I disturbi del comportamento alimentare

I disturbi del comportamento alimentare
 Rappresentano
un problema sociosanitario
i
il
i
importante
per tuttii i paesii sviluppati
molto
Spesso sono in comorbilità con altri disturbi psichiatrici
come la depressione, l’abuso di sostanze e i disturbi
d’ansia
d ansia
Sono frequenti le complicanze fisiche
Comportano un rischio di morte 12 volte maggiore di
quello
que
o riscontrabile
sco t ab e in soggett
soggetti sa
sani co
confrontabili
o tab pe
per età
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I disturbi del comportamento alimentare
Netta p
prevalenza nel sesso femminile: il 15% delle persone con Anoressia o Bulimia sono
maschi
Esordio: più frequentemente 14‐18 anni
Nessuna predilezione per il ceto sociale
I disturbi del comportamento alimentare
Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione
Disturbi della Nutrizione e dell
Alimentazione DSM
DSM‐5
DSM‐
1. Anoressia Nervosa
2 Bulimia Nervosa
2.
B li i N
3. Binge‐ Eating Disorder
4. Pica
5. Disturbo di Ruminazione
6. Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder
7. Altri Specifici Disturbi della Nutrizione e p
dell’Alimentazione
8. Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione Non Specificati Epidemiologia dei DCA
National Comorbidity Survey Replication ‐ DSM‐IV‐TR
anorexia nervosa
nervosa • 0.9 %
0 9 %
• 0.3 %
bulimia nervosa
nervosa • 1.5 %
1 5 %
• 0.5%
binge eating disorder
disorder • 3.5%
3 5%
• 2.0%
I disturbi del comportamento alimentare
 La prevalenza di sindromi parziali e subcliniche è circa 5
volte superiore a quella delle sindromi complete
 I soggetti con sindromi parziali o subcliniche presentano un
psicopatologia,
p
g p
per cui necessitano di
consistente ggrado di p
attenzione clinica anche in previsione della possibile
evoluzione del loro disturbo alimentare
I disturbi del comportamento alimentare
1. Anoressia
Richard Morton (1689): Nervous Consumption
William Gull (1873): Anorexia nervosa
William Gull (1873): Anorexia nervosa
2. Bulimia
Gerard Russell (1979)
Gerard Russell (1979)
Anoressia Nervosa
Il termine anoressia significa letteralmente
mancanza d’appetito ed è impropriamente
utilizzato
ili
nella
ll
d
denominazione
i i
d ll’
dell’anoressia
i
nervosa in quanto i soggetti affetti da questa
patologia non hanno affatto mancanza di appetito.
Al contrario, essi devono mettere in atto sforzi
estremi per tenere sotto controllo la loro fame in
quanto sono ossessionati dall
dall’idea
idea di essere o
diventare grassi.
Psicopatologia dei disturbi dell'alimentazione
Il nucleo psicopatologico
Il nucleo psicopatologico
• Disturbo dell’immagine corporea
• Scarsa autostima • Perfezionismo
Immagine
g
corporea
p
e disturbi del
comportamento alimentare
“…Nelle mie prime formulazioni,
indicavo tre caratteristiche tipiche del
disturbo
anoressico:
una
falsa
percezione del proprio corpo …, una
confusione circa le proprie sensazioni
corporee e un senso onnicomprensivo
corporee,
di incapacità ...”
Bruch, 1984
Anoressia nervosa
criteri diagnostici dell’ICD‐10
1. Un peso corporeo che è almeno il 15% al di sotto di quello atteso in
b
base
all’età
ll’ tà ed
d alla
ll statura,
t t
o un indice
i di di massa corporea di 17.5
17 5 o
meno
2 La perdita di peso è autoindotta mediante l’evitamento di cibi che
2.
fanno ingrassare e uno o più dei seguenti:
•
•
•
•
Vomito autoindotto;
Purghe autoindotte;
Esercizio eccessivo;
Uso di farmaci anoresssizzanti e/o diuretici
3. E’ presente una distorsione dell’immagine corporea, sotto forma di
una specifica psicopatologia per cui il terrore di diventare grasso
persiste come un’idea prevalente intrusiva e il paziente si impone un
limite di peso basso
Come definiamo l’Immagine
l Immagine Corporea?
 L’immagine
L immagine corporea include la percezione,
percezione
l’immaginazione, le emozioni e le sensazioni
fisiche riguardanti il nostro corpo
 L’immagine che abbiamo del nostro corpo
non è qualcosa
l
di statico:
t ti
essa è in
i continuo
ti
cambiamento in relazione con l’umore,
l’ bi t e la
l’ambiente
l nostra
t esperienza
i
fi i
fisica.
E’
molto più influenzata dall’autostima che da
qualunque
l
caratteristica
tt i ti estetica
t ti
DCA e Distorsione dell’Immagine Corporea
La distorsione dell’immagine corporea rappresenta un p
g
p
fattore di rischio per l’insorgenza dei DCA e predice un esito sfavorevole a lungo termine
Stice & Shaw, J Psychosom Res 2002; Jacobi et al, Psychol Bull 2004; Keel et
al Am J Psychiatry 2005
al,
DCA e Distorsione dell’Immagine Corporea
L influenza di fattori socioculturali sullo sviluppo
L’influenza
dell’immagine corporea è spesso ritenuta responsabile
della maggiore prevalenza dei disturbi alimentari tra le
donne, in particolare nei Paesi occidentali
Numerosi studi hanno riportato associazioni tra una serie
di disturbi dell’immagine corporea e comportamenti e
attitudini p
problematiche nei confronto dell’alimentazione
Anderson
A
d
& DiDominico,
DiD i i
1992 F
1992;
Fallon,
ll
1990
1990; F
Fallon,
ll
K t
Katzman,
& Wooley,
W l
1994 Rucker
1994;
R k & Cash,
C h 1992;
1992
Striegel-Moore, Silberstein, & Rodin, 1986; Williamson, 1990; Cash & Brown, 1987; Rosen, 1990;
Schlundt & Johnson, 1990; Thompson, 1990; Williamson, 1990
Modelli sociali e immagine
g
coporea
p
L’esposizione
p
alle immagini
g
di corpi
p
femminili proposte dai media e il
confronto tra la propria e l’altrui forma
del corpo elicitano insoddisfazione
per il proprio corpo e stress emotivo
(Groesz Levine,
(Groesz,
Levine & Murnen,
Murnen 2002)
Le pazienti con AN, nonostante il
basso peso corporeo,
corporeo
riportano
elevati levelli di ansia alla vista di
modelle magre o di disegni di corpi
magri (Friederich et al., 2006; Uher et al., 2005)
DCA e Di
Distorsione
i
d
dell’Immagine
ll’I
i C
Corporea
Come proposto da Hilde Bruch (1962), il miglioramento della
disfunzione dell’immagine corporea è necessario per
un’efficace
’ ffi
t tt
trattamento
t del
d l disturbo
di t b alimentare
li
t
I disturbi dell’immagine corporea possono produrre abbandono
dei programmi di trattamento e la loro persistenza, a seguito di
trattamenti per altri versi efficaci, è un attendibile predittore di
i d t
ricadute
Attie & Brooks-Gunn, 1989; Leon, Fulkerson, Perry, & Cudeck, 1993; Rosen, 1992; Striegel-Moore,
Silberstein, Frensch, & Rodin, 1989; Thompson, 1992; Thompson, Coovert, Richards, Johnson, &
Cattarin, 1995; Fairburn, Peveler, Jones, Hope, & Doll, 1993; Freeman, Beach, Davis, & Solyom, 1985;
Rosen, 1990
In che cosa consiste l’alterazione
dell’Immagine Corporea nei DCA?
Distorta
percezione della
dimensione del corpo
Insoddisfazione
cognitiva
iti
• Difficoltà nel valutare accuratamente la dimensione del proprio corpo
• Le persone con DCA sembrano stimare la dimensione del proprio corpo come maggiore del reale
• Insoddisfazione e/o denigrazione nei confronti Insoddisfazione e/o denigrazione nei confronti
del proprio corpo
• Le persone con DCA possono anche valutare in modo accurato la dimensione del proprio corpo, ma mostrano insoddisfazione per la forma o altri aspetti dell’apparenza fisica
Psicopatologia dei disturbi dell'alimentazione
Il nucleo psicopatologico
Il nucleo psicopatologico
• Disturbo dell’immagine corporea
• Scarsa autostima • Perfezionismo
Childhood negative self‐evaluation, loneliness, shyness, and feelings
of inferiority have been implicated in the onset of the illness
Experiences of negative social evaluation, such as teasing and
bullying and “fat talk” are often reported and linked to the
precipitation off shape
h
and
d weight
h concerns, through
h
h the
h
internalization of sanctioned cultural standards of acceptance (e.g.
thin ideal) and heightened tendency
tendenc to social comparison
Fairburn et al, Arch Gen Psychiatry 1997; 1999; Menzel et al, Body Image 2010;
Sharpe et al, Int J Eat Disord 2013
People with EDs have heightened sensitivity to social rank related
cues and impaired self
self‐evaluation
evaluation at an automatic level of
processing
Some of these biases remain in people who have recovered
Interventions which aim to remediate self‐concept deficits and
social threat sensitivity might be of benefit in EDs
Cardi et al, Int J Eat Disord 2014
Psicopatologia dei disturbi dell'alimentazione
Il nucleo psicopatologico
Il nucleo psicopatologico
• Disturbo dell’immagine corporea
• Scarsa autostima • Perfezionismo
Perfectionism has long been linked to eating disorders. … Hilde Bruch
characterized yyoungg anorexia nervosa ((AN)) p
patients as fulfillingg “everyy
parent's and teacher's idea of perfection” and demonstrating
“pleasing superperfection”. While the link with AN is longstanding
and broadly accepted, the relation of perfectionism to bulimia
nervosa (BN) is less clear.
… recent proposal in the treatment of eating disorders has identified
perfectionism as a key maintenance mechanism that may help
accountt for
f the
th persistence
it
off severe eating
ti disorders
di d
Bordone-Cone et al, Clinical Psychology Review 27 (2007)
The empirical literature to date suggests that eating disorders are
characterized by high‐level perfectionism which endures after
High levelsand
of maladaptive
perfectionism
involve
doubts about
recovery
appears to
be familial
in nature
and the
to quality
have
of dione
one'ss iti
behavior
behavior,
mistakes
and
heightened
predispositional
l significance
i excessive
ifi
f concerns
for
th development
the
d over
l mistakes,
t off eating
ti disorders.
di
d
sensitivity
to therelatively
expectations
of others.
characteristics
lead to a
Also,
although
limited,
thereThese
is some
evidence ofmay
specificity
more objective
j
or external sources of self validation. Such
insearch
whichforcertain
dimensions
of perfectionism appear particularly
sources may include social feedback in the form of comparisons on easily
elevated in the eating disorders, but there is little evidence to suggest
quantifiable dimensions like body weight.
that perfectionism characterizes any particular eating disorder
Bordone-Cone et al, Clinical Psychology Review 27 (2007)
Comorbilità psichiatrica nei DCA
DOC
DISTURBI
DELL’UMORE
ANORESS
OPPOSITIVITA’
IA
USO DI SOSTANZE
BULIMIA
BORDERLINE
ANTISOCIALE
DIST. EVITANTE
Castellini et al, Psychosom Med 2011; Wu et al, J Psychiat Res 2013: Milos et al, BMC Psychiatry 2013 Comorbilità nei DCA
120
100
80
60
40
20
0
Comorbilità
D.Umore
D.Ansia
Abuso Sostanze
Blinder et al, Psychosomatic Medicine 2006
Significato della comorbilità
Significato della comorbilità
L’
L’associazione
i i
casuale
l è improbabile
i
b bil
Il digiuno protratto e la malnutrizione,
malnutrizione anche in soggetti sani,
sani
producono una sequela di sintomi ed alterazioni della personalità,
caratterizzate da disforia ed instabilità dell’umore, ansia, impulsività,
iperattività e ossessività (Vitousek et al, 1994; Zandian et al, 2007)
l pazienti in remissione permangono sintomi
Tuttavia in molti
psichiatrici e disturbi di personalità (Steinhausen, 2002; Klump et al,
2004;; Kaye
y et al,, 2004;; Berkman et al,, 2007))
Significato della comorbilità
Significato della comorbilità
Gli studi più recenti convergono nell’individuazione di una comune
vulnerabilità
l
bili à biologica
bi l i di base
b
tra DCA,
DCA Disturbi
Di
bi dell’Umore,
d ll’U
Di
Disturbi
bi
d’Ansia:
–Genetica
–Disfunzione serotoninergica
–Sistemi
Si
i regolatori
l
i di impulsività
i
l i i à e ricompensa
i
–Ruolo complesso del sistema neuroendocrino
(O’Brien et al, 2002; Bulik, 2005; Monteleone et al, 2005, 2006; Fassino et al, 2007)
DCA e gravidanza
Ridotto peso corporeo o presenza di DCA possono
interferire con la possibilità di avere una gravidanza: tra le
pazienti che richiedono un trattamento per l’infertilità e
presentano irregolarità
p
g
mestruali l’incidenza di DCA è del
58%.
Ridotto peso corporeo o presenza di DCA aumentano il
rischio di partorire un bambino sottopeso.
Anoressia nervosa ‐ criteri diagnostici del DSM‐5
A. Limitazione dell’assunzione di cibo rispetto al fabbisogno calorico,
che porta al mantenimento di un peso corporeo significativamente
basso per età, sesso e salute fisica e per quanto previsto durante il
periodo di crescita. Il peso significativamente basso è definito come
un peso che
h è inferiore
i f i
all minimo
i i
normale,
l o, per i bambini
b bi i e glili
adolescenti, inferiore a quello minimo previsto
B Intensa paura di acquistare peso o un comportamento persistente
B.
che interferisca con l’aumento di peso, anche se il peso è
significativamente basso
C. Ruolo eccessivo del peso e della figura fisica nel determinare
l’autostima e/o
/ distorsione della p
percezione corporea
p
Sottotipi:
 Restrittivo
 Purging
Anoressia nervosa
criteri diagnostici del DSM‐IV
A. Rifiuto di mantenere un p
peso corporeo
p
al di sopra
p o al p
peso minimo
normale per l’età e la statura (per esempio con un peso inferiore
all’85% di quello atteso)
B. Paura intensa di aumentare di peso, anche se si è sottopeso
C. Ruolo eccessivo del peso e della figura fisica nel determinare
l’autostima e/o distorsione della percezione corporea.
D. Amenorrea (assenza di tre cicli consecutivi)
Sottotipi:
 Restrittivo
 Purging
Anoressia Nervosa
 Inizio in coincidenza con una dieta
 Euforia per il calo ponderale raggiunto con rinforzo
positivo nella lotta contro la fame e ulteriore calo
ponderale (distorsione dell’immagine corporea, negazione
d ll malattia)
della
l tti )
 Scelta di cibi “non pericolosi” a basso contenuto
energetico
 Alimentazione rigida e stereotipata con deficit nutrizionali
e alterazioni organiche (amenorrea, disturbi cardio‐
circolatori ecc…)
circolatori,
ecc )
Segni precoci di Anoressia Nervosa
Quando preoccuparsi  Notevole perdita di peso
 Preoccupazione per il peso, il tipo di alimenti, le
calorie, il contenuto in grassi e la dieta in genere
 Frequenti commenti e ansia circa il sentirsi “grassi” o in
pp
nonostante la p
perdita di p
peso
sovrappeso
 Negazione della fame
 Presenza di rituali alimentari (es. mangiare i cibi in un
certo ordine, masticazione eccessiva, attenzione alla
disposizione dei cibi nel piatto)
Segni precoci di Anoressia Nervosa
Quando preoccuparsi  Frequenti scuse per evitare gli orari dei pasti o le situazioni in
cui si mangia
 Regime di esercizio fisico eccessivo e rigido,
rigido a dispetto del
tempo, della stanchezza, della fatica, delle malattie ecc.
 Ritiro rispetto agli amici e alle attività
à abituali
 In g
generale, tutti q
quei comportamenti
p
che indicano che la
perdita di peso, la dieta e il controllo del cibo rappresentano
la principale preoccupazione della persona
 Decorso
D
Anoressia Nervosa

Episodio singolo

Episodi ricorrenti con intervalli liberi

Decorso cronico
 Prognosi

Sfavorevole nel 40% dei casi
Sfavorevole nel 40% dei casi

Favorevole in circa i 2/3 dei casi precocemente sottoposti a t tt
trattamento “integrato” t “i t
t ”

Mortalità: 6‐20% dei casi (collasso cardiocircolatorio, aritmie cardiache; suicidio nel 2‐5% dei casi)
di h
i idi
l 2 5% d i
i)
CMR (crude mortality rate – numero di morti in una popolazione rapportato alle dimensioni di quella popolazione per unità di ll d
d
ll
l
àd
tempo) : 5% circa per decade
Bulimia nervosa ‐ criteri diagnostici del DSM‐5
A. Presenza di crisi bulimiche (definite dalla grande quantità di
cibo consumata in poco tempo e dal senso di perdita di
controllo; spesso precedute da sensazioni spiacevoli)
B Presenza di ricorrenti e inappropriati metodi compensativi
B.
per controllare il peso (vomito, abuso di lassativi e/o
di
diuretici,
i i digiuno,
di i
esercizio
i i fisico
fi i eccessivo)
i )
C. Frequenza di almeno una volta la settimana, negli ultimi tre
mesi
D. Ruolo importante del peso e della figura fisica nel
determinare l’autostima
E. Il disturbo non si verifica esclusivamente in corso di
Anoressia Nervosa
Bulimia nervosa
Bulimia nervosa  Età d’esordio più tardiva rispetto all’AN
à d’
di iù di
i
ll’A
 Esordio: in genere con abbuffate periodiche, dopo un g
p
, p
periodo di restrizione dietetica  Peso corporeo variabile tra una condizione di modesto P
i bil
di i
di
d
sottopeso a quella di modesto sovrappeso
Bulimia nervosa
Bulimia nervosa  Decorso

Episodi ricorrenti in occasione di eventi stressanti

Decorso cronico
Decorso cronico

Episodio singolo
 Prognosi

Favorevole nella maggior parte dei casi che completano un trattamento “integrato”
CMR (crude mortality rate) : 2% circa per decade
CMR (crude mortality
rate) : 2% circa per decade
Binge eating (Alimentazione incontrollata)
(Alimentazione incontrollata)
Criteri diagnostici del DSM‐5
• Crisi bulimiche che creano marcato disagio e si
manifestano almeno una volta alla settimana in un
periodo di tre mesi
• L’alimentazione incontrollata non è associata a
metodi compensativi per controllare il peso e non si
verifica esclusivamente in corso di AN o BN
Binge Eating Disorder
Binge Eating Disorder
 Episodi (o giornate)
incontrollata con:
ricorrenti
di
alimentazione
1) ingestione
i
ti
di grandi
di quantità
tità di cibo
ib
2) sensazione di perdita del controllo nel mangiare
 Assenza di comportamenti sistematici di compenso (vomito
autoindotto, abuso di lassativi, digiuni, esercizio fisico eccessivo)
 Aumento del peso corporeo (non raramente con “weight cycling”)
 Sentimenti di sconfitta, di colpa, di disgusto verso se
stessi in rapporto con le abbuffate
Binge Eating Disorder ‐ Epidemiologia
 Prevalenza nella popolazione generale adulta negli USA:
1.6% (F), 0.8% (M): 0.7% ‐ 4%
P
Prevalenza
l
t coloro
tra
l
che
h sii sottopongono
tt
a programmii di
controllo del peso: 15% ‐ 50% (in media: 30%)
 Prevalenza leggermente maggiore tra le femmine che tra i
maschi (rapporto 3:2 ‐ 3:1.5)
 Insorgenza più spesso nell’adolescenza o nella prima età
adulta, ma anche nella tarda età adulta, nella tarda
adolescenza o nella terza decade di vita
Rapporto tra Binge Eating Disorder e Obesità
 Le persone con binge eating disorder
che si rivolgono alle strutture
sanitarie presentano di solito gradi
variabili di obesita’; non raramente
sono “grandi obesi”
 La presenza del binge eating disorder
si associa ad un piu
piu’ probabile
insuccesso della terapia dietetica e
chirurgica dell
dell’obesita’
obesita (dropout più
frequente, minore perdita di peso,
più rapido recupero del peso)
Pica ‐ Criteri diagnostici del DSM‐5
(già in Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione dell’Infanzia o della Prima Fanciullezza)
A. Persistente ingestione di sostanze non nutritive, non alimentari per un periodo di almeno un mese
B. L’ingestione è inappropriata rispetto al livello di sviluppo
C. Il comportamento di ingestione non fa parte di una pratica culturalmente o socialmente sancita
D. Se il comportamento di ingestione si manifesta esclusivamente durante il decorso di un altro disturbo
esclusivamente durante il decorso di un altro disturbo mentale, è sufficientemente grave da giustificare di per sé attenzione clinica
attenzione clinica
Disturbo di Ruminazione ‐ Criteri diagnostici del DSM‐5
(già in Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione dell’Infanzia o della (già
in Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione dell’Infanzia o della
Prima Fanciullezza)
A. Ripetuto rigurgito di cibo per un periodo di almeno 1 mese. Il
cibo rigurgitato può essere rimasticato, reingerito o sputato
B. Il comportamento non è dovuto ad una condizione
ggastrointestinale associata o a un’altra condizione medica
C. Il comportamento non si manifesta esclusivamente durate il
decorso di Anoressia Nervosa,
Nervosa Bulimia Nervosa,
Nervosa Binge‐eating
Disorder o Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder
D Se il comportamento si manifesta esclusivamente durante il
D.
decorso di un altro disturbo mentale, è sufficientemente
grave da
d giustificare
f
d per sé
di
é attenzione clinica
l
Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder
C it i di
Criteri diagnostici del DSM‐5
ti i d l DSM 5
 Persistente incapacità di soddisfare le necessità nutrizionali
e/o energetiche associata ad un significativo calo ponderale
( all’incapacità
(o
ll’i
i à di raggiungere
i
l’
l’aumento
di peso atteso o
una crescita instabile nei bambini) e/o ad una significativa
carenza nutrizionale e/o alla dipendenza da supplementi
nutrizionali orali o enterali e/o ad una marcata interferenza
sul funzionamento psicosociale.
 Il comportamento non è meglio spiegato dalla mancata
disponibilità di cibo o da una pratica culturalmente sancita
Avoidant/Restrictive
/
Food Intake Disorder
Criteri diagnostici del DSM‐5
 Il comportamento non si manifesta esclusivamente durate il
decorso di Anoressia Nervosa o Bulimia Nervosa e non cc’è
è
evidenza di un disturbo dell’esperienza del peso o della
forma corporea
 Il disturbo non è attribuibile ad una condizione medica
concomitante
i
o non è meglio
li spiegabile
i bil da
d un altro
l
di
disturbo
b
mentale. Quando associato ad un’altra condizione clinica o
disturbo, giustifica di per sé attenzione clinica
Altri Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione
1. Tutti i criteri per l’Anoressia Nervosa soddisfatti ad eccezione
d l peso, che
del
h rimane
i
all di sopra o all’interno
ll’i
d l range di
del
normalità
2. Tutti i criteri della Bulimia Nervosa ma non quello della
frequenza (meno di una volta la settimana e/o per meno di tre
mesi))
3. Tutti i criteri del Binge Eating Disorder ma non quello della
frequenza (meno di una volta la settimana e/o per meno di tre
mesi)
4. Consumo di eccessive quantità di cibo solo quando la persona
si sveglia
g dal sonno
Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione Non Specificati
Presentazioni cliniche nelle quali predominano i sintomi
caratteristici
di
un
Disordine
della
Nutrizione
e
dell’Alimentazione
dell
Alimentazione che causano un disagio clinicamente
significativo o una compromissione sociale, lavorativa o di
altre aree importanti del funzionamento ma che non
soddisfano i criteri diagnostici per uno degli specifici Disordini
della Nutrizione e dell
dell’Alimentazione
Alimentazione
LL’indice
indice di massa corporea (IMC)
di massa corporea (IMC)
L'Indice di Massa Corporea detto anche IMC o BMI
(d ll'i l
(dall'inglese:
B d Mass
Body
M
I d ) è un numero che
Index)
h esprime
i
il
rapporto esistente tra il peso in chilogrammi di una persona
ed il quadrato della sua altezza espressa in metri.
L'IMC è considerato un indice molto più attendibile del solo
peso corporeo
p
p
per definire le caratteristiche fisiche di una
p
persona. Per questo motivo viene di solito usato per la
diagnosi delle patologie nutrizionali.
Calcolo dell’indice di massa corporea (IMC) Per calcolare il vostro IMC: l l
il
C
1) Prendete il vostro peso in chilogrammi.
2) Dividetelo per la vostra altezza espressa in metri e moltiplicata al Dividetelo per la vostra altezza espressa in metri e moltiplicata al
quadrato.
3) Il risultato sarà il vostro IMC.
La formula è:
IMC= Peso (kg)
( g)_
Altezza (m)2
IMC= _ 45___ = __45_ = 15,5
1 70 1 70
1,70 x 1,70
2,89
2
89
•
•
•
•
•
Normale se compreso fra 18,5 e 25.0
Normale
se compreso fra 8,5 e 5.0
Ai limiti se fra 17,5 e 18,4
Sottopeso se < 17,5
Sovrappeso se si colloca fra 25,1 e 30. Obesità > 30. La Classificazione dei Disturbi Alimentari
BMI (1)
Sottopeso
p
Normopeso
p
17 5 18.5
17.5
18 5
Soprappeso
p pp
25
BMI Kg/m2
Assenza di cicli mestruali
(Milos 2006)
Problemi diagnostici nei disturbi dell’alimentazione
Sebbene alcuni
dati clinici
confermino
f
i gli
li
schemi nosologici
correnti altri dati
correnti,
suggeriscono che
vi sia una notevole
sovrapposizione
tra AN, BN e
EDNOS
((Fairburn & Harrison, Lancet, 2003))
Remissioni
1 anno Follow-up
F ll
AN:
9%
BN:
24%
EDNOS: 31%
p < .05
2 5 annii Follow-up
2.5
F ll
AN:
22%
BN:
31%
EDNOS:
52%
p < .05
(Milos et al, 2006)
DCA e danni organici
I danni organici da DCA sono la conseguenza di:
malnutrizione sia
quantitativa
i i (restrizione
(
i i
alimentare) sia qualitativa
(i
(incorretta
scelta
l degli
d li
alimenti)
DCA e danni organici
I danni organici da DCA sono la conseguenza di:
comportamenti
compensatori (vomito
(vomito,
abuso di diuretici e/o
l
lassativi)
ti i) posti
ti in
i atto
tt
per cercare di
controllare
t ll il peso
corporeo
Anoressia Nervosa
Complicanze Mediche
Tipo Restrittivo
•
•
•
•
•
•
Cardiovascolari
Neurologiche
E d i
Endocrino-metaboliche
t b li h
Muscolo scheletriche
Gastro-intestinali
Cutanee
Anoressia Nervosa
Complicanze Mediche
Tipo Bulimico/purgativo
•
•
•
•
•
Idroelettrolitiche
Renali
Cardiache
Gastroesofagee
Dentarie
Bulimia Nervosa
Complicanze Mediche
Con Condotte d’eliminazione
•Idroelettrolitiche
•Cardiovascolari
•Renali
•Gastro-esofagee
•Dentarie
Binge
g Eatingg Disorder
Complicanze Mediche
Correlate
C
l
con l’Obesità
l’Ob i à
• Diabete mellito
• Patologie cardiovascolari
p
• Dislipidemia
• Osteoartrosi
• Colelitiasi
• Insufficienza respiratoria
• Malattie neoplastiche
L’incidenza aumenta parallelamente al grado d’obesità
Frequenza e Mortalità
• La frequenza delle complicanze mediche è tanto
maggiore quanto più precoce è l’età di insorgenza del
DCA
per complicanze
p
mediche nell’AN è di circa
• La mortalità p
il 15%
Continuum tra le Complicanze Mediche
Alterazioni
Renali
Alterazioni
Cardiache
Alterazioni
Idroelettrolitiche
Alterazioni Cardiovascolari
• Si verificano in circa il 90% delle pazienti con AN
• Meccanismi adattativi (asintomatici entro certi limiti):
– B
Bradicardia
di di (d
(da iipertono
t
vagale)
l )
– Ipotensione arteriosa (da ipovolemia)
• Secondarie alla malnutrizione:
–
–
–
–
riduzione del volume del cuore senza modificazioni della sua forma (cuore a goccia),
Riduzione della massa ventricolare
Prolasso della valvola mitrale e tricuspidale (disproporzione ventricolo
ventricolo-valvolare)
valvolare)
Stravasi pericardici asintomatici
• Secondarie alle alterazioni idroelettrolitiche (ipopotassiemia e
ipomagnesiemia):
– Aritmie severe con collasso cardio-circolatorio
• Segni elettrocardiografici più comuni:
– riduzione del voltaggio
– allungamento del QRS e del tratto QT
– depressione
p
dell’onda T e del tratto ST e inversione dell’onda T con occasionali onde
U
Fattori di Vulnerabilità p
per le Alterazioni
Cardiovascolari
• Durata, severità e rapidità del calo ponderale
– Soprattutto riduzione >25% del peso ideale
• Tipo
i dii comportamentii purgativi
i i (gravità
(
i à ascendente):
)
– Vomito autoindotto
– Abuso di lassativi
– Abuso di diuretici
•
•
•
•
Durata e intensità dei comportamenti purgativi
Attività fisica eccessiva (associata ai precedenti)
Malattie organiche concomitanti (diabete mellito)
Età avanzata o preesistente malattia cardiaca
Alterazioni della cute e degli annessi
• Cute distrofica e secca, fredda con un colorito giallognolo
(ipercarotinemia) o bruno (come carta invecchiata o come
(ipercarotinemia),
se fosse sporca) (cheratinizzazione)
• Presenza
P
di sottile
ttil peluria
l i (lanugo)
(l
) soprattutto
tt tt iin
corrispondenza della faccia, del labbro superiore, della
schiena,
hi
delle
d ll braccia
b
i e delle
d ll gambe
b
• Capelli fragili e cadenti
• Segno di Russell: callosità con iperpigmentazione, in
corrispondenza delle articolazioni metacarpo-falangee
Alterazioni della cute e degli annessi
• Presenza di petecchie, soprattutto in regione peripalpebrale, o
emorragie congiuntivali
• Lesioni infiammatorie in regione periorale
• Edema periferico benigno (durante la fase di rialimentazione)
• Edema severo, secondario all’abuso cronico di lassativi con
conseguente iponatriemia e ipovolemia, che può rapidamente
portare a collasso cardiovascolare, infarto renale e pericolo di
vita
• Enfisema sottocutaneo nella regione del collo associato a
pneumomediastino (secondario agli sforzi di vomito)
Alterazioni Gastro-enteriche
Secondarie al vomito
Secondarie all’abuso di Lassativi
 Erosione dello smalto dentale,
soprattutto sulla superficie
palatale e linguale dei denti
 carie dentali e gengiviti irritative
 ipertrofia delle ghiandole salivari
(sialoadenosi), bilaterale, che
interessa soprattutto le parotidi
 esofagiti, erosioni ed ulcere della
giunzione gastro-esofagea (anche
da reflusso per atonia del cardias)
 aumento dell’amilasi
dell amilasi serica
serica,
correlata con la frequenza del
vomito (tale amilasi è
prevalentemente
p
ev e e e e di
d origine
o g e
salivare)
 Atonia e rallentamento del
transito nel colon con stipsi
p
secondaria
 Lesioni coliche:
o infiammazione
o melanosi (dovuta all’antrace
presente nei lassativi)
o colon catartico
catartico, caratterizzato
da ispessimento, atrofia e
ulcerazioni superficiali della
mucosa cisti e infiltrazione
mucosa,
di cellule mononucleate nella
sottomucosa
Alterazioni Gastro-enteriche
Anoressia






Atonia
At
i e atrofia
t fi muscolatura
l t
gastrica
t i
Ritardo nello svuotamento gastrico (precoce senso di
ripienezza gastrica)
Stipsi
o drastica restrizione alimentare
o rallentamento del transito nel colon
o peggiorata dall’abuso
dall abuso di lassativi
Compromissione della funzionalità epatica con
elevazione delle transaminasi, epatomegalia e steatosi
Alterazioni pancreatiche
o morfologiche (riduzione delle cellule acinari,
aumento del tessuto fibroso interstiziale,
dilatazione dei dotti)
o funzionali (riduzione della secrezione stimolata
degli enzimi pancreatici)
Pancreatiti
più frequenti
q
nel corso della rialimentazione
o p
o secondarie al ristagno duodenale con conseguente
reflusso duodeno-pancreatico.
Bulimia
 Disfagia o odinofagia da
alterata motilità esofagea o da
lesioni infiammatorie
 Aumento
A
d
della
ll capacità
ià
gastrica in relazione alla
cronicità delle abbuffate
 Rotture esofagee secondarie
all’ingestione di massive
quantità di cibo (rare)
Alterazioni Metaboliche
 IIpoglicemia
li
i (asintomatica)
( i t
ti ) con alterata
lt t sensibilità
ibilità
all’insulina (?)
 Ipercolesterolemia con aumento del colesterolo LDL
 Chetosi, chetonuria (da catabolismo adiposo) con
iperuricemia
 Iperazotemia (da catabolismo proteico)
 Ipoproteinemia (globuline) con riduzione dei livelli di
alcuni aminoacidi (TRP)
 Riduzione dei livelli di zinco (induce a sua volta
anoressia, perdita di peso, ritardo nella crescita corporea
e nello sviluppo sessuale e alterazioni cutanee)
 Ipercarotinemia
I
ti
i
Alterazioni Elettrolitiche
 Comuni a tutte le forme di DCA in cui siano presenti
vomito e/o abuso di diuretici o lassativi
 Rare nell’AN di tipo restrittivo
o Alcalosi metabolica (27.4%)
o Ipocloremia
I
l
i (23.8%)
(23 8%)
o Ipopotassiemia (13.7%)
o Iponatremia (5.4%)
o Ipomagnesemia
po ag ese a ((25%)
5%)
o Ipofosfatemia
Alterazioni Ematologiche
 Leucopenia con riduzione soprattutto dei neutrofili e linfocitosi si
verificano in circa i 2/3 delle pazienti anoressiche. Esse sono secondarie
ad ipoplasia del midollo osseo con trasformazione gelatinosa e, in alcuni
casi, necrosi cellulare, dovute ad insufficiente apporto nutritivo. Le
modificazioni midollari possono portare anche ad anemia normocitica e
normocromica in circa 1/3 delle anoressiche
 Occasionalmente,
Occasionalmente si può osservare un
un’anemia
anemia macrocitica
macrocitica, dovuta a
deficit di vitamina B-12
 un
un’anemia
anemia microcitica e ipocromica da carenza di ferro
 Una trombocitopenia è presente nel 30% dei casi di AN
N.B. Nella malnutrizione l’emoconcentrazione può far apparire nella norma molti
parametri. Una semplice reidratazione provoca in poche ore , in questi casi, una
diminuzione dei valori osservati come normali
Questa pseudo normalità può dare a paz. e familiari la illusione di “stare bene”
Complicanze
p
endocrine
 Nell’anoressia è presente amenorrea che non sempre
sii corregge con il recupero ponderale.
d l Essa
E
è dovuta
d
t
a ridotta stimolazione ipotalamica della secrezione
gonadica
di
 Ipercortisolemia
pe co t so e a in p
presenza
ese a d
di livelli
ve normali
o a d
di
ACTH per ridotta clearance ed aumentata emivita
nell’anoressia
 Riduzione e disregolazione della secrezione di
vasopressina
i con lieve
li
poliuria
li i
 Riduzione della T3 p
per ridotta conversione della T4
(non ha significato clinico, è compensativa)
Alterazioni Ossee nell
nell’Anoressia
Anoressia Nervosa
Deficit proteico
ipoestrogenismo
Alterato equilibrio
Acido-base
ipercortisolismo
Ridotti Livelli di
Somatomedina C
OSTEOPENIA DA RIDOTTA APPOSIZIONE
CORTICALE
DEMINERALIZZAZIONE/OSTEOPOROSI
FRAGILITA’ OSSEA E FRATTURE
Alterazioni Muscolari
 L’
L’apparato muscolare
l
appare ipotrofico,
i
fi soprattutto aii
cingoli, nonostante l’iperattività fisica delle pazienti
anoressiche
 Biopticamente è possibile osservare una miopatia
primitiva con prevalente atrofia delle fibre di tipo II
 A livello ematico, si può avere un aumento della creatinafosfochinasi
Alterazioni
Alt
i i Morfofunzionali
M f f
i
li del
d l Cervello
C
ll
nell’Anoressia Nervosa
 TAC e RMN: ampliamento degli spazi
extracorticali
i li e/o
/ dei
d i ventricoli
i li cerebrali
b li durante
d
la fase di calo ponderale e loro completa
reversibilità
ibili à dopo
d
il recupero del
d l peso corporeo
(pseudoatrofia )
 PET: ipometabolismo assoluto e relativo delle
aree corticali e ipermetabolismo relativo dei
nuclei caudati e delle aree frontali inferiori
durante la fase di emaciazione - Normalizzazione
col recupero di peso corporeo
Alt
Alterazioni
i i Morfofunzionali
M f f
i
li del
d l Cervello
C
ll nella
ll
Bulimia Nervosa
 TAC e RMN: ampliamento dei solchi corticali,
delle cisterne e dei ventricoli cerebrali in fase
acuta di malattia
 PET
PET: inversione
i
i
d ll’ i
dell’asimmetria
t i fisiologica
fi i l i in
i
base alla quale il metabolismo relativo
d ll’ i f
dell’emisfero
d t
destro
e superiore
i
a quello
ll
dell’emisfero sinistro
La Sindrome da Rialimentazione
RIALIMENTAZIONE
Preesistente
Compromissione
Massa muscolare
cardiaca
Glucosio introdotto con gli alimenti
Promuove il passaggio dei fosfati nello
Spazio intracellulare
AUMENTO DEL VOLUME
CIRCOLATORIO
Collasso
Cardiocircolatorio
POTENZIAMENTO IPOKALIEMIA,
IPOMAGNESEMIA E
IPOFASFATEMIA
L’Equipe
L
Equipe terapeutica
Medico di Base
Dietologo
Nutrizionista
•Conoscenze necessarie per porre diagnosi di DCA
•Diagnosi differenziale con patologie organiche
•Riconoscimento delle possibili complicanze mediche
•Trattamento adeguato
g
delle complicanze
p
mediche
•Monitoraggio delle condizioni clinico-nutrizionali
Psichiatra
Internista
Anoressia e Bulimia: fattori di rischio
Disturbi ad eziologia complessa
Fattori genetici e ambientali interagiscono
l’uno con l’altro nella patogenesi
Anoressia e Bulimia: fattori di rischio




Genetici
Biologici
Psicosociali
Altro (età, sesso)
Anoressia e Bulimia: fattori di rischio
Genetici
 Studi sui gemelli hanno stimato che circa
il 50% del rischio può essere attribuito a
fattori genetici
g
 Gli
G studi su possibili
p
ggeni candidati
hanno portato a risultati contraddittori
Anoressia e Bulimia: fattori di rischio
 Alcune complicanze perinatali aumentano il
rischio di sviluppare una AN in modo
significativo e indipendente
o Anemia,
Anemia diabete,
diabete pre-eclampsia
pre eclampsia in gravidanza
o Problemi cardiaci neonatali
o Infarti placentari
o Iporeattività neonatale
Alcune di queste complicanze sono le stesse implicate
nella schizofrenia
Anoressia e Bulimia: fattori di rischio
 Nella bulimia le complicanze che sembrano
avere un ruolo significativo sono:
o basso peso neonatale per età gestazionale
op
presenza di infarti p
placentari
o iporeattività neonatale
o difficoltà alimentari precoci.
Il basso peso neonatale aumenta
il rischio di sviluppare depressione,
depressione
obesità e malattie cardiovascolari
Disturbi del comportamento alimentare
Caratteristiche della personalità che predispongono allo
sviluppo dei DCA:
 scarsa autostima
t ti
 incapacità a riconoscere e distinguere le emozioni
 tendenza al perfezionismo
“…L
L’insicurezza
insicurezza circa le proprie capacità in numerosi
campi conduce questi pazienti a valutarsi in larga
misura
i
i base
in
b
all’aspetto
ll’
fi i ed
fisico
d all peso. Ciò è in
i
parte dovuto al fatto che l’aspetto fisico, e soprattutto il
peso, sembra più controllabile di molti altri aspetti della
vita, e in parte perché la dieta e la perdita di peso sono
rinforzati socialmente”
(F b
(Fairburn,
1997)
Il trattamento dei
d i Disturbi
Di
bi
dell Alimentazione
dell’Alimentazione
Il trattamento dell‘Anoressia Nervosa
((Kaplan
p
et al,, 2002;; Steinhausen,, 2002;; Walsh,, 2002))
 Non vi sono sufficienti evidenze di efficacia clinica
dei trattamenti farmacologici sulle dimensioni
psicopatologiche specifiche
 Sono
S
ancora pochi
hi gli
li studi
t di che
h documentano
d
t
l’efficacia della psicoterapia
Il trattamento dell‘Anoressia Nervosa
(Serfaty et al, 1999; Wilson, 2002; Pike et al, 2003)
 Il
counselling
lli
nutrizionale
t i i
l è efficace
ffi
nell
promuovere l’incremento di peso e nel
migliorare lo stato nutrizionale nel breve
periodo
 La
psicoterapia cognitiva è superiore al
counselling nel prevenire le ricadute e
migliorare gli aspetti psicopatologici e medici
della sindrome
Il trattamento della Bulimia Nervosa (BN)
Per
la
bulimia
nervosa
(BN)
molti
studi
documentano la superiorità (in termini di efficacia
e di prevenzione
i
d ll ricadute)
delle
i d t ) della
d ll psicoterapia
i t
i
cognitiva rispetto al trattamento farmacologico e
ad altre forme di psicoterapia
(W l h et al,
(Walsh
l 1997;
1997 Whittal
Whi l et al,
l 1999;
1999 Agras
A
et al,
l 2000;
2000 Hay
H
e
Bacaltchuk, 2002; Wilson e Fairburn, 2002)


Limiti degli studi di efficacia della
psicoterapia
i
i neii Disturbi
Di
bi del
d l Comportamento
C
Alimentare (DCA)
I soggetti arruolati per gli studi di efficacia o di
confronto di interventi psicoterapeutici sono
selezionati (assenza di significative alterazioni delle
condizioni mediche e motivazione al trattamento
g
psicologico)
Nella realtà clinica l'evenienza di complicanze
mediche è frequente, può essere necessario il
ricovero, non sempre si osserva una motivazione al
trattamento psicologico
Il trattamento della bulimia nervosa (BN)

Viene riportata un'elevata percentuale (dal 25 al
40%) di interruzione prematura del trattamento
(Blouin et al, 1995; Waller et al, 1997; Steel et al, 2000)

Inoltre, i soggetti con BN che normalizzano il
pattern alimentare rappresentano circa il 50% di
coloro che completano il trattamento, e solo il 29%
di tutti i pazienti reclutati (Agras et al,
al 2000; van Furth,
Furth 2003)
Il trattamento integrato dei Disturbi del
Comportamento
p
Alimentare ((DCA))
La necessità di integrare diverse tecniche
d’intervento terapeutico nel trattamento dei DCA
ha ricevuto crescente attenzione nella letteratura
f
1986; Kaplan,
p
2002;
internazionale ((Garner e Garfinkel,
Matusevich et al, 2002; Touyz et al, 2003; Sorrentino et al, 2005; Mucci et
al, in corso di stampa)
Trattamento integrato dei disturbi del
comportamento alimentare
 Se vi sono emergenze
g
mediche
o ricovero presso un reparto specializzato se disponibile, per la
stabilizzazione clinica. Correzione degli squilibri idroelettrolitici e
rinutrizione se necessaria (34-45 Kcal/Kg di peso desiderabile per
le anoressiche; 25-35 Kcal/Kg nelle bulimiche)
o Il personale paramedico deve essere istruito alla corretta gestione
del problema (attraverso un training ad hoc e l’invito ad attenersi
ad una serie
i dii norme comportamentali,
i qualii evitare
i
dii
persuadere l’utente a mangiare, chiudere i bagni per due ore dopo
i pasti,
pasti osservare senza atteggiamenti inquisitori)
Trattamento integrato dei disturbi del
comportamento alimentare
 Condizioni per la nutrizione con sondino nasogastrico
o BMI < 14 per l’anoressia restrittiva
o BMI < 15 per ll’anoressia
anoressia nervosa con abbuffate e purging
o Frequenza cardiaca < 45-50 bpm a riposo
o Ipotensione grave
o Grave riduzione di K, Na, Ca
o Ipoglicemia severa (40-45 mg/dl)
o Alterazione della funzionalità renale, epatica o pancreatica
Trattamento integrato dei disturbi del
comportamento alimentare
 Se non vi sono emergenze
g
mediche
o La prima fase di trattamento consiste in un counseling
nutrizionale e psicologico che si propone di correggere le
convinzioni erronee relative all’alimentazione, al peso e all’aspetto
fisico. Vengono fornite indicazioni su una corretta alimentazione,
spiegando
i
d i rischi
i hi connessii alla
ll restrizione
t i i
alimentare
li
t
ed
d alle
ll
condotte compensative
o Viene
i
sempre associato
i
un counseling
i familiare,
f ii
che ha l’obiettivo
’ i i
di dare ai genitori informazioni sul disturbo alimentare e
sull’andamento
sull
andamento della terapia,
terapia alla fine della prima seduta e poi
con cadenza mensile
o La durata media di questa fase del trattamento è di tre mesi,
mesi con
incontri settimanali della durata di 40 minuti
A i l i
Articolazione
e iintegrazione
i
degli
d li interventi
i
i
 Non semplice somma degli interventi
 L’intervento ospedaliero, il counselling nutrizionale e la
psicoterapia devono essere articolati come fasi di un
piano unico
 Gli operatori devono discutere e rendere compatibili gli
interventi ((formazione dell’équipe
q p terapeutica)
p
)p
per
o stabilizzare le condizioni fisiche dei soggetti
o consentire una riformulazione psicologica
durante le fasi iniziali del trattamento
del problema
Ridotta
autostima
e deficit
delle
Ridotta
autostima
e deficit
delle relazioni
relazioni
interpersonali
interpersonali
Ipervalutazione
dell’importanza
del peso
Ipervalutazione dell’importanza
del peso
e dellae
della
forma
corporea
forma
corporea
Psicoterapia
P
i t
i cognitiva
iti
strutturata
Prevenzione delle
ricadute
Digiuno
Perdita di peso
Sintomi della disregolazione alimentare e
focalizzazione su cibo/binge eating
Ulteriore digiuno/purging
g
p g g
Counselling
nutrizionale
Correzione dei
pattern alimentari
p