richiesta SALA OROLOGIO - Comune di Desenzano del Garda

Al sig. SINDACO
del Comune di Desenzano del Garda
Ufficio Segreteria Generale
Tel. 030.9994270 – fax 030.9143700
email: [email protected]
Il sottoscritto ________________________________________________________________
Residente
in
__________________________Via/piazza
_______________________n°__
C.F____________________________________ P.I _________________________________
Tel. _______________________ cell. _____________________ fax ___________________
In qualità di:
persona fisica/ditta individuale
legale rappresentante della società
Presidente dell’Associazione/Fondazione
Altro_________________________________________________________________
___________________________________ con sede in _____________________________
Via/Piazza__________________________________________________________ n.______
C.F _________________________P.I _________________________Tel.________________
CHIEDE
L’uso della sala e dei servizi sotto elencati
SALA BRUNELLI
SALA BRUNELLI
per n° posti ________ (max. 72 posti)
per n° posti ________ (max. 72 posti)
con assistenza hostess per utilizzo delle seguenti attrezzature:
Videoproiettore
Lavagna Luminosa
Lavagna fogli mobili
Lavagna elettronica
SALA OROLOGIO
SALA EX-COMUNE RIVOLTELLA
SALA CIVICA DELLE GREZZE (escluso martedì- venerdì)
SALA EX-SCUOLE VACCAROLO(piccola)
SALA EX-SCUOLE VACCAROLO(grande)
Diapositive
Convertitore segnale pc/schermo TV
Lettore DVD – CD – VHS
Schermo
per
per
per
per
per
n°
n°
n°
n°
n°
posti
posti
posti
posti
posti
________
________
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________
________
(max.
(max.
(max.
(max.
(max.
20
30
50
15
50
posti)
posti)
posti)
posti)
posti)
il giorno _________________________________ dalle ore ___________ alle ore _________
per lo svolgimento della seguente iniziativa:
___________________________________________________________________________
organizzata:
in proprio
in collaborazione con ______________________________________________________
con il patrocinio di _______________________________________________________
Il sottoscritto dichiara:
1. Di utilizzare la sala e le attrezzature richieste esclusivamente per l’iniziativa
indicata, non a scopo di lucro, consapevole che qualsiasi modificazione al
programma dichiarato rende nulla l’autorizzazione ottenuta;
2. Di far rispettare il divieto di fumo all’interno dell’intero edificio da parte di tutti i
partecipanti alla riunione, assumendosi l’onere per il risarcimento di eventuali
danni che dovessero essere causati a cose dall’inosservanza di tale norma;
3. Di provvedere al risarcimento di eventuali danni ai locali e alle attrezzature
concesse in uso;
4. Di assumersi ogni responsabilità civile per danni a persone o loro beni derivanti
dallo svolgimento dell’attività per la quale la sala è stata concessa, esonerando il
Comune da ogni e qualsiasi responsabilità per i danni stessi;
5. Di assumersi ogni responsabilità in merito al contenuto
film/documenti che verranno proiettati in occasione dell’iniziativa;
di
eventuali
6. Di adempiere ad ogni eventuale obbligo nei confronti della SIAE;
7. Si impegna inoltre a versare prima dell’inizio della riunione, a titolo di concorso
oneri generali, la somma di € ___________ presso lo Sportello Entrate e
Riscossioni – I piano Palazzo Comunale via Carducci,4 – esibendo la ricevuta
all’Ufficio Segreteria, referente per la concessione della sala.
DATA ____________________
FIRMA ___________________________________
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART.13 DEL D.LGS. 163/2003 (Codice in materia di protezione dei dati). Il
conferimento dei dati sopra riportati è obbligatorio in base alle disposizioni di legge menzionate. Tali dati
sono necessari per il procedimento per il quale sono richiesti e la loro omissione e/o inesattezza anche
parziale comporta l’improcedibilità dell’istanza e ove previsto la totale inefficacia di qualunque effetto
autorizzativo.
(Spazio riservato all’ufficio che concede il patrocinio)
IL SINDACO _____________________________________________________
In riferimento all’iniziativa sopra descritta
concede
non concede
il patrocinio (inteso come utilizzo gratuito della sala e delle attrezzature richiesta)
Data __________________
Firma _______________________
QUALORA IL MODELLO DI PRENOTAZIONE DELLA SALA VENGA PRESENTATO ALL’UFFICIO SENZA
CONCESSIONE DI PATROCINIO, LA TARIFFA DI UTILIZZO DELLA SALA VERRA’ ADDEBITATA AL RICHIEDENTE.
LA