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Introduzione alla bioetica clinica e metodologia di analisi dei casi

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Introduzione alla bioetica clinica e metodologia di analisi dei casi
© prof. Antonio G. Spagnolo
Master in Bioetica e Formazione
Introduzione alla bioetica
clinica e metodologia di
analisi dei casi
Antonio G. Spagnolo
materiale per il solo uso didattico interno
© prof. Antonio G. Spagnolo
Bioetica clinica: l’etica “al letto del paziente”
"La bioetica, dalle aule universitarie, dai
colleges e dagli studi degli eticisti, si sposta
sul luogo della sua stessa origine, il letto
del malato, laddove si generano i dilemmi
che eticisti contemplano, e laddove in
definitiva le discussioni etiche si
concretizzano nella decisione dell'azione
particolare”
(Pellegrino, 1988)
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La natura della bioetica clinica
Š Ha una propria identità rispetto alla
bioetica in generale o ne è parte?
Š E' qualcosa in più della semplice
applicazione ai singoli casi delle
conclusioni teoriche della bioetica?
Š Ha una relazione con le teorie etiche?
O ha/deve avere regole proprie?
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Il significato del termine “bioetica clinica”
Š Si può riferire all’introduzione di specifiche
considerazioni etiche nelle decisioni circa gli
interventi sui pazienti: in questo senso solo i medici
e gli altri clinici “fanno” propriamente etica clinica,
nel senso che prendono decisioni tenendo conto
anche di considerazioni etiche.
Š Oppure, si può riferire all’interpretazione etica e
all’analisi della decisione clinica: in questo secondo
senso, anche altre persone come filosofi, teologi
(eticisti) partecipano nel modellare e valutare
criticamente le decisioni cliniche.
Š In entrambi i sensi la “consulenza” etica può
apportare un contributo, seppure di diverso valore
(ma anche costituire un rischio!)
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La giustificazione della decisione clinica. 1
Š Chi chiamato a prendere una decisione clinica ha
responsabilità maggiore rispetto al consulente
eticista: la decisione deve essere comunque presa e
non ci si può astenere o sospendere il giudizio
(anche questo sarebbe eticamente rilevante)
Š Il caso concreto non un'esemplificazione come
un'altra di un principio ma sfida esistenziale e
personale di chi è coinvolto: messe da parte le
argomentazioni, si deve convivere con la decisione,
portarla a compimento, affrontarla in casi analoghi
nel futuro.
Š Oggi, però, l'etica clinica è diventata anche una
questione pubblica: ogni decisione non può non
essere giustificata di fronte al paziente, ai suoi
familiari, ai propri colleghi, … ai giudici!
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La giustificazione della decisione clinica. 2
Š Esigenza di una maggiore conoscenza sistematica e
formale dell'analisi etica dei singoli casi da parte del
medico, cominciando ad imparare come usare gli
strumenti e le metodologie proprie della bioetica.
Š Non più scelte etiche improvvisate al letto del
paziente, fatte solamente in modo intuitivo.
Š La discussione non fa emergere semplici opinioni su
ciò che dovrebbe essere fatto ma conduce ad agire
secondo ciò che deve essere fatto
Š E’ per questo che sempre più spesso viene chiesto
l’aiuto a consulenti etici o a Comitati Etici affinché le
decisioni possano essere ponderate, analizzate in
tutti i loro diversi aspetti e chiarite circa i valori
implicati e le conseguenze a cui possono portare.
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Il pericolo della consulenza etica
Š Cadere nella trappola di identificare il compito della
consulenza etica nella risoluzione di un conflitto,
piuttosto che nella ricerca della decisione buona e
giusta per il paziente che si trovano davanti.
Š Tendenza attuale negli USA, come conseguenza
diretta del pluralismo, della perdita di consenso
religioso e del multiculturalismo.
Š Cioè sostituzione dell’etica normativa con la
psicologia:
- per evitare di prendere posizione nei casi più difficili
- per evitare anche la fatica di esercitare il giudizio etico nelle
questioni più complesse.
Sarebbe l’inizio della fine dell’etica come
ricerca formale di ciò che è buono e giusto
nelle azioni umane.
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L’attuale sviluppo della medicina e il pericolo
della scomparsa della bioetica clinica
Š L’etica clinica ha un senso quando gli operatori
sanitari hanno un ampio margine di responsabilità:
se si causa la scomparsa della responsabilità non si
ha più bisogno dell’etica
Š E la responsabilità si sta sempre più restringendo:
9 per l’estremizzazione del principio di autonomia
del paziente
9 per il predominio delle considerazioni di efficienza,
in nome di una giusta allocazione delle risorse
La bioetica rischia di erodere il proprio
fondamento!
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Il medico coinvolto deve considerare
solo ciò che è nel migliore interesse
del paziente, non se, per esempio,
non attuare un intervento sia
eticamente sconveniente
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In realtà …
La preoccupazione etica diventa
inseparabile dalla preoccupazione
medica circa la corretta diagnosi e
trattamento del paziente:
una buona medicina clinica è una
medicina etica!
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Bisogna che l’attività dell’etica venga
radicata nella pratica clinica e non nella
poltrona del filosofo moralista. Il dibattito
sui problemi etici è parte integrante
dell’attività medica quotidiana nello
scegliere il miglior trattamento per i
pazienti. I dipartimenti di bioetica che
rimangono separati dalla professione
medica, crogiolandosi nelle teorie e nella
speculazione, sono alquanto ridondanti.
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Ruolo dell'etica nella decisione clinica
Š Dare il giusto rilievo all'emotività
Š Definire i termini adoperati
Š Identificare i principi etici in gioco
Š Chiarire gli interessi in conflitto
Š Valutare le diverse alternative possibili
Š Giustificare la scelta e cioè
COLLOCARE LA DECISIONE IN UN COERENTE E
DEFINITO QUADRO ANTROPOLOGICO
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IL METODO IN BIOETICA CLINICA
BIOETICA SOSTANTIVA (dei principi o deduttiva)
‹ Al caso si applicano in modo concreto e
circostanziato i principi e le teorie.
‹
Il caso costituisce "solo" le circostanze ma non
apporta elementi veramente "sostanziali"
BIOETICA PROCEDURALE (induttiva)
‹ Poiché sarebbe impossibile l’accordo su ciò che
costituisce la “sostanza”, si parte dal caso concreto
come unica cosa sostanziale.
‹
Dunque, il caso non rappresenta solo le circostanze
ma acquista rilevanza decisiva ai fini del giudizio
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L’equilibrato rapporto tra teoria etica e clinica
Š Bioetica clinica come un ponte tra l’etica teorica e
l’etica al capezzale del paziente
Š Su questo ponte le idee si muovono non solo nella
direzione dalla teoria alla pratica, deduttivamente,
ma anche dalla pratica alla teoria, in senso induttivo.
Š Entrambe le discipline, la bioetica e la clinica,
vengono reciprocamente ad arricchirsi al letto del
paziente in quanto
- da un lato ci si trova di fronte ad un caso unico, quello dello
specifico paziente (con la sua storia, le sue aspettative, le
sue sofferenze) la cui analisi affina il giudizio valutativo;
- dall’altro, la decisione in quel singolo caso risulta arricchita
dall’attenzione ai valori in gioco e ai principi di riferimento e
può valere anche in casi analoghi in generale (c’è qualcosa
che non va se valesse per il singolo caso ma non per casi
analoghi).
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BIOETICA CLINICA
CARATTERISTICHE OTTIMALI
Š Deve avere una buona metodologia di
esame dei casi (non necessariamente
un’unica)
Š Deve avere una relazione con una teoria
etica che coniughi l'unità di alcuni principi di
fondo con la pluralità delle diverse decisioni
possibili
Š Deve distinguere il piano oggettivo delle
conseguenze della decisione dal piano
soggettivo (valutazione e rilevanza delle
circostanze)
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PERSONALISMO E METODOLOGIA
DELLA BIOETICA CLINICA
Š La bioetica clinica è un campo in cui
afferiscono diverse discipline e pertanto molti
metodi possono essere utilizzati per
esplorare i diversi aspetti connessi al singolo
caso.
Š E il personalismo dovrebbe costituire lo
sfondo alla luce del quale dare un significato
alle conclusioni a cui arrivano i diversi metodi
utilizzati per esaminare un caso e prendere
una decisione.
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Il triplice livello della bioetica clinica
a) Conoscenza del caso
clinico
b) Principi di riferimento
c) Sintesi valutativa
relazionale
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Primo Livello (Oggetto dell’atto)
Buona conoscenza del dato
Š
Š
Una valutazione etica
deve sempre
poggiarsi sulla
conoscenza, la
migliore possibile
dell’oggetto da
valutare
Necessità di
integrazione fra
professionalità
diverse
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Secondo Livello (Etica dei contenuti) - 1
Conoscenza dei valori etici di riferimento
Š
Š
Vogliamo comprendere ciò
che è bene fare, pertanto
dobbiamo avere un
riferimento di contenuto e
non solo procedurale.
Una bioetica solo
procedurale non si
giustifica, non è in grado
di illuminare pienamente
le scelte.
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Secondo Livello (Etica dei contenuti) - 2
Conoscenza dei valori etici di riferimento
Š
Š
Š
La presunzione a favore
della vita umana quale
valore fondamentale
(principio di precauzione)
Il principio della dignità
della persona
Il rispetto della giustizia
(risorse, relazioni umane)
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Terzo Livello (Intenzioni e Circostanze)
Š
Oltre alla conoscenza
del dato ed alla
individuazione dei
valori etici messi in
gioco, sarà
necessario conoscere
e soppesare le
eventuali circostanze
personali e relazionali
del caso concreto.
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Valutazione finale
In questo modo si
arriva alla valutazione
concreta del caso in
studio che terrà
conto:
a) dati
b) valori etici di
riferimento
c) intenzioni e
circostanze
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I molti metodi dell’etica medica
(o 13 modi di osservare un merlo!)
Š Filosofia
Š Religione e teologia
Š Codici professionali
(deontologia)
Š Diritto (medicina legale)
Š Casuistica
Š Storia
Š Metodo qualitativo
Š Metodo etnografico
Š Indagine quantitativa
Š Metodo sperimentale
Š Economia e scienza delle
decisioni
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Definizione di etica clinica
“L’etica clinica è una
disciplina pratica che
fornisce un approccio
strutturato per:
- identificare
- analizzare
- risolvere
questioni etiche nella
medicina clinica”
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Il sorgere dei conflitti fra operatori sanitari e pazienti
Š Raramente sorgono conflitti significativi fra
operatori sanitari e pazienti/famiglie quando vi è
la disponibilità da parte di entrambi a tener conto
di valori morali quali:
9 il rispetto reciproco
9 l’onestà
9 la credibilità e la fiducia
9 l’atteggiamento compassionevole
9 l’impegno a perseguire gli stessi obiettivi
(il buon medico, il buon infermiere … il buon
paziente!)
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Il metodo dei quattro criteri
(o delle quattro categorie)
Š Indicazioni per
l’intervento
medico
Š Preferenze del
paziente
Š Qualità di vita
Š Aspetti
contestuali
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Analogia con le categorie dell’esame clinico dei pazienti
Š il sintomo principale
Š l’anamnesi patologica prossima
Š l’anamnesi patologica remota
Š l’anamnesi familiare e sociale
Š l’esame obiettivo
Š i dati di laboratorio
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Le indicazioni mediche
(principio di beneficità/non maleficienza
‹
‹
‹
‹
‹
Qual è il problema medico del paziente (storia,
diagnosi, prognosi)?
E’ un problema acuto o cronico, critico,
sopravvenuto, reversibile? (vedi CURE, COPE,
CARE e CONFORT)
Quali sono gli obiettivi del trattamento?
Quali sono le probabilità del successo?
Che cos’altro si può fare se il piano terapeutico
fallisse?
In conclusione: come il paziente può beneficiare
dagli interventi medici e infermieristici e come
possono essere evitati i danni collaterali?
(Jonsen-Siegler-Winslade, Etica clinica, 2003)
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IL METODO DEI QUATTRO CRITERI
di Jonsen, Siegler & Winslade
TO CURE
intervento medico finalizzato alla guarigione della malattia
(es. shock anafilattico, con insufficienza respiratoria,
meningitis pneumococcica)
TO COPE
ruolo del paziente nel fronteggiare la malattia, accettando
o meno gli interventi medici proposti; (es. chetoacidosi e
pielonefrite in diabete mellito)
TO CARE
intervento medico che non può dare la guarigione ma che
esprime il prendersi cura in modo continuo del paziente
(es. episodio critico in soggetto con sclerosi multipla)
TO COMFORT
finalità di sollievo e di palliazione dell‘intervento medico,
non essendovi più alcuna possibilità di arrestare la
malattia (es. cancro metastatizzato con bassa probabilità
di remissione anche dopo intensa cura)
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L’inevitabile emergere delle “teorie” nella
valutazione di un caso clinico
Sig.ra Care, affetta da SM, allettata a domicilio, richiede
assistenza per tutte le attività quotidiane. E’ in stato
confusionale e disorientata.
Inizia ad avere difficoltà respiratorie e viene portata al PS.
Non risponde al trattamento, ha febbre alta, respiro
superficiale e dispnea.
Rx torace: opacità diffuse (suggeriscono una ARDS).
Emogasanalisi: Po235, Pco2 85, pH 7,02.
Esami cardiologici: infarto miocardio acuto anterosettale.
Neurologo e pneumologo d’accordo nel diagnosticare che
la paziente ha una insufficienza respiratoria
neuromuscolare primaria.
La sig.ra Care dovrebbe essere intubata e ricoverata nell’unità di
terapia intensiva?
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L’emergere della “teoria” nel caso clinico
“Purtroppo, la pratica contemporanea
troppo spesso persegue l’obiettivo del
prolungamento della vita organica che, in
mancanza di qualsiasi altra capacità
umana, non arreca beneficio ai pazienti.”
(Jonsen-Siegler-Winslade, Etica clinica, p. 29)
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Non sovrapponibilità fra esseri umani e persone
esseri
umani
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persone umane
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Come un individuo umano non sarebbe una persona umana?
essere umano
essere umano
=
persona umana
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Le preferenze del paziente
(principio del rispetto dell’autonomia)
Il paziente è mentalmente e legalmente capace di
intendere e volere? Vi sono evidenze di incapacità?
‹ Se competente, quali preferenze ha espresso circa il
trattamento?
‹ E’ stato informato di tutti i benefici e i rischi, ha
compreso e ha dato il consenso?
‹ Ha lasciato scritto in precedenza disposizioni di
volontà?
‹ Se incapace, chi è l’appropriato rappresentante? E
questi sta usando gli standard decisionali?
‹ Il paziente non vuole o è incapace di cooperare? Se sì,
perché?
In conclusione: è rispettato al massimo, dal punto di
vista etico e legale, il diritto del paziente a scegliere?
‹
(Jonsen-Siegler-Winslade, Etica clinica, 2003)
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La qualità di vita (QL)
(principio di beneficità e di autonomia)
‹
‹
‹
‹
‹
‹
Quali prospettive, con o senza trattamento, per il
ritorno del paziente ad una vita “normale”?
Vi sono degli elementi che possono pregiudicare la
valutazione da parte degli operatori sanitari della QL del
paziente?
Quali limitazioni fisiche, mentali e sociali avrà il
paziente se il trattamento ha successo?
Le condizioni presenti o future sono tali che potrebbero
essere giudicate da lui non desiderabili?
Vi sono ragioni per sospendere il trattamento?
Sono stati pianificati interventi di conforto e cure
palliative?
(Jonsen-Siegler-Winslade, Etica clinica, 2003)
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I fattori contestuali
(principio di legalità , equità e imparzialità)
‹
‹
‹
‹
‹
‹
‹
‹
‹
Fattori familiari che possono influenzare le decisioni
Fattori legati agli operatori sanitari che possono
influenzare le decisioni di trattamento
Fattori economici e finanziari
Fattori culturali e religiosi
Giustificazioni a rompere la riservatezza
Problemi con l’allocazione delle risorse
Implicazioni legali nelle decisioni di trattamento?
Implicazioni connesse con la ricerca clinica o con la
didattica
Conflitti di interesse per gli operatori sanitari o
l’istituzione
(Jonsen-Siegler-Winslade, Etica clinica, 2003)
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Le circostanze e la valutazione dell’azione. 1
Giovane donna con diagnosi di feto anencefalico, diagnosi
certa e senza dubbi
Nell’ospedale cattolico dove viene ricoverata chiede sulla
base della grave malformazione, incompatibile con la vita
autonoma, che la gravidanza venga interrotta.
Il Comitato etico, richiamando i principi della morale
cattolica, riconosce in quel caso si sarebbe configurato un
aborto e dunque l’intervento era illecito
Può, la circostanza del caso cambiare la natura dell’atto di
uccisione diretta del feto anencefalo?
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L’emergere della “teoria” nel caso clinico
“Data la conoscenza sicura
dell’anencefalia, sostenevo [nel Comitato
etico] che questa circostanza rende il
caso diverso da quello di un aborto usuale
(oltre al fatto che ci sono seri dubbi sul
fatto che un feto in questa condizione
possa essere considerato una persona
umana).
(Jonsen, 1994)
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Le circostanze e la valutazione dell’azione. 2
Donna di 39 anni, proveniente dal sud-Italia, gravidanza
alla 21^ settimana.
Grave eclampsia, ricoverata in rianimazione, con iniziali
parametri clinici di CID.
La patologia ostetricia riconosce che tale circostanza
comporta la morte certa della madre entro pochissimo
tempo. E’ escluso che si possa cercare di prolungare la
gravidanza fino a che il feto non sarà in grado di vivere
autonomamente.
L’unica possibilità prospettata è di “intervenire” sul
meccanismo fisio-patologico che ha determinato la
malattia e cioè la gravidanza stessa
Decisione del medico di effettuare il TC su indicazione materna
per “anticipare il parto”; nasce Gabriele, di 200 gr., viene
battezzato, il suo sviluppo è incompatibile con la vita.
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Il metodo casuistico “integrato”
Š Indicazioni mediche:
9
9
9
i parametri dell’atto morale;
gli ‘assoluti morali’;
la dottrina del ‘duplice effetto’
Š Preferenze del paziente:
9
il significato dell’autonomia del paziente
Š Qualità di vita:
9
la proporzionalità dei trattamenti
Š La scelta pratica nella contestualità:
9
il ruolo della prudenza e delle altre virtù morali
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Bioetica alla “poltrona” del dentista
Š Metodologia della
bioetica clinica in
odontoiatria
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Bioetica alla “poltrona” del dentista
Valutazioni etiche e professionali difficili. 1
Š La maggior parte delle valutazioni etiche
e professionali sono semplici e dirette e,
come molte delle nostre azioni, sono il
risultato di buone abitudini più che di
scelte consapevoli.
Š Tuttavia, necessità di ripensare con
attenzione alle proprie abitudini
professionali e morali.
Š I casi esaminati si riferiscono sempre a
casi specifici e prendono in esame le
valutazioni necessarie a decidere come
comportarsi in situazioni diverse.
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Bioetica alla “poltrona” del dentista
Valutazioni etiche e professionali difficili. 2
Š Esistono almeno tre tipi di circostanze in
cui, per decidere i comportamenti da
adottare a livello professionale, sono
necessarie valutazioni esplicite ed accurate
delle alternative disponibili:
9
9
9
situazione che richiede ad un professionista di
identificare i limiti delle proprie obbligazioni
professionali e l’entità del sacrificio che deve
essere disposto a compiere per il bene di un
paziente;
diverse obbligazioni professionali entrano in
conflitto tra loro;
le obbligazioni professionali di una persona
entrano in conflitto con altri suoi obblighi ed
impegni.
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Bioetica alla “poltrona” del dentista
Un modello per prendere decisioni etico-professionali. 1
Š Proposta di un modello che illustri le
diverse fasi del prendere decisoni eticoprofessionali.
Š Qualunque modello decisionale è
necessariamente il frutto di una ipersemplificazione.
Š La teoria spesso tende a distinguere
attività riflessive che, nella pratica,
sono combinate tra loro e identifica
come “passi” separati del processo
decisionale una serie di attività che,
nella riflessione etica, sono
strettamente interconnesse.
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Bioetica alla “poltrona” del dentista
Un modello per prendere decisioni etico-professionali. 2
Passo 1: Identificare le alternative
Š Individuare i percorsi di azioni possibili e
nell'identificare i loro aspetti più salienti.
Š Alle volte questo è un compito relativamente
semplice, altre volte invece può essere anche
molto complesso.
Š Domande:
9
9
9
9
quali sono i corsi di azione disponibili?
quali potrebbero essere i loro esiti?
quali scelte ci richiederanno di fare ancora, per noi
stessi e per gli altri?
quanto sono probabili questi esiti e queste scelte
future (dando per scontato che queste alternative
considerino sia gli aspetti clinici sia quelli non
clinici)?
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Bioetica alla “poltrona” del dentista
Un modello per prendere decisioni etico-professionali. 3
Passo 2: Determinare cosa è in gioco a
livello professionale
Š Una volta identificate le alternative: cosa si
dovrebbe o non si dovrebbe fare a livello
professionale?
Š Identificare e ponderare tutti gli obblighi
specificamente professionali che sono
importanti in quella situazione, accettati dal
gruppo professionale e dalla comunità più
ampia. Ognuna delle alternative identificate
dovrà essere esaminata in questa
prospettiva.
Š I criteri da usare in questa fase del processo
riguardano nello specifico le norme della
professione (il contenuto associato con
ognuna delle nove categorie di obblighi
professionali identificati)
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Bioetica alla “poltrona” del dentista
Un modello per prendere decisioni etico-professionali. 4
Passo 3: Determinare cosa altro è in gioco
a livello etico
Š Ogni alternativa deve essere esaminata
tenendo anche conto di cosa si dovrebbe o
non si dovrebbe fare a livello etico, al di là
ed al di sopra del rispetto delle norme
professionali.
Š Le norme professionali di fatto non potranno
mai costituire l'intero contenuto morale della
vita di una persona.
Š Se più norme professionali entrano in
conflitto tra loro, se in una data situazione
non riescono a dare indicazioni utili, o se altri
tipi di impegni si scontrano con gli obblighi
professionali, allora la chiave di risoluzione di
questi conflitti andrà ricercata nelle categorie
morali e virtù più profonde.
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Bioetica alla “poltrona” del dentista
Un modello per prendere decisioni etico-professionali. 5
Passo 4: Determinare cosa andrebbe fatto
(classificare le alternative)
Š Il processo di identificazione dei valori in
gioco a livello etico e professionale potrebbe
portarci, a decidere che una delle nostre
alternative sia eticamente e
professionalmente superiore alle altre.
Š Scegliere un tipo di azione significa dunque
scegliere anche tra valori, regole, diritti,
virtù e norme professionali diversi.
Š Dopo aver dato una valutazione, per agire è
sempre necessario scegliere un percorso di
azioni.
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Etica clinica
IL CASO DAX
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