Rigurgito e vomito nel lattante: reflusso gastroesofageo o allergia

[evidenze]
Rigurgito e vomito nel lattante:
reflusso gastroesofageo
o allergia alle proteine del latte vaccino?
ittoria è una lattante di sette
mesi, nata a termine da parto
spontaneo (peso gr 3670). Anamne-
A
Caso clinico n. 3
ndrea è un lattante di venti
mesi, nato a termine da
F
rancesco è un lattante di
otto mesi, nato a termine da
parto operativo (peso gr 4550).
parto operativo (peso gr 2570).
si familiare di secondo grado positi-
Anamnesi familiare positiva per
Anamnesi familiare positiva per
va per allergie. Allattata al seno per
malattia da reflusso gastroesofageo
allergia (padre e nonna materna)
tre mesi; dal terzo mese inizia a pre-
(zio materno e nonna paterna). A
e per ernia iatale (nonna materna
sentare vomito a getto, sia vicino
venti giorni di vita viene ricoverato
e zio paterno); il nonno paterno
che lontano dai pasti, per cui il latte
per bronchiolite da Virus Respira-
è deceduto per cancro gastrico H.
materno viene sostituito da un latte
torio Sinciziale, a cinque mesi per
Pylori positivo. È stato allattato
antireflusso. La crescita è ottima,
bronchite asmatica. È stato allattato
con latte formulato, ha presentato
l’alvo tendenzialmente stitico. Il
al seno fino ai sei mesi, poi con
coliche gassose fino ai sei mesi con
vomito migliora dopo il divezza-
latte di soia per rigurgito frequente
pianto insistente riferito per 15 ore
mento, ma persiste saltuariamente
e vomito saltuario dopo il pasto.
al giorno, e fin dal primo mese di
dopo i pasti, sia liquidi che solidi.
Giunge alla nostra osservazione per
vita ha presentato vomito, prima
Viene alla nostra osservazione per
vomito sporadico e tosse cronica,
quotidiano e poi tre-quatto volte
il problema del vomito, poiché
refrattaria ai vari trattamenti effet-
a settimana, sia vicino che lontano
la madre pensa che si tratti di un
tuati (cortisonici e beta2-stimolanti
ai pasti, sia con i liquidi che con i
reflusso patologico, di cui avrebbe
per via inalatoria, macrolidi). La
solidi. Vengono riferiti periodi di
sofferto anche la figlia più grande.
madre riferisce disfonia al risveglio
alvo regolare alternato a diarrea
Vittoria ha già fatto brevi periodi
e ripienezza precoce ai pasti, tanto
o feci maldigerite, in più occasioni
di terapia con sodio alginato e ra-
da obbligarla a fare pasti piccoli e
con tracce di sangue rosso vivo in
nitidina senza beneficio e la madre
frequenti, che comunque il bambi-
assenza di lesioni perianali. È stato
vorrebbe provare il lansoprazolo,
no non termina. L’aspetto di Andrea
ricoverato a sei mesi per un episo-
perché solo con quello la sorella
è sofferente, la crescita rallentata
dio di apnea ab ingestis e da allora
era stata meglio. In occasione della
(peso al 3° percentile; altezza al
è in terapia con lansoprazolo, con
visita ha un aspetto ottimo, pesa gr
90°), la cute è pallida e distrofica e
scarso beneficio sui sintomi. Viene
9170 (97°centile), ha una lunghezza
l’addome difficilmente valutabile
alla nostra osservazione, inviato dal
di cm71 (90°centile). La cute è ro-
per intenso meteorismo.
pediatra curante, per sospetta ma-
sea, normotrofica e normoidratata
lattia da reflusso gastroesofageo.
e l’addome è trattabile, lievemente
Pesa gr 7120 (3° centile), è lungo
meteorico. Non piange durante
cm70 (50-75° centile), presenta irri-
la visita e la mamma la descrive
tabilità, cute molto secca, dermatite
atopica. L’addome è meteorico,
come una bambina allegra che non
piange mai.
Sandra Brusa
Paolo Bottau
Caterina Bertolini
Marcello Lanari
Unità Operativa
Complessa Pediatria
e Neonatologia,
AUSL Imola (BO)
globoso, all’auscultazione del
torace il murmure è aspro con sibili
espiratori.
95
V
Caso clinico n. 2
AreaPediatrica | Vol. 14 | n. 4 | ottobre-dicembre 2013
Caso clinico n. 1
Evidenze Rigurgito e vomito nel lattante: reflusso gastroesofageo o allergia alle proteine del latte vaccino?
•••
La storia naturale
del reflusso
gastroesofageo (RGE)
è caratterizzata
dalla scomparsa
dei sintomi nel 55%
dei casi a 10 mesi,
nell’81% a 18 mesi
e nel 98% a 2 anni.
Introduzione
I
l rigurgito e il vomito sono
sintomi frequenti nel lattante.
Le cause possono essere molteplici
(Tabella 1); in molti casi la diagnosi
è suggerita da un particolare corteo
sintomatologico e dalla presenza di
sintomi di allarme (vedi Tabella 3).
Ci soffermeremo su due tra le cause
più frequenti, spesso caratterizzate da
un quadro clinico cronico o cronico/
recidivante: il reflusso gastroesofageo
(fisiologico e patologico) e l’allergia
alle proteine del latte vaccino. Entrambe queste condizioni sono state
AreaPediatrica | Vol. 14 | n. 4 | ottobre-dicembre 2013
96
Tabella 1. Cause di vomito nel lattante
1.
Alimentazione eccessiva
2.
Reflusso Gastroesofageo (RGE)
3.
Malattia da Reflusso Gastroesofagea (MRGE)
4.
Allergia alle Proteine del Latte Vaccino (APLV)
5.
Gastroenterite acuta
6.
Stenosi ipertrofica del piloro
7.
Insufficienza surrenalica
8.
Ostruzione intestinale:
– malrotazione con o senza volvolo
– M. di Hirschsprung
– Invaginazione intestinale
– Atresia intestinale
9.
Sepsi
10. Infezione vie urinarie
11. M. epatobiliari
12. Pancreatite acuta
13. Errori congeniti del metabolismo
14. Intossicazione acuta
15. Sd. Di Munchausen by proxy
16. Food Aversion
17. Aumento della pressione intracranica
Fonte: Modif. da Di Lorenzo C. Approach to
the infant or child with nausea and vomiting.
UpToDate 2013; www.uptodate.com
probabilmente sovrastimate negli
ultimi anni, soprattutto nel bambino sotto l’anno di età. Questo ha
determinato un aumento ingiustificato del consumo di farmaci, quali gli
inibitori di pompa protonica (PPI),
non certo privi di effetti collaterali, e
di latti “speciali”, quali gli idrolizzati
di proteine del latte vaccino e il latte
di soia.
non presenta complicanze. Il rigurgito, cioè il ritorno senza sforzo del
contenuto gastrico nel cavo orale, è la
più comune presentazione del RGE,
che solo occasionalmente può manifestarsi con vomito a getto. La storia
naturale del RGE è caratterizzata
dalla scomparsa dei sintomi nel 55%
dei casi a 10 mesi, nell’81% a 18 mesi
e nel 98% a 2 anni2.
Il reflusso gastroesofageo
La malattia da reflusso
gastroesofageo
I
l reflusso gastroesofageo
(RGE) è definito come il passaggio involontario del contenuto gastrico in esofago. Si ripete varie volte
al giorno in circa il 50% dei lattanti
sani ed è generalmente associato a
transitori rilassamenti dello sfintere
esofageo inferiore indipendenti dalla
deglutizione, che permettono al contenuto gastrico di risalire in esofago1.
È considerato fisiologico quando il
lattante ha una crescita regolare e
Tabella 2. Livelli di evidenza
Livello A
Consistenti trial clinici randomizzati controllati,
studi di coorte, studi tutti o nessuno, regola di
decisione clinica validata in differenti popolazioni.
Livello B
Consistente coorte retrospettiva, coorte
esplorativa, studio ecologico, ricerca per obiettivi,
studi caso-controllo, estrapolazioni da studi
di livello A.
Livello C Serie di casi o estrapolazioni
da studi di livello B.
Livello D Opinione degli esperti.
L
a malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) è molto meno frequente rispetto al RGE:
studi di popolazione evidenziano
Tabella 3. Segnali di allarme
1.
Vomito biliare
2.
Sanguinamento gastrointestinale
3.
Esordio del vomito dopo i 6 mesi di vita
4.
Scarsa crescita
5.
Diarrea
6.
Stipsi
7.
Tensione o distensione addominale
8.
Epatosplenomegalia
9.
Febbre
10. Letargia
11. Tensione della fontanella
12. Macro/microcefalia
13. Convulsioni
14. Sindrome genetica/metabolica documentata
o sospetta
Fonte: Modif. da ESPGHAN-NASGHAN Pediatric
Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines.
JPGN 2009.
Evidenze Rigurgito e vomito nel lattante: reflusso gastroesofageo o allergia alle proteine del latte vaccino?
MRGE
APLV
Pianto
EmatemesIrritabilità Diarrea
Feci con sangue
Stipsi
Inarcamento
Crescita rallentata
Rinite
Singhiozzo
Rigurgito
Congestione nasale
Sd di Sandifer
Vomito
Anafilassi
Sd da aspirazione
Anemia sideropenica
Eczema/dermatite
Disfonia WheezingAngioedema
Infezioni respiratorie
che la prevalenza è stimata dal 10%
al 20%1. Sono state anche identificate popolazioni pediatriche ad alto
rischio di MRGE severa e cronica,
che comprendono bambini con danno neurologico, disordini genetici o
atresia esofagea (Tabella 4). La MRGE è data dal RGE associato ad altre
manifestazioni cliniche (sintomi fastidiosi o complicanze), quali crescita
stentata o perdita di peso, problemi
di alimentazione, esofagite, ematemesi, anemia sideropenica, sindrome di Sandifer, disturbi del sonno
e sintomi respiratori cronici come
tosse, laringite e “wheezing”, anche
se la letteratura più recente dà meno
importanza al rapporto tra MRGE
e sintomi respiratori3. Purtroppo
però nessuno di questi sintomi nel
lattante, specie se isolato, è specifico
Tabella 4. Popolazioni pediatriche
ad alto rischio di RGE e sue complicanze
1.
Danno neurologico
2.
Obesità
3.
Atresia esofagea
4.
Ernia iatale
5.
Disordini respiratori cronici:
– Displasia broncopolmonare
–Fibrosi cistica
6.
Lattanti pretermine
Fonte: Modif. da AAP. Gastroesophageal Reflux:
Management Guidance for the Pediatrician.
Pediatrics 2013.
Disturbi del sonnoOrticaria
per MRGE, per cui la diagnosi deve
avvalersi di esami strumentali, quali
la radiografia con mezzo di contrasto
del tratto gastrointestinale superiore,
la impedenzo-pH-metria e/o l’esofagogastroduodenoscopia. Non vi sono
evidenze in letteratura che l’ecografia
della giunzione gastroesofagea abbia
un ruolo nella diagnosi della MRGE
in età pediatrica3.
L’allergia alle proteine
del latte vaccino
L’
allergia alle proteine del
latte vaccino (APLV ) è definita come “reazione avversa che si
sviluppa per risposta immune specifica e riproducibile all’esposizione
di un determinato alimento (latte
vaccino)”4,5. Questa definizione di
allergia alimentare include risposte
immuni IgE-mediate, non IgE-mediate o forme “miste”. La prevalenza
dell’APLV è approssimativamente
del 2-3% nei lattanti, con un picco
nel primo anno di vita6. L’APLV
IgE-mediata è caratterizzata da sintomi che si manifestano da pochi
minuti a una-due ore dopo l’ingestione dell’alimento e può coinvolgere più organi (la cute, l’appara-
to respiratorio e gastrointestinale,
fino ad arrivare all’anafilassi)7. Più
frequentemente le manifestazioni
gastrointestinali tardive (vomito,
diarrea, dolore addominale, feci ematiche ecc) sono non IgE-mediate
o miste e si manifestano varie ore
dopo l’assunzione dell’alimento4. La
risposta clinica a una dieta di eliminazione delle PLV e un successivo
test di provocazione sono il gold
standard per la diagnosi di APLV4.
Mentre il reflusso fisiologico si riduce sensibilmente dai 6 ai 12 mesi,
la tolleranza alle proteine del latte
vaccino (PLV ) si acquisisce soprattutto dopo l’anno di età: a 1 anno nel
50% dei casi, a 2 anni nel 60-75%, a 3
anni nel 85-90%2, questa differente
evoluzione potrebbe aiutare la diagnosi differenziale.
Da quanto sopra esposto, RGE e
APLV sono due patologie autolimitantesi, spesso correlate, non sempre
facilmente distinguibili clinicamente.
Discussione
L’
American Academy of Pediatrics (AAP), nelle linee guida sul reflusso gastroesofageo pubblicate nell’aprile 2013, sottolinea come
97
Fonte: Modif.
da Salvatore S,
Vandenplas Y.
Gastroesophageal
reflux and cow milk
allergy: is there a link?
Pediatrics 2002.
Coliche
Rifiuto del cibo
AreaPediatrica | Vol. 14 | n. 4 | ottobre-dicembre 2013
Figura 1.
Sintomi attribuiti
a MRGE e APLV
Melena
Eruttazioni
Evidenze Rigurgito e vomito nel lattante: reflusso gastroesofageo o allergia alle proteine del latte vaccino?
•••
AreaPediatrica | Vol. 14 | n. 4 | ottobre-dicembre 2013
98
Importante distinguere
i lattanti con MRGE
– da indirizzare ad
un percorso diagnostico
e terapeutico specifico –
da quelli con semplice RGE,
per i quali sono sufficienti
raccomandazioni conservative
e rassicurazione della famiglia.
tutti i pediatri che trattano lattanti
con rigurgito e vomito dovrebbero
saper distinguere quelli con MRGE
– che saranno indirizzati ad un percorso diagnostico e terapeutico specifico – da quelli con semplice RGE,
in cui sono sufficienti raccomandazioni conservative e rassicurazione
della famiglia. Sempre l’AAP enfatizza come la APLV possa avere una
presentazione clinica sovrapponibile
a quella della MRGE nel lattante.
Per questo motivo, per distinguere le
due patologie, può essere giustificato
un trial di 2-4 settimane con dieta
priva di PLV. Viene sottolineato che
queste raccomandazioni sono da applicare a quei lattanti che vomitano e
hanno una sintomatologia fastidiosa
e/o complicanze, non ai cosiddetti
“vomitatori felici” (“happy spitters”)1.
Silvia Salvatore e Yvan Vandenplas, in una review del 2002, evidenziano come in oltre la metà dei
casi di RGE nel lattante sotto l’anno
di età può essere presente un’associazione con la APLV e in una alta
percentuale di casi il reflusso non è
solo associato all’allergia, ma causato
dalla stessa (Fig. 1). La frequenza di
questa associazione dovrebbe indurre
a cercare una APLV in tutti i lattanti,
sotto l’anno, che presentano reflusso2. Yvan Vandenplas e altri autori, 10
anni dopo, analizzano nuovamente
i rapporti tra APLV e motilità gastrointestinale (in particolare MRGE
e stipsi), alla luce delle più moderne
conoscenze. Gli autori sostengono,
vista la relativa frequenza di APLV e
MRGE e l’assenza di segni o sintomi
specifici, che probabilmente qualche
lattante allergico si presenterà con
MRGE e qualche lattante con MRGE avrà una APLV8.
Orientano verso l’APLV il coinvolgimento clinico di più organi e/o
apparati associati a manifestazioni
gastroenterologiche e una storia familiare di atopia2. Come già descritto in precedenza, le manifestazioni
gastrointestinali cronico-recidivanti
di APLV (vomito, diarrea, dolore addominale, feci ematiche ecc) sono solitamente non IgE-mediate e si manifestano varie ore dopo l’assunzione
dell’alimento4. Questo rende poco utile la ricerca delle IgE specifiche per
le proteine del latte, confermando la
necessità della dieta di eliminazione
diagnostica e del successivo test di
provocazione orale (TPO) per effettuare la diagnosi4. La letteratura
suggerisce comunque di effettuare
la ricerca delle IgE specifiche per il
possibile riscontro di sensibilizzazioni associate9,10. Pare importante
sottolineare l’importanza del TPO,
perché il miglioramento del vomito
con un latte idrolizzato può essere
dovuto ad uno svuotamento gastrico
più veloce rispetto all’utilizzo delle
proteine native e questo può determinare un miglioramento aspecifico
del quadro. Per tale motivo è importante, per porre diagnosi di APLV,
registrare la ricomparsa dei sintomi
alla reintroduzione del PLV8. Da un
punto di vista patogenetico è utile
ricordare che una reazione allergica
provoca infiammazione e secrezione di sostanze quali l’istamina e la
serotonina; il tratto gastroenterico
reagisce all’infiammazione alterando la motilità. Non è facile capire
se si tratti di una coincidenza o se
l’una cosa è la conseguenza dell’altra8. Ravelli et al. hanno usato l’elettrogastrografia per dimostrare che
la motilità gastrica reagisce diversamente a un challenge con latte vaccino in un gruppo di controllo, in un
gruppo con MRGE e in un gruppo
con APLV11. Cavataio et al. hanno
osservato un pattern caratteristico
del tracciato pH-metrico in bambini con RGE e APLV, che non era
presente in nessun bambino con solo
RGE12. Borrelli et al. affermano che
la impedenzo-pH-metria può essere
utile ad identificare un sottogruppo
di lattanti con MRGE indotta dalle proteine del latte vaccino13. Vandenplas et al., nei lattanti che presentano rigurgito e/o vomito fastidioso,
ritengono ragionevoli due ipotesi per
il trattamento dietetico. Se lo scopo
è la scomparsa dei sintomi il prima
possibile, una opzione è un idrolizzato spinto addensato, ma in questo
caso se i sintomi scompaiono non è
Evidenze Rigurgito e vomito nel lattante: reflusso gastroesofageo o allergia alle proteine del latte vaccino?
L
e linee guida ESPGHANNASPGHAN sul reflusso gastroesofageo del 2009 (Livelli di evidenza: Tab. 2) e quelle ESPGHAN
sull’allergia alle proteine del latte
vaccino del 2012 ci forniscono le evidenze scientifiche per l’algoritmo
diagnostico nella pratica clinica di
fronte al lattante che presenta rigurgito e vomito (Fig. 2).
Vomito e/o
rigurgito ricorrente
Anamnesi
Esame obiettivo
Valutare apporto calorico
Esami di base
Rx Tubo digerente
Dieta priva delle PLV
per 2-4 sett
Nessun miglioramento
Gastroenterologo Pediatra
Miglioramento clinico
APLV esclusa
Dieta sospesa
Considerare altre cause
RGE fisiologico
“happy spitter”
Test di provocazione
orale con PLV
negativo
Nessun esame
Rassicurazione genitori
Formula addensata
POSITIVO
Risoluzione entro
12-18 mesi
APLV
NO
Dieta terapeutica
di esclusione
per almeno 6 mesi
Segnali d’allarme?
SI
NO
Gastroenterologo Pediatra
99
Conclusioni:
la diagnosi differenziale
secondo le evidenze
Figura 2.
Algoritmo vomito
e/o rigurgito ricorrente
del lattante
Impedenzo-pH metria; EGDscopia
(Ospedalizzazione, Alimentazione naso-gastrica o naso-digiunale)
Esami patologici
Esami normali
MRGE
Cercare altre cause
AreaPediatrica | Vol. 14 | n. 4 | ottobre-dicembre 2013
possibile far distinzione fra allergia
e reflusso. Se lo scopo è distinguere
l’allergia dal reflusso, sono possibili
due scelte. Se è più verosimile che si
tratti di reflusso (rigurgito e vomito
come manifestazioni isolate, anamnesi familiare negativa per atopia), la
scelta dovrebbe essere una formula
ispessita; se è più verosimile l’allergia (più di un apparato coinvolto,
storia familiare positiva per atopia),
la scelta migliore dovrebbe essere
un idrolizzato spinto. Viene raccomandata una rivalutazione dopo due
settimane (8). Circa il 5% dei bambini con APLV può avere reazioni
agli idrolizzati spinti e, solitamente,
tollera le formule a base di miscele
di aminoacidi. È ancora molto dibattuto se le miscele di aminoacidi
debbano essere la prima o la seconda
scelta: sembra comunque ragionevole consigliarle come prima scelta in
lattanti con storia di gravi reazioni
anafilattiche o grave enteropatia. La
soia è tollerata nel 100% dei bambini
con APLV, ma circa il 10% di questi
sviluppa allergia nei suoi confronti,
soprattutto i lattanti sotto i sei mesi
di età con sintomi gastrointestinali6.
Evidenze Rigurgito e vomito nel lattante: reflusso gastroesofageo o allergia alle proteine del latte vaccino?
•••
Le linee-guida
ESPGHAN-NASPGHAN
del 2009 e quelle ESPGHAN
del 2012 ci forniscono
le evidenze per l’algoritmo
diagnostico nella pratica
clinica di fronte al lattante
che presenta rigurgito
e vomito.
Raccomandazioni in sintesi
partire da un’anam· Ènesiimportante
raccolta attentamente e da un
esame obiettivo accurato.
Nel lattante con rigurgito ricorrente e/o vomito sporadico l’anamnesi e l’esame obiettivo, con
particolare attenzione ai segnali
di allarme, sono in genere sufficienti per la diagnosi di RGE
semplice, fisiologico (livello C).
Se non ci sono segnali d’allarme
e la crescita è regolare, siamo di
fronte a un lattante con RGE fisiologico, in cui non sono indicati
esami, ma solo rassicurazione dei
genitori, educazione alla comparsa di segnali d’allarme e può
essere considerata una formula
addensata.
L’ispessimento della formula
nell’allattato artificialmente produce una riduzione sensibile del
rigurgito (livello A).
Qualora i sintomi non si risolvessero entro i 12-18 mesi di vita
è indicato rivolgersi al gastroenterologo pediatra (livello A).
Se ci sono segnali d’allarme, in
particolare la scarsa crescita, valutare se l’apporto calorico è adeguato, eseguire esami di base (emocromo, elettroliti, creatinina, urea,
transaminasi, screening celiachia
ed esame urine) e considerare un
Rx tubo digerente per escludere
anomalie anatomiche.
radiografia con contrasto del
· La
tratto gastrointestinale superio-
·
AreaPediatrica | Vol. 14 | n. 4 | ottobre-dicembre 2013
100
·
·
·
·
re non è utile per la diagnosi di
MRGE, ma può esserlo per l’esclusione di anomalie anatomiche
associate (livello B).
È raccomandato a questo punto un
intervento dietetico con esclusione
delle PLV per 2-4 settimane: dieta
di esclusione materna nell’allattato
al seno e formula estensivamente
idrolizzata nell’allattato con formula (soia nel lattante > 6 mesi
che rifiuta l’idrolizzato).
Ci sono evidenze a sostegno
dell’uso per 2-4 settimane di una
formula senza PLV nei lattanti
alimentati con formula che vomitano (livello B).
Se la dieta di esclusione determina
miglioramento clinico con scomparsa dei sintomi, eseguire test di
provocazione orale con PLV. Se negativo, non è indicata alcuna dieta
di esclusione, la diagnosi di APLV
può essere esclusa e si dovranno
cercare altre cause del vomito. Se
positivo, è indicata la dieta terapeutica di esclusione per almeno 6 mesi
o fino all’età di 9-12 mesi.
Se la dieta di esclusione non determina miglioramento clinico la diagnosi di APLV è altamente improbabile e la dieta pertanto va sospesa
e vanno considerate altre cause.
Se la dieta di esclusione non determina miglioramento clinico o
se il test di provocazione orale è
negativo è necessario consultare
il gastroenterologo pediatra (livello D).
Nel lattante la clinica da sola non
permette una diagnosi di MRGE
e non può predire la risposta al
trattamento (livello B).
Non ci sono evidenze che supportino un trattamento farmacologico empirico nel lattante che vomita e che ha sintomi suggestivi
di MRGE (livello B), mentre nei
bambini più grandi e negli adolescenti con pirosi e dolore toracico
un breve ciclo di soppressione acida può essere utile a discriminare
i casi in cui il reflusso è causa dei
sintomi (livello C).
Se il rigurgito e il vomito si associano a sintomi respiratori
(soprattutto tosse cronica), è indicata la impedenzo-pH-metria.
Il monitoraggio combinato della
impedenzo-pH-metria è migliore
del solo monitoraggio del pH per
la valutazione dei sintomi correlati al reflusso (livello B).
Se il vomito si associa a pianto
insistente e scarsa crescita e si sospetta una esofagite, è indicata una
endoscopia con biopsia.
Si sottolinea comunque che la biopsia endoscopica dell’esofago distale non può stabilire se l’esofagite,
quando presente, sia causata dal reflusso e, per contro, l’assenza di al-
·
·
·
·
Evidenze Rigurgito e vomito nel lattante: reflusso gastroesofageo o allergia alle proteine del latte vaccino?
·
terazioni istologiche non consente
di escludere la MRGE (livello B).
Può essere necessario considerare
l’ospedalizzazione nei casi in cui
sia utile osservare l’interazione
genitore/figlio (Sd. di Munchausen by proxy, Food Aversion) o
considerare alimentazione nasogastrica o naso-digiunale (gravi
difetti di crescita).
Qualora gli esami strumentali (impedenzo-pH-metria e/o
EGDscopia) indirizzino verso la
diagnosi di MRGE, gli inibitori di pompa sono superiori agli
antagonisti dei recettori 2 dell’istamina nel ridurre i sintomi e
riparare i danni mucosali (livello
A), anche se sotto l’anno di età il
loro uso è off label e va pertanto
discusso con la famiglia.
Se gli esami strumentali escludono la MRGE, è necessario valutare altre cause di vomito (Tab. 1).
Risoluzione del caso clinico n. 1
L
a crescita esuberante, le
buone condizioni generali e
Risoluzione del caso clinico n. 3
F
rancesco ha una familiarità allergica, manifesta sintomi
l’obiettività completamente negativa
che coinvolgono più di un apparato
consentono di escludere problemi
(gastroenterico, respiratorio e cute),
organici quali causa del vomito. Per-
presenta vomito a getto e non rigurgi-
tanto sono stati rassicurati i genitori
to. Consigliamo una dieta priva di PLV
e consigliata una dieta più “solida”,
(latte di soia) per quattro settimane;
con minestrine e latte con formula
la dieta determina la regressione dei
addensata. A distanza di tre mesi,
sintomi. Viene eseguito skin prick test,
Vittoria sta bene e non vomita quasi
che risulta negativo. A 10 mesi, in
più. Diagnosi: “Reflusso fisiologico
ospedale, Francesco viene sottoposto
del lattante”.
a test di provocazione orale in aperto, con una formula a base di latte
Risoluzione del caso clinico n. 2
vaccino; non compaiono sintomi nella
er presenza di segnali di al-
giornata del challenge, ma dopo uno-
larme, Andrea esegue esami
due giorni compaiono vomito, alvo
P
ematici che evidenziano anemia
dispeptico con feci poco formate ed
ferrocarenziale, e Rx Tubo Digerente
addome disteso, senza febbre o altri
prime vie che mostra episodi di re-
sintomi associati. Il quadro persiste
flusso gastroesofageo a pieno canale,
per qualche giorno, per cui vengono
in assenza di anomalie anatomiche.
nuovamente escluse le PLV dalla
Si procede pertanto all’esecuzione di
dieta con regressione dei sintomi.
EGDscopia, che mostra una esofagite
Diagnosi: “Allergia alle proteine del
di 1° grado. Viene consigliata terapia
latte vaccino”
con omeprazolo, con beneficio.
.
Diagnosi: “Malattia da reflusso ga-
1. Lightdale JR, Gremse DA and Section on Gastroenterology,
Hepatology, and Nutrition Gastroesophageal. Reflux:
management guidance for the pediatrician. Pediatrics 2013;131:e
1684-1695.
2. Salvatore S, Vandenplas Y. Gastroesophageal Reflux and Cow
Milk Allergy: is there a link? Pediatrics 2002; 110;972-984.
3. Vandenplas Y, Rudolph CD. Committee Members: Di
Lorenzo C, Hassall E, Liptak G, Mazur L, Sondheimer J,
Staiano A, Thomson M, Veereman-Wauters G, Wenzl Tobias
G. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines:
Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric
Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the
European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and
Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 49:498-547.
4. Fiocchi A, Brozek J, Schünemann H et al. Diagnosis and
Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy: the WAO DRACMA
guideline. Pediatr Allergy Immunology 2010; 21(suppl 21): 1-125.
5. Burks AW, Tang M, Sicherer S et al. ICON: Food Allergy. J
Allergy Clin Immunol 2012; 129: 906-920.
6. Koletzko S, Niggemann B, Arato A, Dias JA, Heuschkel
R, Husby S, Mearin ML, Papadopoulou A, Ruemmele FM,
Staiano A, Schappi MG, Vandenpas Y. Diagnostic Approach and
Management of Cow’s Milk Protein Allergy in infants and children:
ESPGHAN GI Committee Practical Guidelines. J Pediatr Gastroenterol
Nutr 2012; 55:221-229.
7. Longo G et al. IgE-mediated food allergy in children. The
Lancet 2013;382(9905):1656-1664.
8. Vandenplas Y, Gottrand F, Veereman-Wauters G, De Greef
E, Devreker T, Hauser B, Benninga M, Heymans Hugo SA.
Gastrointestinal manifestations of cow’s milk protein allergy and
gastrointestinal motility. Acta Paediatrica 2012; 101:1105-1109.
9. Caffarelli C, Baldi F, Bendandi B, Calzone L, Marani M,
Pasquinelli P and the Emilia-Romagna Working Group for
Pediatric Allergy and Gastroenterology. Cow’s milk protein allergy
in children: a practical guide. Italian J Pediatrics 2010; 36:5.
10. Sicherer SH. Food protein-induced enterocolitis syndrome:
case presentations and management lessons. J Allergy Clin Immunol
2005; 115: 149-56.
11. Ravelli AM, Tobanelli P, Volpi S, Ugazio AG. Vomiting
and gastric motility in infants with cow’s milk allergy. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2001; 32:59-64.
12. Cavataio F, Iacono G, Montalto G, Soresi M, Tumminello
M, Campagna P, Notarbartolo A, Carroccio A. Gastroesophageal
reflux associated with cow’s milk allergy in infants: which diagnostic
examinations are useful? Am J Gastroenterol 1996; 91(6):1215-20.
13. Borrelli O, Mancini V, Thapar N, Giorgio V, Elawad M, Hill S
et al. Cow’s milk challenge increases weakly acidic reflux in children
with cow’s milk allergy and gastroesophageal reflux. J Pediatr 2012;
161(3):476-481.
AreaPediatrica | Vol. 14 | n. 4 | ottobre-dicembre 2013
Bibliografia
101
stroesofageo”.