richiesta pass residenti non intestatari del veicolo

RICHIESTA DI EMISSIONE DEL CONTRASSEGNO PER LA SOSTA NELLE ZONE
DI RILEVANZA URBANISTICA E NELLA “ZONA OMOGENEA A”
Il/la Sottoscritto/a__________________________________________________________________________
(cognome)
nato a _________________________________________
(luogo)
(nome)
(______________) il _______________________
(prov.)
residente a MILANO in Via/Piazza _______________________________________ n. ____________________
RECAPITO TELEFONICO ___________________________________________________________________
TITOLARE DI PATENTE N. ___________rilasciata da ____________________ il ______________________
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi,
richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000,
CHIEDE
il rilascio del pass per la sosta per il veicolo tipo ________________________targa _____________
A tale scopo allega la fotocopia della patente e del libretto di circolazione.
dichiarando di disporne in USO ESCLUSIVO per il seguente titolo (barrare la casella):
□ contratto di leasing (allegare copia del contratto )
□ noleggio superiore a 6 mesi (allegare copia del contratto)
□ veicolo aziendale (allegare copia della dichiarazione del datore di lavoro)
□ veicolo di proprietà di un componente del nucleo familiare anagrafico (allegare dichiarazione del
componente intestatario del veicolo)
□ Veicolo
concesso in comodato (allegare copia del libretto di circolazione munito di tagliando di
aggiornamento – Art. 94, comma 4-bis - Codice della Strada)
Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di al D.Lgs. n. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche
con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
………………………………
(data)
Il Dichiarante
……………………………………………:.