Influenza - Dipartimento di Farmacia

Influenza
Dott.ssa Pamela Di Giovanni
INFLUENZA
Malattia infettiva e contagiosa causata
da agenti virali appartenenti al gruppo
degli Orthomyxovirus
1
Eziologia
Si tratta di virus di dimensioni da 90 a 120 nm, di
struttura pleomorfa. La maggior parte dei virioni è
grossolanamente di forma sferica, ma alcuni
appaiono irregolarmente filamentosi
Sono costituiti da un filamento interno a spirale di
RNA di 9 nm di diametro ripiegato su se stesso,
circondato da uno strato proteico interno (proteina
M) e da un doppio strato lipoproteico che
costituisce il pericapside virale
Eziologia
Il rivestimento pericapsidico è fornito di proiezioni o
spine (spikes) di circa 10 nm costituite da distinte
glicoproteine ad attività emoagglutinante
(emoagglutinina) ed enzimatica (neuraminidasi)
2
Eziologia
Eziologia
3
Eziologia
Genoma
PB2
2,341 bp
PB1
2,341 bp
PA
2,233 bp
1,788 bp
HA
NP
1,565 bp
NA
M
NS
1,413 bp
1,027 bp
890 bp
4
Prodotti del gene
Funzione
PB1
trascrizione e replicazione dell’RNA
PB2
trascrizione dell’RNA
PA
replicazione dell’RNA
HA
glicoproteine per l’aggancio e la fusione
NP
principale componente nucleocapsidico strutturale
NA
neuraminidasi
NB
glicoproteine di membrana dei soli virus B
M1
proteine di matrice di membrana
M2
proteina di membrana dei canali per lo scambio
ionico (solo virus A)
BM2
proteina non strutturale dei soli virus B
NS1
proteina non strutturale
NS2
proteina cellulare o virionica
Struttura antigenica
In base alla costituzione dell’antigene interno –
ribonucleoproteina e proteina M – i virus
influenzali si distinguono in 3 tipi:



A
B
C
5
Tipo A
Gli antigeni superficiali – emoagglutinina e
neuraminidasi – vanno incontro a variazioni
maggiori e minori


variazioni maggiori (antigenic shift)
variazioni minori (antigenic drift)
Variazioni maggiori
Per variazione maggiore si intende la sostituzione
di uno almeno dei due antigeni di superficie, posti
ognuno sotto il controllo di un locus genico
separato, con un altro sierologicamente del tutto
diverso, tale cioè da non reagire con antisieri
preparati verso l’antigene precedente, in prove di
inibizione dell’emoagglutinazione o di inibizione
delle neuraminidasi
6
Variazioni minori
Gli antigeni emoagglutinina e neuraminidasi, pur
variati in modo più o meno significativo rispetto
ai ceppi precedenti, mantengono con essi un
livello obiettivo chiaramente rilevabile - cioè con
reazioni sierologiche – di parentela antigenica
7
Tipo A
Gli stipiti del virus influenzale A vengono
identificati con l’indicazione di tipo, di sottotipo
relativamente all’emoagglutinina e alla
neuraminidasi (classificati con numeri arabi) e con
il luogo e l’anno di primo isolamento di una
variante maggiore o minore


A/H3N2/Hong Kong/1/68
A/H1N1/Taiwan/1/86
Tipo A
Le varianti maggiori o sottotipi circolano nel
mondo per periodi considerevoli: il minimo
osservato finora è di circa 10 anni a partire dal
primo isolamento di virus influenzale nel 1933
Varianti maggiori
Varianti minori
Pandemie
Epidemie
8
Tipo B e C
Non si conoscono varianti antigeniche maggiori
ma solo minori del tipo B.
Effettivamente il virus B non ha dato luogo finora
a pandemie, ma solo a manifestazioni epidemiche
Il tipo C non è soggetto neppure a variazioni
minori e provoca solo manifestazioni sporadiche
Coltivazione
In laboratorio i virus influenzali sono coltivabili in
uovo embrionato di pollo (per via amniotica e per
via allantoidea) e su colture cellulari da espianto
primario di rene di scimmia, in cui la loro presenza
è rivelata dalla comparsa di attività emoadsorbente
ed emoagglutinante
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Resistenza
I virus influenzali sono notevolmente labili di fronte
ad agenti fisici e chimici
Mentre a 0°C si conservano per circa un mese,
vengono inattivati in pochi minuti a 56°C o per
esposizione ai raggi ultravioletti
Su di loro sono altresì attivi tutti i disinfettanti
chimici nelle ordinarie modalità di applicazione
Patogenesi
I virus influenzali penetrano bene
nelle vie respiratorie e si
moltiplicano selettivamente nelle
cellule ciliate e caliciformi
provocandone la necrosi
 L’emoagglutinina determina
l’adesione del virus sulla superficie
cellulare
 La neuraminidasi la fuoriuscita del
virus dalla cellula infetta

10
Cenni clinici




Periodo di incubazione:
1 - 2 giorni
Durata:
2 - 4 giorni
Clinicamente si manifesta come un’affezione rinotracheo-bronchiale febbrile associata a malessere
generale, artromialgie, prostrazione
Complicanze soprattutto a livello dell’orecchio nel
bambino e broncopolmonari nelle età estreme della
vita e che sono dovute nella maggior parte dei casi
a sovrainfezioni batteriche
11
Cenni clinici

L’influenza è una grave causa di scompenso in
cardiopatici cronici, in soggetti con fibrosi
polmonare cronica, con glomerulonefrite cronica e
nei diabetici
Epidemiologia
Le sorgenti di infezione sono rappresentate dagli
individui colpiti da forme di diversa gravità che
eliminano i virus per via respiratoria da un giorno
prima a 4-5 giorni dopo l’inizio della forma clinica
La trasmissione avviene per lo più via aerea, il che
rende particolarmente difficile bloccare le
circolazione del virus, specie in comunità
numerose o in popolazioni addensate
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Epidemiologia
Legata a tre gruppi di fattori:



Caratteristiche dell’agente patogeno
Modalità di trasmissione
Recettività all’infezione
Caratteristiche dell’agente patogeno
Nella storia delle infezioni da virus A compaiono
pandemie ogni 10-20 anni che insorgono in
concomitanza con nuovi sottotipi virali
Si diffondono in tutto il mondo nel giro di pochi
mesi quando entrambi gli antigeni sono mutati
(come nel 1957 in relazione alla comparsa del virus
A/H2N2) o in 1-2 anni quando ne muta solo uno
(come nel periodo 1968-70 a seguito dell’emergere
dei virus A/H3N2)
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Ceppi influenzali circolanti e pandemie
nel 20o secolo
1918: “Spagnola”
1957: “Asiatica”
1968: “Cinese”
20-50 milioni morti
2 milioni morti
1 milione morti
H3N2
H2N2
H1N1
H1N1
Causa delle epidemie 1977
influenzali
Caratteristiche dell’agente patogeno
La diffusione pandemica è indipendente da fattori
stagionali
Nei periodi tra una pandemia e l’altra, si verificano
ogni 1-2 anni focolai epidemici in concomitanza
con la comparsa di mutazioni minori. Tali episodi
hanno una ben definita relazione con la stagione
(fine dell’autunno – fine dell’inverno) ed
interessano quote minori della popolazione
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Caratteristiche dell’agente patogeno
Le infezioni da virus B compaiono solo in forma
epidemica, a intervalli di 4-6 anni. Tali episodi
sono in relazione con la stagione fredda e
interessano quote consistenti della popolazione
(fino al 15-20%)
Le infezioni da virus C, per la sua marcata stabilità
antigenica, compaiono solo in forma sporadica
Modalità di trasmissione
Contatto indiretto
Fazzoletti ed altri oggetti contaminati con le
secrezioni
Contatto diretto
Goccioline di saliva espulse con la tosse, lo starnuto,
la vociferazione
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Recettività all’infezione
Età
16
Recettività all’infezione
Stato di salute
Massima letalità per cardiopatici, diabetici, soggetti
affetti da affezioni croniche dell’apparato respiratorio
e dell’apparato urinario
Profilassi diretta





Notifica obbligatoria
Accertamento diagnostico
Isolamento domiciliare
Inchiesta epidemiologica
Disinfezione continua delle secrezioni delle vie
respiratorie, fazzoletti, oggetti d’uso personale
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Isolamento del virus
TAMPONE FARINGEO
(Da effettuarsi nei primi tre giorni di malattia)
TRATTAMENTO DEL CAMPIONE
CON PENICILLINA E STREPTOMICINA
INOCULO
CAVITA' AMNIOTICA
UOVA EMBRIONATE
COLTURE CELLULE
RENALI SCIMMIA
INCUBAZIONE
33°C PER 3-4 GG
INCUBAZIONE
33°C PER 12-14 GG
RICERCA
EMOAGGLUTININE
RICERCA
EFFETTO CITOPATICO
La positività comporta la successiva identificazione con sieri immuni noti
in prove di inibizione dell’emoagglutinina o fissazione del complemento
Inoculo
IN AMNIOS
IN ALLANTOIDE
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Esame microscopico
Si effettua con la tecnica
degli anticorpi fluorescenti
Evidenzia il virus contenuto
nelle cellule su strisci
preparati con il materiale
dei lavaggi nasali o dei
tamponi
Prove sierologiche
Prelievo di due campioni di siero di sangue:
I
fase acuta
(entro i primi 5 giorni)
II
convalescenza
(dopo 2-3 settimane)
Saggiare contemporaneamente con la prova di fissazione
del complemento, inibizione dell’emoagglutinazione o di
neutralizzazione
Diagnosi infezione influenzale:
Aumento di almeno 4 volte del titolo anticorpale serico
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Vaccinoprofilassi


Vaccino a virus ucciso
Intero inattivato
Subvirionico
Whole vaccines
Split vaccines
Sub-unit vaccines
Vaccino a virus vivo ed attenuato
Vaccino a virus ucciso
E’ composto da virus dei tipi A e B
(vaccino bivalente, trivalente)
Tipo C non incluso perché raramente isolato
VACCINO A VIRUS INTERO INATTIVATO
(WHOLE VACCINES)

Coltivato in embrione di pollo

Purificato

Trattato con formalina o β-propiolattone

Allestito annualmente secondo le disposizioni dell’O.M.S.
20
Composizione vaccini

2012-2013


A/California/7/2009
A/Victoria/361/2011
B/Massachusetts/2/2012
(H1N1)
(H3N2)
Vaccino a virus ucciso
VACCINO A VIRUS DISGREGATO
(SPLIT VACCINES)

Costituito da particelle virali disgregate e purificate

Utilizzato soprattutto per la vaccinazione dei bambini
VACCINO PURIFICATO
(SUB-UNIT VACCINES)
Costituito da antigeni virali di superficie
(emoagglutinina e neuraminidasi)

21
Vaccini antinfluenzali inattivati
Vaccini antinfluenzali inattivati
Un passo importante è stata la manipolazione
genetica dei ceppi reverse genetic:
inserimento in un virus, da lungo tempo adattato a
crescere nell’uovo embrionato, od in altra coltura, di
geni che codificano la sintesi delle glicoproteine di
superficie (H e N) della nuova variante
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Vaccino a virus vivo ed attenuato
Si ottiene mediante:

passaggi seriali dei virus in uova o linee cellulari
ricombinazione tra il ceppo virale epidemico e
mutante avirulento già disponibile

selezione o produzione con mutageni chimici di
cloni virali sensibili alla temperatura (ts), incapaci
cioè di moltiplicarsi alla temperatura interna del
corpo, ma ancora adatti a quella delle vie aeree
superiori (33-34°C)

Vie di somministrazione
I.M.
S.C.
Dosaggio


2 somministrazioni (prima vaccinazione) a distanza
di 2 mesi
1 somministrazione (vaccinazioni successive)
23
Vaccino ID-IM
Il sistema di microiniezione ID
24
La vaccinazione ID

Ampia risposta immunitaria (CD4+ e CD8+)

Induzione di cellule B della memoria

Prevalenza dei Th2 vs l’immunizzazione IM

Elevata risposta immunitaria sia umorale che cellulare
rispetto all’IM
Efficacia
In generale tra 75-90%
Meno efficace in:
 Anziani
 Soggetti affetti da malattie croniche (>> tumori)
 Soggetti in terapia cortisonica
25
Reazioni secondarie
Locali:
Generali:
Allergiche:


dolore, infiammazione
febbre, malessere, mialgie
allergia alle uova
Vaccino intero
+ Immunogeno
+ Reattogeno
Vaccino “split” (bambini)
- Immunogeno
- Reattogeno
Chi deve sottoporsi a vaccinazione?
Soggetti in età infantile ed adulti affetti da:
 Malattie croniche debilitanti a carico degli apparati
respiratorio, cardiocircolatorio, urinario
 Malattie organi emopoietici
 Diabete, affezioni dismetaboliche da malassorbimento
 Soggetti oltre i 65 anni
 Soggetti addetti a pubblici servizi di primario interesse
collettivo
 Personale di assistenza a pazienti ad alto rischio

26
Chi deve sottoporsi a vaccinazione?
Vaccinazione anti-influenzale: copertura vaccinale
nella popolazione generale (per 100 abitanti)
Stagioni 1999-2000 / 2011-2012
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Vaccinazione anti-influenzale: copertura vaccinale
negli anziani (età >65 anni) (per 100 abitanti)
Stagioni 1999-2000 / 2011-2012
Chemioprofilassi
(soggetti ad alto rischio)

Inibitori emoagglutinina
Cloridrato di amantadina (200 mg/die)
 Specifico per tipo A
 Effetto limitato ai giorni effettivi di
somministrazione
 Non consente sviluppo dell’immunità naturale
 Dose efficace può provocare effetti collaterali
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Chemioprofilassi
(soggetti ad alto rischio)

Inibitori neuraminidasi
Zanamivir, Oseltamivir
Specifici per tipo A
 Somministrazione all’insorgenza dei sintomi
 Frequente inappropriatezza

Profilassi internazionale

L’OMS ha organizzato, sin dagli anni cinquanta,
una rete di sorveglianza dell’influenza costituita
dai cosiddetti “laboratori sentinella”, che sono
distribuiti in ogni parte del mondo e che
raccolgono campioni da persone con sintomi
influenzali
29
Profilassi internazionale

I laboratori eseguono i primi isolamenti virali che
verranno poi spediti ai quattro centri mondiali di
riferimento localizzati a Londra, Atlanta,
Melbourne e Tokio. Qui si analizzano le modifiche
virali a livello antigenico: a ogni virus che risulta
avere caratteristiche diverse dai precedenti viene
assegnata una sigla di identificazione
Profilassi internazionale

Sulla base di tali varianti, due volte l’anno l’OMS
riunisce gli esperti per definire la formulazione
vaccinale per la stagione successiva: in settembre
per l’emisfero sud, in febbraio per l’emisfero nord
30
Profilassi internazionale

Le varianti scelte per la realizzazione del vaccino
sono il risultato di un’analisi completa e statistica
degli isolati, che permette un alto grado di
confidenza nel prevedere quali saranno i ceppi che
circoleranno circa dieci mesi dopo
Profilassi internazionale

Tali virus non sono quelli isolati dai laboratori
sentinella ma sono varianti che presentano (grazie
ad un processo detto di riassortanza) sia le
caratteristiche antigeniche HA e NA degli isolati
originali sia la capacità di svilupparsi e
moltiplicarsi in maniera adeguata nel liquido
allantoideo delle uova
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Iter di produzione vaccinale
Agosto
Nascita delle galline
Febbraio
Incontro dell’OMS
e definizione
della formula vaccinale
Marzo
Preparazione del ceppo
virale e consegna
ai produttori
Produzione di ceppi
monovalenti
Iter di produzione vaccinale
Maggio
Controllo della quantità
e della qualità del
vaccino
Giugno/Luglio
Studi clinici stagionali
Ottobre
Decreto ministeriale Immissione in
commercio
Raccolta e
conservazione
Miscelazione
Controlli ISS
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Influenza aviaria
Eziologia
È un’infezione dei volatili causata da virus
influenzali del tipo A.
Può interessare sia gli uccelli selvatici che quelli
domestici (per esempio polli, tacchini, anatre),
causando molto spesso una malattia grave e
perfino la morte dell’animale colpito
33
Eziologia
La maggior parte dei virus influenzali aviari non
provoca sintomi o provoca sintomi attenuati negli
uccelli selvatici, in particolare uccelli acquatici
migratori, che costituiscono pertanto il serbatoio
naturale dell’infezione, ospitando il virus
nell’intestino ed eliminandolo con le feci
Eziologia
Gli uccelli infetti possono eliminare il virus anche
con la saliva e con le secrezioni respiratorie
Il contatto di uccelli suscettibili con questi
materiali, o con acqua contaminata da questi,
determina la trasmissione dell’infezione
La trasmissione fecale-orale è la modalità di
trasmissione più comune
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Eziologia
Il virus può sopravvivere nei tessuti e nelle feci di
animali infetti per lunghi periodi, soprattutto a
basse temperature (oltre 4 giorni a 22° e più di 30
giorni a 0°) e può restare vitale indefinitamente in
materiale congelato. Al contrario, è sensibile
all’azione del calore (almeno 70°) e viene
completamente distrutto durante le procedure di
cottura degli alimenti
H5N1
Muta rapidamente
 Ha propensione ad acquisire geni da virus che
infettano altre specie
 Ha capacità documentata di causare malattie
acute gravi negli uomini
 Gli uccelli che sopravvivono all’infezione
eliminano il virus per almeno 10 giorni

35
Dove si sviluppa
Il virus dell’influenza aviaria si è sviluppato
inizialmente nei Paesi del Sud-Est asiatico, a metà
del 2003. Ma con il passare del tempo, a partire
dalla fine di luglio 2005, i rapporti ufficiali
dell’Oie (l’Organizzazione mondiale per la sanità
animale) indicano che il virus H5N1 ha esteso la
sua diffusione geografica
Pericoli per l’uomo
L’uomo può infettarsi con il virus dell’influenza
aviaria solo in seguito a contatti diretti con
animali infetti (malati o morti per influenza
aviaria) e/o con le loro deiezioni. Non c'è infatti
ancora alcuna evidenza di trasmissione attraverso
il consumo di carni avicole o uova dopo la cottura
e non ci sono ancora prove di un’efficiente
trasmissione del virus da persona a persona
36
Pericoli per l’uomo
Dal 1997 al 2007 si sono verificati alcuni episodi
documentati di influenza da virus aviario
nell’uomo; in tutti i casi si è trattato di
trasmissione da volatili domestici.
I primi sintomi compaiono dopo un periodo di
incubazione variabile (da 1 a 7 giorni): di solito
sono gli stessi dell’influenza tradizionale, vale a
dire febbre, tosse, mal di gola e dolori muscolari
Pericoli per l’uomo
Ma possono arrivare anche a infezioni oculari,
polmonite e sindrome da distress respiratorio
acuto. Nei casi finora documentati di infezione
aviaria da ceppi H5N1, la mortalità nell’uomo
varia dal 30 al 70-80%
37
Prevenzione
Provvedimenti
Con l’obiettivo di impedire che la malattia si introduca
nel territorio dell’Unione europea, la Commissione
europea e il Ministero della Salute hanno adottato
alcune misure:
il divieto di importazione dalla Thailandia di carne di
pollame e prodotti derivati (la Thailandia era l’unico
Paese, tra quelli interessati dall’epidemia, autorizzato
ad esportare carne di pollame verso la Comunità
europea)
Prevenzione
il divieto di importazione di uccelli ornamentali e da
voliera da tutti i Paesi interessati dall’epidemia.
 l’obbligo che sulle carcasse di volatili da cortile
venga apposta una specifica etichetta che indichi
l’allevamento di provenienza degli animali. Se è stata
fatta in Italia, sull’etichetta si leggerà la sigla IT
oppure ITALIA più il numero di registrazione
dell’allevamento stesso

38
H7N9
Dal 31 marzo 2013, sono stati riportati numerosi casi
umani di infezione da virus dell’influenza aviaria
A(H7N9) in diverse province della Cina orientale. È
stato anche documentato un caso di importazione a
Taiwan. Dai primi tre casi umani è stato isolato un
nuovo virus di tipo A(H7N9) che deriva da un
riassortimento di virus di origine aviaria
H7N9
Ancora non è stato determinato il serbatoio animale
dell’infezione e non sono state accertate la via di
trasmissione e le principali fonti di esposizione.
L’identificazione di focolai negli animali potrebbe
essere particolarmente difficile. Infatti, studi sul virus
dell’influenza aviaria A(H7N9) suggeriscono che sia un
virus a bassa patogenicità e che pertanto l’infezione di
uccelli selvatici e pollame domestico potrebbe essere
caratterizzata da una sintomatologia lieve o assente
39
H7N9
I dati disponibili suggeriscono che l’infezione da virus
dell’influenza aviaria A(H7N9) nell’uomo sia associata
ad una esposizione a pollame vivo e/o ad ambienti
contaminati. Sebbene due cluster familiari siano stati
notificati all’Oms, non vi sono evidenze di una
trasmissione interumana
Influenza “suina”
40
Eziologia
La nuova influenza A (H1N1) è una infezione
virale acuta dell’apparato respiratorio con sintomi
fondamentalmente simili a quelli classici
dell’influenza: febbre ad esordio rapido, tosse,
mal di gola, malessere generale.
Come per l’influenza classica sono possibili
complicazioni gravi, quali la polmonite
Eziologia
I primi casi della nuova influenza umana da virus A
(H1N1) sono stati legati a contatti ravvicinati tra
maiali e uomo; il nuovo virus A (H1N1) è infatti un
virus di derivazione suina.
Nell’uomo infezioni da virus influenzali suini sono
state riscontrate occasionalmente fin dagli anni '50 e
sono legate ad esposizione e contatti ravvicinati con
suini, ma il nuovo virus si è ora adattato all’uomo ed è
diventato trasmissibile da persona a persona
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H1N1
Il virus A(H1N1) non viene trasmesso dal cibo; non si può
contrarre tale influenza mangiando maiali o prodotti a base
di carne di maiale. Mangiare carne maneggiata in maniera
appropriata, carne cotta e prodotti a base di carne suina non
comporta alcun rischio. Cuocere la carne a temperatura
interna di 70°-80° gradi uccide il virus dell'influenza, così
come gli altri batteri e virus, al pari della stagionatura
42
H1N1
La trasmissione da uomo a uomo del virus
dell'influenza si può verificare per via aerea attraverso
le gocce di saliva di chi tossisce o starnutisce, ma
anche per via indiretta attraverso il contatto con mani
contaminate dalle secrezioni respiratorie. Per questo
una buona igiene delle mani e delle secrezioni
respiratorie è essenziale nel limitare la diffusione
dell'influenza
H1N1
Le persone sono da considerare potenzialmente
contagiose per tutto il periodo in cui manifestano sintomi,
generalmente per 7 giorni dall’inizio della
sintomatologia, più il giorno che precede l'insorgenza dei
sintomi. I bambini, specialmente quelli più piccoli,
possono potenzialmente diffondere il virus per periodi
più lunghi
43
29 aprile 2009
11 giugno 2009
44
45
46
I tacchini hanno l’influenza aviaria. I bovini hanno la mucca pazza. Io vi dico
ragazzi, che se non vogliamo veder aumentare la quantità di prosciutto servito
sulle tavole, dobbiamo trovarci un’infezione al più presto!!!
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