disturbi del comportamento alimentare

DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE
Classificazione
(DSM-IV – American Psychiatric Association 1994)
 Anoressia nervosa
 Bulimia nervosa
 Disturbi dell’alimentazione non altrimenti
specificati (NAS)
 Binge Eating Disorder – BED (DSM 5)
Pica
Disturbo di Ruminazione
Disturbo da Assunzione di Cibo Evitante/Restrittivo
DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE
 Caratterizzati dalla presenza di alterazioni del comportamento
alimentare
ANORESSIA NERVOSA:
rifiuto di mantenere il peso
corporeo al di sopra del peso
minimo normale
BULIMIA NERVOSA:
Ricorrenti episodi di “abbuffate”
seguiti
dall’adozione
di
mezzi
inappropriati per controllare il peso
(vomito
autoindotto,
lassativi,
diuretici, digiuno, attività fisica
eccessiva)
CARATTERISTICHE COMUNI:
- alterazione del rapporto con il corpo e il cibo
- disturbo immagine corporea (sovrastima dimensioni e insoddisfazione
corporea)
- condizionamento di peso e forma sull’autostima
- negazione conseguenze della perdita di peso
- comportamenti di controllo di peso e corpo (body checking)
- scarso insight e richiesta di trattamento
ANORESSIA NERVOSA
CRITERI
DIAGNOSTICI
A.
DSM-IV-TR
DSM-5
Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di
sopra o al peso minimo normale per l’età
e la statura (mantenimento del peso
corporeo al di sotto dell’85% rispetto a
quanto previsto, incapacità di raggiungere
il peso previsto durante il periodo della
crescita in altezza, con la conseguenza che
il peso rimane al di sotto dell’85%
rispetto a quanto previsto) (criterio peso)
Restrizione delle calorie
rispetto al fabbisogno, che
comporta significativamente
un basso peso corporeo
rispetto all’età, sesso,
percorso di sviluppo e la
salute fisica. Il peso
significativamente basso è
definito come inferiore al
minimo normale o, per
bambini e adolescenti,
inferiore di quello minimo
previsto per l’età
 A. Basso peso corporeo rispetto al livello (fase) di sviluppo
ANORESSIA NERVOSA
CRITERI
DIAGNOSTICI
DSM-IV-TR
DSM-5
B.
Intensa paura di acquistare peso o Intensa paura di acquisire
diventare grassi, anche quando si è peso o di diventare grassi o
sottopeso (criterio paura di ingrassare)
un comportamento
persistente che interferisce
con l'aumento di peso,
nonostante il peso sia
significativamente basso
C.
Alterazione del modo in cui il soggetto
vive il peso o la forma del corpo, o
eccessiva influenza del peso e della forma
del corpo sui livelli di autostima, o rifiuto
di ammettere la gravità dell’attuale
condizione
di
sottopeso
(criterio
immagine corporea)
Il modo in cui è vissuto il
proprio peso o la forma del
corpo, influenza
l’auto-valutazione degli
stessi o il persistente
mancato riconoscimento
della gravità dell’attuale
peso corporeo
 B. Viene ampliato, include il comportamento persistente interferente con
l’aumento di peso
ANORESSIA NERVOSA
DSM-IV-TR
CRITERI
DIAGNOSTICI
D.
Nelle femmine dopo il menarca,
amenorrea, cioè assenza di almeno tre
cicli mestruali consecutivi. (criterio
mestruazioni)
 D. Viene eliminato
DSM-5
ANORESSIA NERVOSA
 E’ considerato sottopeso un individuo con un peso corporeo al di sotto
dell’85% del peso normale per età e altezza, in alternativa si fa riferimento
all’BMI, calcolato come rapporto tra peso e altezza, ponendo come limite
minimo un BMI minore o uguale a 17,5 Kg/m
 Quelli suddetti sono valori indicativi poiché non è possibile determinare un
peso minimo adeguato standard applicabile a tutti i soggetti (valutazione della
costituzione e storia anamnestica del peso corporeo)
. Lieve: BMI ≥ 17 kg/m²
. Moderato: BMI 16-16.99 kg/m²
. Grave: BMI 15-15.99 kg/m²
. Gravissimo: BMI <15 kg/m²
ANORESSIA NERVOSA:
CARATTERISTICHE CLINICHE
 L’esordio graduale e insidioso, con progressiva riduzione dell’introito
alimentare (a seguito di una dieta ipocalorica per migliorare l’immagine di sé); in
altri casi a seguito di difficoltà digestive, malattie, depressione, interventi
chirurgici o traumi, eventi di vita stressanti, cambiamenti di vita.
La riduzione dell’apporto calorico consiste nella riduzione delle porzioni e/o
esclusione di alcuni cibi
Nel primo periodo si osserva fase di benessere soggettivo dovuto a perdita di
peso, al miglioramento propria immagine, sentimento di onnipotenza dato dalla
capacità di controllare la fame; in seguito le preoccupazioni per linea e forma del
corpo diventano ossessive
La paura di “diventare grassi” non diminuisce con il decremento ponderale, in
genere aumenta parallelamente alla perdita di peso
 E’ frequente il ricorso a esercizio fisico eccessivo (compulsivo), controllo
continuo con lo specchio, la taglia dei vestiti e la bilancia, conteggio calorie,
impiegare diverse ore per mangiare e/o spezzettare il cibo in pezzi molto minuti
ANORESSIA NERVOSA:
CARATTERISTICHE CLINICHE
 I sintomi ossessivo-compulsivi si aggravano anche a causa della
riduzione dell’apporto calorico e del peso
 I livelli di autostima sono influenzati dalla forma fisica e dal peso, in cui
la perdita di peso è segno di autodisciplina, l’incremento viene esperito
come perdita della capacità di controllo
In genere giungono all’osservazione clinica sotto pressione dei familiari,
quando la perdita di peso è marcata; se, invece, è il soggetto stesso, di
solito avviene per il disagio relativo alle conseguenze somatiche e
psicologiche del disturbo, non per la preoccupazione del dimagrimento
ANORESSIA NERVOSA:
CARATTERISTICHE CLINICHE
Spesso mancano di consapevolezza della malattia oppure viene
fermamente negata e si oppongono al trattamento
 In sottogruppi di pz con AN che presentano anche condotte di
eliminazione, la prognosi è peggiore, le complicanze mediche più
frequenti, maggiore comorbidità, maggior frequenza di comportamenti
impulsivi, gesti autoaggressivi, tentativi di suicidio, abuso di alcool e/o
droghe
ANORESSIA NERVOSA
DISTURBI MENTALI ASSOCIATI:
 Quando la perdita di peso è marcata, possono presentare sintomi
depressivi (umore depresso, ritiro sociale, irritabilità, insonnia, diminuito
interesse sessuale, soddisfazione dei criteri del Dist Depressivo
Maggiore)
Sintomi ossessivo-compulsivi: polarizzazione ideativa sul cibo,
collezionare ricette o ammassare cibo, perfezionismo (DOC o altri
Disturbi d’Ansia)
Manifestazioni associate: disagio nel mangiare in pubblico, sentimenti
di inadeguatezza, bisogno di tenere sotto controllo l’ambiente
circostante, rigidità mentale, ridotta spontaneità nei rapporti
interpersonali, perfezionismo e iniziativa ed espressività emotiva
eccessivamente represse.
BULIMIA NERVOSA
DSM-IV-TR
CRITERI
DIAGNOSTIC
I
A.
DSM-5
Ricorrenti abbuffate. Un abbuffata è Episodi ricorrenti di abbuffate. Un
caratterizzata da entrambi i seguenti: episodio di abbuffata è
1) mangiare in un definito periodo di
tempo (es. 2 ore), una quantità di
cibo significativamente maggiore di
quello che la maggior parte delle
persone mangerebbe nello stesso
tempo e in circostanze simili
2) sensazione di perdere il controllo
durante l’episodio (sensazione di non
riuscire a smettere di mangiare o a
controllare cosa e quanto si sta
mangiando) (criterio abbuffate)
 A. Invariato
caratterizzato da
entrambe le seguenti modalità:
1. Mangiare, in un periodo preciso
di tempo (es. entro 2 ore), una
quantità di cibo che è
significativamente maggiore di
quello che la maggior parte delle
persone mangerebbe nello stesso
tempo e in circostanze simili
2. Sensazione di perdita di
controllo durante l'episodio
(sensazione che non può smettere
di mangiare o controllare cosa o
quanto si sta mangiando)
BULIMIA NERVOSA
DSM-IV-TR
DSM-5
B.
Ricorrenti e inappropriate condotte
compensatorie per prevenire l’aumento di
peso, come vomito autoindotto, abuso di
lassativi, diuretici, digiuno o esercizio
fisico eccessivo (criterio comportamenti
di compenso)
Ricorrenti e inappropriati
comportamenti compensatori per
prevenire l'aumento di peso, come
vomito autoindotto, abuso di
lassativi, diuretici o altri farmaci,
digiuno o esercizio fisico eccessivo
C.
Le abbuffate e le condotte compensatorie
si verificano entrambe in media almeno 2
volte alla settimana, per 3 mesi (criterio
frequenza abbuffate e comportamenti di
compenso)
La abbuffate e le condotte
compensatorie si verificano
entrambe in media,
almeno una volta alla settimana
per 3 mesi
CRITERI
DIAGNOSTICI
 B. Invariato
 C. Viene ridotto il criterio della frequenza degli episodi
BULIMIA NERVOSA
DSM-IV-TR
CRITERI
DIAGNOSTICI
DSM-5
D.
I livelli di autostima sono indebitamente L'autovalutazione è indebitamente
influenzati da forma e peso corporei influenzata dalla forma e dal peso
(criterio immagine corporea)
corporeo
E.
L'alterazione non si manifesta
esclusivamente durante episodi di
anoressia nervosa
 D. Invariato
 E. Invariato
L'alterazione non si manifesta
esclusivamente durante episodi di
anoressia nervosa
BULIMIA NERVOSA:
CARATTERISTICHE CLINICHE
Esordio in relazione a restrizione alimentare o in seguito a un trauma
emotivo in cui non si riesce a padroneggiare il sentimento di perdita o
frustrazione
L’abbuffata è preceduta da stati di umore disforico, condizioni
interpersonali di stress, sentimenti di insoddisfazione per il peso e la
forma del corpo, sentimenti di vuoto e solitudine; dopo l’abbuffata ci può
essere una transitoria riduzione della disforia, ma in genere seguono
umore depresso e autocritica
Una crisi bulimica è accompagnata dalla sensazione di perdere il
controllo; senso di estraneamento durante l’abbuffata, alcuni riferiscono
esperienze simili a derealizzazione e depersonalizzazione
I comportamenti autolesivi sono frequenti e correlati a storia di abusi
fisici e/o sessuali durante l’infanzia (Favaro & Santonastaso, 1998)
BULIMIA NERVOSA:
CARATTERISTICHE CLINICHE
 Alimentazione irregolare che alterna digiuni protratti e crisi bulimiche
con o senza vomito, seguite da sentimenti di autosvalutazione e
vergogna
I soggetti si vergognano delle loro abitudini alimentari patologiche (crisi
bulimiche in solitudini, pianificate, rapidità ingestione cibo)
 Il vomito autoindotto (80-90%) riduce la sensazione di malessere
fisico, oltre alla paura di ingrassare; in alcuni casi è l’effetto ricercato (la
persona si abbuffa per vomitare o vomita anche per piccole quantità di
cibo)
BULIMIA NERVOSA
DISTURBI MENTALI ASSOCIATI:
Incidenza di sintomi depressivi (ridotta autostima) o di Disturbi dell’Umore
(Distimia, Depressione Maggiore)
Disturbi d’Ansia: sintomi di ansia (paura nelle situazioni sociali), tra i più
comuni Fobia Sociale, Disturbo ossessivo-compulsivo, Disturbo di Panico
Prevalenza lifetime dell’Abuso o Dipendenza da sostanze (alcool e stimolanti)
è almeno del 30% fra i soggetti con Bulimia Nervosa (stimolanti per controllare
appetito e peso)
Si riscontrano maggiormente il Disturbo Borderline di Personalità e il Disturbo
Evitante di Personalità.
Risultano associati comportamenti di cleptomania, promiscuità sessuale,
tentativi di suicidio e altri atti autoaggressivi.
BULIMIA NERVOSA
DISTURBI MENTALI ASSOCIATI:
 E’ accertata la familiarità del Disturbo Depressivo e dell’abuso o
dipendenza da sostanze (Halmi, 2009)
Tra i DA e le dipendenze si osservano caratteristiche comuni:
- tendenza a perdere il controllo (sulle sostanze o sul cibo)
- comportamenti compulsivi disfunzionali
- mancanza di consapevolezza dei rischi dei comportamenti
disfunzionali
 Caratteristica comune tra AN e BN è rapporto conflittuale con il corpo
(perfezionismo, ideale di magrezza e bellezza, bisogno di controllo,
comportamenti autolesivi diretti e indiretti).
BULIMIA NERVOSA
COMPORTAMENTI AUTOLESIONISTICI NON SUICIDARI
IMPULSIVI:
Comportamenti
episodici, tagliarsi
o bruciarsi la
pelle, sbattere la
testa o il pugno
contro il muro,
ecc.
COMPULSIVI:
Comportamenti
comuni e ripetuti,
mangiarsi
in
modo grave le
unghie, strapparsi
i capelli, ecc.
DISTURBO NAS DELL’ALIMENTAZIONE
Disturbi dell’alimentazione di gravità clinica che soddisfano la
definizione di disturbo dell’alimentazione ma non i criteri
diagnostici dell’anoressia nervosa (presenza di cicli mestruali, peso nei
limiti della norma) e della bulimia nervosa (frequenza di abbuffate e
condotte compensatorie meno frequenti - < 3 volte a settimana-, condotte
compensatorie dopo assunzione di piccole quantità di cibo)
Il soggetto mastica e sputa grandi quantità di cibo senza
deglutirle
Costituiscono il 50-60% dei pazienti affetti da disturbi
dell’alimentazione che richiedono un trattamento
DISTURBO DA ALIMENTAZIONE
INCONTROLLATA - BED
 Disturbo da Alimentazione Incontrollata (Binge eating disorder, BED):
ricorrenti episodi di crisi bulimiche in assenza di ogni tipo di regolare
condotta compensatoria inappropriata tipico della BN (no digiuno, no
esercizio fisico eccessivo, no condotte di eliminazione)
 Si distingue da altri DA per epidemiologia (può insorgere a qualsiasi
età e la percentuale tra il sesso maschile è del 40%) e per il rapporto con
obesità e Disturbi dell’Umore (Santonastaso et al., 1999)
Il discontrollo dell’alimentazione nel BED è legato più alla difficoltà a
gestire le emozioni e il controllo degli impulsi, che non a un bisogno di
controllo sul corpo tipico di AN e BN
DISTURBO DA ALIMENTAZIONE
INCONTROLLATA - BED
Binge-Eating Disorder
A. Episodi ricorrenti di abbuffate. Un episodio di abbuffata è caratterizzato da
entrambe le modalità seguenti:
1. Mangiare, in un periodo preciso di tempo (ad esempio, entro un periodo di 2
ore), una quantità di cibo che è decisamente più grande di quello che la maggior
parte delle persone mangerebbe in un periodo simile di tempo in circostanze
simili
2. Un sensazione di perdita di controllo relativo al mangiare durante l'episodio
(sensazione che non può smettere di mangiare o controllare cosa o quanto si sta
mangiando)
B. Gli episodi di abbuffate sono associati con tre (o più) dei seguenti elementi:
1. Mangiare molto più rapidamente del normale
2. Mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieno
3. Mangiare grandi quantità di cibo quando non ci si sente fisicamente affamati
4. Mangiare da soli a causa dell’imbarazzato per la quantità di cibo
5. Sentirsi disgustato con se stesso, depresso o molto in colpa subito dopo
DISTURBO DA ALIMENTAZIONE
INCONTROLLATA - BED
Binge-Eating Disorder
C. Disagio marcato per quanto riguarda le abbuffate
D. L’abbuffata si verifica, in media, almeno una volta alla settimana per 3
mesi
E. L'alimentazione incontrollata non è associata all'uso ricorrente di
inappropriati comportamenti compensativi come nella Bulimia Nervosa e
non si manifesta esclusivamente durante il corso di Bulimia Nervosa o
Anoressia Nervosa
DISTURBO DA ALIMENTAZIONE
INCONTROLLATA - BED
Binge-Eating Disorder
Specificare se:
- In remissione parziale: dopo che i criteri hanno soddisfatto la diagnosi
per il disturbo, le abbuffate si verificano con una frequenza media di
meno di un episodio a settimana per un lungo periodo di tempo
- In remissione completa: dopo che i criteri hanno soddisfatto la diagnosi
per il disturbo, nessuno di essi soddisfa la diagnosi per un periodo
prolungato di tempo
Specificare gravità attuale:
Il livello di gravità si basa sulla frequenza di episodi di abbuffate
Lieve: 1-3 episodi di abbuffate a settimana
Moderato: 4-7 episodi di abbuffate a settimana
Grave: 8-13 episodi di abbuffate a settimana
Gravissimo: 14 o più episodi di abbuffate a settimana
DISTURBO DA ALIMENTAZIONE
INCONTROLLATA - BED
TRATTAMENTO:
-Trattamento sul piano nutrizionale
- Terapia cognitivo-comportamentale individuale o di gruppo
- Eventuale terapia farmacologica
- Nei casi più gravi i trattamenti psichiatrici/psicoterapeutici
precedono la chirurgia bariatrica
DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE
DSM-5
 In questa categoria vengono inseriti disturbi che nel DSM-IV erano
parte della categoria «Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione
dell’Infanzia o della prima Adolescenza» (Pica, Disturbo di
Ruminazione)
 Il Disturbo della Nutrizione dell’Infanzia o della prima Adolescenza, nel
DSM-5 diventa «Disturbo dell’Assunzione di Cibo Evitante/Restrittivo»
PICA
A. Mangiare in modo persistente sostanze non nutritive, non alimentari per un
periodo di almeno 1 mese
B. Il consumo di sostanze non alimentari e non nutritive, è inopportuno al livello
evolutivo individuale
C. Il comportamento alimentare non è parte di una prassi normativa
culturalmente o socialmente condivisa
D. Se il comportamento alimentare si verifica nel contesto di un altro disturbo
mentale (Disabilità Intellettuale, Disturbo dello Spettro Autistico, Schizofrenia)
o condizione medica (compresa la gravidanza), è sufficientemente grave da
giustificare ulteriore attenzione clinica
Coding Nota: il codice ICD-9-CM è 307,52 e viene utilizzato per bambini o adulti
I codici ICD-10-CM sono (F98.3) nei bambini e (F50.8) negli adulti
Specificare se:
In remissione: Dopo i criteri erano precedentemente soddisfatti per la diagnosi
di Pica, tali criteri non soddisfano la diagnosi per un periodo prolungato di
tempo
DISTURBO DA RUMINAZIONE
A. Ripetuto rigurgito di cibo per un periodo di almeno 1 mese. Il cibo rigurgitato
può essere rimasticato, re ingerito o sputato
B. Il rigurgito ripetuto non è attribuibile ad un disturbo gastrointestinale
associato o altra condizione medica (reflusso gastroesofageo, stenosi pilorica)
C. Il disturbo alimentare non si manifesta esclusivamente durante il corso di
Anoressia Nervosa, Bulimia Nervosa, Binge-eating Disorder o Disturbo
dell’Assunzione di Cibo Evitante/Restrittivo
D. Se i sintomi che si verificano nel contesto di un altro disturbo mentale
(Disabilità Intellettiva o un altro disturbo dello sviluppo neurologico),
sono sufficientemente gravi da giustificare ulteriore attenzione medica
Specificare se:
In remissione: Dopo che precedentemente i criteri soddisfano la diagnosi per il
disturbo, tali criteri non presenti per un periodo prolungato di tempo
DISTURBO DELL’ASSUNZIONE DI CIBO
EVITANTE/RESTRITTIVO
A. disturbo della nutrizione (ad esempio, apparente mancanza di interesse per
mangiare o cibo; evitamento
sulla base caratteristiche sensoriali del cibo; preoccupazione per conseguenze
spiacevoli del mangiare), come manifestato da incapacità persistente di
soddisfare in modo appropriato il fabbisogno nutrizionale
e/o energetico associato ad una (o più) dei seguenti elementi:
1. Significativa perdita di peso (o il mancato raggiungimento di un aumento di
peso previsto o instabile crescita nei bambini)
2. Carenza nutrizionale significativa
3. Dipendenza da nutrizione enterale o supplementi nutrizionali orali
4. Interferenze marcate con il funzionamento psicosociale
B. Il disturbo non è meglio spiegato dalla mancanza di cibo a disposizione o da
una pratica culturale associata
DISTURBO DELL’ASSUNZIONE DI CIBO
EVITANTE/RESTRITTIVO
C. Il disturbo non si manifesta esclusivamente durante il corso di Anoressia
Nervosa o Bulimia Nervosa e non vi è alcuna evidenza di un disturbo nel modo
in cui viene vissuto il proprio peso e forma corporei
D. Il disturbo alimentare non è attribuibile ad una condizione medica
concomitante o non è meglio spiegato da un altro disturbo mentale Quando il
disturbo alimentare si verifica nel contesto di un'altra. condizione medica o
disturbo, la gravità del disturbo alimentare supera
quella abitualmente associata con la condizione medica e necessita di ulteriore
attenzione clinica
Specificare se:
In remissione: Dopo che precedentemente i criteri soddisfano la diagnosi per il
disturbo, tali criteri non presenti per un periodo prolungato di tempo
DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE:
DATI EPIDEMIOLOGICI
PREVALENZA IN ETA’ ADOLESCENZIALE: 0,2-0,9% per AN; 0,5-1,8% per
BN (Hoek, 2006; Favaro et al., 2003)
PREVALENZA LIFETIME ETA’ MAGGIORE A 18: tra le femmine 0,9% per AN;
1,5 per BN; 3,5 per i BED. Tra gli uomini rispettivamente 0,3%, 0,5% e 2%
(Hudson et al., 2007)
STUDI ITALIANI (Favaro et al., 2003) in campioni di popolazione generale
femminile di età compresa tra i 18 e i 24 anni mostrano una prevalenza lifetime
del 2% per AN, 4,5 per BN e 6,2 di disturbi dell’alimentazione NAS.
Il BED nella popolazione generale ha una prevalenza compresa tra 0,7 e 4,6.
INCIDENZA: per l’AN nel sesso femminile è stimata di circa 8 casi per 100.000;
per la BN il numero dei casi è circa 12 per 100.000.
Diversi dati rilevano una leggera flessione di incidenza di BN negli ultimi anni
(Currin et al., 2005); mentre per l’AN l’incidenza risulta stabile.
DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE:
DATI EPIDEMIOLOGICI
Numero di casi che giungono all’osservazione clinica:
40-50% per AN; 11-40% per BN
 Molti dei suddetti casi giungono all’osservazione medica dopo una
lunga durata di malattia (DUP): per l’AN è di 39 mesi; per la BN è di circa
56 mesi
 Età d’esordio: maggiore tra i 15 e i 19 anni sia per AN sia per BN (Favaro
et al., 2009); per il BED l’età d’esordio è più tardiva.
Sesso: il rapporto femmine/maschi è 15:1 per AN, 30:1 per BN, 3:2 per
il BED
N.B. studi recenti su popolazione generale indicano una frequenza
maggiore per AN tra maschi (Hudson et al.,2007; Raevuori et al., 2009),
rispetto a studi precedenti
DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE:
DATI EPIDEMIOLOGICI
PREVALENZA ASSOCIATA AD ASPETTI SOCIOCULTURALI:
- Grado di urbanizzazione per BN: vita sedentaria, diminuzione del lavoro
manuale, maggiore disponibilità di cibo ad alto contenuto calorico, maggiore
pressione sociale alla magrezza
- Immigrazione e acquisizione di modelli della cultura occidentale
- specifiche attività (danza, atletica, studenti universitari)
DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE:
MORTALITA’, DECORSO ED ESITO
AN studi di follow-up a 10 anni rilevano una mortalità del 10%; studi di
follow-up più a lungo termine indicano15-21%
Mortalità standardizzata: AN 5,86%, BN 1,93% e NAS 1,92%
Cause di morte: il 20% per suicidio, mentre complicanze mediche
(infezioni o alterazioni elettrolitiche) sono le cause più frequenti (Arcelus
et al., 2011)
Principali predittori di mortalità: una maggiore età al momento della
diagnosi, peso estremamente basso, problemi di alcolismo o diabete
(Arcelus et al., 2011)
Rischio di suicidio: maggiore per AN rispetto a BN e Disturbi NAS
(Pompili et al., 2004; Preti et al., 2011); per il BED non esistono ad oggi in
letteratura sufficienti dati per rischio di suicidio e mortalità (Keel & Brown,
2010)
DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE:
COMPLICANZE MEDICHE
 Più frequenti nell’AN
 Dovute a conseguenze della denutrizione (riguardano tutti gli
organi e apparati del corpo) e dei comportamenti di eliminazione
(apparato gastrointestinale, elettroliti, funzionalità renale)
 In pz AN grave presentano specifici deficit nutrizionali: carenze
vitaminiche, deficit di aminoacidi o di acidi grassi essenziali,
modificazioni endocrine (amenorrea diminuita produzione di
ormoni tiroidei); per tali motivi la valutazione delle complicanze
mediche necessità esperti del settore
 Donne con DA presentano maggiori complicanze perinatali e
hanno un maggiore rischio di sviluppare Depressione Post-partum.
DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE:
FATTORI DI RISCHIO
 La predisposizione genetica interagisce con fattori di rischio
ambientali, biologici e psicosociali
 I fattori genetici determinano oltre il 50% della predisposizione
individuale al disturbo (Bulik et al., 2006).
 Ereditarietà stimata tra 50% e 83% (Treasure et al., 2010)
 Tra i fattori precoci ambientali: alterazioni del neurosviluppo
causate da complicanze perinatali, eventi di vita stressanti durante
la gravidanza, abusi duranti l’infanzia (Favaro et al., 2010)
Trai fattori di rischio psicosociali: perfezionismo, comportamenti
di dieta, impulsività, abuso di sostanze, discordie familiari (Stice,
2002; Pike et al., 2008)
DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE:
STRUMENTI DI VALUTAZIONE
INTERVISTE CLINICHE:
1) Eating Disorders Examination (EDE) (Fairburn 2008)
2) Structured Diagnostic Interview for DSM-IV (SCID), utilizzata per la sola
parte dei DCA
QUESTIONARI AUTOSOMMINISTRATI: (per valutare modificazione
sintomatologia nel tempo)
1) Eating Attitudes Test (Garner & Garfinkel, 1979)
2) Eating Disorders Inventory (Garner et al., 1983)
3) Body Attitudes Test (Probst et al., 1995)
2) Binge Eating Scale (Gormally et al., 1982)
QUESTIONARI DI SCREENING:
1) Inventory for the Screening of Eating Disorders (ISED) (Favaro &
Santonastaso, 2000)
DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE:
TRATTAMENTO
 Integrazione multidisciplinare
Alto livello di intensità di cura (Treasure et al., 2010)
Ampio spettro di interventi terapeutici: (Favaro Santonastaso, 2002)
- medico (trattamento complicanze e riabilitazione nutrizionale)
- trattamenti psicoterapici specifici
- trattamento farmacologico
- coinvolgimento famiglia
 Ospedalizzazione: in assenza di risposta al trattamento
ambulatoriale, rischio medico, scarse risorse psicosociali
Scarsa motivazione al trattamento
obiettivo prioritario in
fase iniziale del trattamento (collaborazione pz)
DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE:
TRATTAMENTO
Tappe fondamentali del trattamento
Diagnosticare e trattare le complicanze mediche
Migliorare motivazione e collaborazione al trattamento
Aumentare il peso corporeo (per l’Anoressia Nervosa)
Ristabilire un’alimentazione adeguata per quantità, qualità e regolarità
(psicoeducazione alimentare)
Correggere cognizioni e atteggiamenti distorti riguardo al cibo e al peso
Curare i disturbi psichiatrici associati
Cercare la collaborazione e fornire informazioni e sostegno ai familiari
Migliorare l’autostima
Prevenire le ricadute
TRATTAMENTO:
ORGANIZZAZIONE DELL’ASSISTENZA
 Trattamento famiglia: sostegno psicologico e indicazioni specifiche,
gruppo di psicoeducazione (6-8 incontri).
Equipe: psichiatra, psicologo, infermiere, educatore professionale,
tecnici della riabilitazione psichiatrica, specialisti in medicina interna,
nutrizionista.
 Obiettivi clinici dei centri per i DCA:
-miglioramento esito
- diminuzione livelli di mortalità
- morbilità
- cronicità
TRATTAMENTO:
OSPEDALIZZAZIONE
CRITERI PER L’OSPEDALIZZAZIONE
Grave o rapida perdita di peso
Complicanze mediche
Frequenza molto elevata di crisi bulimiche, vomito, uso
improprio di farmaci
Multiimpulsività, comportamenti autoaggressivi, rischio
suicidario
Grave comorbilità psichiatrica (asse I e II)
Conflittualità o scarso sostegno familiare
Mancata risposta a trattamenti e lunga durata di malattia
TRATTAMENTO:
OSPEDALIZZAZIONE
RICOVERO REPARTO INTERNISTICO:
- grave denutrizione/disidratazione
- gravi complicanze mediche non gestibili a livello ambulatoriale
RICOVERO IN SPDC:
- comorbidità
- rischio suicidario
- casi in cui è necessario il TSO
- obiettivo
gestione acuzie
TRATTAMENTO:
TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO (TSO)
 GRAVE RISCHIO DI SOPRAVVIVENZA
(alterazioni del comportamento, del pensiero e della capacità di
giudizio, incapacità di rispondere alle normali necessità di sopravvivenza)
RISORSA TERAPEUTICA ESTREMA
in casi in cui è già stata esplorata ogni altra possibilità terapeutica
(inefficace)
TRATTAMENTO:
TRATTAMENTI PSICOTERAPICI
Poche evidenze riguardo al trattamento (difficoltà di effettuare trials
controllati in pz non stabilizzati, poco collaboranti, alto rischio di drop-out
Linee guida APA 2006 – NICE 2004:
-approccio multidisciplinare che includa gli aspetti psichiatrici,
psicosociali, medici e nutrizionali.
-integrazione dei trattamenti attraverso buoni livelli di comunicazione tra
gli specialisti
- specifica esperienza/formazione nel settore
TRATTAMENTI PSICOTERAPICI:
PZ GIOVANI CON AN
 Può essere effettuata sia individualmente che a livello familiare
Forti evidenze d’efficacia della terapia familiare in pz con AN giovani
che vivono all’interno di una famiglia integra (Russell et al., 1987; Eisler et
al., 2007)
 In presenza di un disturbo ossessivo, l’efficacia della terapia familiare
diminuisce
 In famiglie più problematiche la terapia risulta più efficace se pz e
famiglia vengono visti separatamente (Treasure et al., 2010)
TRATTAMENTI PSICOTERAPICI:
PZ ADULTI CON AN
CBT :
- Modificazione del comportamento
- Messa in discussione delle cognizioni distorte tipiche della AN
(distorsione corporea, scarsa autostima, eccessive preoccupazioni su
alimentazione e forma fisica)
- prevenzione delle ricadute
- trattamento sintomi ansiosi e depressivi
CBT-enhanced (CBT-E) (Fairburn, 2008; Dalle Grave, 2011):
moduli specifici per migliorare specifiche aree di funzionamento
(perfezionismo, autostima, regolazione emotiva, funzionamento
interpersonale, problemi familiari (Dalle Grave, 2011)
 intensità d’applicazione variabile (setting ambulatoriale – residenziale)
TRATTAMENTI PSICOTERAPICI:
BN e BED
 Forti evidenze CBT (NICE 2004)
 CBT efficace nel ridurre sintomatologia alimentare e psicopatologia associata;
tuttavia, in follow-up lunghi emerge che solo il 30-40% raggiunge una remissione
completa
CBT-E non migliora significativamente le percentuali di guarigione (Treasure et
al., 2010)
 ITP – terapia interpersonale
Dialeptical Behavioral Therapy DBT (Chen et al., 2008) – miglioramento
della regolazione emotiva
 Integrative Cognitive-Affective Therapy, ICAT (Wonderlich et al., 2008)
CBT - obiettivi del trattamento:
- Sviluppare modelli di comportamento alimentare più regolari attraverso
riduzione della restrizione alimentare
-Introduzione graduale dei cibi evitati
-Acquisizione della capacità di affrontare situazioni a rischio per crisi bulimica
NUOVE PROSPETTIVE DI
TRATTAMENTI PSICOTERAPICI
STIMOLAZIONE MAGNETICA TRANSCRANICA:
-Pochi dati
-Risulta ben tollerata dalle pz con AN (Van den Eynde et al., 2011)
- Potenziali effetti positivi in pz con AN e pz con BN (ansia,
regolazione umore, sensazione di essere grassi). (Van den Eynde et al.,
2012)
TRATTAMENTI FARMACOLGICI:
AN
 utilizzati per sintomi psichiatrici associati, non ci sono prove d’efficacia
per l’aumento di peso
 Antidepressivi SSRI o antipsicotici atipici
 Obiettivi del trattamento farmacologico:
- migliorare sintomi psichiatrici (depressione, ansia, ossessivitàostacolano la collaborazione al trattamento)
- ridurre rischio suicidario
- migliorare la qualità di vita in pz di lunga durata
TRATTAMENTI FARMACOLGICI:
BN
 Trattamento farmacologico riduce i sintomi specifici della BN (NICE
2004)
 Fluoxetina efficace nel breve termine nella fase acuta della malattia
(Treasure et al., 2010)
Non ci sono evidenze d’efficacia del trattamento farmacologico nel
lungo termine
 Linee Guida (APA – NICE) consigliano il trattamento farmacologico solo
nei casi in cui la CBT non sia realizzabile o disponibile; sconsigliano
l’utilizzo di antidepressivi in bambini e adolescenti per possibile aumento
del rischio suicidario
TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE
OSPEDALIZZAZIONE: in presenza di complicanze mediche rischiose
(cardiovascolari, disidratazione, emoconcentrazione, ipoglicemia
sintomatica, disfunzione multiorgano)
INTERVENTO NUTRIZIONALE: solo dopo aver ristabilito gli squilibri
idroelettrolitici (Caregaro et al., 2005)
NUTRIZIONE ENTERALE: nel caso in cui la pz rifiuta intervento
nutrizionale o non aumenta di peso
RIALIMENTAZIONE: presenta rischi elevati di Sindrome da
rialimentazione – Refeeding Syndrome (Crook et al., 2001): può causare
morte per aritmie, scompenso cardiaco, insufficienza respiratoria;
presenta manifestazioni neurologiche (parestesie, tremori, neuropatie,
convulsioni,coma). In fase iniziale, sono consigliati bassi apporti calorici
(20 Kcal/Kg calcolati sul peso attuale).
DISTURBI ALIMENTARI: COMPROMISSIONI
DELLE AREE DI FUNZIONAMENTO
RAPPORTI
INTERPERSONALI
SALUTE
PSICOLOGICA
AREE DI
FUNZIONAMENTO
SCUOLA/LAVORO
SALUTE FISICA
DISTURBI ALIMENTARI: COMPROMISSIONI
DELLE AREE DI FUNZIONAMENTO
Difficoltà interpersonali
Trascurare le amicizie per perseguire il controllo del peso
 Isolamento sociale e attività solitarie che richiedono consumo di
energia
Riduzione interessi
Difficoltà nella relazione di coppia
DISTURBI ALIMENTARI: COMPROMISSIONI
DELLE AREE DI FUNZIONAMENTO
Difficoltà scolastiche / lavorative
 Organizzazione della giornata secondo rituali precisi e
stereotipati
 Difficoltà di concentrazione, di attenzione e comprensione
 Interruzione del lavoro/scuola
 Eccessivo impegno scolastico
DISTURBI ALIMENTARI: COMPROMISSIONI
DELLE AREE DI FUNZIONAMENTO
Problematiche psicologiche
 Ansia
 Apatia
 Senso di colpa
 Prolungati episodi di irritabilità
 Scoppi di rabbia
 Depressione, demoralizzazione
 Sbalzi d’umore
 Bassa autostima e pensieri suicidari
 Presenza di atti impulsivi abuso di alcool o di droghe,
autolesionismo
TEORIA COGNITIVO COMPORTAMENTALE
TRANSDIAGNOSTICA DEI DA
• si focalizza soprattutto sui meccanismi di mantenimento dei DA
• il DA inizia da due processi:
1- necessità di controllare vari aspetti della vita (lavoro, scuola, sport,
interessi)
2- interiorizzazione dell’ideale di magrezza
Questi processi portano rispettivamente a:
1- eccessiva valutazione del controllo dell’alimentazione
2- eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo
A ciò seguirà dieta ferrea
TEORIA COGNITIVO COMPORTAMENTALE
TRANSDIAGNOSTICA DEI DA
ANORESSIA NERVOSA
BULIMIA NERVOSA
DISTURBI ALIMENTARI
NAS
OSSERVAZIONI CHE SUPPORTANO LA
PROSPETTIVA TRANSDIAGNOSTICA
1. I DA condividono la stessa psicopatologia specifica
2. I DA hanno una psicopatologia generale e una personalità simile
3. I DA migrano da una diagnosi all’altra
4. I DA rispondono alle medesime strategie terapeutiche
PROSPETTIVA TRANSDIAGNOSTICA
1- I DA condividono la stessa psicopatologia specifica
PSICOPATOLOGIA SPECIFICA
AN
BN
NAS
Eccessiva valutaz alimentazione, peso, forma del corpo
e loro controllo
+++
+++
++
Pensieri e preoccupazioni per alimentazione, peso e
forma del corpo
+++
+++
++
Dieta estrema e rigida
+++
++
++
Episodi bulimici
+
+++
++
Vomito auto-indotto
+
++
+
Uso improprio di lassativi
+
++
+
Uso improprio di diuretici
+
+
+
Esercizio fisico eccessivo e compulsivo
++
+
+
Altri comportamenti di compenso
+
+
+
Check dell’alimentazione
+++
+
+
Check del corpo
+++
+++
++
+
++
++
Sensazione di essere grasso
+++
+++
+++
Basso peso e sindrome da denutrizione
+++
+/-
+
Evitare l’esposizione del corpo
PROSPETTIVA TRANSDIAGNOSTICA
2- I DA hanno una psicopatologia generale e personalità simile
AN
BN
Sintomi depressivi
+
+++
Sintomi di ansia
+
++
Sintomi ossessivi
++
+
Deficit di concentrazione
+++
++
Isolamento sociale
+++
+
Abuso di sostanze
-/+
+
Valutazione negativa di sé
++
++
Perfezionismo
++
+
Impulsività
-/+
+
Psicopatologia generale
Personalità
DA E DISTURBI DI PERSONALITA’: problemi per la
diagnosi
1. Diverse caratteristiche di personalità sono influenzate dalla
presenza del DA
2. I pz non hanno un periodo libero dal disturbo per valutare la
personalità (American Psychiatric Association, 1994, p.
632)
3. A volte la diagnosi di DDP viene eseguita in quanto alcuni
considerano i DA disturbi di personalità
4. Sono comuni in pz con DA tratti di personalità, come il
perfezionismo e la bassa autostima
MECCANISMI DI MANTENIMENTO DEI DA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Eccessiva valutazione del peso, forma del corpo e loro controllo
Eccessiva valutazione del controllo dell’alimentazione
Eccessiva valutazione dell’alimentazione, peso, forma del corpo
e loro controllo
Schema di auto-valutazione disfunzionale
Dieta ferrea
Esercizio fisico eccessivo e compulsivo
Rinforzi cognitivi positivi: perdita di peso vissuta come un
raggiungimento (aumento del senso di controllo)
Rinforzi sociali: commenti positivi da pari o altri significativi,
maggiore attenzione da parte degli altri significativi
Check dell’alimentazione e del corpo
EPISODI BULIMICI: MECCANISMI DI
MANTENIMENTO
Mantengono l’individuo nello stato mentale del disturbo
dell’alimentazione, aumentando le preoccupazioni sulla capacità di
controllare l’alimentazione, il peso e la forma del corpo. Ciò incoraggia
l’intensificazione della nuova restrizione dietetica che a sua volta favorisce
il verificarsi di nuovi episodi bulimici
Incoraggiano l’uso di comportamenti di compenso, ad esempio il vomito
auto-indotto, che costituiscono un ulteriore meccanismo di mantenimento
dei disturbi dell’alimentazione
Provocano emozioni negative che possono favorire nuovi episodi
bulimici
Favoriscono lo sviluppo di sensi di colpa e peggiorano la valutazione di
sé che è gestita cercando di accentuare il controllo sull’alimentazione.
EPISODI BULIMICI: FUNZIONE DEL VOMITO
AUTO-INDOTTO
• per controllare il peso e la forma del corpo
• per modulare le emozioni
• Come meccanismo di mantenimento:
Favorisce gli episodi bulimici (rilassa il controllo dell’alimentazione)
Aumenta la quantità di cibo assunto con le abbuffate perché più si
mangia e più lo stomaco è pieno più è facile vomitare.
Può portare a sviluppare disgusto verso se stessi e a peggiorare la
valutazione di sé
Mantiene l’intolleranza alle emozioni
EFFETTI PSICOLOGICI DELLA DENUTRIZIONE
Effetti cognitivi
– isolamento (evitamento)
– preoccupazione per cibo e alimentazione
– difficoltà a concentrarsi
– pensiero inflessibile
Effetti sull’umore
– depressione
– labilità dell’umore
– irritabilità
EFFETTI PSICOLOGICI DELLA DENUTRIZIONE
Ossessioni intensificate
– comportamenti ossessivi (es. rituali alimentari)
– indecisione e procrastinazione
– rigidità di comportamento
Effetti sociali
– isolamento (ritiro)
– perdita di interesse per il mondo esterno
– perdita di interesse sessuale
EFFETTI FISICI SOGGETTIVI DELLA DENUTRIZIONE
 Sentire freddo
 Dormire insufficientemente
 Senso del gusto alterato (necessità di usare molti condimenti)
 Riduzione del metabolismo basale
 Sintomi gastrointestinali
 Sentirsi pieni dopo avere mangiato poco