Slides dell`intervento di Mario Morino

OBESITA’
LA TERAPIA CHIRURGICA
Prof. M. Morino
Chirurgia II
Centro Universitario di Chirurgia Mini Invasiva
Università degli Studi di Torino – AOU Molinette
By-pass gastrico laparoscopico
Italia
• Necessità di un intervento alternativo ai
restrittivi gastrici
SCOPI TERAPIA CHIRURGICA
DELL’OBESITÀ GRAVE
Riduzione rischi morbilità e mortalità precoce
- Rischi operatori minimi
- Scarse complicanze tardive
- Valida qualità di vita
SWEDISH OBESITY SUBJECTS (Sjostrom 2003)
SWEDISH OBESITY SUBJECTS (Sjostrom 2003)
PERSISTANCE OF COMORBIDITIES
Comorbidities
F-up
Medical (%) Surgery (%) Odds ratio
Hypertension
2 years
8
13.6
25.8
5.4
26.4
0.38
NS
Diabetes
2 years
8
6.3
18.5
0.2
3.6
0.02
0.20
Sleep apnea
2 yrs
20.0
8.0
0.40
Hyperinsulin.
2 yrs
6.3
0.2
0.10
Hypertriglycér.
2 yrs
7.7
0.8
0.10
Hypercholestér.
HDL
2 yrs
8.6
3.0
0.28
Terapia Chirurgica Obesità
* Riduzione mortalità
* Miglioramento significativo comorbidità
* Prevenzione sviluppo patologie associate
* Riduzione farmaci
* Riduzione costi
TIPI ATTUALI DI
INTERVENTO BARIATRICO
• Gastroplastica verticale
Interventi
restrittivi
• Bendaggio gastrico regolabile
Interventi
malassorbitivi
• Diversione bilio pancreatica
Interventi misti
• By-pass gastrico
• Sleeve Gastrectomy
Gastroplastica verticale
Bendaggio gastrico regolabile
Sleeve gastrectomy
Bypass gastrico
Diversione biliopancreatica
INDICAZIONI AL
TRATTAMENTO CHIRURGICO
BMI > 40 Kg/m2
BMI 35 - 40 Kg/m2
in presenza di patologie correlate
all’obesità suscettibili di miglioramento
con il calo ponderale
INDICAZIONI AL
TIPO DI INTERVENTO CHIRURGICO
Variabili in base a:
- BMI
- Abitudini alim.
- Tipo di obesità
- Patologie associate
- Compliance
- Esperienza chirurgica
- Scelta chirurgica
- Potenzialità struttura
- Costi (DRG)
BENDAGGIO GASTRICO REGOLABILE
(ASGB)
GASTROPLASTICA VERTICALE
(VBG)
BENDAGGIO GASTRICO e
GASTROPLASTICA VERTICALE
Intervento standardizzato
Vantaggi
Valido risultato calo ponderale
Scarse complicanze
Rischio ripresa di peso a lungo termine
Svantaggi
(v. letteratura)
Qualità di vita a volte insoddisfacente
(vomito)
CAUSA FALLIMENTO
PAZIENTI “NON COMPLIANT”
Calo ponderale insufficiente o
reincremento a lungo termine
BYPASS GASTRICO
(GBP)
BYPASS GASTRICO
(GBP)
PRINCIPIO CALO PONDERALE
••Restrizione
Restrizionemeccanica
meccanica
••Riduzione
Riduzioneappetito
appetito(sindrome
(sindromepost-cibale)
post-cibale)
••Azione
Azionemalassorbitiva
malassorbitiva??
SLEEVE GASTRECTOMY
(SG)
SLEEVE GASTRECTOMY
(SG)
PRINCIPIO CALO PONDERALE
••Restrizione
Restrizionemeccanica
meccanica
••Sazietà
Sazietàprecoce
precoce(riduzione
(riduzionesecrezione
secrezionedi
digrelina)
grelina)
••Azione
Azionemalassorbitiva
malassorbitiva(ritardato
(ritardatoe/o
e/oaccelerato
accelerato
svuotamento)
svuotamento)
BYPASS GASTRICO e
SLEEVE GASTRECTOMY
COMPLICANZE
Precoci
Tardive
-Deiscenza
-Deiscenza sutura
sutura gastrica
gastrica
--Fistole
Fistole anastomotiche
anastomotiche
-- dilatazione
dilatazione della
della tasca
tasca
-- ernie
ernie interne
interne
-- Anemia
Anemia sideropenica
sideropenica
(+
(+ carenze
carenze B12
B12 ee folati)
folati)
DIVERSIONE BILIOPANCREATICA
(BPD)
DIVERSIONE BILIOPANCREATICA
(BPD)
PRINCIPIO CALO PONDERALE
••Malassorbimento
Malassorbimentoselettivo
selettivo
(maldigestione
(maldigestionegrassi
grassieezuccheri
zucchericomplessi)
complessi)
••Riduzione
Riduzioneappetito
appetito
(piccolo
(piccolostomaco
stomaco++sindrome
sindromepost-cibale)
post-cibale)
(effetto
(effettotemporaneo
temporaneoiniziale)
iniziale)
DIVERSIONE BILIOPANCREATICA
(BPD)
COMPLICANZE
••Malnutrizione
Malnutrizioneproteica
proteica
••Osteoporosi
Osteoporosi
••Ulcera
Ulcerapeptica
peptica
••Anemia
Anemiasideropenica
sideropenica
••Rischio
Rischiocarenze
carenzevitaminiche
vitaminiche
DIVERSIONE BILIOPANCREATICA
(BPD)
EFFETTI COLLATERALI
••Aumento
Aumentoscariche
scarichealvine
alvine(4-5/die)
(4-5/die)
••Feci
Fecimaleodoranti
maleodoranti
••Flatulenza
Flatulenza
••Alitosi
Alitosi
à ee Chirurgia
Obesit
besità
hirurgia USA
USA
Obesi
Interventi
120000
%
35
100000
30
80000
25
20
60000
15
40000
10
20000
5
0
0
1994
2000
1994
2000
SICOb (Società Italiana di Chirurgia
dell’obesità): dati del Registro Nazionale
11571
10250
109 centers
8609
50 centers
5073
2231
19 centers
40 centers
Dati nazionali Registro SICOb
LAPAROSCOPIA vs OPEN
Laparoscopic 83.7 %
Open 15.2 %
Converted 1.1 %
EWL%
Dati Nazionali Registro SICOb
Perdita peso a 5 anni (EWL)
68,7
61
60,4
42
ASGB
VBG
BPD
GBP
Risultati chirurgia bariatrica
sul diabete tipo 2
Buchwald, JAMA 2004
Guarigione diabete
(sospensione terapie e normali valori glicemia
ed emoglobina glicata)
98.9%
83.7%
71.6%
47.9%
Diversioni bilio-pancreatiche
By-pass gastrici
Gastroplastiche verticali
Bendaggi gastrici regolabili
Tali miglioramenti avvengono troppo
precocemente per essere attribuiti
solo alla perdita di peso
Specifico effetto della chirurgia
di by-pass gastro-intestinale
Meccanismo
d’azione
di tipo endocrino
° Cellule secernenti incretine
 Cellule secernenti anti-incretine
Consensus Conference
Diabetes Surgery Summit
Roma, Marzo 2007
La chirurgia gastrointestinale
per la chirurgia del diabete,
nei pazienti con BMI inferiore a 35,
è da considerare una priorità di ricerca
Centri qualificati
(vasta esperienza chirurgia bariatrica)
• Completamento conoscenze fisiopatologia
diabete
• Valutazione applicabilità trattamento
chirurgico su vasta scala
Prevenzione rischio utilizzo indiscriminato
BIB – pallone intragastrico
Pallone intragastrico (BIB)
• Metodica non chirurgica
Vantaggi
• Assenza di narcosi
• Rischio notevolmente basso
• Costi e occupazione spazi (letto,
sala operatoria)
Svantaggi
• Recidiva ponderale dopo
rimozione
TERAPIA CHIRURGICA
OBESITA’ GRAVE
Centro Pluridisciplinare
Correttezza
indicazioni
Follow-up
pazienti
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI TORINO
CHIRURGIA GENERALE II
(DIRETTORE : Prof. Mario Morino)
CHIRURGIA BARIATRICA - attitudine
attuale
• BMI 35 - 50, non binge o sweet eater
 Bendaggio o Gastroplastica
• BMI > 50 o BMI < 50 ma binge, sweet, RGE, NIDDM
 Sleeve Gastrectomy o Bypass Gastrico
• Pazienti a rischio, BMI limitati o estremi, non chir.
 Palloncino intragastrico o altre tecniche
endoscopiche
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI TORINO
CHIRURGIA GENERALE II
(DIRETTORE : Prof. Mario Morino)
2016 PROCEDURE BARIATRICHE
1010 Gastroplastiche
398 By pass gastrici
92 Bendaggi gastrici regolabili
15 Diversioni bilio-pancreatiche
253 Sleeve gastrectomy
10
PM gastrici
228 Palloni intragastrici (BIB)
INDICAZIONI (ATTUALI) AD
INTERVENTI RESTRITTIVI GASTRICI
•• BMI
BMI << 50
50 Kg/m2
Kg/m2
•• Assenza
Assenza DCA
DCA
•• Presupposto
Presupposto valida
valida compliance
compliance
BYPASS GASTRICO E
DIVERSIONE BILIOPANCREATICA
INDICAZIONI PREFERENZIALI
• BMI > 50 Kg/m2
• Presupposto di scarsa compliance
(“binge e/o sweets eaters”)
• Diabete di tipo 2
• Dislipidemia (diversione)
Conversione per fallimenti di pregresse
gastroplastiche o banding
CONCLUSIONI
CHIRURGIA OBESITA’ GRAVE
QUALE INTERVENTO ?
Soddisfacente calo ponderale e
mantenimento a lungo termine
Rischio operatorio accettabile
Valida qualità di vita