Counselling motivazionale breve in ambito

Counselling motivazionale breve in ambito opportunistico per la riduzione
dell’abitudine tabagica e promozione di stili di vita sani
Nuovo progetto 2013
Proponente Tortorella, Salaroli, Gandolfi (Servizio Ricerca Sviluppo Sanitario, Osservatorio
Epidemiologico e Medicina Preventiva di Comunità), Valsecchi (Dipartimento Cure Primarie), Bolis,
Boffetti(Ufficio Comunicazione); Ravizza (Cardiologia Riabilitativa Azienda Ospedaliera di Lecco),
Braguti Federfarma, Associazioni di Volontariato.
Sono sempre più numerose le evidenze di efficacia sull’opportunità di applicare la metodologia del
counselling educativo breve offerto in strutture sanitarie protette a cura dei professionisti con la
tecnica del “minimal advice”.
L’ASL di Lecco, azienda partner nel trial regionale “RTC su efficacia del counselling breve per la
disassuefazione da fumo offerto alle fumatrici che partecipano agli screening oncologici” (Decreto
RL N.13911 del 28/11/2008), ha potuto verificare come tale metodologia, supportata da materiale
divulgativo validato, consenta di ottenere valori significativi di disassuefazione (dati preliminari
presentati: 12% delle donne aderenti a 1 anno, rispetto al 3% di cessazione spontanea)
Questo tipo di intervento breve è attuabile da qualsiasi operatore sanitario, debitamente formato,
e nella pratica quotidiana si è dimostrato un intervento evidence based nella disassuefazione dal
fumo di tabacco.
Si basa sulla “regola delle 5 A” che consiste in:
ASK (chiedere se la persona fuma): informarsi per ogni persona circa l’uso di tabacco e registrare
l’informazione;
ADVISE (raccomandare di smettere): raccomandare a tutti i fumatori di smettere in modo chiaro,
deciso e personalizzato;
ASSES (identificare i fumatori motivati): valutare il grado di dipendenza (Test di Fagerstrom) e di
motivazione a smettere;
ASSIST (aiutare a smettere): aiutare il fumatore a smettere utilizzando il counselling e/o la
farmacoterapia;
ARRANGE (pianificare il follow-up): a 3, 6 e 12 mesi.
Il minimal advice riguarda le prime 2 A (ASK ed ADVISE) che hanno un livello di evidenza 1
(supportato da revisioni sistematiche di studi controllati randomizzati) ed una forza della
raccomandazione A (molto forte).
Il personale sanitario addestrato coglie l’opportunità dell’incontro in ambito protetto per proporre
una riflessione legata al beneficio per la salute di scelte consapevoli individuali. Fattori favorenti
sono la maggior sensibilità alle problematiche di salute quando si è fisicamente presenti presso
strutture sanitarie e/o si colloquia con personale dedicato e l’autorevolezza in tale ambito del
professionista che si propone brevemente per illustrare all’assistito il “guadagno di salute”
derivante da scelte motivate e consapevoli. Lo stimolo al cambiamento è legato all’azione del
sanitario di “occuparsi” del problema dell’assistito, dimostrando interesse e attenzione, la
semplicità della comunicazione supportata da eventuale materiale informativo da lasciare
all’interessato. L’opportunità che si intende creare, secondo il modello transteoretico del
cambiamento di Di Clemente/Prochaska, è la proposta di semplici messaggi detti dalla persona
giusta (riconosciuta autorevole dal target) nel momento giusto ( fase di interesse ed ascolto del
target).
L’applicazione del metodo deve essere commisurata al contesto opportunistico in cui si intende
proporre l’intervento. L’Accordo per la sperimentazione di nuove forme di collaborazione e servizi
tra farmacie e ASL lombarde del 17/01/2011 favorisce opportunità per l’avvio d’iniziative per la
promozione di sani stili di vita nella popolazione presso la rete territoriale delle farmacie. Anche le
Regole di esercizio dal 2013 sollecitano l’avvio di una sperimentazione di esperienze di counselling
motivazionale breve presso le farmacie
Alla luce delle collaborazioni instauratesi in questi anni in ambito di progetti di salute locali:
-
Promozione dell’attività fisica nella SC Cardiologia Riabilitativa dell’AO di Lecco (HPH & HS)
-
Pillole di Salute offerte attraverso la Rete provinciale delle Farmacie
si è condiviso coi rispettivi referenti ( Direttore SC e Presidente Federfarma) il percorso
progettuale, prevedendo due linee d’intervento:
a) la formazione del personale sanitario della SC Cardiologia Riabilitativa sulla tecnica del minimal
advice, in considerazione della significativa opportunità offerta in fase di ricovero per la
sensibilizzazione ai vantaggi di salute del paziente cardiopatico; la rilevazione del grado di
dipendenza e della disponibilità al cambiamento oltre che entrare nella routine clinica, deve
essere oggetto di comunicazione al MMG nella lettera di dimissione;
b) la formazione del personale operante presso le farmacie rispetto alla tecnica del minimal
advice accompagnata dall’utilizzo del materiale divulgativo validato nel trial clinico regionale,
utilizzando così l’opportunità di raggiungere una popolazione più ampia di fumatori il fase
preclinica.
Ci si avvale della disponibilità di materiale informativo validato a livello regionale e nazionale:
-
-
Opuscolo “La vita è bella” utilizzato nel progetto regionale RTC su efficacia del counseling
breve per la disassuefazione da fumo offerto alle fumatrici che partecipano agli screening
oncologici;
Opuscolo “ Non fumare è la scelta migliore che puoi fare” prodotto dal Ministero della SaluteIstituto Superiore di Sanità nell’ambito del Progetto “Guadagnare salute
Mentre per le prime tre azioni (ask, advise e asses) si dovrebbero realizzare condizioni sufficienti
per l’applicazione, le successive fasi dell’assist e arrange devono trovare soluzioni organizzative
locali.
In particolare, verificato l’interesse ad affrontare un percorso di disassuefazione, il fumatore:
- se contattato presso una Farmacia, può essere indirizzato al MMG, anche in coerenza con le
strategie dei CREG, per una gestione diretta del caso;
- se contattato in ambito ospedaliero, può essere inizialmente seguito dal medico di reparto e
successivamente segnalato al MMG
- per i casi più complessi (elevato grado di dipendenza e ridotta motivazione a smettere) I curanti
possono avvalersi dell’invio al Centro di Disassuefazione attivo nella Provincia presso il SERT di
Merate. È attiva anche un offerta ambulatoriale a cura della LILT sez. Lecco.
Poiché nella provincia di Lecco il presente progetto costituisce prima sperimentazione territoriale
in ambito antitabagico, risulta fondamentale il coinvolgimento del pool di professionisti che
aderiscono.
Si prevedono pertanto le seguenti azioni:
-
costituzione del GdL di progetto (rappresentanti A.O., Federfarma, MMG, LILT, SERT Merate);
-
interventi di formazione qualificati (Cardiologia Riabilitativa, Farmacisti aderenti, operatori
ASL);
-
condivisione del materiale informativo validato, modalità di adesione del tabagista al percorso
( per eventuali recall telefonico); reportistica periodica sul numero di contatti effettuati e
relativo esito dei test ove applicati (Fagerstrom e motivazionale);
-
avvio della sperimentazione dei minimal advice;
-
sorveglianza dei fumatori pervenuti all’osservazione del MMG e del Centro SERT o del follow
up cardiologico.
Pur prevedendo tempi differenti di avvio della sperimentazione tra ospedale e territorio, l’offerta
di minimal advice a cura dei professionisti dovrebbe iniziare indicativamente dal mese di febbraio
2013 in Azienda Ospedaliera e da settembre 2013 nella rete delle Farmacie con il primo step di
verifica dopo 6 mesi.
Indicatori
- Numero di farmacie aderenti/Numero totale Farmacie provinciali *100 = o > 10%
- Numero di pazienti fumatori contattati per minimal advice/ Numero di pazienti fumatori
presenti in cardiologia riabilitativa *100 = o > 50%
Bibliografia Tabagismo
DiClemente C.C., Prochaska J. O., Fairhurst S.K., Velicer W. F., Velasquez M.M., Rossi J., S., “The
process of smoking cessation: an analysis of precontemplation, contempletion, and preparation stages.”
J Consult Clin Psychol 1991 ; 59 :295-304
Samet J. M., Yoon SY, “Women and the Tobacco Epidemic Challenges for the 21th Century”, The World
Health Organization, 2001, http://tobacco.who.int/page.cfm?pid=71
Women’s health, http://tobacco.who.int/page.cfm?pid=49,
International Consultation on Environmental Tobacco Smoke (ETS) and Child Health,
http://tobacco.who.int/page.cfm?pid=50
Lumley J., Oliver S., Waters E., “Interventions for promoting smoking cessation during pregnancy” –
(Cochcrane Review). In The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software.
Sbrogiò L., Tamang E., (a cura di), Atti convegno “Fumo: nuovi protagonisti e nuovi metodi per il
controllo dell’epidemia. Come sviluppare capacità di leadership e costruire alleanze nella comunità per la
lotta al fumo di tabacco” – Pordenone, gennaio 2002.
Busa F., De Pieri P., Pianon G., Sbrogiò L., Tamang E., Toffanin R., Vianello S., “Come aiutare i pazienti
a smettere di fumare – manuale per la realizzazione del progetto di counselling”, Regione del Veneto –
Centro di educazione alla salute, Padova 1996.
Preventive Counseling and Education, in Institute for Clinical System Improvement, Health Care
Guidelines, www.icsi.org/guide/PrvCon.pdf
Silagy C., “Physician advice for smoking cessation (Cochcrane Review). In The Cochrane Library, Issue
3, 2000. Oxford: Update Software.
Pilati G., Tamang E., Sbrogiò L., Michieletto F., “Il Counselling dei Medici di Medicina Generale per
aiutare i pazienti a smettere di fumare”, in abstract book “Quality assessment in health promotion and
rd
health education: 3 European Conference on Effectiveness”, Regione Piemonte e International Union
for Health Promotion and Education – Italia Committee for Health Education, Torino 1996.
Pilati G., Tamang E., Sbrogiò L.G., “An intervention to reduce smoking habits in the population through
counselling from the general practitioner (g.p.) carried out in Padua (Italy)”, in Maluccio A. N., Canali C.,
Vecchiato T., “Outcome-based evaluation in child and family services – cross national perspective”, New
York (USA), Aldine de Gruyter .
Klerman L.V., Rooks J.P., “A simple, effective method that midwives can use to help pregnant women
stop smoking”, J Nurse-Midwifwry 1999; 118-123
Benowitz N., Nicotine replacement therapy during pregnancy, JAMA 1991; 266(22): 1033-1941
Relier J.P., “Amarlo prima che nasca”, Ed. Le Lettere, Firenze,1993.
Soldera G., “Le emozioni della vita prenatale” Macro Edizioni FC., 2000.
Fiore M.C., Bailey W.C., C S.J. et al., “Reating tabacco Use and Dependance. Clinical Practice
Guideline, US Department of Health and Human Services, Public Health Service. AHRQ Publication
N°00-032, June 2000.
Adolescents with Lower Education: A School Based Intervention Study". J. Epidemiol Community
Health 2003; 57:675-680.
Cerrato V., Giacomin M. A., Madera P., Milani L., Veggian C., Nicoletti C., Sbrogiò L., Tomas I.,
Verzolatto N., “Corsi per smettere di fumare – linee guida per il conduttore”, Regione del Veneto –
Centro di educazione alla salute, Padova 1996.
Sbrogiò L., Rossato Villanova M.T., (a cura di), Mamme libere dal fumo. Guida al counselling ostetrico –
Roma, 2003;
British Medical Association, “Smoking and reproductive life: the impact of smoking on sexual,
reproductive and child health”, 2004.
“Helping pregnant women quit smoking: progress and directions”, Nicotine & Tobacco Research, Volume
6, Supplement 2 (April 2004)
Osservatorio Fumo Alcol Droga, “Linee Guida Cliniche per promuovere la cessazione dell’abitudine al
fumo, 2004
Sbrogiò L., Michieletto F., Latini R., Padoan M., Ciot E., Gerotto I., Villanova M. T., “Mamme libere dal
fumo: un programma di counselling ostetrico”, Tabaccologia, 3/2005
Sbrogiò L., Tamburini G., “Proteggere il bambino dall’esposizione al fumo di tabacco in gravidanza e
dopo la nascita”, in “GenitoriPiù. Materiale informativo per gli operatori”, Ministero della Salute, Verona
2008 Crone MR et al., "Evidence Based Public Health Policy and Practice Prevention of Smoking in
Vartiainen E. et al., “No Smoking Class” competitions in Finland: their value in delaying the onset of
smoking in adolescence. Health prom Inter 1996; n.3: 189-92
Wiborg G., Hanewinkel R., “Effectiveness of the “Smoke free Class Competition” in delayng the onset of
smoking in Adolescence. Prev. Med 2002; 35: 241-49
Osservatorio per il tabagismo nei giovani dati 2006. Rapporto disponibile presso RISSCOM ASL di Lecco
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2004 Dec; 13 (12): 2012-22 15598756
Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years' observations on male
British doctors BMJ. 2004 Jun 26;328(7455):1519. Epub 2004 Jun 22.
Meta-analysis of the efficacy of tobacco counselling by health care providers. [My paper] Sherri
Sheinfeld Gorin, Julia E Heck
Cochrane Library, Issue 3, 2006
ISS- OSFAD Linee Guida Cliniche per promuovere la cessazione dell’abitudine al fumo 05/2008
Guida al trattamento del tabagismo Tabaccologia 4/2010 SITAB
ISS- OSFAD Sintesi delle revisioni sistematiche Cochrane sull’efficacia degli interventi di cessazione e
prevenzione del fumo di tabacco – 05/2011
ISS –OSFAD Fumo in Italia 2012 DOXA
European smoking cessation guidelines 2012, European Network for Smoking and Tobacco Prevention
10/2012