MODULO RICHIESTA PALESTRA

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COMUNE DI THIENE
Timbro del protocollo
Piazza A. Ferrarin, 1
Ufficio Sport
Tel 0445/804742
Fax 0445/804999
OGGETTO:
RICHIESTA PER UTILIZZO PALESTRE COMUNALI
STAGIONE SPORTIVA ____________
Il sottoscritto *___________________________________________*____________________
cognome e nome
codice fiscale
Residente a *_________________________________________________________________
indirizzo: Comune – via e n° civico
in qualità di Presidente
dell’Associazione/Gruppo*_______________________________________________________
Denominazione dell’Associazione/Gruppo
Telefono ab._________________ uff. ___________________ cell. *_____________________
Indirizzo della sede dell’Associazione/Gruppo *_______________________________________
indirizzo: Comune – via e n° civico
e-mail*______________________________
Numero atleti precedente stagione sportiva (A.S. _____/_____)
N. _____
* campi obbligatori
CHIEDE
a nome e per conto della Società Sportiva che rappresenta, istanza finalizzata ad
ottenere l’utilizzo della sotto indicata palestra per la stagione indicata in oggetto
(presentare e compilare un modello per ogni palestra e per ogni tipologia di attività):
□ Polivalente di Via Vanzetti – Ceccato
□ Scalcerle
□ Vianelle
□ Ferrarin
□ Bassani
□ Talin
□ Ipsia Garbin – Via Rasa ( palestra di pertinenza provinciale)
□ Via Carlo del Prete, 30 – Liceo Corradini (palestra di pertinenza provinciale)
□ Via Carlo del Prete, 43 – Liceo Corradini (palestra di pertinenza provinciale adiacente alla
palestra Bassani )
□ Via I° Maggio
a) per attività settimanale:
GIORNI DI UTILIZZO:
ORARI DI UTILIZZO:
b) per svolgimento partite specificando giorni ed orari indicativi (fermo restando che è
obbligatoria la presentazione del calendario partite Federazione :
GIORNI DI UTILIZZO:
FASCE ORARIE:
TIPO CAMPIONATO:
DICHIARA
(ai sensi dell'art. 47 D.P.R. 28.12.2000, n. 445)
- che la disciplina sportiva praticata presso la palestra oggetto di richiesta è la seguente:
- di essere iscritto al seguente campionato, specificandone la categoria e la serie:
- che la tipologia dell'attività da svolgere presso la palestra comunale sopra richiesta, è quella di
seguito indicata (barrare la casella che interessa tenendo conto che se l'attività è GIOVANILE e
anche AGONISTICA, va barrata la casella GIOVANILE, mentre se l'attività è AGONISTICA ma non
riguarda il settore giovanile, va barrata la casella AGONISTICA).
□ GIOVANILE
Per GIOVANILE si intende l'attività – anche AGONISTICA - svolta con almeno il 70% di iscritti GIOVANI
(atleti che a fine stagione sportiva di riferimento, non abbiano compiuto il 18° anno di età)
□ AGONISTICA
Per AGONISTICA si intende l'attività svolta in funzione/preparazione di partite di campionato Federale e/o
Ente di promozione sportiva
(SE AGONISTICA, ADULTA DI SQUADRA, precisare l'iscrizione alla Federazione di appartenenza
nonché la necessità di svolgere partite “in casa”
□ SI □ NO
□ ANZIANI
Per ANZIANI si intende l'attività svolta con almeno il 70% di iscritti ANZIANI che all'inizio della stagione
sportiva di riferimento abbiano compiuto il 65^ anno di età
□ DI INCLUSIONE SOCIALE
Per INCLUSIONE SOCIALE si intende l'attività rivolta a categorie svantaggiate e/o persone inserite in
progetti di reinserimento sociale
□ ATTIVITA' AMATORIALE/MANTENIMENTO
□ PRIVATA (attività organizzata da soggetti privati)
- che le date di “inizio” e “fine” attività (base per il calcolo dell'intera stagione), sono le seguenti:
DATA INIZIO ATTIVITA'
(* non prima del mese di settembre)
DATA FINE ATTIVITA'
* (non oltre il mese di giugno)
* Note.…..............................................................................................................................................
- che la persona referente responsabile della sicurezza (D.M. 18.3.1996 – D.M. 10.3.1998 –
D.Lgvo. 81/2008 – (art. 2 Atto di concessione) è la seguente:
*
nato/a a il
*
tel./cell.
*
Mail
*
- che la persona referente presente in palestra durante l'attività e responsabile del riordino
materiale/attrezzatura utilizzati durante l'attività (art. 7 Atto di concessione) è la seguente:
*
nato/a a il
tel./cell.
Mail
*
*
*
- di essere unica e titolare e responsabile delle attività effettuate sollevando il Comune di Thiene
da ogni responsabilità verso cose e persone, per qualunque evento possa verificarsi a seguito di
quanto allestito dall'associazione organizzatrice e titolare delle attività, per tutto il periodo di utilizzo
delle strutture;
- di essere iscritto all'Albo comunale delle associazioni del Comune di Thiene:
□ SI □ NO
(qualora non iscritto, allegare al presente modulo, copia di Atto costitutivo, Statuto, Consiglio
Direttivo);
Dichiara di aver preso visione delle nuove tariffe orarie di utilizzo delle Palestre per la
stagione sportiva oggetto della richiesta e di accettarle .
ALLEGATI:
DATI RICHIESTI PER L’EMISSIONE DELLA FATTURA:
INTESTAZIONE FATTURA* ______________________________________________________________
INDIRIZZO *____________________________________________________________________________
CITTA’ *_____________________________________P. IVA/C.F. *_______________________________
Thiene, li ___________
Timbro e firma__________________________
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INFORMATIVA PRIVACY
Ai sensi dell'art. 13 del Decreto Legislativo n. 196/2003, il sottoscrittore della documentazione è informato:
-
dei diritti contemplati dall’art. 7 del citato Decreto Legislativo n. 196/2003;
-
che i dati forniti con la presente dichiarazione, il cui conferimento è obbligatorio per l’istruttoria della pratica (di
cui al Regolamento per la concessione di benefici economici e materiali ai sensi dell'art. 12 Legge 7 Agosto
1990, n. 241 e successive modifiche ed integrazioni, approvato con Deliberazione di Consiglio Comunale n. 74
in data 11.7.2011) e che gli stessi saranno trattati dal Comune di Thiene per le sole finalità di cui alla presente
domanda, anche con l’utilizzo di procedure informatiche;
-
che il rifiuto a fornire tali dati comporterà la sospensione del procedimento o la parziale esecuzione;
-
che il titolare del trattamento dei dati personali è il Comune di Thiene, mentre il responsabile del trattamento è il
Resp. Procedimento dell'Uff. Sport con domicilio in Thiene P.zza Ferrarin n° 1 tel 0445.804742 fax 0445. 804999
e-mail: [email protected].
Luogo e data
Firma
Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del
dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia (non autenticata) di un documento di identità del
dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.
A CURA DEL SERVIZIO
Io sottoscritto
❏
❏
attesto che la dichiarazione sopra presentata:
è stata sottoscritta in mia presenza dall’interessato identificato mediante conoscenza diretta o
mediante il documento di riconoscimento (Carta Identità, Patente, ...) n. ___________________
del ____________________________, rilasciato da _____________________________________
è stata sottoscritta e presentata unitamente alla copia fotostatica di un documento di identità del
dichiarante
Note
Thiene, lì
firma
STAMPA
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