l`endoscopia dopo plastica antireflusso: cos`è normale, cos`è

Guido Missale1, Dario Moneghini2, Luigi Minelli2, Gianpaolo Cengia2, Renzo Cestari1
1
Chirurgia Generale, Università degli Studi di Brescia
U.O. Chirurgia Endoscopica Digestiva, Spedali Civili di Brescia
2
In this paper the indications to upper endoscopy
after antireflux surgery are discussed. Technical
details of different surgical procedures are reported,
with suggestions in order to prevent complications,
as well as the rightness of indication, the choice and
the way to perform the procedure. The most frequent
indications to postoperative upper endoscopy
are persistence or reappearance of preoperative
symptoms, continuous dysphagia, surveillance
and treatment of metaplastic lesions.
Parole chiave: endoscopia, fundoplicatio
Key words: endoscopy, antireflux surgery
INTRODUZIONE
La malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) è una
patologia frequente, cronica e recidivante, con manifestazioni esofagee ed extraesofagee, presenti quotidianamente nel 10% della popolazione e nel 40% in modo
sporadico, con complicanze fino nel 20% dei pazienti. Tra
queste l’esofago di Barrett (EB), con prevalenza di 22.6
casi/100.000 pazienti sintomatici e di 376 casi/100.000
soggetti, è una lesione precancerosa con rischio correlato di insorgenza di adenocarcinoma dell’esofago da 30 a
125 volte superiore a quello della popolazione generale.
I più recenti trattamenti antireflusso farmacologici e chirurgici sono molto efficaci nel controllo della sintomatologia. La chirurgia antireflusso con la fundoplicatio, che
si è diffusa in relazione anche alle possibilità offerte da un
approccio miniinvasivo con tecnica laparoscopica, è una
procedura che crea una barriera al reflusso del contenuto
gastrico in esofago, per la prevenzione delle complicanze
peptiche e neoplastiche della malattia (1); il trattamento
farmacologico diminuisce invece la secrezione acida gastrica e, secondo alcuni studi, può predisporre alla sviluppo di lesioni neoplastiche, favorendo il reflusso di acidi
biliari non coniugati (2). In ogni caso la chirurgia antireflusso consente di superare gli inconvenienti e i costi di una
terapia farmacologica condotta per lunghi periodi della
vita, ma richiede l’esecuzione di procedure endoscopiche per verificarne l’efficacia, la permanenza nel tempo
dei risultati ed il controllo e l’eventuale trattamento delle alterazioni metaplastiche e displastiche della mucosa
esofagea correlate alla malattia.
CHIRURGIA ANTIREFLUSSO
Tecnica chirurgica
La fundoplicatio laparoscopica è efficace nella prevenzione dei reflussi patologici acidi e non acidi, ricostituendo la
funzione dello sfintere esofageo inferiore (LES) attraverso
alcuni meccanismi:
riduzione dell’ernia jatale
ricostituzione della porzione intra-addominale
del LES
ricostituzione della funzione valvolare dell’esofago
compressione meccanica dell’esofago da parte del diaframma
riduzione dei rilasciamenti transitori del LES e
della loro completezza.
La fundoplicatio poi, in caso di redo-surgery, è gravata da
elevato tasso di morbilità (30%), mortalità (1%) e conversione laparotomica (17%) (3,4) In relazione alla loro efficacia (effetto curativo nel 85%-93% dei casi), il numero
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Vengono esposte le indicazioni all’esecuzione
dell’esame endoscopico dopo intervento chirurgico
di fundoplicatio per malattia da reflusso gastroesofageo.
Vengono riportati gli aspetti tecnici della procedura
chirurgica e la prevenzione delle complicanze,
in relazione alla corretta indicazione, alla scelta
della tecnica ed alle sue modalità di esecuzione.
La persistenza o la ricomparsa della sintomatologia
preoperatoria, la presenza di disfagia persistente,
la sorveglianza e l’eventuale trattamento
delle lesioni metaplastiche rappresentano le indicazioni
più frequenti all’esecuzione della procedura
endoscopica postoperatoria.
Endoscopia post-operatoria
gastrointestinale
L’ENDOSCOPIA DOPO PLASTICA
ANTIREFLUSSO: COS’È NORMALE,
COS’È PATOLOGICO,
COSA PUÒ ESSERE TRATTATO
209
L’ENDOSCOPIA DOPO PLASTICA ANTIREFLUSSO:
COS’È NORMALE, COS’È PATOLOGICO, COSA PUÒ ESSERE TRATTATO
di procedure di fundoplicatio, con l’introduzione dal 1991
della tecnica laparoscopica, è aumentato negli Stati Uniti
da 11.000 a 31.695 dal 1985 al 1999, ma con successiva diminuzione del 30% dal 2003, soprattutto nei pazienti
di 18-39 anni (38%) e nelle cliniche universitarie (36%)(5).
Questo è da porre in relazione al fatto che la fundoplicatio
non presenta risultati superiori alla terapia con inibitori della
pompa protonica (PPI) nei pazienti con esofagite erosiva (6)
e non vi è stata chiara dimostrazione dell’effetto preventivo
per lo sviluppo di stenosi e nell’evoluzione da EB ad adenocarcinoma.
I sintomi di nuova insorgenza correlati all’intervento sono
rappresentati da disfagia, incapacità ad eruttare, meteorismo addominale e flatulenza (grado B).
Prevenzione delle complicanze
dei sintomi consentono di quantificare e definire gli effetti e i
risultati della fundoplicatio, con una valutazione complessiva
rappresentata dalla classificazione di Visick modificata (12).
Si verifica nelle seguenti condizioni:
corretta selezione dei pazienti da sottoporre
ad intervento chirurgico, con sintomi correlati a reflussi patologici (pHimpedenzometria,
Symptom Index)
scelta della tecnica chirurgica e modalità di
esecuzione
formazione del chirurgo.
Guido Missale et al > L’endoscopia dopo plastica antireflusso
210
1
Le tecniche chirurgiche ricostituiscono la funzione dello
sfintere esofageo inferiore, creano una valvola antireflusso ed esercitano un effetto meccanico sul cardias, in aggiunta alla ricostituzione del segmento intra-addominale
di esofago, alla funzione della muscolatura liscia della
fundoplicatio e all’abilità del chirurgo nel ripristinare una
normale tensione/lunghezza della muscolatura dello sfintere esofageo inferiore, fattori che influenzano, in modo
indipendente, il successo di ogni tecnica antireflusso.
Gli aspetti più importanti che devono essere rispettati nell’esecuzione di una tecnica chirurgica antireflusso
sono rappresentati dalla dissezione completa del fondo
gastrico per confezionare una fundoplicatio “floppy”, dalla
costruzione di una cuffia corta e dalla sua stabilizzazione
in corrispondenza del LES, così da prevenire l’insorgenza
di disfagia e disordini funzionali gastrointestinali postoperatori (7).
Gli insuccessi della correzione del difetto anatomico della crus diaframmatica vengono confermati dal rilievo intraoperatorio dell’alterazione dei pilastri diaframmatici e
dall’analisi delle strutture legamentose, con evidenza di
deplezione, frammentazione e distorsione dell’elastina nei
legamenti freno-esofageo, gastro-epatico e gastro-frenico
(8), e di alterazioni muscolari della crus diaframmatica (degenerazione vacuolare del sarcolemma) (9).
A tale riguardo viene proposta l’applicazione di materiale
protesico per la chiusura dello jato, con l’obiettivo di ottenere una riduzione della tensione ed un rinforzo della sutura
muscolare crurale. Dalla prima descrizione del 1993 (10) la
discussione ha riguardato la forma, il materiale, le modalità
di ancoraggio, l’applicazione selettiva o di routine della protesi e le complicanze correlate alla procedura.
In ogni caso le caratteristiche anatomiche, funzionali e patologiche, che caratterizzano lo score AFP (Anatomia: ernia
jatale A0-A3)(Funzione: tempo reflusso% F0-F3)(Patologia:
esofagite P0-P3), rappresentano parametri che presentano
effetto predittivo sulle recidive postoperatorie della malattia,
con sensibilità 85.7%, specificità 83%, valore predittivo positivo 26.1% e valore predittivo negativo 98.8% (11).
Qualità di vita dopo fundoplicatio
Considera la sintomatologia preoperatoria esofagea ed extraesofagea e la presenza di sintomi di nuova insorgenza,
in aggiunta alle abitudini alimentari, all’esercizio fisico ed alla
necessità di assunzione di farmaci.
L’intensità
(0 - assente, 1 - rilevante, 2 - fastidiosa,
3 - severa, interferisce con qualità di vita)
La frequenza
(0 - assente, 1 – occasionale <1/2 sett,
3 - quotidiana).
INDICAZIONI Ad ESECUZIONE
DELL’ENDOSCOPIA DOPO FUNDOPLICATIO
Sono in relazione alle seguenti condizioni:
persistenza o ricomparsa dei sintomi correlati a reflusso, che hanno indotto all’esecuzione
dell’intervento
sintomi di nuova insorgenza correlati all’intervento, in particolare la disfagia
sorveglianza e trattamento di alterazioni istopatologiche esofagee correlate alla malattia.
Persistenza o ricomparsa di sintomi
L’interpretazione clinica deve tenere in considerazione le seguenti condizioni cliniche:
a. Indicazioni ad intervento di fundoplicatio
Sono rappresentate da:
pazienti con esofagite erosiva con buona risposta
clinica a PPI, ma intolleranti al farmaco (grado A)
persistenza di sintomi esofagei fastidiosi, in particolare il senso di reflusso, in corso di terapia con PPI
sintomi extraesofagei fastidiosi non responder a
PPI, in cui sia stata dimostrata relazione con episodi di reflusso (grado C)
sintomi esofagei con o senza esofagite erosiva
con risposta clinica a PPI
pazienti con EB con lo scopo di prevenire l’evoluzione neoplastica (grado D).
b. Relazione tra sintomi ed episodi di reflusso
Viene dimostrata con l’esecuzione di procedure diagnostiche con le seguenti indicazioni (grado B):
esame istologico della mucosa esofagea in casi
di sindrome esofagea con disfagia fastidiosa per
escludere la presenza si esofagite eosinofila (>
5 biopsie).
endoscopia in caso di sindrome esofagea non
responder a PPI x2 con biopsie nel sospetto di
metaplasia, displasia e neoplasia.
manometria esofagea in caso di sindrome esofagea non responder a PPIx2 per esecuzione di
pH-impedenzometria esofagea ed esclusione di
patologie motorie.
pH-impedenzometria esofagea off PPI (7 giorni
di sospensione) in caso di sindrome esofagea
non responder a PPIx2, con endoscopia e manometria esofagea normali (strumentazione wireless con maggiore sensibilità per registrazione
condotta per 48 ore) (13).
Figura 1: morfologia della plica mucosa gastroesofagea
Disfagia postoperatoria
Grado III
c. Reperti endoscopici anatomofunzionali
L’interpretazione della sintomatologia postoperatoria deve
tenere in considerazione i seguenti parametri che sono
rappresentati da:
morfologia della giunzione gastroesofagea (classificazione di Hill della plica mucosa lungo la
piccola curva, con endoscopio in retroversione):
- grado I - plica mucosa prominente;
- grado II - plica mucosa presente, con periodi
di apertura e chiusura
- grado III - plica mucosa non prominente;
- grado IV - plica mucosa assente con lume
esofageo beante.
Grado I e II sono considerati normali, grado III
e IV patologici per malattia da reflusso gastroesofageo (sensibilità 91%, specificità 95%, valore
predittivo negativo 87%), con scarsa correlazione con la pressione dello sfintere esofageo inferiore (Figura 1) (14).
morfologia della giunzione gastroesofagea dopo
chirurgia antireflusso, con identificazione di 10
parametri, in relazione alla tipologia della tecnica utilizzata, con lo scopo di determinare se la
valvola è stata confezionata correttamente e se
è intatta (Tabella 1) (15).
Tabella 1: caratteristiche della valvola
Caratteristiche valvolari
Definizione
Valutazione
Spessore della plica
Larghezza della porzione più distale della valvola
Sottile o larga
Lunghezza della valvola
Distanza dall’apice del fondo alla plica
Cm
Solco anteriore
Evidenza impronta anteriore
Assente, lieve, profonda
Solco posteriore
Evidenza impronta posteriore
Assente, lieve, profonda
Piccola curva ampia
Ampiezza della zona al di sotto della valvola
Ristretta o ampia
Adesione all’endoscopio
Tensione della plica valvolare attorno all’endoscopio
Lassa, media, serrata
Effetto della respirazione
Adesione della valvola all’endoscopio
durante la respirazione
Adesione in tutte le fasi
Sede intra-addominale
Valvola distale all’impronta diaframmatica
Sì/No
Corretta posizione della valvola
Fundoplicatio 3 cm prossimale al cardias
Sì/No
Caratteristiche peculiari
Morfologia unica per ogni intervento
Descrizione
Giorn
Ital2 OTTOBRE
End Dig 2012;35:209-213
LUNEDì
- I SESSIONE
Grado I
Il meccanismo che regola il rilasciamento
del LES è rappresentato dalla contrazione
della muscolatura liscia longitudinale vagomediata, con incremento del rapporto tra
l’area della sezione trasversale del lume
viscerale e lo spessore della muscolatura
propria. Questo rappresenta in aggiunta
all’inibizione della muscolatura diaframmatica e all’eventuale rilasciamento del fondo
Grado II
gastrico, il principale meccanismo responsabile dei rilasciamenti transitori del LES
nell’ambito della fisiopatologia della MRGE,
in particolare in assenza di ernia jatale, con
incremento della pressione esofagea, con
“camera comune” rispetto alla pressione
gastrica (16). Dopo fundoplicatio i rilasciamenti neurologicamente indotti dalla deglutizione e quelli transitori risultano essere
incompleti o addirittura assenti, in relazione
Grado IV
alla riduzione della contrazione della muscolatura longitudinale ed alla dislocazione
assiale del LES che la tecnica induce, senza alcun effetto meccanico e compressivo sulla struttura sfinteriale.
Queste alterazioni fisiopatologiche, che giustificano di
per sé l’insorgenza di disfagia postoperatoria, rappresentano un meccanismo utile al chirurgo per ridurre la
sua incidenza, evitando una compressione meccanica
dell’esofago con una fundoplicatio lassa, una fundoplicatio incompleta 270° o applicando un dilatatore di
grande calibro nel lume esofageo durante il suo confezionamento. La disfagia che si manifesta nelle fasi precoci dell’intervento è una condizione sintomatologica
frequente, che può risolversi ed essere prevenuta con
accorgimenti tecnici che impediscono l’eccessiva restrizione del movimento assiale dello sfintere (17).
Nei casi in cui prevalga l’effetto compressivo della valva sul lume viscerale, il calibro del dilatatore (da 36 a
60 Fr), la lunghezza della fundoplicatio (da 4 a 1 cm), la
rimozione del tessuto adiposo pericardiale con posizionamento periesofageo della fundoplicatio ed una adeguata chiusura dello jato esofageo con 5-6 punti a 1 cm
di distanza, sono accorgimenti tecnici che controllano
in modo efficace le manifestazioni cliniche della malattia
e ne riducono al minimo gli effetti indesiderati (18). In
caso di disfagia persistente, in cui sia documentata una
riduzione di calibro del lume viscerale cardiale con esame radiologico, l’endoscopia postoperatoria e la mano-
211
15
L’ENDOSCOPIA DOPO PLASTICA ANTIREFLUSSO:
COS’È NORMALE, COS’È PATOLOGICO, COSA PUÒ ESSERE TRATTATO
metria esofagea ad alta risoluzione sono procedure diagnostiche che consentono di identificare i pazienti che
possono beneficiare di procedure di dilatazione pneumatica cardiale. In questi casi deve essere documentata la presenza di stenosi cardiale correlata alla disfagia,
con esclusione di patologie motorie del rilasciamento del
LES e con ostacolo alla progressione dell’endoscopio in
cavità gastrica.
I parametri radiologici, rappresentati dalla posizione della
fundoplicatio rispetto allo jato diaframmatico, dal ristagno
di liquido con livello idroaereo nel lume esofageo, dalle
modalità di progressione del liquido in cavità gastrica,
dall’ostacolo alla progressione di pasto baritato semisolido, dalla ricomparsa di ernia jatale, dalla presenza di
plica medio gastrica o di volvolo gastrico, rappresentano
la conferma della presenza di un’ostruzione meccanica
cardiale, con indicazione ad esecuzione di procedure di
dilatazione (19).
Sorveglianza e trattamento di esofago
di Barrett dopo fundoplicatio
Guido Missale et al > L’endoscopia dopo plastica antireflusso
212
1
L’incidenza di adenocarcinoma esofageo nei pazienti con
EB (0.3-1.6% per anno) è 100 volte superiore a quella
della popolazione generale (0.005%), con un rapporto
con l’estensione della metaplasia (0.57% per long EB,
0.26% per short EB) e con il sesso (0.45% per il sesso
femminile, 1% per quello maschile). In relazione alle problematiche correlate alla diagnosi di displasia, considerata il marker più attendibile di progressione neoplastica
(non evidenza, variabilità/non concordanza diagnostica),
l’utilizzo di marcatori molecolari (p53, mRNA, aneuploidia e tertraploidia, 17p/19p LOH), eventualmente associati al processo infiammazione-metaplasia-neoplasia,
fornisce informazioni rilevanti relative al rischio evolutivo
nell’EB. Tra questi ultimi il fattore nucleare di trascrizione
NF-kB, attivato nell’esofagite da reflusso, è coinvolto nel
processo evolutivo carcinogenetico da metaplasia a displasia ad adenocarcinoma.
In questo ambito la chirurgia antireflusso, che previene
il contatto con reflussi acidi e biliari, rappresenta una
procedura in grado di proteggere l’epitelio metaplastico
dallo stress ossidativo ad essi conseguente. In ogni caso
la sorveglianza dell’EB con applicazione del “protocollo
bioptico di Seattle”, utilizzato con lo scopo di offrire la
maggior probabilità di identificare la presenza di lesioni
displastiche, prevede l’esecuzione di esame endoscopico ed istologico per 2 anni, poi ogni 3 anni in assenza di displasie; la ripetizione annuale della procedura in
presenza di displasia di grado lieve, mentre in caso di
displasia di grado severo confermata o di irregolarità
della mucosa vi è indicazione ad applicare procedure
chirurgiche di esofagectomia o di mucosectomia, con
lo scopo di ridurre il rischio neoplastico. L’elettrocoagulazione multipolare, la fotocoagulazione laser, la crioterapia, Argon Plasma Coagulation, la terapia fotodinamica
e l’utilizzo di radiofrequenza sono procedure di ablazione
che consentono l’eliminazione delle mucosa metaplastica residua con complicanze trascurabili, da applicare
eventualmente dopo mucosectomia. Le procedure di
ablazione della mucosa, quando applicate all’EB non displastico o con displasia di grado lieve, sono strategie di
trattamento che presentano costo-efficacia, in relazione
alla riduzione del rischio neoplastico, anche se la documentazione di markers di iperproliferazione nell’epitelio
neosquamoso consiglia l’applicazione di protocolli di
sorveglianza endoscopica anche dopo l’esecuzione di
tali procedure (20).
CONCLUSIONI
L’esecuzione di un esame endoscopico dopo fundoplicatio
è una procedura che consente di verificarne l’efficacia e i
risultati e deve essere applicata nel caso in cui il paziente
presenti una sintomatologia persistente o recidiva, correlata
alla malattia. Nel corso dell’indagine è possibile valutare l’integrità endoluminale della fundoplicatio, l’efficacia della continenza gastroesofagea e la presenza di recidiva erniaria, in
aggiunta alle eventuali lesioni della mucosa correlate ad una
ripresa della malattia.
In pazienti affetti da EB dopo la fundoplicatio è indicata una
continua sorveglianza, anche se il rischio di evoluzione patologica della metaplasia (displasia, adenocarcinoma) può
considerarsi ridotto in relazione alla abolizione dei reflussi
patologici. In presenza di lesioni displastiche le procedure
endoscopiche di mucosectomia ed ablazione con eradicazione della mucosa residua consentono un trattamento
adeguato della condizione patologica, riducendo il rischio di
evoluzione neoplastica.
TAKE HOME MESSAGE
L’esame endoscopico dopo intervento chirurgico di fundoplicatio è indicato in caso di persistenza o ricomparsa della sintomatologia preoperatoria e nella sorveglianza e trattamento di
lesioni metaplastiche o displastiche.
L’esame endoscopico dopo intervento di fundoplicatio definisce le caratteristiche della plica mucosa gastroesofagea e della valvola antireflusso,
parametri che consentono di interpretare la sintomatologia postoperatoria.
La comparsa di disfagia o di sintomi di nuova
insorgenza dopo fundoplicatio richiede l’esecuzione di procedure diagnostiche radiologiche e
funzionali (manometria, pH-impedenzometria)
per identificare i pazienti nei quali è indicata l’esecuzione di esame endoscopico ed eventuale
dilatazione pneumatica cardiale.
I risultati dell’intervento chirurgico di fundoplicatio sono in relazione alla tecnica utilizzata e alla
sua modalità di esecuzione. La formazione del
chirurgo influisce sulla ricostituzione delle normali condizioni anatomo-funzionali della regione
esofago-cardiale.
Corrispondenza
Renzo Cestari
U.O. Chirurgia Endoscopica Digestiva
Università degli Studi
A.O. Spedali Civili
P.le Spedali Civili, 1 – 25100 Brescia
Tel. + 39 030 3995539
Fax + 39 030 398276
e-mail: [email protected]
Bibliografia
1.Attwood SE, Barlow AP, Norris TL, Watson A Barrett’s oesophagus:
effect of antireflux surgery on symptom control and development of
complications Br J Surg 1992;79:1050-1053.
2. Wetscher GJ, Hinder RA, Smyrk T, Perdikis G, Adrian TE, Profanter C.
Gastric acid blockade with omeprazole promotes gastric carcinogenesis indiced by duodenogastric reflux Dig Dis Sci 1999;44:1132-1135.
3. Granderath FA, Kamolz T, Schweiger UM et al. Laparoscopic refundoplication with prosthetic hiatal closure for recurrent hiatal hernia after
primary failed antireflux surgery. Arch Surg 2003;138:902-907.
4.Carlson MA, Frantzides CT Complications and results of primary
minimally invasive antireflux procedures: a review of 10,735 reported
cases. J Am Coll Surg 2001;193:428-439.
13. AGA Institute. American Gastroenterologica Association Medical.
position statement on the management of gastroesophageal
reflux disease. Gastroenterology 2008;135:1383-91.
14. Hill LD, Kozarek RA, Kraemer JM, Aye RW, Mercer CD, Low DE,
Pope II CE. The gastroesophageal flap valve: in vitro and in vivo
observations. Gastrointest Endosc 1996;44:541-7.
15. Jobe BA, Kahrilas PJ, Vernon AH, Sandone C, Gopal DV,
Swanstrom LL, Aye RW, Hill LD, Hunter JG. Endoscopic appraisal of the gastroesophageal valve after antireflux surgery. Am J
Gastroenterol 2004;99,233-243.
16.Babaei A, Bhargava V, Korsapati H, Zheng WH, Mittal RK A.
Unique longitudinal muscle contraction pattern associated with
transient lower esophageal sphincter relaxation. Gastroenterology
2008;134:1322-1331.
17. Jiang Y, Sandler B, Bhargava V, Mittal RK. Antireflux action of nissen
fundoplication and stretch-sensitive mechanism of lower esophageal sphincter relaxation. Gastroenterology 2011;140:442-449.
18.DeMeester TR, Stein HJ. Minimizing the side effects of antireflux surgery. World J Surg 1992;16:335-336.
19.Connors F. Gastrointestinal complications of fundoplication. Curr
Gastroenterol Rep 2005;7:219-26. (Nota per Autore: Grazie epr verificare titolo nota bibliografica)
20. American Gastroenterological Association Technical Review
on the management of Barrett’s Esophagus. Gastroenterology
2011;140:e18-e52,1084-1091.
Giorn
Ital2 OTTOBRE
End Dig 2012;35:209-213
LUNEDì
- I SESSIONE
5.Finks JF, Wei Y, Birkmeyer JD. The rise and fall of antireflux surgery in
the United States. Surg Endosc 2006;12:1698-1701.
6. Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE et al. Seven-year follow-up of
a randomized clinical trial comparing proton-pump inhibition with
surgical therapy for reflux oesophagitis. Br J Surg 2007;94:198-203.
7. Siewert JR, Feussner H, Walker SJ. Fundoplication: How to do it? PeriEsophageal wrapping as a therapeutic principal in gastro-esophageal
reflux prevention. World J Surg 1992;16:326-334.
8. Curci JA, Melman LM, Thompson WR, Soper N, Matthews BD. Elastic
Fiber Depletion in the Supporting Ligaments of the Gastroesophageal
Junction: A Structural Basis for the Development of Hiatal Hernia. J Am
Coll Surg 2008;207:191-96.
9. Fei L, del Genio G, Brusciano L, Esposito V, Cuttitta D, Pizza F, Rossetti
G, Trapani V, Filippone G, Francesco M, del Genio A. Crura ultrastructural alterations in patients with hiatal hernia: a pilot study. Surg Endosc
2007;21:907-911.
10. Kuster GG. Laparoscopic technique for repair of paraesophageal hiatal
hernias. J Laparoendosc Surg 1993;3:331-338.
11.Omura N, Kashiwagi H, Yano F, Tsuboi K, Ishibashi Y, Kawasaki N,
Suzuki Y, Mitsumori N, Urashima M, Yanaga K. Prediction of recurrence after laparoscopic fundoplication for erosive reflux esophagitis based on anatomy-function-pathology (AFP) classification. Surg
Endosc 2007;21:427-430.
12. Pope II CE. The quality of life following antireflux surgery. World J Surg
1992;16:355-358.
213
15