classe dei disegni di campionamento con probabilità uguale, in cui la probabilità di campionamento è
la stessa per tutte le unità della popolazione. Si veda a tal proposito Lehtonen R e Pahkinen EJ., “Practical Methods for
Design and Analysis of Complex Surveys”, John Wiley & Sons.
111
essere estratti da una popolazione di numerosità N è pari N2. La rilevanza dell’ordine di estrazione
per la differenziazione dei campioni fa si che questo tipo di campioni sono detti campioni
bernoulliani ordinati. Nel campionamento casuale la precisione della stima aumenta all’aumentare
della dimensione del campione. Alle volte si può essere interessati a definire la numerosità dei
campioni non ordinati, ovvero ad individuare il numero totale dei possibili campioni che
differiscono per almeno un unità estratta, ma non più per l’ordine di estrazione delle unità. Si
dimostra che il numero di campioni non ordinati estratti con ripetizione da una popolazione di
dimensione N è pari a13:
C ' N ,n =
N ( N + 1)( N + 2 )...( N + n − 1)
(4.1)
n!
Per cui se ad esempio si vuole estrarre da una popolazione di dimensione N=4 dei campioni
bernoulliani non ordinati di dimensione n=3, il numero totale di campioni che si possono estrarre è:
C ' 4,3 =
4⋅5⋅6
= 20
3 ⋅ 2 ⋅1
Nel contesto PRUO, così come in altri contesti, la scelta di effettuare un campionamento con
ripetizione (reinserimento nella popolazione delle unità estratte) non risulta spesso agevole o utile
ai fini di un disegno di ricerca che sia in accordo con gli intenti e le caratteristiche della ricerca.
Per tali motivi spesso si ricorre al campionamento casuale senza ripetizione (o senza
reinserimento). L’estrazione di un campione casuale senza ripetizione è alla base dei vari disegni
campionari che si possono adottare per la definizione di un campione di ricoveri, sia in un indagine
retrospettiva sia concorrente, in un disegno di carattere longitudinale. Nel campionamento senza
ripetizione un unità estratta non può essere estratta alle successive tornate. Se il campione estratto
da una popolazione di N unità ha numerosità n=1, la numerosità dei campioni estraibili è pari a N
(numerosità della popolazione). Se i campioni hanno dimensione n=2, la numerosità degli stessi è
pari a N(N-1), la quale si ottiene moltiplicando il numero di estrazioni possibili in ciascuna tornata
(alla prima estrazioni vi sono N estrazioni alternative, alla seconda ed ultima estrazione vi sono N-1
possibili estrazioni poiché vi sono N-1 unità rimaste ed estraibili). In generale la numerosità dei
campioni di dimensione n in una popolazione N è data da:
13
Si nota che l’espressione C’N,n corrisponde al numero di combinazioni con ripetizione. Per la comprensione degli
elementi di base del calcolo combinatorio in matematica, che consente la determinazione del numero di disposizioni e
di combinazioni con ripetizione si rimanda a…. Inoltre, il termine al denominatore dell’espressione 4.1 corrisponde a n
fattoriale, ovvero n!=n(n-1)(n-2)…1.
112
D N , n = N ( N − 1)( N − 2 )...( N − n + 1) (4.2)
Tale espressione individua il numero di disposizioni semplici di N elementi di classe n14.
I due tipi di campionamento, con e senza ripetizione, non presentano la stessa precisione, tuttavia
essi vengono ritenuti assimilabili qualora la frazione di campionamento n/N risulti essere inferiore a
0,01. I campioni estratti senza reinserimento sono dei campioni ordinati, nel senso che l’ordine di
campionamento delle unità è osservabile e costituisce fattore di distinzione dei campioni estraibili.
Se tuttavia, l’estrazione del campione viene effettuata in blocco (ovvero senza distinguere le varie
estrazioni ordinandole) l’ordine non è più evidenziabile. Nel campionamento senza ripetizione
effettuato in blocco, la numerosità dei campioni estraibili è diversa in quanto non esiste più quale
fattore discriminante l’ordine di estrazione, in particolare la numerosità dei campioni risulta pari al
numero di combinazioni semplici15 di N elementi di classe n, ovvero:
N
 n 
 
Un esempio di applicazione del campionamento casuale semplice senza ripetizione può essere
rappresentato dall’estrazione casuale delle giornate di ammissione (o di singole giornate di degenza)
di tutti i ricoveri effettuati nel reparto di medicina di un ospedale in un determinato arco temporale.
4.2 Il campione a più stadi
Questo tipo di campioni viene utilizzato quando la popolazione è particolarmente numerosa. Se
ad esempio si vuole estrarre un campione da tutti i ricoveri effettuati a livello regionale in un
determinato arco temporale si può pensare di estrarre a caso le strutture ospedaliere (unità primarie),
in prima battuta, di estrarre poi a caso i reparti appartenenti alle strutture estratte (unità di secondo
stadio), in un secondo stadio, e di estrarre infine il campione di ricoveri effettuati nei reparti estratti
(unità finali). Il campionamento a stadi prevede, quindi, l’estrazione in stadi successivi delle unità
“macro” cui appartengono le unità finali da campionare. Il campionamento a stadi può risultare utile
qualora la popolazione di ricoveri o di giornate di ammissione da campionarie è molto numerosa e
derivante da diversi reparti appartenenti a diversi ospedali. In una situazione di questo genere
potrebbe risultare utile campionare prima gli ospedali ed i reparti e successivamente i ricoveri o le
giornate ad essi relativi. Un approccio di questo genere potrebbe consentire una riduzione dei costi
ella rilevazione.
Si pensi, ad esempio, ad un applicazione PRUO condotta con finalità di controllo esterno a
livello regionale sui reparti di base; se la numerosità delle unità operative esistenti a livello
regionale è elevato si potrebbe pensare di estrarre casualmente un campione di unità operative
(reparti) o di ospedali, ad un primo stadio, e di estrarre casualmente le unità di osservazione
(giornate di ammissione o di degenza dei ricoveri effettuati nei reparti selezionati) ad un secondo
stadio.
4.3 Il campione stratificato
14
Si veda la nota 3.
113
Quando la popolazione è molto numerosa ed è difficoltoso numerare tutte le unità appartenenti
alla popolazione, per evitare di estrarre casualmente degli elementi atipici della popolazione si
ricorre al campionamento stratificato. Per la definizione di questo tipo di campione le unità della
popolazione vengono classificate in classi o strati da cui vengono campionate. Ogni unità appartiene
ad un solo strato. Per cui la stratificazione rappresenta una suddivisione della popolazione in più
strati, in base ad informazioni aggiuntive, finalizzata all’aumento della precisione delle stime grazie
alla definizione di un campione maggiormente rappresentativo della popolazione. Se, ad esempio, il
campione che si intende costruire deriva dalla considerazione dei ricoveri effettuati nei reparti di
medicina generale di ospedali di diversa dimensione (ad esempio, le unità della popolazione
appartengono a diverse liste di numerosità diversa), il raggruppamento in strati omogenei migliora
la precisione delle stime. La determinazione della numerosità dei campioni estratti da ciascun strato
può essere definita seguendo diversi metodi.
CAMPIONE STRATIFICATO PROPORZIONALE ALLA NUMEROSITÀ DEGLI STRATI
Ipotizzando che N1, N2, …, Ns siano le popolazioni degli strati individuati, la cui somma
individua la numerosità totale della popolazione, e considerando un campione di numerosità n, (da
cui la frazione di campionamento è pari a f = n/N) la numerosità delle unità campionarie estratte da
ciascun strato è data da:
n1=f⋅N1, n2=f⋅N2, …, ns=f⋅Ns
In altri termini i sotto - campioni estratti da ciascun strato hanno numerosità proporzionale alla
numerosità della popolazione appartenente allo strato.
CAMPIONE STRATIFICATO UNIFORME
In questo caso i campioni estratti da ciascun strato presentano numerosità costante. Per cui se n è
la dimensione complessiva del campione e se s è il numero degli strati, n/s è la dimensione di
ciascun sotto – campione. Questo tipo di stratificazione viene adottato quando la numerosità della
popolazione di certi strati è particolarmente esigua e vi è il rischio che stratificando in modo
proporzionale la numerosità del relativo sotto – campione non risulti sufficiente.
Un esempio di campionamento, nell’ambito di una ricerca PRUO, stratificato è quello relativo al
progetto PRUO condotto dalla Regione Friuli – Venezia Giulia considerando tutti i reparti di base
di tutte le strutture ospedaliere esistenti in Regione.
4.4 Il campione sistematico
15
Si veda la nota 3.
114
In questo caso le unità vengono campionate seguendo un passo di estrazione pari a k=N/n.
Ovvero, data n la dimensione del campione ed N la numerosità della popolazione, partendo da un
numero s ≤ k si estrae un elemento ogni k elementi della popolazione. Le N unità della popolazione
devono essere, in questo caso, preventivamente numerate.
Si potrebbe pensare, ad esempio, di estrarre una giornata di ammissione ogni n effettuate
successivamente in un reparto ospedaliero.
4.5 Il campione a grappoli (cluster)
Il campionamento a grappoli si realizza estraendo tutte le unità contigue della popolazione
appartenenti ad un predeterminato insieme di unità, detto appunto grappolo. Se la popolazione di
unità è costituita dalla totalità dei ricoveri effettuati in un reparto, un grappolo potrebbe essere
identificato con l’insieme dei ricoveri effettuati in un mese ed un campionamento a grappolo
potrebbe implicare l’estrazione di tutti i ricoveri appartenenti a tale grappolo. A differenza della
stratificazione, la clusterizzazione implica una ripartizione spontanea della popolazione.
Riprendiamo ed approfondiamo alcuni aspetti. Solitamente quando si conosce solo la dimensione
della popolazione e non si ha alcuna informazione aggiuntiva sulla struttura della stessa l’unico tipo
di campionamento effettuabile è quello casuale semplice. Qualora, invece, si possiedano
informazioni ulteriori relative ad alcune caratteristiche della popolazione o di tipologie o gruppi di
individui che la costituiscono, la considerazione di disegni campionari più complessi, quale quello
stratificato, in grado di considerare operativamente tali informazioni, consente di migliorare la
precisione delle stime ottenibili dal campione estratto.
Il campionamento casuale e quello stratificato hanno in comune il fatto che le unità della
popolazione vengono estratte singolarmente. Infatti si estrae singole unità della popolazione sia che
l’estrazione venga effettuata dall’intera popolazione, come nel caso del campionamento casuale, sia
che avvenga dai singoli strati individuati, come nel caso del campionamento stratificato. Qualora,
invece, si ipotizzasse di definire o individuare dei gruppi di unità nella popolazione e di estrarre
tutte le unità di tali gruppi, si avrebbe un campionamento a grappoli o a cluster, come evidenziato
sopra. Mentre nei primi si campionano le unità, dalla popolazione o dagli strati, nell’ultimo caso si
campionano i grappoli o cluster.
Sia il campione sistematico sia quello a grappoli hanno avuto minori applicazioni nel contesto
delle indagini PRUO, tuttavia essi potrebbero risultare utili in taluni casi subordinatamente agli
scopi perseguiti nelle analisi. Si pensi, ad esempio alla possibilità di estrarre un campione
sistematico di ricoveri o di giornate di ammissione da un reparto attraverso l’individuazione del
115
passo di estrazione effettuata considerando intervalli di ricoveri o di ammissioni effettuate nel
reparto. Si potrebbe anche pensare di individuare i grappoli di ricoveri effettuati in un determinato
intervallo temporale nei reparti considerati nell’indagine, o i grappoli di giornate di ammissione o di
degenza effettuate in determinati giorni indice considerati. Nel campionamento a grappoli
l’estrazione campionaria viene effettuata con riferimento ai periodi temporali o alle giornate indice
che individuano grappoli di unità (ricoveri o giornate) e non con riferimento alle unità stesse.
116
5. LE STIME CAMPIONARIE E LE DISTRIBUZIONI DELLE
STATISTICHE CAMPIONARIE
Prima di trattare la teoria delle stime campionarie e delle distribuzioni degli stimatori campionari, si ritiene
utile richiamare brevemente il concetto di inferenza statistica. L’inferenza statistica è l’insieme di tecniche
che consentono la derivazione di informazioni relative alla popolazione attraverso l’analisi dei dati
campionari, ed in particolare essa consente: la stima, puntuale o intervallare, di alcuni parametri della
popolazione e la verifica d’ipotesi.
La stima puntuale si attua attribuendo al valore ignoto e di interesse della popolazione un valore stimato
derivato dai dati del campione (la proporzione dei ricoveri inappropriati sulla totalità dei ricoveri effettuati
viene stimata attribuendo ad essa la proporzione di ricoveri inappropriati ottenuti nel campione di ricoveri),
mentre la stima intervallare si ottiene individuando l’intervallo di valori entro cui si trova il valore vero del
parametro della popolazione con una data probabilità.
Alcune nozioni di base
Si chiama solitamente statistica una funzione dei dati campionari utilizzata per derivare la stima puntuale
del parametro della popolazione (ad es. la media campionaria è la statistica o lo stimatore utilizzato per
stimare la media della popolazione; la proporzione campionaria è la statistica della proporzione della
popolazione). Mentre i parametri della popolazione sono valori fissi (noti od ignoti) le statistiche sono valori
variabili in funzione dei dati del campione estratto. Nella tabella successiva si riporta un elenco di notazioni
con cui solitamente si indicano i parametri della popolazione che si vuole stimare e gli stimatori o le
statistiche campionarie utilizzate a tal fine.
Tab.1: i parametri di interesse della popolazione e le relative statistiche
U
Popolazione
N
Numerosità della popolazione
n
Numerosità del campione
N
µ=
∑x
i =1
i
N
Media della caratteristica (variabile) X nella popolazione
µ̂
Valore stimato della media della popolazione µ attraverso i dati del
campione
µ*
Valore ipotizzato della media della popolazione
N
∑(x − µ )
σ 2 = i =1
i
N
Variabilità del carattere (variabile) X nella popolazione
σˆ 2
117
Stima della variabilità di X nella popolazione tramite il campione
n
x=
∑x
i =1
Media nel campione, stimatore (statistica) della media nella
i
popolazione
n
n
∑(x − x)
s2 = i=1
2
i
n
Variabilità nel campione, stimatore (statistica) della variabilità del
carattere nella popolazione
Relativamente alla tabella 1 si sottolinea che x individua la caratteristica (variabile casuale) di interesse, µ
è il suo valore medio nella popolazione e x è la media della caratteristica nei campioni estratti (anche
quest’ultima è una variabile casuale che varia in funzione del campione estratto).
Comunque, nelle analisi sull’appropriatezza dei ricoveri ospedalieri la caratteristica delle unità statistiche
(giornata di ammissione o singole giornate di degenza) che viene valutata è nominale dicotomica
(appropriata o inappropriata). A tale carattere potrebbero essere associate le modalità 1 (inappropriato) e 0
(appropriato), e la popolazione risulterebbe quindi caratterizzabile da valori 1 e 0. Si può allora calcolare le
proporzioni di valori pari a 1, ovvero le proporzioni di unità inappropriate. Se si indica con p la frequenza con
cui si presenta la modalità 1 (inappropriato), la frequenza di 0 (appropriato) è pari a q=1-p e,
conseguentemente, Np ed Nq sono i totali delle unità inappropriate ed appropriate. Generalizzando alla
definizione dei parametri di una qualsiasi popolazione dicotomica a partire dalle espressioni di calcolo della
media e della varianza, di popolazione e campionaria, presentate nella precedente tabella si hanno le
espressioni riportate nella tabella di seguito. Si noti che la media di una popolazione dicotomica è pari alla
proporzione (frequenza relativa) della modalità 1 (corrispondente anche alla probabilità della stessa
modalità)16.
Tab.2: i parametri di interesse e le relative statistiche in una popolazione dicotomica
P
Proporzione della modalità 1 nella
popolazione
f
Proporzione della modalità 1 nel
campione
µ =
Np ⋅ 1 + N (1 − p ) ⋅ 0
= p
N
Proporzione nella popolazione
16
Per approfondire e confermare le notazioni riportate nella tabella si veda Del vecchio F., Elementi di statistica per la
ricerca sociale, CACUCCI EDITORE, 1984.
118
Np⋅ (1− p) + N(1− p) ⋅ (0− p)
σ =
= p(1− p)
N
2
2
2
x =
nf ⋅ 1 + n (1 − f ) ⋅ 0
= f
n
Varianza della popolazione
Proporzione campionaria, stimatore della
proporzione nella popolazione
nf ⋅(1− f ) +n(1− f ) ⋅(0− f )
s =
= f (1− f )
n
Varianza campionaria, stimatore della
P*
Valore ipotizzato di p
p̂
La stima di p tramite i dati del campione
2
2
2
varianza nella popolazione
5.1 Le distribuzioni campionarie
Come sottolineato in precedenza il parametro di interesse della popolazione (media, varianza o
proporzione) stimato sui valori del campione non è fisso ma varia al variare del campione estratto. La media
campionaria, stimatore utilizzato per la stima della media della popolazione, assume un valore diverso al
variare del campione considerato. Ipotizzando di estrarre successivamente diversi campioni e di calcolare le
relative medie campionarie, la media campionaria può essere considerata una variabile aleatoria essa
stessa, il cui valore varia in funzione del campione estratto, avente una specifica distribuzione di probabilità
(in base alla quale risulta possibile associare una probabilità ad ogni valore che essa può assumere nei
diversi campioni) con relativa media e varianza.
Approfondiamo questo concetto definendo la media e la varianza della distribuzione della media
campionaria nei vari tipi di campioni che possono essere estratti, descritti in precedenza.
La distribuzione della media e della varianza campionaria nel campione casuale con reinserimento o nel
campione bernoulliano
Se si estrae un campione casuale con reinserimento nella popolazione delle unità estratte, la media della
variabile x media campionaria , e la varianza della stessa sono pari a:
µ (X ) = µ e σ 2 ( X ) = σ n (5.1)
2
In un campione casuale, quindi, ipotizzando di ripetere più volte l’estrazione del campione e di calcolare
le relative medie, la media di tali medie tende alla media del carattere nella popolazione e la varianza delle
119
stesse risulta pari alla varianza del carattere nella popolazione rapportata alla dimensione del campione.
Queste relazioni sono facilmente dimostrabili prendendo in considerazione la formula di definizione della
media campionaria riportata nella tabella precedente.
Nel caso di un carattere dicotomico (1, 0), si è visto che la media della popolazione corrisponde alla
proporzione (p = frequenza relativa nella popolazione), che la media nel campione corrisponde alla
proporzione campionaria (f = frequenza relativa nel campione) e che la varianza, di popolazione e
campionaria, è pari a, rispettivamente, p(1-p) ed f(1-f). Per cui se il campione è bernoulliano si ha che la
µ( f ) = p e σ 2 ( f ) =
σ2
n
=
p(1 − p )
(5.2)
n
distribuzione della proporzione campionaria presenta i seguenti parametri:
Per chiarire i concetti espressi si pensi all’estrazione di numerosi campioni bernoulliani di giornate di
ammissione, la proporzione di giornate inappropriate ottenuta in ciascun campione (proporzione
campionaria, f) è una variabile casuale avente una distribuzione di probabilità con media pari alla
proporzione delle giornate di ammissione inappropriate su tutti i ricoveri, p, e con varianza pari a p(1-p)/n.
La distribuzione della media e della varianza campionaria nel campione casuale senza reinserimento
Se il campione estratto è casuale senza reinserimento, di uso più frequente rispetto al precedente nelle
indagini considerate, la media e la varianza della media campionaria risultano pari a:
µ (X ) = µ e σ
2
(X ) =
σ2
n
⋅
(N − n)
( N − 1)
(5.3)
Per cui riprendendo l’esempio precedente del campione di giornate di ammissione, ipotizzando di estrarre un
campione casuale senza reinserimento e di ripetere l’estrazione più volte, le proporzioni campionarie
ottenute nei vari campioni, f, presentano, a loro volta, un valore medio ed una varianza pari a:
µ( f ) = p e σ 2 ( f ) =
σ2
n
⋅
( N − n ) = p(1 − p ) ⋅ ( N − n )
( N − 1)
( N − 1)
n
(5.4)
5.2 La stima puntuale
Quando i parametri della popolazione (media, varianza e proporzione) non sono noti vengono stimati
ricorrendo a delle funzioni dei dati dei campioni estratti, chiamate statistiche o stimatori. Gli stimatori utilizzati
devono possedere alcune proprietà: correttezza, efficienza e consistenza. Uno stimatore è corretto o non
distorto quando in media corrisponde al parametro da stimare, per cui quando calcolando la media dei valori
che esso assume nei vari campioni estratti essa risulta corrispondente al parametro che si intende stimare.
Uno stimatore consistente è tale per cui al crescere della dimensione del campione aumenta la
probabilità che il valore dello stimatore corrisponda al valore del parametro da stimare, ovvero:
{
}
lim Prob θˆ = θ = 1 (5.5)
n →∞
Infine l’efficienza di uno stimatore viene valutata con riferimento alla varianza dei valori dello stimatore nei
campioni estratti, per cui comparando due stimatori il più efficiente è quello che presenta minore variabilità
120
delle stime a parità della dimensione dei campioni. Il confronto dell’efficienza deve essere effettuata
considerando due stimatori corretti o la cui distorsione è trascurabile al crescere della dimensione
campionaria.
Nel caso specifico della stima della media della popolazione, solitamente sia che il carattere nella
popolazione abbia una distribuzione normale sia non, lo stimatore utilizzato è la media campionaria (media
dei valori del carattere nel campione), così come lo stimatore della proporzione della popolazione, nel caso
di carattere dicotomico, è la proporzione campionaria. Definiamo, comunque, quali sono i migliori stimatori
dei parametri (media, varianza e proporzione) della popolazione in funzione dei tipi di campioni estratti.
Campionamento bernoulliano o con reinserimento
Lo stimatore utilizzato per la media della popolazione è la media campionaria, mentre lo stimatore
migliore della varianza della popolazione è la varianza campionaria corretta, in base al fattore n/(n-1), come
µˆ = x e σˆ 2 =
n
⋅s2 =
n −1
∑ (x
i
− x)
2
n −1
(5.6)
riportato nella seguente espressione:
Nel caso di caratteri dicotomici si ha che il migliore stimatore della proporzione della popolazione è la
proporzione campionaria mentre quello della varianza della popolazione è il seguente:
Campionamento in blocco (senza reinserimento)
pˆ = f e σˆ 2 =
σˆ 2 =
f (1 − f )
⋅ n (5.7)
n −1
f (1 − f )n N − 1
n N −1 2
⋅
(5.8)
s e σˆ 2 =
⋅
N
n −1 N
n −1
In questo caso, mentre gli stimatori migliori della media e della proporzione della popolazione rimangono
la media campionaria e la proporzione campionaria, lo stimatore della varianza del carattere nella
popolazione, anche nel caso di carattere dicotomico, cambia di un fattore moltiplicativo pari a (N-1)/N,
ovvero si ha:
Si osserva che al tendere di N ad infinito il fattore di correzione (N-1)/N tende a 1 e gli stimatori della
varianza della popolazione tendono a quelli evidenziati nel caso di campionamento bernoulliano.
Campionamento stratificato
Prima di descrivere gli stimatori dei parametri della popolazione nel caso di campionamento stratificato è
necessario riportare alcune notazioni:
Tab. 3: notazioni relative al campionamento stratificato
Ni
La numerosità delle unità nello strato i-esimo
ni
La numerosità del campione estratto dallo strato i-esimo
121
Xij
L’elemento j-esimo estratto dallo strato i-esimo
xi
La media campionaria parziale sullo strato i-esimo
µi
La media della popolazione dello strato i-esimo
N0
Il numero degli strati
N
La numerosità complessiva della popolazione
σ2i
La varianza dello strato i-esimo
s2i
La varianza calcolata sul campione parziale dello strato i-esimo
fi
La frequenza osservata (proporzione campionaria) dello strato i-esimo
pi
La frequenza della popolazione dello strato i-esimo
Lo stimatore corretto della media del carattere della popolazione µ è la media campionaria che, in questo
x=
1
N
N0
∑N x
i
i =1
i
(5.9)
caso, corrisponde a:
Se si considera la varianza del carattere nella popolazione σ2, nell’ipotesi che le medie µi e le varianze σ2i
delle popolazioni dei singoli strati siano note, viene stimata dal seguente stimatore:
1
N
σ2 =
N0
∑ N i σ i2 +
i =1
1
N
N0
∑ N (µ
i =1
i
i
− µ)
2
(5.10)
L’espressione precedente evidenzia che la varianza generale del carattere nella popolazione di
riferimento corrisponde alla somma di due addendi: il primo è la media ponderata delle varianze del
carattere nei singoli strati della popolazione, il secondo addendo è la varianza delle medie delle popolazioni
degli strati. Se si ipotizza di fare un campionamento in blocco all’interno degli strati, le medie e le varianze
delle popolazioni negli strati, µi, e σ2i, vengono stimate dalle medie campionarie relative agli strati e dalle
ni
xi =
∑x
j =1
ij
e
ni
σˆ i2 =
ni N i − 1 2
s i (5.11)
ni − 1 N i
varianze campionarie di cui alla precedente espressione (5.8), ovvero da:
Per cui sostituendo le stime delle medie e delle varianze negli strati riportate nell’espressione (5.11) nella
precedente espressione (5.10), si ottiene che lo stimatore della varianza complessiva corrisponde a:
σˆ 2 =
1
N
n i ( N i − 1) 2 1
si +
∑
ni − 1
N
i =1
N0
N0
∑ N (x
i =1
i
− x ) (5.12)
2
i
Nel caso di popolazioni dicotomiche e campionamento stratificato, la proporzione e la varianza
complessive della popolazione vengono stimate con formule analoghe, in cui la media campionaria dei
f (1 − f i )n i N i − 1
σˆ = i
⋅
(5.13)
ni − 1
Ni
2
122
singoli strati viene sostituita con fi e la varianza dei singoli strati viene stimata con la precedente (5.8), per cui
con:
Campionamento a due stadi
Anche nel caso degli stimatori dei parametri della popolazione nell’ipotesi di campionamento a due stadi
è necessario introdurre alcune notazioni preliminari.
Tab. 4: notazioni relative al campionamento a due stadi
N =∑
N
Numerosità complessiva della popolazione
N0
Numero delle unità primarie
Ni
Numero di elementi contenuti nell’i-esima unità primaria
Ni
N0
=N
Numerosità media delle unità primarie
N0
n0
Numero delle unità primarie estratte
ni
Numero degli elementi dell’unità i-esima estratti
n=∑ ni
Numero degli elementi di tutto il campione
xi
Media parziale calcolata sugli elementi estratti dall’i-esima unità
primaria estratta
si
2
Varianza calcolata sugli elementi del campione estratti dall’i-esima
unità primaria estratta
Ipotizzando che gli elementi siano estratti in blocco dalle unità primarie sorteggiate, gli stimatori corretti
della media complessiva della popolazione, µ, e della proporzione della popolazione, p, sono:
µˆ =
1 n0
1 n0
⋅ ∑ N i x i e pˆ =
⋅ ∑ N i f i (5.14)
n 0 N i =1
n 0 N i =1
Uno stimatore della media della popolazione, non corretto, ma più efficiente e preferito per ragioni di
n0
µˆ =
∑N x
i =1
n0
i
∑N
i =1
i
(5.15)
i
ordine pratico soprattutto nelle indagini sociali è il seguente:
Campionamento a grappoli
Il campionamento a grappoli è un caso particolare del campionamento a due stadi. Esso si ottiene
dividendo l’universo in N0 “grappoli” o subuniversi, estraendo n0 di questi grappoli e considerando tutti gli
elementi dei grappoli estratti. Per cui il campionamento a grappoli corrisponde a quello a due stadi in cui
Ni=ni con i=1,2,3,… n0.
123
5.3 Le distribuzioni campionarie degli stimatori della media e della
proporzione della popolazione nei vari tipi di campioni
In questa sezione si approfondisce la definizione delle distribuzioni di probabilità delle
statistiche media e frequenza campionaria definite subordinatamente ai vari tipi di campionamento
effettuati.
5.3.1 LA DISTRIBUZIONE DELLA MEDIA CAMPIONARIA NEL CAMPIONAMENTO BERNOULLIANO ED
IN BLOCCO
La distribuzione della media campionaria può essere definita diversamente a seconda che la
varianza della popolazione sia nota o meno. Si ricorda infatti che la varianza della statistica media
campionaria dipende dalla varianza della popolazione e che la specificazione della distribuzione di
probabilità di una variabile casuale richiede la conoscenza o l’individuazione dei due parametri,
media e varianza, della variabile casuale. Per cui la conoscenza o meno della varianza della
popolazione, e conseguentemente della varianza della media campionaria, implica l’esistenza di due
possibili situazioni.
Distribuzione della media campionaria quando il parametro σ è noto
Se il carattere nella popolazione si distribuisce normalmente e σ è noto, anche le medie nei
campioni hanno distribuzione normale, con media e varianza corrispondenti a quelle riportate nelle
espressioni (5.1) e (5.6) a seconda del tipo campionamento. Se la popolazione non si distribuisce
normalmente, si assume ugualmente che la distribuzione delle medie campionarie sia normale,
condizionatamente all’estrazione di campioni sufficientemente numerosi (in pratica tale assunzione
si ritiene valida per campioni aventi n≥30), (Teorema del limite centrale)17
L’assunzione della normalità della distribuzione della media campionaria consente di fare
riferimento alla distribuzione normale standardizzata corrispondente a:
z=
x−µ
(5.16)
σ (X )
Distribuzione della media campionaria quando σ non è nota
Nel caso in cui non si conosca la varianza della popolazione, σ, è necessario ricorrere ad una sua
stima per derivare la varianza della media campionaria. La stima corretta della varianza di
x corrisponde, a seconda che il campionamento sia bernoulliano o in blocco, a:
s2
s2 N -n
σˆ 2 ( x ) =
e σˆ 2 ( x ) =
⋅
(5.17)
n −1
n −1 N
In questo caso ipotizzando che il carattere nella popolazione sia distribuito normalmente e che σ
non sia noto, la trasformazione della variabile media campionaria riportata di seguito si distribuisce
come una variabile casuale chiamata “t di Student” (si veda appendice B).
t=
17
x−µ
(5.18)
σˆ ( X )
Per il teorema del limite centrale si veda Orsi R., “Probabilità e inferenza statistica”, Il Mulino, 1985.
124
LA
DISTRIBUZIONE DELLA MEDIA CAMPIONARIA NEL CAMPIONAMENTO STRATIFICATO AD UNO
STADIO
Anche in questo caso si distingue la situazione in cui i parametri (µi, pi, σi) relativi ai vari strati
sono noti dalla situazione in cui essi non lo sono.
A) Distribuzione della media campionaria generale nel caso di µi, pi e σi noti
Se i parametri degli strati sono noti la media campionaria si distribuisce con la seguente media e
varianza:
µ (X ) = µ =
2
2
N0
1 N0
 N  N − ni σ i
⋅ ∑ N i µ i e σ 2 (X ) = ∑  i  ⋅ i
⋅
N i =1
N i − 1 ni
i =1  N 
(5.19)
B) Distribuzione della media campionaria generale nel caso in cui µi, pi e σi non sono noti.
In questo caso essendo i parametri degli strati ignoti è necessario stimarli. Una stima corretta
della media nei vari strati, µi, è data dalla media campionaria di strato, xi , per cui la media della
media campionaria generale risulta pari a:
µ (X ) = µ =
1 N0
⋅ ∑ N i xi (5.20)
N i =1
Inoltre, la stima corretta della varianza degli strati, σi2 è data dalla seguente espressione:
2
2
 N i  N i − ni s i
σˆ (X ) = ∑   ⋅
(5.21)
⋅
Ni
ni − 1
i =1  N 
N0
2
ANCHE
IN
QUESTO
L’ESPRESSIONE
CASO
(5.18),
LA
TRASFORMAZIONE
DELLA
MEDIA
CAMPIONARIA
SECONDO
NEL PRESENTE CASO, SI DISTRIBUISCE COME UNA VARIABILE CASUALE “T
DI STUDENT”.
5.3.2
LA
DISTRIBUZIONE
DELLA
PROPORZIONE
CAMPIONARIA
NEL
CAMPIONAMENTO
BERNOULLIANO ED IN BLOCCO
Consideriamo ora il caso in cui il parametro della popolazione da stimare sia la proporzione
(frequenza relativa) del carattere nella popolazione, e la relativa statistica è la proporzione
campionaria (frequenza relativa campionaria) di cui si vuole definire la distribuzione di probabilità
a seconda dei tipi di campionamento adottati. Se il campione è bernoulliano, lo stimatore, la
frequenza relativa o proporzione campionaria, f, si distribuisce come una variabile casuale
binomiale avente media pari alla proporzione della popolazione, µ(f)=p, e varianza data da:
125
p(1 − p )
(5.22)
n
n
Se il campionamento è stato effettuato in blocco la frequenza o proporzione campionaria ha
distribuzione ipergeometrica con media pari a µ(f)=p e varianza data da:
σ 2( f ) =
σ2
=
p(1 − p ) N − n
⋅
(5.23)
n N −1
n
N −1
Al crescere di N la distribuzione ipergeometrica tende ad una distribuzione binomiale.
Le espressioni riportate sopra relative ai parametri della distribuzione della proporziona
campionaria f sono valide se si conosce la proporzione delle popolazione, p, che consente la
definizione della varianza della proporzione campionaria. Se la proporzione nella popolazione, p,
non è nota è necessario stimarla ed una stima non distorta di p è data da f, proporzione campionaria,
mentre una stima non distorta di σ2(f) si ottiene sostituendo nelle espressioni seguenti espressioni
(5.24) le espressioni per la stima della varianza della popolazione dicotomica, per il campionamento
bernoulliano e in blocco, riportate di seguito (5.25).
Da cui si ottiene che la stima della varianza della proporzione campionaria, f, nel
σ 2( f ) =
σ
σ2 N −n
(f )=
⋅
σ2
=
e σ
(f )=
σ2 N −n
⋅
(5.24)
n N −1
f ( f − 1)
f ( f − 1)n N − 1
σˆ 2 =
⋅ n e σˆ 2 =
⋅
(5.25)
n −1
n −1
N
campionamento bernoulliano ed in blocco risulta pari a.
σˆ 2 ( f ) =
2
n
2
f ( f − 1)
f ( f − 1) N − 1
e σˆ 2 ( f ) =
⋅
(5.26)
n −1
n −1
N
Poiché al crescere di n la distribuzione binomiale tende ad una normale (per n≥30) la variabile
trasformata z tende ad una normale standardizzata.
LA DISTRIBUZIONE DELLA PROPORZIONE CAMPIONARIA NEL CAMPIONAMENTO STRATIFICATO AD
UNO STADIO
Analogamente a quanto riportato sopra, relativamente alla distribuzione della media campionaria
nel campionamento stratificato, si distingue il caso in cui i parametri degli strati sono noti da quello
in cui essi non sono noti.
Se i parametri degli strati sono noti valgono formule analoghe a quelle riportate in (5.19) ad
eccezione del fatto che σ2i=pi(1-pi).
Se i parametri non sono noti essi debbono essere stimati, mentre la proporzione della
popolazione negli strati viene stimata dalle proporzioni campionarie, fi, da cui la proporzione
campionaria complessiva corrisponde a f=(1/N)∑Nifi, e si ha che µ(f)=p, la varianza campionaria
σ2(f) viene stimata dalla seguente espressione:
 N i  f i (1 − f i ) N i − ni
(5.27)
⋅
 ⋅
ni − 1
Ni
i =1  N 
La distribuzione delle proporzioni campionarie se la popolazione N è grande è una binomiale e
se il campione estratto è numeroso può essere considerata una normale.
N0
σˆ 2 ( f ) = ∑ 
2
126
Si sottolinea innanzitutto che l’analisi effettuata negli ultimi paragrafi richiede la conoscenza
delle principali distribuzioni di probabilità (la distribuzione normale, la distribuzione normale
standardizzata, la distribuzione binomiale, la distribuzione t di Student e la ipergeometrica) e delle
loro caratteristiche. Per l’approfondimento di questi aspetti si rimanda, quindi, alla manualistica
metodologica statistica relativa.
La trattazione potrebbe essere prolungata analizzando le distribuzioni delle statistiche
considerate nel caso di campionamento a due stadi e di campionamento a grappoli, tuttavia si
preferisce rimandare, per l’approfondimento di tali distribuzioni, alla manualistica specializzata. Si
ritiene infatti inopportuno dilungarsi oltremodo su questi argomenti specifici e si preferisce
introdurre la stima intervallare e, successivamente, l’analisi della dimensione dei campioni estratti.
5.4 La stima intervallare (cenni)
La stima puntuale, effettuata attraverso il valore dello stimatore nel campione estratto, non
fornisce alcuna informazione relativamente all’errore della stima, ovvero all’errore che si commette
attribuendo al parametro della popolazione il valore dello stimatore derivato dall’estrazione di un
solo campione. Effettuare una stima puntuale della proporzione dei ricoveri totalmente inappropriati
implica attribuire alla popolazione dei ricoveri considerata la proporzione di ricoveri totalmente
inappropriati osservata nel campione di ricoveri estratti. La semplice attribuzione di tale valore non
fornisce alcuna indicazione in merito all’errore che tale stima comporta data la considerazione di un
solo campione di ricoveri. La considerazione, quindi, anche della stima intervallare consente la
derivazione di ulteriori indicazioni.
La stima intervallare implica la determinazione, sulla base dei dati osservati nel campione
estratto, di un intervallo entro cui cade il valore vero ed ignoto del parametro della popolazione con
una certa probabilità. Per cui nel caso della stima dell’inappropriatezza totale dei ricoveri, la stima
intervallare consente l’individuazione dell’intervallo entro cui la proporzione vera dei ricoveri
inappropriati cade con una determinata probabilità (generalmente il 95% o il 99%), sulla base dei
dati del campione estratto.
L’intervallo derivato dai dati del campione viene definito intervallo di confidenza o di fiducia.
Inoltre se la probabilità che il parametro della popolazione cada fuori dall’intervallo viene indicata
con α, la probabilità che esso cada dentro l’intervallo risulta pari a (1-α), e mentre α viene definito
livello di significatività, (1-α) viene definito livello di confidenza o di fiducia. La probabilità che il
parametro cada dentro l’intervallo cresce al crescere dell’ampiezza dell’intervallo stesso, tuttavia
intervalli eccessivamente ampi sono limitatamente significativi, per cui tutto ciò implica un tradeoff tra il livello di fiducia che si intende perseguire e la significatività della stima intervallare.
Solitamente si assume α=0.05 o α=001. Definito l’intervallo di confidenza come l’intervallo avente
estremi a e b e tale che:
Si può dimostrare che l’intervallo che a parità di confidenza presenta ampiezza minima, per cui
Pr ob{a < θ < b} = 1 − α (5.28)
significatività massima, è quello centrato, ovvero quello per cui le probabilità individuate dalle due
Pr ob{θ ≤ a} =
α
2
e Pr ob{θ ≥ b} =
α
2
(5.29)
code di rifiuto sono uguali, per cui:
La determinazione dell’intervallo di confidenza richiede la conoscenza della distribuzione di
probabilità dello stimatore del parametro, quindi della sua media e della sua varianza. Analizziamo
alcuni esempi di derivazione degli intervalli di confidenza per specifici parametri della popolazione.
Determinazione dell’intervallo di confidenza per la media della popolazione
127
Ricordando che la media campionaria, stimatore della media della popolazione, si distribuisce
come una variabile casuale normale quando il campione ha numerosità superiore a 100, la
popolazione N è grande e la varianza della popolazione è ignota. Inoltre la media e la varianza della
media campionaria risultano pari a:
µ ( X ) = µ e σˆ 2 ( X ) =
z=
µ−x
s
s2
(5.30)
n −1
(5.31)
n −1
Per cui la variabile trasformata riportata di seguito presenta distribuzione normale
standardizzata.
In base alla definizione di intervallo di confidenza si ricava che l’intervallo che contiene la
variabile z con una probabilità pari a (1-α) è pari a:
− zα 2 <
µ−x
< zα 2 (5.32)
σ (X )
Da cui si ricava l’intervallo di confidenza che contiene la media della popolazione µ con
medesimo livello di confidenza:
x − zα 2 ⋅ σ ( X ) < µ < x + zα 2 ⋅ σ ( X ) (5.33)
Da tale relazione si ricava che l’ampiezza dell’intervallo d corrisponde a:
d = 2 zα 2σˆ ( X ) (5.33b)
In generale i limiti dell’intervallo di confidenza per un parametro della popolazione stimato con
uno stimatore avente distribuzione normale può essere espresso nel modo seguente:
Se la distribuzione dello stimatore non è normale la sua trasformazione individua una variabile t
()
()
θˆ − zα 2 ⋅ σ θˆ < µ < θˆ + zα 2 ⋅ σ θˆ (5.34)
di Student ed è su quest’ultima che viene definito l’intervallo di confidenza.
Determinazione dell’intervallo di confidenza per la proporzione della popolazione
Supponiamo di voler definire l’intervallo di confidenza (con una confidenza del 95%) per la
proporzione del carattere nella popolazione, p, a partire dalla conoscenza della proporzione del
carattere in un campione estratto, f. Supponendo di non conoscere p e di stimare la varianza della
proporzione campionaria attraverso la seguente:
f (1 − f )
σˆ 2 ( f ) =
(5.35)
n −1
Considerando una popolazione N numerosa, la proporzione campionaria si distribuisce come una
variabile casuale normale, ed assumendo α=0.05, si ottiene l’intervallo di confidenza per la
proporzione della popolazione, corrispondente a:
f − zα 2 ⋅ σˆ ( f ) < p < f + zα 2 ⋅ σˆ ( f ) (5.36)
128
6. LA DIMENSIONE DEI CAMPIONI
Il problema della definizione della dimensione del campione è tutt’altro che secondario rispetto
alle problematiche sino ad ora trattate. All’aumentare della dimensione del campione aumenta
l’attendibilità delle stime dei parametri di interesse, aumentano tuttavia anche i costi della
rilevazione.
La dimensione campionaria viene determinata attraverso un approccio che ripercorre a ritroso le
tappe sino ad ora percorse nella trattazione, condizionatamente all’ipotesi che ora n è un parametro
ignoto.
Analizziamo l’approccio di definizione della dimensione del campione in alcuni casi.
6.1 La dimensione del campione considerando la media campionaria con
distribuzione normale
Nel caso in cui si voglia determinare la dimensione di un campione per la stima della media della
popolazione, ipotizzando la media campionaria si distribuisca secondo una normale, l’ampiezza
dell’intervallo di confidenza risulta pari a:
d = 2 zα 2σˆ ( X ) (5.37)
La quale nel caso di campionamento in blocco, tipologia di campionamento più verosimile nelle
N −n
(5.38)
(n − 1)N
indagini sociali considerate, ed ipotizzando di non conoscere σ, diventa:
d = 2 zα 2 s
Per definire l’ampiezza dell’intervallo è necessario, quindi, conoscere: la numerosità del
campione, n; il livello di significatività α; la varianza campionaria s, stima della varianza della
popolazione. Dalla precedente formula è possibile derivare l’espressione che consente
l’individuazione di n. In particolare si ottiene che:
d ) +s
(
n= 2
(d 2 ) + s
2
2
n=
2
⋅ zα2 2
2
⋅ zα2 2
s 2 ⋅ zα2 2
(d 2 )
2
(5.39)
N
+ 1 (5.40)
La quale nel caso di N molto grande diventa:
Si osserva che per derivare la dimensione del campione è necessario definire α, individuare s, e
l’ampiezza d. L’ampiezza d per essere definita richiede la determinazione dell’intervallo di
129
confidenza per la media della popolazione, il quale a sua volta richiede l’individuazione a priori di
una stima approssimativa del valore del parametro nella popolazione.
6.2 La dimensione del campione considerando la media campionaria con
distribuzione non normale
Ipotizzando di voler definire la dimensione del campione per la stima della media della
popolazione nella situazione in cui la media campionaria non ha distribuzione normale. Si consideri
la formula che definisce l’ampiezza dell’intervallo di confidenza e si ipotizzi di distinguere il caso
in cui si conosce il parametro σ dal caso in cui non lo si conosce. Posto che dalla formula che
= kσ ( X ) (5.41)
2
definisce l’ampiezza dell’intervallo di confidenza si deriva che l’errore massimo con cui si vuole
d
stimare la media della popolazione è dato da:
Ipotizzando di conoscere il parametro σ si deriva la seguente relazione:
Da cui si ricava la relazione che consente la determinazione della dimensione del campione,
d
2
n=
= 1
α
σ2
( )
d
N −n
(5.42)
n( N − 1)
σ
N −1 σ 2
⋅α ⋅
+
2
N
N
2
(5.43)
ovvero:
n=
σ2
( 2) ⋅α
d
2
(5.44)
La quale per N sufficientemente grande rispetto ad n diventa:
Qualora, invece, il parametro σ non è noto si ottengono le seguenti relazioni, corrispondenti alle
( )
( )
2
α d 2 + s2
n=
2
s2
α d2 +
e n=
s2
α d2
( )
2
+ 1 (5.45)
N
precedenti, per la definizione della dimensione del campione:
Per cui, in base a quanto accennato in precedenza, si può affermare che per la determinazione
della dimensione campionaria è necessario conoscere:
130
-
il livello di significatività α (il quale consente di conoscere zα/2 nel caso di distribuzione
normale);
-
lo scostamento massimo; il altri termini è necessario definire a priori la precisione con cui
ottenere la stima della media e quindi lo scostamento tra la media campionaria ed il valore vero
del parametro nella popolazione;
-
la varianza nella popolazione (reale o stimata); questo aspetto presenta notevoli problematiche
poiché spesso non si hanno notizie in merito alla variabilità del carattere nella popolazione. Se
la varianza reale della popolazione non è nota essa viene solitamente stimata attraverso la
varianza campionaria s, quest’ultima tuttavia è nota solo dopo l’estrazione del campione, per cui
per poter considerare una qualsivoglia stima della varianza del carattere nella popolazione è
necessario rifarsi ad informazioni derivate da studi precedenti.
In termini generali nel calcolo della dimensione del campione per la stima della media della popolazione si
ricorre alle formule (5.39) e (5.40 – nel caso in cui N è grande); se il valore di n che si ottiene è inferiore a 50
o se è compreso tra 50 e 100 ma la popolazione non ha distribuzione normale, la dimensione del campione
viene definita ricorrendo alle formule (5.43 – 5.45).
6.3 La dimensione del campione considerando la proporzione campionaria
La determinazione della dimensione del campione nel caso di inferenza sulle frequenze relative,
o proporzioni, è più vicino agli interessi delle indagini considerate nel presente contesto. Spesso,
infatti, l’interesse è rivolto alla stima della proporzione nella popolazione di: ricoveri
completamente inappropriati, di giornate di ammissione o di degenza inappropriate ecc.
In questo caso la varianza dello stimatore, frequenza campionaria, se non è noto p, viene stimato
sostituendo
f (1 − f ) al posto di s. Per cui per n superiore a 30 (condizione per evocare la
normalità della distribuzione della trasformata di f) ed a seconda che N sia grande o meno, si
(d 2 ) + f (1 − f )z
2
n=
(d 2 ) +
2
2
α
f (1 − f )zα
2
2
2
e n=
f (1 − f )zα2
(d 2 )
2
2
+ 1 (5.46)
N
ricavano le seguenti espressioni di definizione della dimensione del campione:
Se invece, n è inferiore a 30 non vale l’approssimazione della binomiale alla normale e
riprendendo le formule riportate prima con riferimento al caso della distribuzione non normale della
media campionaria, si ottengono le seguenti:
Dalle formula riportate sopra si osserva che per derivare la dimensione del campione è
necessario conoscere:
( )
( )
2
α d 2 + f (1 − f )
f (1 − f )
e n=
+ 1 (5.47)
n=
2
2
f (1 − f )
d
d
α
α 2 +
2
N
( )
131
-
il livello di significatività α;
-
lo scostamento massimo di f da p, d/2;
-
il valore di f presunto.
Spesso non è possibile conoscere f prima dell’estrazione del campione (come in precedenza non
era dato conoscere la media campionaria a priori), si deve quindi definire un f tale per cui il
campione da esso ricavato sia rappresentativo ovvero f(1-f) sia massimo. Questa condizione viene
rispettata per f=0.5. Dall’ipotesi che f sia pari a 0.5 e dalle formule precedenti si ricava la
dimensione del campione, sia sotto l’ipotesi che n sia maggiore di 30 sia nell’ipotesi contraria.
Tuttavia se vi sono indicazioni tali per cui f dovrebbe risultare più prossimo a 0 o a 1, il valore
sopra indicato non è considerabile ed è necessario individuare un valore alternativo indicativo
attraverso un indagine pilota preliminare. Si riporta di seguito un esempio di calcolo della
dimensione del campione n nel caso di inferenza sulla proporzione della popolazione.
Esempio:
Si ipotizzi di voler stimare la proporzione di giornate di ammissione inappropriate dei ricoveri
effettuati in un intervallo temporale dato nei reparti di base di un ospedale. L’errore massimo della
stima prefissato è pari al 3% ed il livello di significatività è pari ad α=0.05. Considerando i dati
relativi ad un indagine pilota precedente si ricava una proporzione di giornate inappropriate pari a
35%, da cui si assume che f=0.35.
Assumendo la distribuzione normale (per cui n>30), α=0.05 (da cui il corrispondente valore
limite di z è 1.96) e richiedendo d/2=0.03, si ricava che la dimensione del campione corrisponde a:
Il campione da estrarre in base alle condizioni poste dovrebbe avere dimensione pari a 972
n=
f (1 − f )zα2
(d 2 )
2
2
+1 =
0.35 ⋅ 0.65 ⋅ 1.96 2
+ 1 = 972
0.03 2
ricoveri. Estraendo un campione di 972 unità la stima della proporzione delle giornate di
ammissione inappropriate dovrebbe presentare un errore massimo pari al 3%.
132
APPENDICE A
Dato un carattere dicotomico che presenta le due modalità appropriato o inappropriato, ad esse
è possibile associare due eventi:
- l’evento successo = inappropriato (E)
-
l’evento insuccesso = appropriato (Ē)
Ripetendo l’osservazione su n unità statistiche, ipotizzando che sia p la probabilità che si
manifesti l’evento successo e q = 1-p la probabilità che si manifesti l’evento insuccesso ed
x
 n  678
 n
Pr ob( x) =   ppp... p ⋅ qqq...q =   p x q n − x (A1)
1
2
3
x
 
 x
n− x
assumendo che in ciascuna osservazione (giornata di degenza o di ammissione osservata) vi sia la
stessa probabilità che si manifesti l’evento E, la probabilità che l’evento E (inappropriato) si
verifichi x volte nelle n prove è pari a:
La A1 che esprime la distribuzione binomiale individua la probabilità che l’evento inappropriato
si presenti un numero variabile x di volte nelle n prove effettuate. La frequenza con cui si presenta
l’evento di interesse, x, corrispondente ad una proporzione, è una variabile casuale (detta binomiale)
che assume valori da 1 a n con le probabilità definite dalla A1. L’espressione A1 si comprende
ricordando che le singole osservazioni sono indipendenti, ovvero in ciascuna di esse l’evento E ha
sempre probabilità p di presentarsi, e che gli x eventi E possono presentarsi in ordine diverso, per
cui in un numero di modi definiti dal primo fattore della A1.
APPENDICE B
Mentre nel caso della (5.16) la variabile casuale z dipende da una sola variabile, la media
campionaria x , funzione dei campioni estratti, nel secondo caso la variabile casuale t dipende da
due variabili casuali, la media campionaria x e la varianza campionaria s. Conseguentemente la
densità di probabilità della variabile t diventa più complicata. Mentre la variabile z ha un'unica
funzione di densità di probabilità, la variabile t presenta una densità di probabilità che può variare al
variare della numerosità campionaria. In generale la distribuzione di probabilità della variabile
casuale t di Student presenta le seguenti caratteristiche:
- è positiva su tutto l’asse reale;
- dipende dalla numerosità del campione estratto n, per cui non si ha una sola curva ma infinite
curve (tutte campanulari e simmetriche rispetto all’asse delle ordinate, asintotiche rispetto
all’asse delle ascisse e più appiattite rispetto alla curva della normale standardizzata);
- al crescere di n la distribuzione della variabile t tende alla curva normale standardizzata.
APPENDICE C
I SOFTWARE DI SUPPORTO ALLA DETERMINAZIONE DELLA NUMEROSITÀ CAMPIONARIA
133
Escluso semplici ipotesi di campionamento casuale semplice riferite alla stima di parametri quali
percentuali di inappropriatezza, la determinazione della numerosità campionaria non è affatto un
problema semplice. E’ richiesta infatti una buona familiarità con la teoria del campionamento e una
precisa strutturazione del disegno di ricerca.
Alcuni software possono aiutare il processo di determinazione del campione rendendo ovviamente
automatiche molte operazioni di calcolo.
Sono diversi i prodotti disponibili: diversi per potenzialità, prezzo e facilità d’uso.
Ci soffermiamo su tre prodotti senza pretesa di indicare i migliori ma solo quelli su cui abbiamo
maturato esperienza d’uso.
a) EPIINFO v 6.04
Epiinfo è un software per MsDOS ben noto a chi lavora in ambito epidemiologico e di sanità
pubblica. Si tratta di un prodotto messo a punto dal CDC (Center for Disease Control and
Prevention– Atlanta USA) e dall’Organizzazione Mondiale della Sanità e distribuito gratuitamente.
Tra le numerose e ben strutturate funzioni statistiche ci sono alcune utili procedure per la
determinazione della numerosità campionaria nel caso della stima di proporzioni. Oltre la
specificazione della precisione e della significatività del campione è possibile specificare un effetto
dovuto al disegno campionario e applicare correzioni per il campionamento da popolazioni finite.
E’ un programma elementare ma utile in molte situazioni.
http://www.cdc.gov/epo/epi/software.htm
b) Sample Power
E’ un prodotto per windows 95 o NT disponibile stand-alone o associato a SPSS che consente di
controllare in modo dettagliato tutti i parametri essenziali nella determinazione della dimensione
campionaria in differenti situazioni e contesti di ricerca: si va dalla stima di medie e proporzioni a
inferenze sui parametri di modellistiche multivariate come l’analisi della varianza e covarianza e la
regressione multipla.
134
Il prodotto è relativamente semplice da usare ha lo svantaggio che non consente un adeguato
trattamento dei disegni campionari complessi (stratificazioni e cluster). I grafici e gli strumenti di
simulazione di varie ipotesi campionarie sono interessanti e completi e possono essere direttamente
utilizzati per rappresentare , in un rapporto di ricerca, il dettaglio delle scelte metodologiche e
statistiche effettuate.
Sample Power 1.0 , SPSS Inc. 444 North Michigan Avenue Chicago - 1997
http://www.spss.com
c) nQuery Advisor
Dei tre segnalati è il prodotto più completo e articolato. Oltre alla supporto alla soluzione di
problemi di dimensione campionaria per medie, proporzioni la gamma modellistiche multivariate
comprende oltre la regressione multipla anche la regressione logistica. E’ possibile introdurre
correzioni per popolazioni finite e campioni a grappolo.
nQuery Advisor è disponibile per Windows 95 e NT.
nQuery Advisor v. 3.0 Statistical Solutions LTD 8 South Bank Crosse’s Green Cork Ireland 1999
http://www.statsol.ie
I software per l’analisi dei dati e in particolare per l’analisi di disegni campionari “complessi”
Se escludiamo il caso di rilevazioni limitate a singole unità organizzative o senza interesse a
differenziare il contributo di appropriatezza delle diverse componenti della struttura ospedaliera, o
detto in termini più tecnici finché i campioni di giornate di degenza possono essere trattati come
campioni casuali semplici, l’analisi dei dati può essere realizzata attraverso una pluralità di software
statistici. Tutti i programmi esistenti infatti assumono come standard campioni causali semplici e
sulla base di questi assunti vengono calcate deviazioni standard campionarie e inferite parametri per
la popolazione di riferimento.
Come abbiamo avuto modo di argomentare un utilizzo del PRUO in un contesto di ricerca
relativamente più complesso comporta di necessità la scelta di disegni campionari più complessi.
Fra tutti abbiamo evidenziato i vantaggi della stratificazione al fine di acquisire a parità di unità
135
statistiche campionate maggiore precisione delle stime o a parità di precisione la possibilità di
ridurre sensibilmente il numero di unità statistiche campionate.
Sfortunatamente i software statistici in grado di assumere disegni campionari complessi e di
effettuare stime adeguate al disegno campionario prescelto sono ancora in numero limitato. Bisogna
dunque utilizzare altri strumenti di analisi statistica e tra tutti non ne segnaleremo due che ci paiono
di particolare rilievo: uno per la facilità e al tempo stesso completezza di funzioni denominato
STATA e l’altro benché meno semplice ed intuitivo presenta caratteristiche algoritmiche in grado di
affrontare anche i disegni più complessi e dando al ricercatore la possibilità di scelta tra diverse
strategie di stima. Questo secondo prodotto è denominato SUDAAN.
STATA
Stata è un pacchetto statistico di estremo interesse perché combina in modo bilanciato ottime
capacità di manipolazione dei dati e di analisi statistica ad un prezzo contenuto e con una discreta
facilità d’uso.
Una ricca modellistica multivariata è disponibile sotto STATA: si va dall’intera classe dei modelli
lineari generalizzati, compresi modelli di sopravvivenza e serie temporali.
Gli algoritmi statistici e la dotazione di diagnostica dei modelli è completa e aggiornata.
STATA consente inoltre di stimare modelli a componenti di varianza.
La specificazione del disegno campionario consente di trattare tutti i principali tipi di
campionamento anche complesso e di stimare correttamente errori standard per modelli di
regressione lineare, logistici e probit.
A questo ricco corredo di analisi statistiche si accompagnano inoltre buone capacità di
manipolazione dei dati.
STATA Statistical Software, College Station, TX: Stata Corporation 1999 release 6.0
http://www.stata.com
SUDAAN
Il prodotto in questione è direttamente pensato per l’analisi di rilevazioni campionarie complesse
ma più in generale si presta all’analisi di tutti i dati in cui non sia valido l’assunto di indipendenza
delle osservazioni campionarie come ad esempio negli studi longitudinali.
Sudaan ha poche funzionalità di manipolazione dei dati. Trasformazioni, ricodifiche e quant’altro
debbano essere eseguite sulla matrice orginaria dei dati è preferibile o in alcuni casi necessario
136
siano realizzate con altri strumenti software. In compenso la gamma di situazioni che possono
essere analizzate correttamente è assai ampia ed articolata. Per variabili continue Sudaan include
procedure di stima dei totali, dei quozienti e delle differenze tra quozienti, proporzioni, medie
aritmetiche e geometriche, mediane e differenti quantili, sia per la popolazione di riferimento che
per sub-popolazioni; consente quindi di
stimare gli opportuni errrori standard attraverso una
specifica serie di comandi che descrivono il disegno campionario. Nel caso di variabili qualitative
frequenze e percentuali possono essere facilmente ottenute così come gli opportuni errori standard.
Sudaan comprende inoltre procedure di regressione multipla, regressione logistica , modelli loglineari e modelli per l’analisi di dati di sopravvivenza. La stima degli errori standard associata ai
parametri è ottenuta attraverso metodi di linearizzazione. Sudaan produce stime dell’effetto del
disegno campionario per la maggior parte delle statistiche calcolate.
Sudaan è disponibile per PC sia in versione stand-alone che come versione utilizzabile dall’interno
di SAS.
Sudaan è inoltre disponibile sia per Unix che per i alcuni sistemi operativi propri di alcuni tipi di
mainframe.
SUDAAN, Software for the statistical analysis of correlated data, RTI, Research Triangle Institute
1998 release 7.52
http://www.rti.org/patents/sudaan/sudaan.html
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