scheda TDS - Crema.cdr

5a Maratonina Città di Crema / 2a Marian Ten
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Compila e spedisci la scheda:
l per posta all’indirizzo: TDS srl - Via delle Macchine, 14 - 30038 SPINEA (VE)
l via fax al numero:
041 508 51 68
Quando spedisci la scheda ricordati di allegare:
/ prova dell’avvenuto pagamento della
quota d’iscrizione
l prova del tesseramento per l’anno in corso / copia
del certificato medico di idoneità alla pratica
agonistica dell'atletica leggera in corso di validità
alla data della gara
l assegno
SE VUOI ISCRIVERTI ONLINE
Il pagamento deve essere effettuato tramite carta di credito dei circuiti
Visa, Visa Electron o MasterCard. Vai sul sito www.active.com e cerca
‘‘Crema’’.
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VARIE
DATI PERSONALI
COGNOME
Partecipo al TROFEO MIGLIOR CREMASCO/A in quanto nato/a e
residente a Crema
NOME
SCELTA GARA / QUOTE D’ISCRIZIONE
SESSO
DATA DI NASCITA (GG MM AAAA)
LUOGO DI NASCITA
MARATONINA
CAP
INDIRIZZO
MARIAN TEN (non competitiva)
euro 15,00 fino al 31/10/2011
euro 15,00 fino al 31/10/2011
euro 20,00 fino al 17/11/2011
euro 20,00 fino al 17/11/2011
CAUZIONE OBBLIGATORIA PER IL CHIP DI CRONOMETRAGGIO
PROV.
CITTÀ
euro 10,00 - La cauzione ti sarà rimborsata al termine della gara
previa restituzione del chip di cronometraggio
NAZIONE
CARTELLINO DI PARTECIPAZIONE ALLE GARE SU STRADA
Se sei un atleta non tesserato e vuoi partecipare alla maratonina
aggiungi euro 5,00 alla quota d’iscrizione per il “cartellino di
partecipazione alle gare su strada”
E-MAIL
TELEFONO FISSO O CELLULARE
MIGLIOR TEMPO
PROFESSIONE
TESSERAMENTO - OBBLIGATORIO SOLO PER CHI PARTECIPA ALLA MARATONINA
TESSERAMENTO FIDAL AGONISTI
N° TESSERA FIDAL
CODICE SOCIETÀ FIDAL
TESSERAMENTO FIDAL
AMATORI / MASTER
NOME SOCIETÀ
TESSERAMENTO PER ALTRO ENTE
DI PROMOZIONE SPORTIVA
CONVENZIONATO FIDAL
NOME E.P.S. CONVENZIONATO FIDAL
SENZA TESSERAMENTO
NUMERO TESSERA E.P.S.
Gli atleti non tesserati e quelli tesserati
per gli Enti di Promozione Sportiva
convenzionati con la FIDAL sono tenuti a
presentare copia del certificato medico per
la pratica agonistica dell’atletica
leggera, in corso di validità alla data della
gara.
Gli atleti non tesserati devono inoltre versare
la quota di euro 5,00 per il “cartellino di
partecipazione alle gare su strada”, come
previsto dal regolamento FIDAL.
Con la firma della presente scheda il concorrente dichiara: (1) che avrà compiuto il 18° anno di età alla data della gara (2) di conoscere nella sua interezza e di accettare il regolamento della 5ª Maratonina
Città di Crema / 2ª Marian Ten. // Dichiara inoltre espressamente sotto la propria responsabilità, non solo di aver dichiarato la verità (art. 2 legge 4/1/1968 n° 15 come modificato dall'art. 3 comma 10 legge
15/5/1997 n° 127), ma di esonerare gli organizzatori da ogni responsabilità, sia civile che penale, per danni a persone e/o cose da lui causati o a lui derivati.
Ai sensi del D.Lgs. n° 196 del 30/06/2003 (”Testo Unico della Privacy”) s'informa che i dati personali raccolti saranno utilizzati soltanto per preparare l'elenco dei partecipanti, la classifica e l'archivio storico,
per erogare i servizi dichiarati nel regolamento, per l'invio di materiale informativo o pubblicitario della gara o dei suoi partners. // Attenzione: le quote di iscrizione non sono in alcun caso rimborsabili.
Eventuali richieste di trasferimento all’edizione 2012 saranno accettate solo se comunicate via fax entro il 13/11/2011.
MODALITÀ DI PAGAMENTO
BONIFICO BANCARIO CON SPESE A CARICO DELL’ORDINANTE
IBAN: IT71 C055 8456 8400 0000 0011 659
C/C intestato a: A.S.D. BIKE & RUN CREMA
presso: BANCA POPOLARE DI MILANO
È obbligatorio specificare nella causale i nomi degli atleti iscritti.
ASSEGNO BANCARIO O CIRCOLARE
intestato a: A.S.D. BIKE & RUN CREMA
L’assegno deve essere spedito insieme alla scheda seguendo le
indicazioni fornite sopra.
CONTANTI
DATA E FIRMA
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Telefono: 041 990 320
E-mail:
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