gestione del paziente con lesioni nervose periferiche dell`arto

Michelangelo Mancuso
Clinica Neurologica, Dipartimento di
Neuroscienze, Università di Pisa
GESTIONE DEL PAZIENTE CON LESIONI
NERVOSE PERIFERICHE DELL’ARTO
SUPERIORE
Nei traumi dell’arto superiore sono frequenti le lesioni
nervose periferiche (nervi mediano, ulnare, radiale) che
si traducono in deficit motori e sensitivi a carico della
mano. In determinati casi le lesioni sono suscettibili di
riparazione chirurgica.
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ANATOMIA DEL NERVO
Il nervo periferico si compone di fasci di
fibre nervose (assoni) i cui corpi
cellulari (somi) sono situati nel midollo
spinale o nei gangli spinali Le fibre
possono essere ricoperte dalla guaina
mielinica
(mienizzate)
o
essere
amieliniche; ogni fibra è ricoperta da
una sottile guaina connettivale elastica
(endonevrio) che la protegge dallo
stiramento. Altra guaina connettivale è
il perinevrio, che è più spesso e
resistente dell’endonevrio ed è in grado
di
proteggere
i
funicoli
dalle
compressioni esterne. L’epinevrio, è un
tessuto connettivale lasso ed elastico che
costituisce la guaina esterna del nervo.
EVENTI LESIVI E NERVO
I FASE ( degenerazione walleriana)
Degenerazione dell’assone e del rivestimento mielinico
distalmente alla lesione e successiva digestione da parte delle
cellule di Schwann. Anche i recettori motori e
sensitivi vanno incontro a degenerazione.
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FATTORI CHE OSTACOLANO IL PROCESSO DI
RIGENERAZIONE
•
•
Restringimento del tubo endoneurale che renda impossibile
l’ingresso dell’assone rigenerante;
Cicatrice nel sito di lesione, che l’assone rigenerante non riesce
a superare, con possibile formazione di una massa
disorganizzata di fibre nervose (neuroma) causa di intensa
sintomatologia dolorosa;
•
Mismatch tra fibre motorie, sensitive e simpatiche;
•
Degenerazione dei recettori sugli organi bersaglio.
Il recupero della funzione nervosa resta spesso incompleto
II FASE ( rigenerazione neuronale)
Velocità della
rigenerazione : 1-3 mm
al giorno, con latenza
iniziale di 3-4 ettimane
Le “gemme” assonali rigeneranti cercano di attraversare il sito di
lesione per andare a riabitare il tubo endoneurale lasciato vuoto
dall’assone degenerato.
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FATTORI CHE CONDIZIONANO LA
PROGNOSI
•
•
•
•
Tipo di trauma: le ampie lesioni da schiacciamento o strappamento hanno
prognosi peggiore; le lesioni più prossimali hanno prognosi peggiore.
Età del paziente: nel giovane il recupero è migliore.
Tipo di nervo: nelle sezioni complete i nervi misti (con fibre sia motorie
che sensitive) hanno un recupero peggiore a causa di un maggior grado di
rigenerazione non funzionale
Effetti della denervazione sugli organi bersaglio: mentre i muscoli
denervati possono rimanere vitali fino a 3 anni dalla lesione nervosa, le
terminazioni sensitive degenerano più velocemente.
Cosa comporta la lesione di un nervo
• Deficit di forza e di bilanciamento muscolare,
periferico??
con perdita di particolarità e sviluppo di rigidità
(rigidità extraarticolare)
• Deficit di sensibilità -> riduzione abilità
manipolative
• Deficit sensazione protettiva -> rischio di
lesioni!
• Deficit della funz. simpatica -> alterazioni
trofiche
• Dolore ->Sindrome da Dolore Regionale
Complesso tipo II
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NERVO RADIALE:
Se la lesione è a livello dell’avambraccio:
Motorio: perdita dell’estensione delle MCF delle dita lunghe
Perdita dell’estensione e dell’abduzione radiale del pollice
Perdita dell’estensione ulnare del polso
Sensitivo: perdita della sensibilità della regione dorsale del pollice e del II, III e metà
del IV raggio fino alle IFP.
Se la lesione è a livello del gomito:
Motorio: come sopra + perdita dell’estensione radiale del polso e indebolimento della
supinazione.
Sensitivo: come sopra
Se è una lesione prossimale al gomito:
Motorio: come sopra + indebolimento della flessione del gomito + perdita
dell’estensione
del gomito
Sensitivo: come sopra
Deformità tipica: “mano cadente” con perdita
della stabilizzazione del polso e compromissione
della validità della presa.
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NERVO MEDIANO:
Se la lesione è una lesione bassa, a livello del polso:
Motorio: perdita dell’opposizione del pollice
Sensitivo: perdita della sensibilità della regione palmare del pollice e del II, III e metà
radiale del IV dito fino alle IFP.
Se la lesione è a livello del gomito, o più prossimale:
Motorio: come sopra + perdita della flessione delle IF di pollice, II e III dito +
indebolimento della flessione e della pronazione del polso
Sensitivo: come sopra
Deformità tipica: “mano di scimmia” con spianamento dell’ eminenza tenar, pollice
che giace a lato del palmo con limitazione dell’apertura della I commissura
interdigitale.
In caso di lesione alta si può osservare l’atteggiamento a “mano benedicente”.
Le prese in pinza sono compromesse sia per il deficit di opposizione del I dito
che per il deficit sensitivo.
MANO A SCIMMIA
DEFORMITA’ TIPICHE
MANO
BENEDICENTE
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NERVO ULNARE:
Se la lesione è una lesione bassa, a livello del polso:
Motorio: compromissione della presa laterale per perdita dell’adduzione del pollice,
perdita dell’abduzione-adduzione delle dita lunghe, perdita della flessione isolata
delle MCF di IV e V dito, ipovalidità della presa di potenza e delle prese fini.
Sensitivo: della superficie palmare di V e metà ulnare del IV dito e corrispondente
regione del palmo
Se la lesione è a livello del gomito, o più prossimale:
Motorio: come sopra + ulteriore riduzione della forza di presa per la perdita del
flessore profondo di IV e V dito.
Sensitivo: come sopra + perdita della sensibilità della superficie dorsale di V e metà
ulnare del IV dito
Deformità tipica: “mano ad artiglio” con IV e V dito atteggiati in
iperestensione di MCF e flessione di IF; si associa atrofia degli interossei e
spianamento dell’eminenza ipotenar.
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COME SI VALUTA UN PZ CON UNA LESIONE
NERVOSA PERIFERICA??
ANAMNESI
Età (prognosi)
Tipo di trauma (prognosi)
• Lesioni associate (lesioni complesse)
• Livello della lesione (prognosi)
• Data della lesione/riparazione chirurgica (evoluzione
fisiologica o no)
• Mano dominante (necessità di cambio di dominanza)
• Lavoro - sport - interessi (prospettive di reiserimento)
• Ascolto delle necessità del Paziente (indicazione a
adattamenti o ortesi).
•
•
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE SIMPATICA
Le fibre simpatiche, particolarmente rappresentate nel n. mediano, sono responsabili
di:
o vasocostrizione > colore e temperatura della pelle, edema, intolleranza al freddo
o Sudorazione
o Orripilazione (pelle d’oca)
o Trofismo di cute ed annessi (unghie, peli)
Nelle prime 2-3 settimane la cute è calda e arrossata per la paralisi della
vasocostrizione; con il tempo può divenire fredda, marezzata o francamente cianotica,
con intolleranza al freddo spesso associata a dolore. L’orripilazione è abolita.
Subito dopo la denervazione si ha perdita della sudorazione; in caso di lesione
parziale o irritazione del nervo, così come nella fase di rigenerazione si osserva al
contrario iperidrosi. Alle alterazioni trofiche cutanee si associa maggior vulnerabilità
alle lesioni e rallentata guarigione delle ferite.
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VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE MOTORIA
Dopo una lesione o una riparazione chirurgica c’è un periodo di latenza di 3-4
settimane, dopo il
quale gli assoni rigenerano alla velocità di c.ca 1 mm al giorno. Un segno precoce di
reinnervazione è la ricomparsa della sensibilità del ventre muscolare alla pressione.
Col procedere della reinnervazione si osserverà la progressiva comparsa di:
- contrazione palpabile o visibile, in assenza di movimento;
- capacità di mantenere una posizione raggiunta passivamente (contrazione
isometrica);
- capacità di produrre il movimento test (contrazione isotonica);
- capacità di produrre il movimento test contro resistenza.
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE SENSITIVA
Sensibilità somatiche superficiali:
tatto
dolore superficiale
sensibilità termica
Sensibilità somatiche profonde:
s. propriocettiva (percezione del senso di posizione e movimento di un’articolazione)
s. vibratoria
dolore profondo/pressione
Sensibilità corticali o integrative:
s. discriminativa (capacità di discriminare due punti)
localizzazione del tocco
grafestesia (capacità di identificare lettere o numeri tracciati sulla pelle con visione
occlusa)
stereognosia (capacità di identificare oggetti mediante palpazione con visione
occlusa)
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OBIETTIVI DELLA VALUTAZIONE DELLA SENSIBILITA’:
• Valutare il tipo e l’estensione del deficit
• Valutare e documentare il recupero
• Determinare la limitazione funzionale
• Fornire indicazioni per pianificare l’intervento terapeutico:
- quando iniziare la rieducazione sensoriale
- necessità di educare il Paziente a gestire il rischio di lesioni alla mano in
caso di
perdita della sensibilità protettiva
- necessità di un programma di desensitizzazione.
Successione in cui generalmente avviene il recupero delle
sensibilità dopo una lesione o riparazione chirurgica:
• Pressione profonda e dolore superficiale (sensazioni protettive)
• Tocco leggero in movimento
• Tocco leggero statico
• Sensibilità discriminativa in movimento
• Sensibilità discriminativa statica
• Localizzazione del tocco
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VALUTAZIONE DEL DOLORE
In caso di lesione nervosa è possibile riscontrare:
- Sindrome da Dolore Regionale Complesso tipo II (causalgia):
dolore neuropatico severo, urente, nel territorio di distribuzione del nervo leso,
associato ad
alterazioni simpatiche (vedi oltre)
- Dolore da Neuroma :
dolore estremamente intenso al tocco nella sede della lesione
Strumenti per la valutazione del dolore:
Visual Analogic Scale (VAS) per una valutazione quantitativa: intensità del
dolore da 0 a 100.
McGill Pain Questionnaire, per una valutazione qualitativa (aggettivi che
descrivono il dolore).
OBIETTIVI E PRIORITÀ NEL TRATTAMENTO
DELLE LESIONI NERVOSE PERIFERICHE A
SECONDA DELLA FASE EVOLUTIVA
FASE ACUTA
Periodo di immobilizzazione
Periodo post-immobilizzazione
FASE DI RECUPERO
Recupero della funzione motoria
Recupero della funzione sensitiva: Desensitizzazione
Rieducazione sensitiva
FASE CRONICA
Adattamenti/ausili
Chirurgia funzionale (trasferimenti tendinei)
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TRATTAMENTO RIABILITATIVO
FASE ACUTA
Obiettivi del trattamento:
• Protezione della struttura nervosa lesa/riparata
chirurgicamente. La sutura nervosa deve essere protetta da
sollecitazioni per 3-5 settimane, in quanto la tensione può c
omprometterela rigenerazione assonale (accezione al concetto di
guarigione in movimento). Sarà opportuno posizionare
adeguatamente le articolazioni lungo il decorso del nervo per
minimizzare la tensione sulla zona lesa (Ex: in caso di
riparazione chirurgica del n. mediano, il polso andrà posizionato
in flessione).
• Prevenzione delle rigidità delle articolazioni libere
dall’immobilizzazione e di ulteriori lesioni favorite dal deficit
sensitivo.
Periodo di immobilizzazione:
Priorità:
Minimizzare la tensione a livello della sutura/lesione
- Proteggere il nervo dalla lacerazione
- Favorire la risoluzione della reazione infiammatoria
Mantenere il ROM delle articolazioni non immobilizzare,
controllare l’edema.
Confezionamento di splint statico, da mantenere per 3-4
settimane (prime 2 settimane continuativamente, poi in modo
intermittente).
Attenzione a non provocare lesioni da decubito sulle aree
cutanee insensibili!
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Splinting per lesione/riparazione chirurgica n.
mediano e ulnare:
Splinting per lesione/riparazione chirurgica n. mediano e ulnare:
Al gomito: tutore statico a 90° di flessione per il n. mediano
tutore statico a 30°- 45°° di flessione per il n. ulnare
Al polso: tutore statico con polso a 30° di flessione, MCF a 45° di
flessione, IF libere.
N. mediano: apertura I commissura - pollice a 45° di abduzione
palmare con
“C Bar”
Splinting per lesione/riparazione chirurgica n. radiale:
Al gomito: tutore statico a 90° di flessione, polso a 30° di
estensione
Al polso: tutore statico con polso a 30° di estensione
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Periodo successivo all’immobilizzazione:
Priorità: - recupero dell’ articolarità perduta nell’immobilizzazione
- recupero della motricità della mano
- educazione del Paziente alla protezione e prevenzione
Esercizi di mobilizzazione nel ROM consentito (Chirurgo!)
attiva >attiva assistita > (passiva cauta)
Elettrostimolazione dei mm. denervati (non vi è unanime consenso tra gli
Autori sull’utilità di questo trattamento)
Modifiche seriali dello splint di posizione (da portare eventualmente solo la
notte)
Splint statici funzionali o dinamici per ripristinare la fisiologica posizione di
riposo, prevenire overstretching dei mm plegici e le rigidità articolari
secondarie, favorire la funzionalità residua della compatibile con lo stile di vita
del Paziente
ORTESI
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Nella fase acuta post-immobilizzazione è importante
l'educazione del paziente
– dare informazioni sui tempi previsti per il recupero, gestire le
aspettative.
– In caso di prevalente deficit sensitivo, istruire il Paziente a:
• evitare di manipolare oggetti troppo caldi o freddi, appuntiti,
taglienti,
abrasivi;
• evitare di impugnare oggetti per periodi prolungati;
• adattare le impugnature per distribuire in maniera ottimale la
pressione;
• utilizzare guanti protettivi;
• ispezionare regolarmente la pelle e mantenerla sempre ben
idratata
TRATTAMENTO RIABILITATIVO – FASE DI RECUPERO
Non appena compaiono i primi segni di reinnervazione occorre
reimpostare il programma riabilitativo:
Priorità:
- recuperare la forza ed in controllo dei mm. reinnervati
-promuovere il recupero della sensibilità con programma di rieducazione
sensitiva e/o desensitizzazione
Rieducazione funzionale motoria:
• Elettrostimolazione (feed-back propriocettivo)
• Esercizi attivi ed attivi assistiti: inizialmente faremo mantenere al Paziente
posizioni assunte passivamente, quindi introdurremo esercizi isotonici +
attività funzionali per recuperare la coordinazione, la forza e la resistenza
muscolare.
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Recupero della funzione sensitiva
Nelle lesioni di nervi periferici con componente sensitiva si
riscontrano fenomeni sensitivi abnormi:
• Fenomeni positivi (sintomi sensitivi), generati da treni di
impulsi generati ectopicamente lungo le vie nervose: formicolii,
punture di spillo, bruciore, scossa elettrica, fitte lancinanti,
sensazione di fasciatura, di stiramento, di ammaccamento…;
queste sensazioni possono essere o meno sperimentate come
dolore.
• Fenomeni negativi e, causati da blocco di conduzione
/distruzione di fibre nervose: senso di intorpidimento, riduzione
o abolizione della sensibilità.
TRATTAMENTO RIABILITATIVO
FASE CRONICA
Nella fase degli esiti, quando non vi è più possibilità di
ulteriore recupero, occorrerà ottimizzare le capacità
funzionali residue mediante:
o Adattamenti/ausili
o Cure chirurgiche (revisione e innesto, artrodesi,
trasferimenti tendinei)
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