Nausea e vomito

Nausea e vomito
Descrizione
NAUSEA E VOMITO - Spesso, nel linguaggio comune, il termine vomito viene usato per
indicare tre condizioni diverse: la nausea, i conati ed il vomito vero e proprio. Il vomito
consiste nell’espulsione dalla bocca del contenuto gastrico (a volte anche duodenale) indotta
da movimenti antiperistaltici: è un atto riflesso complesso che provoca la spinta forzata e
rapida del contenuto gastrico in senso contrario al normale. La nausea è la sensazione che
precede il vomito, ma non sempre chi l'avverte poi vomita; è accompagnata da ipersalivazione,
pallore, tachicardia, vertigini, aumento della sudorazione. I conati di vomito sono dovuti alla
contrazione dei muscoli respiratori e, in genere, una serie di conati di intensità crescente
precede o si associa al vomito.
Per lo più si tratta di un disturbo passeggero e autolimitante; un singolo episodio o episodi
isolati di vomito sono privi di significato e non richiedono alcun trattamento. Un vomito
ripetuto e protratto va, invece, valutato con attenzione: oltre a creare difficoltà
nell’alimentazione e far perdere acqua e sali col rischio di disidratazione, può sottendere un
problema serio. Da qui l’importanza di indagare sulle cause, sulla durata e sull’eventuale
presenza di altri sintomi per capire se è sufficiente rassicurare il paziente, se si può consigliare
un trattamento o se è più opportuno inviarlo dal medico.
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APPROFONDIMENTO
Il rigurgito acido nell’adulto
Da non confondere con il vomito è il rigurgito,, caratterizzato invece dalla risalita passiva, non
forzata, senza nausea, del contento gastrico in bocca. Si tratta di un fenomeno quasi
esclusivamente (95% dei casi) legato al reflusso gastroesofageo. Il reflusso gastroesofageo è
una condizione piuttosto comune (interessa il 10% circa della popolazione) e in genere non
patologica in cui lo sfintere gastroesofageo inferiore non si chiude efficacemente, permettendo
così il ritorno del contenuto gastrico nell’esofago. Il rigurgito può provocare una sensazione di
sapore amaro o acido (se il materiale rigurgitato contiene anche
anche bile refluita dal duodeno) in
gola, spesso compare in seguito a cambiamenti improvvisi di posizione e a piegamenti del
busto dopo mangiato. In alcuni casi può anche essere accompagnato dall'emissione di aria
(eruttazione).
Cosa fare?
In ogni caso andrebbero
ebbero chiarite le cause. Nelle forme dovute a reflusso che, come ricordato,
sono le più frequenti, possono essere utili alcuni accorgimenti:
o
o
o
o
o
evitare gli alimenti e le bevande che stimolano fortemente la secrezione acida dello
stomaco (es. pomodori, caffè,
caffè alcool)
ridurre l'assunzione di cibi grassi e di cioccolato che hanno tempi di transito lunghi e
riducono l'efficienza dello sfintere esofageo inferiore
evitare i farmaci antispastici, che fanno rilasciare lo sfintere esofageo
sollevare la testata del letto di circa 20 cm
non fumare
Il rigurgito nel lattante
Il rigurgito nel lattante consiste nell'emissione dalla bocca di piccole quantità di latte e si
manifesta subito dopo la poppata. E’ dovuto all’incompetenza dello sfintere esofageo inferiore,
non ancora maturo. Se l'accrescimento ponderale è normale e non sono presenti
present sintomi
respiratori, non deve destare preoccupazione. Nonostante venga spesso vissuto dai genitori
come un problema clinico importante, sarà sufficiente rassicurarli sulla natura non organica e
transitoria dei sintomi, sottolineando che nel lattante esiste
esiste una graduale maturazione della
motilità esofagea e dello stomaco che si completa intorno alla fine del primo anno di vita. Per
evitarlo o ridurlo può essere sufficiente seguire alcuni accorgimenti pratici: ad esempio,
controllare che il foro della tettarella
tettarella non sia troppo grande per evitare che venga ingurgitata
aria; fare in modo che la poppata non sia troppo rapida; tenere il bambino in braccio, in
posizione verticale, per 20-30
30 minuti al termine del pasto.
Se, invece, sono presenti in concomitanza perdita
perdita di peso/peso scarso, tosse secca non
spiegabile con la presenza di un’infezione delle vie respiratorie, apnee superiori a 20 secondi
(il bambino diventa cianotico), sibili, malessere generale, raucedine, irrequietezza durante il
sonno può essere indice
ce di una condizione patologica e richiede una valutazione approfondita
da parte del pediatra.
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Cause
Possibili cause di nausea e/o vomito sono:
Alimentazione: pasti troppo abbondanti o assunzione di cibi speziati o di
alcolici; intolleranza a particolari alimenti;
Malattie gastrointestinali: es. gastroenterite, ulcera, occlusione intestinale, alterazioni della
motilità gastro-intestinale, stenosi pilorica;
Infezioni batteriche e virali;
Stimoli dolorosi: es. dolori mestruali, emicrania;
Disordini del sistema vestibolare: cinetosi; labirintite;
Gravidanza: frequente soprattutto nei primi mesi;
Acetonemia: frequente nel bambino;
Fattori legati alla sfera emotiva: forti emozioni, ansia e paura; vomito psicogeno (cronico,
non riconducibile a cause organiche, senza nausea, dopo l’ingestione di cibo). Questa è una
causa che va indagata soprattutto nelle donne (es. bulimia, anoressia);
Interventi medici (chirurgici o farmacologici): dopo un intervento chirurgico, nausea o
vomito sono condizioni abbastanza frequenti e disturbanti; Fra i farmaci possono indurre
vomito ad es. FANS, teofillina, ferro, estrogeni, oppiacei,antitumorali, antidepressivi.
Meccanismo
UN MECCANISMO COMPLESSO - Il vomito è il risultato di un meccanismo
complesso, che origina dal centro del vomito situato nella formazione reticolare
laterale del midollo spinale.
Al centro afferiscono segnali dalla zona chemocettrice del vomito posta nel pavimento del 4°
ventricolo (Chemoreceptor Trigger Zone, CTZ, ricca di recettori per la dopamina, l’istamina,
l’acetilcolina che mediano l’ effetto emetizzante di farmaci e sostanze tossiche presenti nel sangue);
dalla corteccia (che può stimolare il centro inviando messaggi di sapori, odori, ricordi, emozioni,
immagini); dalla zona vestibolare (che trasmette soprattutto informazioni relative alla posizione del
corpo rispetto allo spazio, attraverso fibre colinergiche e istaminergiche); da diverse parti
dell'apparato digerente (esofago, stomaco, intestino attraverso fibre afferenti vagali e simpatiche)
nonché da altri organi, come il cuore. Una volta stimolato, il centro invia a sua volta alla muscolatura
dell'addome, al diaframma e a varie porzioni dell'esofago, dello stomaco e del duodeno gli stimoli
che si traducono nel vomito.
Un’attività integrata con altri centri vicini (del respiro, vasomotorio, vestibolare, salivare) è
all’origine del corteo di sintomi concomitanti (aumento della frequenza del respiro, pallore,
sudorazione, ipersalivazione, ecc).
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Gli stimoli che afferiscono al centro del vomito nel midollo allungato, se di intensità opportuna,
evocano una risposta che causa la contrazione antiperistaltica della muscolatura di addome,
diaframma, esofago, stomaco e duodeno, che si traduce nel vomito.
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Antiemetici
I FARMACI ANTIEMETICI - I farmaci antiemetici sono numerosi
ed esercitano la loro azione interagendo con i recettori coinvolti nel
meccanismo del vomito.
Alcuni sono di stretta pertinenza medica: per la loro azione
antidopaminergica centrale, gli antipsicotici come
le fenotiazine (es. proclorperazina) e i butirrofenoni (es. aloperidolo) sono utili nella profilassi e
nel trattamento di nausea e vomito associati a neoplasie disseminate o indotti da oppioidi e
farmaci citotossici; gli antagonisti specifici della serotonina (es. ondansetron) hanno un ruolo
importante nel controllo della nausea e del vomito postoperatori e causati da farmaci citotossici.
Nausea e vomito da ansia o paura vengono alleviati dalle benzodiazepine che, ovviamente, non
possono essere classificate fra gli antiemetici convenzionali.
La metoclopramide, oltre ad un effetto antidopaminergico centrale, possiede un’azione periferica
di tipo parasimpaticomimetico e garantisce risultati migliori delle fenotiazine nell’emesi
associata a malattie gastrointestinali, epatiche e biliari. L’effetto procinetico della
metoclopramide può essere sfruttato nel trattamento della nausea e del vomito da stasi gastrica
grazie alla disponibilità di alcune preparazioni OTC. Gli antistaminici e gli anticolinergici trovano
indicazione elettiva nel vomito cinetosico.
Trattamento
VOMITO ASSOCIATO A GASTROENTERITE - La nausea e il vomito tendono
a risolversi spontaneamente. L'impiego di antiemetici non è, perciò, quasi mai
necessario. Nei bambini e negli anziani, che vanno più facilmente incontro a
disidratazione rispetto agli adulti, è, però, importante assicurare un’adeguata
assunzione di liquidi e nutrienti (es. acqua leggermente zuccherata bevuta a
piccoli sorsi durante l’arco della giornata o soluzioni reidratanti orali nel caso
sia presente anche diarrea).
VOMITO DA DISTURBI DIGESTIVI - E’ la conseguenza di un rallentato transito degli
alimenti attraverso l'apparato digerente. Le cause possono essere molteplici: dall’assunzione
di cibi grassi e/o bevande alcoliche, al freddo. La stasi gastrica è un problema frequente nei
diabetici. Per chi soffre di questo problema è disponibile in formulazione da banco la
metoclopramide che accelera il transito degli alimenti favorendo lo svuotamento dello
stomaco (effetto procinetico). Negli adulti il dosaggio è di 10 mg da assumere 15-30 minuti
prima dei pasti. La metoclopramide non andrebbe impiegata né nei giovani sotto i 20 anni nè
negli anziani perchè attraversando la barriera ematoencefalica, può causare effetti
extrapiramidali che risultano appariscenti e preoccupanti, ma che si risolvono entro 24 ore
dalla sospensione del farmaco.
VOMITO IN GRAVIDANZA - La nausea è uno dei sintomi più frequenti nelle prime settimane
di gravidanza. Di solito viene definita mattutina anche se in realtà la maggior parte delle
donne manifesta questo sintomo anche in altri momenti della giornata. Interessa il 70-80%
delle donne (il 52% circa manifesta anche episodi più o meno frequenti di vomito) e tende a
scomparire verso il 3°-5° mese. La causa non è nota, ma con ogni probabilità sono implicate
gonadotropine, estrogeni e progesterone. Il provvedimento principale consiste nel mangiare
poco e spesso (es. ogni 2 ore) cibi solidi, ad elevato contenuto di carboidrati e poveri di grassi,
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evitando cibi ed odori soggettivamente disturbanti. Bere poco e spesso aiuta a prevenire
l’insorgenza
di
vomito.
La vitamina B6 o piridossina, 25 mg 3 volte al giorno, sembra ridurre la nausea mattutina, ma
non
ha
alcun
effetto
sul
vomito.
L’iperemesi gravidica, che interessa lo 0,3-2%
0,3 2% delle gestanti, è caratterizzata da nausea e
vomito persistenti, con conseguenti disidratazione, chetosi,, alterazioni idroelettrolitiche e
perdita di peso. E’ una condizione che necessita di trattamento medico, volto a controllare il
vomito (antiemetici) e a correggere gli squilibri
squilibri e la malnutrizione eventualmente presenti.
La prometazina (25 mg/die), un antistaminico, e la metoclopramide (10 mg 3/die), entrambe
di prescrizione medica, sono efficaci nel controllare sia nausea che vomito gravidici, ma in
entrambi i casi si tratta dii un’indicazione non registrata. La prometazina può causare
sonnolenza e dovrebbe essere assunta alla sera.
GLOSSARIO
Chetosi = si verifica quando l’organismo, in carenza di glucosio, utilizza le riserve di grassi per
produrre energia. Durante questo processo si formano dei metaboliti (corpi chetonici) che
conferiscono all’alito e alle urine un odore fruttato caratteristico. I corpi
corpi chetonici sono acidi e
possono, in caso di chetosi prolungata, abbassare il pH del sangue e causare così acidosi, una
condizione che, se non corretta tempestivamente, rappresenta un pericolo per la vita.
Effetti extrapiramidali indotti dai procinetici = La metoclopramide possiede un’attività
antidopaminergica, grazie alla quale modula la motilità dell’apparato gastrointestinale,
accelerando il transito degli alimenti. Possiede inoltre anche un effetto
parasimpaticomimetico che concorre a stimolare la motilità
motilità gastroenterica. Quando i farmaci
che interferiscono con la trasmissione dopaminergica attraversano la barriera
ematoencefalica, raggiungendo concentrazioni significative nel SNC, questo effetto si può
manifestare anche a carico del “sistema extrapiramidale”,
extrapiramidale”, una struttura del cervello che
partecipa al controllo del movimento, causando effetti quali movimenti involontari degli occhi
e contrazioni dei muscoli facciali, torcicollo e posizioni anomale della testa.
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Il vomito nei bambini
VOMITO NEI BAMBINI - Un episodio isolato di vomito in un bambino sano
non deve destare preoccupazione, a meno che non compaia dopo un trauma
cranico o sia accompagnato da dolori addominali, diarrea o febbre alta. Nel
bambino piccolo, molte malattie possono essere causa di vomito (es.
influenza, otite, gastroenterite, faringite).
Se il vomito non crea disagi notevoli, non è necessario ricorrere all'uso di farmaci. Se tollerata,
è preferibile un'alimentazione con cibi semiliquidi e a temperatura ambiente o tiepidi; sono da
evitare
i
cibi
caldi
in
quanto
potrebbero
peggiorare
i
sintomi.
Tra i 2 e i 4 anni sono comuni episodi di vomito che possono durare da alcune ore a 2-3 giorni,
definiti vomito ciclico o "acetone", per l'odore caratteristico dell'alito e dell'urina. Il vomito si
associa spesso a mal di testa, dolori addominali e febbre, che talora ne è la principale
responsabile. Il vomito prolungato fa perdere acqua e sali minerali ed impedisce l'assunzione
regolare di cibo, perciò anche di zuccheri. In carenza di zuccheri, l’organismo utilizza a scopo
energetico i grassi, i cui cataboliti conferiscono alle urine e all’alito il caratteristico odore. Il
trattamento più appropriato consiste nel far bere al bambino, spesso e a piccoli sorsi, liquidi
che contengano zucchero e sali minerali, come succhi di frutta, camomilla zuccherata o con
miele; bibite dolci “non gasate”. Alcune preparazioni specifiche garantiscono un apporto più
equilibrato di elettroliti, ma non sono indispensabili. Sono consigliabili pasti leggeri, ad
intervalli di tempo ravvicinati. L’”acetone” non è una malattia e non necessita di farmaci
antiemetici. Se il vomito è particolarmente insistente e debilitante sarà il medico a decidere
l’intervento più idoneo. Vitamine e sostanze alcalinizzanti sono inutili, anche se l’effervescenza
sviluppata può portare ad una sensazione di beneficio soggettivo.
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La cinetosi
VOMITO
ASSOCIATO
A
MOVIMENTO
(CINETOSI) - E’ dovuto ad una particolare
sensibilità individuale nei confronti della
stimolazione indotta dal movimento delle strutture
dell'equilibrio situate nell'orecchio interno. Il
vomito è spesso accompagnato da malessere
generale, pallore, sudorazione fredda, ansia, che in
genere cessano al termine del viaggio. La cinetosi
non deve essere sottovalutata nei cardiopatici, nei
quali lo sforzo sul torace provocato dal vomito
potrebbe avere conseguenze serie. Alcune norme
comportamentali possono essere utili a prevenire la
cinetosi.
PER PREVENIRE LA CINETOSI...
1. Assumere un pasto leggero prima di mettersi in viaggio e mangiare di tanto in tanto un
grissino o un cracker, meglio senza bere;
2. Sistemarsi nel punto più stabile del veicolo (sui sedili anteriori dell'auto, nella zona
centrale della nave, in corrispondenza dell'ala dell'aereo) mantenendo lo sguardo circa
a 45° al di sopra dell'orizzonte;
3. Evitare di fissare le onde all’orizzonte o i punti in movimento, limitare i movimenti della
testa e non leggere per distrarsi perché la lettura aggrava i sintomi;
4. Cercare di non focalizzare i pensieri sulla paura di star male ed evitare fattori nocivi
come l’aria viziata e l’affollamento delle sale comuni
I CEROTTI TRANSDERMICI - Se questi provvedimenti non dovessero essere sufficienti,
occorre ricorrere ai farmaci. E’ importante somministrarli prima del viaggio e non quando
nausea e vomito sono già presenti perché in questo caso risultano poco efficaci. Poiché la zona
vestibolare trasmette impulsi al centro del vomito attraverso fibre colinergiche e
istaminergiche, anticolinergici e antistaminici sono i farmaci più utili. Come anticolinergico è
disponibile
la
scopolamina
in
cerotti
transdermici.
La scopolamina è controindicata in caso di glaucoma o ipertrofia prostatica (bisogna sempre
chiedere al paziente se soffre di una di queste condizioni prima di consegnare il farmaco) e
può provocare secchezza della bocca (che può essere alleviata succhiando caramelle o
masticando gomme senza zucchero), dilatazione della pupilla con conseguenti disturbi visivi
che possono persistere fino a 24 ore dalla rimozione del cerotto (più frequenti dopo
applicazioni di lunga durata). Occasionalmente può causare confusione mentale, agitazione o
disorientamento, soprattutto negli anziani e nei bambini e per questo motivo è controindicato
sotto i 12 anni; la sonnolenza è meno marcata che con gli antistaminici.
COME USARE IL CEROTTO - Si applica un solo cerotto per volta, dietro l’orecchio in
un’area priva di capelli, almeno 2 ore prima del viaggio; l’effetto antiemetico massimo si
manifesta 6-8 ore dopo l’applicazione. Il cerotto rilascia il principio attivo per 72 ore e non
va tagliato a metà. Dopo l'applicazione è importante lavarsi e asciugarsi accuratamente le
mani, per evitare che tracce del prodotto possano inavvertitamente venire a contatto con
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gli occhi. La stessa precauzione va adottata alla rimozione del cerotto.
ANTISTAMINICI - Fra gli antistaminici è disponibile come anticinetosico il dimenidrinato
sotto forma di compresse, supposte o gomme da masticare. Al dosaggio di 50-100 mg risulta
meglio tollerato della scopolamina. La durata dell'effetto di una singola dose è di 4-6 ore,
perciò se il viaggio si protrae più a lungo è necessario ripetere l'assunzione. Il farmaco va
preso almeno 30 minuti prima della partenza, meglio ancora 1-2 ore prima. I possibili disturbi
sono quelli comuni a molti antistaminici, vale a dire sonnolenza (prestare attenzione se si
devono guidare veicoli subito dopo l'arrivo al luogo di destinazione), secchezza alla bocca,
disturbi alla vista, stitichezza, ritenzione urinaria, soprattutto in persone con disturbi alla
prostata.E' importante evitare l'assunzione contemporanea di altri farmaci con effetti sedativi
sul SNC (dai semplici prodotti per trattare i sintomi del raffreddore alle benzodiazepine). Per
la stessa ragione vanno evitate le bevande alcoliche.
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Trattamenti non convenzionali
LO ZENZERO - Lo zenzero (rizoma dello Zingiber officinalis, una pianta
perenne originaria dell’Asia) è disponibile sotto forma di polvere, rizoma
intero, estratto secco titolato, in capsule, compresse o chewing-gum; come
tisana digestiva, in associazione ad erbe ad "azione digestiva" (es. menta,
liquirizia).
In ragione della sua capacità di aumentare la motilità del tratto gastroenterico, viene proposto
nel trattamento dei disturbi digestivi (pirosi gastrica, flatulenza, nausea), nella prevenzione
della cinetosi e di nausea e vomito associati alla gravidanza. Nella cinetosi, lo zenzero è poco
documentato e gli studi, disomogenei per preparazioni e posologia utilizzate, hanno avuto esiti
contrastanti. L’efficacia nella prevenzione della nausea e del vomito gravidici è stata valutata
in studi di confronto con placebo e vitamina B6. Lo zenzero estratto secco, al dosaggio di 1
g/die (suddiviso in 4 somministrazioni, 3 dopo i pasti principali e 1 prima di coricarsi), si è
dimostrato più efficace del placebo dopo 4 giorni e equivalente a 75 mg di vitamina B6 nel
ridurre i sintomi a 3 settimane.
Per quanto concerne la sicurezza d’impiego, lo zenzero riduce
l’aggregazione piastrinica e non deve essere associato a farmaci (es.
aspirina) che possono influenzare la coagulazione per il rischio di
sanguinamento. La somministrazione di dosi elevate (≥ 2,2g/kg)
nell’animale da esperimento in gestazione ha determinato una riduzione
del numero di piccoli per nidiata ed anomalie nello sviluppo post-natale
ed il 6-gingerolo (uno dei principi attivi) risulta mutageno in vitro.
Tuttavia, gli studi condotti nell’uomo non hanno evidenziato alcun
effetto tossico o teratogeno e lo zenzero ai dosaggi impiegati in
gravidanza (1 g/die) viene considerato generalmente sicuro.
La radice dello
Zingiber
officinalis
POLSINI - I polsini anticinetosici, si basano sul principio
dell’acupressione, secondo la medicina cinese. La
compressione esercitata in corrispondenza del punto P6, la
zona mediana dell’avambraccio, situata 3 dita al di sotto
della piega del polso, sarebbe in grado di controllare la
nausea ed il vomito, indipendentemente dalla causa che li ha
indotti. Tuttavia, gli studi non ne hanno dimostrato in modo
convincente l’efficacia né nella cinetosi né nella prevenzione
della nausea e vomito in gravidanza.
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