Richiesta copia cartella clinica - Azienda Ospedaliera S. Antonio

RICHIESTA COPIA DOCUMENTAZIONE SANITARIA
OSPEDALE:  GALLARATE -  SOMMA LOMBARDO -  ANGERA
Azienda Ospedaliera
“S. Antonio Abate”
di Gallarate direzione
medica di presidio
Gallarate
Somma L.do
Angera
tel 0331751258 - fax 0331751259 - [email protected]
da lunedì a venerdì dalle 08.30 alle 12.30
tel 0331751804 - fax 0331751810 - [email protected]
da lunedì a giovedì dalle 09.00 alle 12.00 e dalle 14.00 alle 16.00 - venerdì dalle 09.00 alle 12.00
tel 0331961292 – fax 0331931888 – dm.angera @aogallarate.it
da lunedì a venerdì dalle 09.00 alle 12.30
Data,
DATI DEL PAZIENTE
nome-cognome
il
nato/a
residente in
prov
via
n°
 Cartella Clinica n°
 Prestazione di Pronto Soccorso data
 Certificato autoptico del
 CD Coronografia del
 Cartella Ambulatoriale
cap.
tel
data ricovero
UO
data
UO
 Si richiede la SPEDIZIONE IN CONTRASSEGNO (alle vigenti tariffe postali) al domicilio del paziente
.
DATI DEL RICHIEDENTE/DELEGATO (solo se diverso dall’intestatario della cartella)
il sottoscritto/a
il
nato/a a
residente in
prov
via
n°
cap.
tel
Avvalendosi della facoltà concessa dall’art 46 del DPR 445/2000, consapevole del potere d’ufficio ai sensi dell’art 43 del DPR
445/2000 e delle responsabilità penali in caso di dichiarazioni mendaci non veritiere previste dall’art 76 del PR 445/200, sotto
la propria personale responsabilità
delegato dal Titolare della documentazione (allegare delega e copia documento del titolare nonché del delegato);
erede legittimo
del/la deceduto/a il
a
genitore del minore
esercitante la potestà genitoriale congiuntamente
all’altro genitore (cognome e nome)
nato/a a
il
residente in via
tel
non presente: informato, è concorde e mi autorizza a procedere per il minore
disgiuntamente all’altro genitore in forza del seguente provvedimento allegato
 Acquisite le informazioni ai sensi art 13/D.lgs 196/2003, presto il consenso al trattamento dei dati personali e sensibili
firma del titolare - delegato – erede – tutore - genitore / genitori
direttore medico di presidio
AZIENDA OSPEDALIERA SANT’ANTONIO ABATE DI GALLARATE
Largo Boito 2-21013 Gallarate – www.ospedaledigallarate.it
TEMPI DI CONSEGNA
la copia della documentazione sanitaria richiesta verrà consegnata entro 10 gg lavorativi dal ricevimento della richiesta, salvo motivati impedimenti
(necessità di completezza sanitaria con referti medici/strumentali o altra documentazione – c ert ifica ti auto ptic i, ec c … )
1 esercitante la potestà del minore:
copia di un valido documenti d’identità con fotografia; - stato di famiglia (anche autocertificato)
2 esercitante la tutela: (nel caso di interdetto)
- copia di un valido documenti d’identità con fotografia; - copia della sentenza attestante lo stato di tutore o amministratore di sostegno
3 legittimo erede:
- copia di un valido documenti d’identità con fotografia; - dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà attestante la qualità di legittimo erede
Cartella clinica o ambulatoriale
CD ROM coronorografia
Prestazione di PS
Certificato autoptico
COSTI
€ 5,00 ( primi 10 fogli) + .25 centesimi a foglio.
€ 10,00
€ 3,00
€ 3,00
RISERVATO ALL’UFFICO
Cartella clinica n°_
N° copie richieste
Totale fogli
Cartella clinica
€ 5,00 + 0,25 cent ogni foglio dall’undicesimo
Cartella clinica ambulatoriale
€ 5,00 + 0,25 cent ogni foglio dall’undicesimo
CD ROM coronografia
€ 10,00
Prestazione di P.S.
€ 2,50
Certificato autoptico
€ 2,50
TOTALE IMPORTO
Per Gallarate: allegare ricevuta bancaria (sportello interno ospedaliero Banca Intesa San Paolo)
Per Somma L. e Angera: allegare ricevuta pagamento CUP
Data ritiro
firma per il ritiro