ruolo del dietista nella prevenzione e nel trattamento dei disturbi del

Dott.ssa Giulietta Tarrini
U.O. Malattie del Metabolismo e Disturbi del comportamento
Alimentare
Ricercatore EBN
RUOLO DEL DIETISTA NELLA PREVENZIONE E NEL TRATTAMENTO DEI
DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE
Indice
A. Premesse
2
B. Obiettivo della ricerca
3
C. Parole Chiave
3
D. Strategia della Ricerca
3
Tab. 1: Documenti selezionati relativi a Linee Guid
3
E. Criteri di selezione
4
E.1. Linee guida dei DCA
E.2. Linee Guida per Obesità
E.3. Le “Positions” of the American Dietetic Association per DCA
E.4. Le “Positions” of the American Dietetic Association per l’Obesità
F. Sintesi
5
F.1. Ruolo specifico per l’Anoressia Nervosa
F.2. Ruolo specifico per Bulimia Nervosa
F.3. Ruolo specifico per il BED
F.4. Sviluppi emergenti
F.5. Ruolo specifico per l’Obesità
F.6. Un approccio Ideologico all’Obesità e ricadute Professionali
F.7. Il Counseling Nutrizionale
G. Conclusioni
9
H. Appendice
9
Tab. 2: Descrizione dei documenti trovati e analizzati
Tab. 3: Sinossi delle evidenze nelle NICE
Tab. 4: Pubblicazioni selezionate
Tab. 5: Data Base di 66 Indirizzi di Lavoro (IL) categorizzati in 12 macro-aree che
competono al ruolo professionale de Dietista
14
1. Area dell’Assessment
2. Area degli atteggiamenti collaborativi nei riguardi dei membri del Team
3. Atteggiamento nei riguardi del Self
4. Area degli atteggiamenti nei riguardi della PDCA
5. Area della Formazione
6. Area della Conoscenza per la Formazione
7. Area della Prescrizione
8. Funzione di Educatore Nutrizionale
9. Funzione di Counselor Nutrizionale
10. Funzione di Counselor Comportamentale
11. Area della Ideologia Personale: opinioni e valori che orientano sul piano sociale
12. Area della Organizzazione Manageriale
I. Bibliografia Essenziale
16
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Ruolo del Dietista nella ………….. G. Tarrini
A. Premesse
La complessità dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA), dall’Anoressia nervosa all’Obesità
attraverso il Binge Eating (DCA-OB), richiede una particolare struttura assistenziale rappresentata dal
Team Approach Multi-disciplinare e Multi-professionale (TMDP). Un TMDP efficiente è quello in cui ogni
professionista esercita il suo ruolo in un area disciplinare e di specifica competenza in cui non
necessariamente può essere un esperto formato a 360°. Non può quindi ogni membro operare da solo e tutti
hanno bisogno della collaborazione l’uno dell’altro e si trovano nelle medesime condizioni per l’ interazione e
per l’ integrazione. Questo aspetto è di peculiare interesse e importanza nei DCA-OB dove le specifiche
aree nutrizionali, psicologiche, psichiatriche, endocrinologiche, metaboliche e internistiche interagiscono
profondamente e si sovrappongono in misura rilevante l’una con l’altra.
Pertanto nel TMDP le modalità di lavoro dei singoli professionisti devono favorire l’interazione ed
integrarsi per il profitto del paziente che ha un ruolo centrale e deve essere guidato e indirizzato nei
differenti momenti dell’iter terapeutico.
Gli aspetti di base che fanno capo al TMDP fanno perno su due ambiti contrapposti: 1° la metodologia
della formazione dedicata al team approach e 2° i contenuti formali relativi alle competenze di ruolo. Questi
ambiti rappresentano un campo di interesse decisamente innovativo e all’avanguardia dove è necessario fare
una verifica di quando affidato alla letteratura nei differenti aspetti delle evidenze e cioè “chi fa che cosa” e
come deve essere formato a farlo per conseguire l’obbiettivo condiviso.
Il modello tradizionale, in cui la maggior parte dei Dietisti sono stati formati, ha fornito concrete
soluzioni per la maggior parte delle patologie nutrizionali, ma nel campo dei DCA-OB il Dietista ha bisogno di
una formazione specifica che consideri le conoscenze e le abilità necessarie sopratutto al Counseling
Nutrizionale. Si deve inoltre orientare verso l’approccio dell’Empowerment1 e per poter meglio affrontare
questo difficile ambito è necessario che il Professionista sia disposto a comprendere le teorie e i concetti
di base che serviranno per stimolare il raggiungimento dell'apprendimento consapevole. Questo
apprendimento interagisce con la formazione, con la cultura del "sapere" e con la “cultura organizzata di
ruolo” che attiene al patrimonio dei valori e dei comportamenti professionali.
Nel 1995 veniva fatta questa affermazione: "Utilizzando l’Empowerment come una tecnica intellettuale,
viene presentato un approccio olistico per l’educazione alla salute. Argomenti come il sentirsi bene, la propria
immagine corporea, la motivazione, l’adattamento, il management dello stress, il problem solving, il supporto
sociale, la propria consapevolezza e la speranza sono messi in discussione. Gli educatori alla salute hanno la
responsabilità di sostenere i bisogni fisici, emotivi, cognitivi e spirituali delle persone che devono combattere
2
contro una malattia cronica”.
La terapia dei DCA-OB rappresenta la sfida della medicina nel prossimo futuro perché comprende la
correzione degli stili di vita e dei comportamenti dannosi per la salute. Questa sfida non ha impegnato più di
tanto la comunità assistenziale in tutto il XX Secolo, mentre attualmente è al centro dell'attenzione della
comunità scientifica che da tempo ha attivato ricerche su questi aspetti della Società Moderna. Esistono
invece evidenze che, con metodologie appropriate, si possono superare i limiti della semplice
prescrizione di comportamenti.3
Considerando che i DCA-OB rappresentano una area emergente, dove non è ancora scritto “chi fa che
cosa, come e dove” e in assenza di codificazioni metodologiche relative ai ruoli professionali, abbiamo rilevato
1
Empowerment. Termine anglosassone intraducibile con una sola parola italiana (da to empower = rendere abile, capace; dare
potere). Indica una vero e proprio processo terapeutico educativo.
2
Feste C, Anderson RM: Empowerment: from philosophy to practice. Patient Educ Couns, 26, 139-144, 1995.
3
Melchionda N: L’Obesità: Evoluzione della Terapia. Management Multi-dimensionale a breve e lungo termine, Edizioni Pendragon,
Bologna. Linee Guida Italiane Obesità, LiGIO’99, Identificare, Valutare, Trattare, Task Force Obesità Italia (TFOI), Edizioni
Pendragon, Bologna
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Ruolo del Dietista nella ………….. di G. Tarrini
2
l’importanza di una ricerca sistematica sulle Banche Dati per ricercare indirizzi di lavoro relativi alle diverse
figure professionali, soprattutto Dietisti e Psicologi che presentano sovrapposizioni di competenze di ruolo.
B. Obiettivo della ricerca
L’obiettivo è stato quello di ricercare, attraverso una revisione della letteratura internazionale di
questi ultimi 10 anni, quali sono le evidenze sul ruolo del Dietista nel suo approccio professionale sia per la
prevenzione che per la terapia dei DCA-OB. Va precisato che il ruolo del Dietista si esplica a tre livelli: 4
1. I contenuti tecnico-professionali
2. Le modalità relazionali nei riguardi del Paziente: tipo di approccio (prescrizione, counselling, terapia
cognitiva del comportamento, psicoterapia cognitivo-comportamentale)
3. Le modalità relazionali nei riguardi degli altri membri del Team e del Sè
C. Parole Chiave
“dietary/counseling”
AND eating disorder/ diet therapy
eating disorder/ diet therapy OR “anorexia nervosa” OR “bulimia nervosa” OR ”obesity”
Diversamente combinate tra loro
D. Strategia della Ricerca
La ricerca è stata effettuata consultando le pagine del Centro Studi EBN (Evidence Based Nursing)
dell’azienda Ospedaliera di Bologna. Sono state esaminate le seguenti Banche Dati:
- National Guide Clearinghause (per le linee guida)
- Cochrane Library e Joanna Briggs Istitute (per le revisioni sistematiche)
- PubMed, Cinahl, Embase (per studi primari RCT)
Tab. 1: Documenti selezionati relativi a Linee Guida
Data Base
Stringa e limiti
www.ahrq.gog
Eating Disorder/ diet
therapy OR anorexia
nervosa OR bulimia nervosa
OR obesity
Linee guida pubblicate negli
ultimi 5 anni
Eating Disorders
Linee guida
http://www.nice.org.uk.
Doc
trovati
1
Doc
Selez
1
1
1
Estremi
Autori e sede di pubblicaione
1.
Management of
Eating Disorders.
Evidence
Report/Technology
AHRQ
Agency for Healthcare Research
and Quality
U.S. Department of Health and
Human Services,
Rockville, 2006 www.ahrq.gog
NICE (DCA)
National Institute for Clinical
Excellence
2.
Eating disorders
guidelines from
4
Ridefinizione dei ruoli.
Per questo si richiede una ridefinizione significativa del ruolo dei professionisti e dei pazienti. I nuovi ruoli proposti sono basati
sulle significative differenze tra la strategia di trattamento delle malattie acute e quella delle malattie croniche. La Sindrome
Metabolica contiene variabilmente molte alterazioni metaboliche di cui il Diabete è una componente molto rilevante. L'Ipertensione e le
Iperlipoproteinemie sembrano sconfitte dalla nutrita rosa di farmaci a disposizione, ma non sufficienti. Non così altrettanto si può dire
per l'Obesità, ancora considerata con futilità e disinteresse. Non parliamo dei fattori non metabolici di rischio cardiovascolare lasciati
totalmente alla discrezionalità del Paziente.
Le modificazioni del comportamento devono scaturire dal Paziente stesso piuttosto che imposte dal Professionista. Questo
approccio rappresenta una sostanziale e significativa modificazione di quello tradizionale e richiede nuovi ruoli da parte di entrambi. I
pazienti devono accettare e capire definitivamente che la cura giornaliera è sottoposta alla loro personale responsabilità. Il
Professionista deve rivedere il suo ruolo come consulente ed il Paziente deve diventare il decision-maker.
La Terapia Cognitivo-Comportamentale rappresenta il metodo più avanzato nel processo evolutivo per la cura della Sindrome
Metabolica e dei Disturbi del Comportamento Alimentare, in tutte le loro espressioni cliniche.
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3
NICE
http://www.nice.org.uk.
Eating Disorders AND
obesity
Linee guida pubblicate negli
ultimi 5 nni
1
1
•hin.nhlbi.nih.gov/obgdpa
lm.htm
Eating Disorder AND
obesity
Linee guida pubblicate negli
ultimi 15 anni
1
1
1
1
www.nhlbi.nih.gov/guideli
nes/cholesterol/atp3
Medline
Eating Disorder/ diet
therapy OR anorexia
nervosa OR bulimia nervosa
OR obesity
Linee guida pubblicate negli
ultimi 5 anni
74
3
Medline
Eating Disorder/
trattament OR anorexia
nervosa OR bulimia nervosa
OR obesity
Linee guida pubblicate negli
ultimi 5 anni
74
3
Medline
Eating Disorder/
trattament OR anorexia
nervosa OR bulimia nervosa
OR obesity
Linee guida pubblicate negli
ultimi 10 anni
74
3
3.
Eating Disorders.
Obesity. Guidance on
the prevention,
identification,
assessment and
management of
overweight and
obesity in adult and
children.
4.
Clinical Guidelines on
the Identification,
Evaluation, and
Treatment of
Overweight and
Obesity in Adults:
The Evidence Report
5
Implications of
recent clinical trials
for the National
Cholesterol
Education Program
Adult Treatment
Panel III guidelines.
6.
Position: Nutrition
Intervention in the
Treatment of
Anorexia Nervosa,
Bulimia Nervosa, and
Other Eating
Disorders
7.
Practice Guideline
for the Treatmnt of
patients with Eating
Disorders. 3rd ed.
Washington (DC). A
Quick Referente
Guide
8.
Position: Weight
Management
National Collaborative Centre
for Mental Health, British
Psychological Society & The
Royal College of Psychiatrists,
January 2004, 85,
NICE Clinical Guideline
NICE (Obesity)
National Institute for Clinical
Excellence
National Collaborative Centre
for Mental Health,
Clinical Guideline 43, 2006
NHLBI, Obesity GuidelinesPractical Guide
National Institutes of Health
Bethesda, Md: National
Institutes of Health, National
Heart, Lung, and Blood
Institute;
Preprint June 1998
ATP III
National Heart, Lung, and Blood
Institute. American College of
Cardiology Foundation. American
Heart Associatio
Grundy SM e Coll. Circulation.
227-39, 2004
ADA
American Dietetic Association
J Am Diet Assoc
106: 2073-2082, 2006
APA
American Psychiatric
Association. Working Group on
Eating Disorders: Yager J Chair,
Devlin MJ, Halmi CA, Herzog
DB, Mitchell JE, Powers P,
Zerbe KJ. American Psychiatric
Association (APA), 2006
ADA (Obesity)
American Dietetic Association
Cummings S e Coll.
J Am Dietet Assoc 102, 11451155, 2002
E. Criteri di selezione
E.1. Linee guida dei DCA:
- National Institute for Clinical Excellence (NICE), 2004
- American Phychiatric Association (APA), 2006
- Agency for healthcare Research and Quality(AHRQ), 2006
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Ruolo del Dietista nella ………….. di G. Tarrini
4
E.2. Linee Guida per Obesità:
- National Institutes of Health (NIH), 1998
- Task Force Obesità Italia (TFOI): Linee Guida Italiane Obesità (LiGIO’99), 1999
- Task Force Obesità Italia (TFOI): Perdere peso Come Orientarsi, 1998
E.3. Le “Positions” of the American Dietetic Association per DCA5
- Position (Anoressia e Bulimia), 1988
- Position (si aggiunge Binge Eating Disorder), 1994
- Position (si aggiungono gli EDNOS), 2001
- Position: Nutrition Intervention in the Treatment of Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa, and Other
Eating Disorders, 2006
E.4. Le “Positions” of the American Dietetic Association per l’Obesità
- Weight Management, 1997
- ADA e Canadian Dietetic Association: Women's Health and Nutrition, 1999
- Weight Management, 2002
- Individual, Family, School and Community-Based Interventions for Pediatric Overweight, 2006
- Non è stato trovato materiale pertinente sulle Banche dati:
PubMed, Cinahl, Embase relativi a RCT sull’argomento di studio.
- Abbiamo ricercato le Revisioni Sistematiche sul ruolo del Dietista nella prevenzione e nella terapia
dei DCA nelle Banche dati di Cochrane Library e Joanna Briggs Istitute ma non è stato trovato
materiale pertinente
- Abbiamo reperito documenti interessanti sul National Guide Cleringhause e PubMed relativi alle
Linee Guida restringendo il campo dal 2004 in avanti.
Solo estendendo la ricerca su PabMed ai “Clinical Trial” e a “tutte le pubblicazioni” siamo riusciti a
reperire materiale interessante e pertinente.
In appendice le tabelle 2,3,4,5.
F. Sintesi
In questi ultimi 10 anni il problema dei DCA è emerso nella sua globale importanza e le conoscenze in
merito sono ormai acquisite dagli addetti ai lavori perché informazione è stata fatta. Tutti i professionisti, e
in particolar modo i Dietisti, ormai conoscono a pieno la materia e in genere sanno “che cosa sono” i DCA-OB.
Non sempre tuttavia, tutti sanno “cosa fare” e tanto meno lo possono fare in un assetto terapeutico
monoprofessionale, perché il vero problema è “come lavorare” in assetto multidisciplinare. Sappiamo quanto è
difficile, non ci sono regole condivise perché siamo costretti ancora oggi a lavorare all’interno di strutture
basate sulla organizzazione per Discipline.
Invece la complessità dei DCA richiede una particolare struttura assistenziale rappresentata dal Team
Multi-disciplinare con integrazione delle Professionalità che si avvale della metodologia Team Approach
appropriata, ove si rende necessaria una formazione specifica. E’ questa affermazione una evidenza su cui
esiste una totale ed inequivocabile condivisione in tutte le comunità assistenziali e scientifiche che si
occupano di DCA.
Il Team Approach richiede l’integrazione dello stile di lavoro, dell’apprendimento, delle conoscenze,
della formazione, delle prospettive e soprattutto intensa comunicazione tra i professionisti. Conflitti,
sovrapposizioni, difficoltà di comunicazione e problemi relazionali sono all’ordine del giorno e il risultato può
essere variabile, positivo o negativo. La costante sovrapposizione dei compiti deve essere superata
dall’integrazione delle professionalità per la quale occorre formazione.
5
Una “position paper” è un documento che rappresenta una opinione su un argomento di un autore o di una specifica fonte. Tale
documento varia dal formato di una semplice lettera all’editore fino ad un documento molto più complesso e accademico. Le “position
paper” sono anche usate dalle grandi organizzazioni per rendere pubblico il pensiero ufficiale e le relative proprie raccomandazioni. Sono
anche usate comunemente in campo accademico per sostenere la discussione su argomenti emergenti non sostenuti da sperimentazione o
da ricerche originali, normalmente presenti negli articoli accademici. Comunemente questo tipo di documento può sostenere le opinioni o
le posizioni che nel futuro saranno supportate dall’evidenza relativa alla oggettiva e estensiva discussione dell’argomento.
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Ruolo del Dietista nella ………….. di G. Tarrini
5
Sono 4 i documenti della ADA dal 1988, 1994, 2001, 2006. Nel 1988 si afferma: “L’approccio
multidisciplinare è il più efficace metodo di trattamento. Il vantaggio include la conoscenza, il supporto, la
ripartizione delle responsabilità e il modello collaborativo relazionale.
La sfida è quella di mantenere aperte tutte le linee di comunicazione, evitare le duplicazioni e le
replicazioni delle dinamiche familiari, riconoscere la forza e la limitazione dei singoli membri e di ridurre il
pericolo delle conflittualità.
Nel documento del 2001 è fermamente consolidata la Terapia Medico-Nutrizionale come stretto
appannaggio del Dietista formato in modo specifico, sia per il suo stretto ruolo professionale, sia per tutti gli
aspetti che riguardano l’integrazione multi-disciplinare per operare nel Team Approach
I punti salienti del Position Statement ADA 2006 sono:
1. L’intervento nutrizionale è una componente essenziale
2. La natura dei DCA richiede un approccio collaborativo da parte del Team multi-disciplinare
3. Il Dietista è un membro integrato del trattamento in Team
4. Il Dietista provvede al Counseling Nutrizionale, riconosce i segni clinici delle diverse patologie e assiste il
monitoraggio medico e la psicoterapia.
Dalle Posizione di Società Scientifiche, dalle Linee Guida, dalle affermazioni pubblicate da esperti, e da
tutti i lavori pubblicati relativamente al trattamento dell’DCA-OB sono stati estratti i compiti, le funzioni, le
responsabilità, le raccomandazioni, e le conoscenze per la formazione del Dietista che possiamo chiamare
Indirizzi di Lavoro (IL) Si tratta di azioni, atteggiamenti professionali verso gli altri Membri del Team, verso
il Self e verso le PDCA. Ne sono stati identificati 330 categorizzati in 12 Macro-aree, nella Tab. 5. Ne
vengono riportati 66.
Alcuni compiti del Dietista sono simili nei quattro compartimenti, questi compiti sono riferiti come
Indirizzi di Lavoro relativamente alle 12 macro-aree senza essere preceduti dal DCA specifico. Per es., per
quanto riguarda la macroarea 1, l’Assesment, i punti 1-2-3-4-5 si riferiscono a tutti i compartimenti. Invece i
compiti del Dietista si diversificano nei quattro compartimenti quando l’Indirizzo di lavoro è preceduto da
AN, BN, BED, OB.
F.1. Ruolo specifico per l’Anoressia Nervosa
Gli obiettivi specifici del Dietista sono tipicamente riferiti alla riabilitazione nutrizionale per ristabilire
il peso desiderabile e per normalizzare i comportamenti.
Non possono sempre essere raggiunti nella fase di ricovero per svariati motivi che non dipendono da
considerazioni scientifiche o professionali ma circostanziali. Ciò implica difficili risposte a “quando”, “dove” e
“come” stabilire le modalità di trattamento.
F.2. Ruolo specifico per Bulimia Nervosa
Come nell’Anoressia Nervosa il trattamento multi-disciplinare è fondamentale. La Terapia cognitivocomportamentale rimane il trattamento più efficace oggi. L’Educazione Nutrizionale e del Counseling
Nutrizionale sono un supporto di base.
L’obiettivo primario è la riduzione o la eliminazione delle perdite di controllo e dei comportamenti
compensatori. Lo sviluppo di un modello alimentare normale con tre pasti e tre spuntini determina la rottura
del circolo vizioso e deve includere: il rating della fame e della sazietà, l’orario e i dettagli dell’ambiente in cui
consuma il cibo, gli episodi di perdita di controllo, i pensieri, le emozioni e gli stressor associati al mangiare. Il
Dietista è l’esperto che spiega come eseguire l’automonitoraggio, come analizzare il contenuto della
registrazione e le fluttuazioni del peso e infine provvedere al Counseling Nutrizionale di accompagnamento
alla CBT.
F.3. Ruolo specifico per il BED
Come per la Bulimia Nervosa la CBT ha come obiettivo primario la riduzione delle perdite di controllo e
successivamente quello della perdita di peso. I risultati a breve termine sono positivi ma non a lungo termine.
La perdita di peso è scarsa.
Il ruolo professionale è quello di analizzare la storia dettagliata della perdita di controllo, della sua
comparsa il relazione alla evoluzione del peso, agli eventi scatenanti che risalgono spesso fino alla prima
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infanzia e alla storia delle diete.
Il riconoscimento del BED nelle sue forme sottosoglia è difficile. Molte delle raccomandazioni relative
all’Educazione Nutrizionale e al Counseling che si applicano per la Bulimia Nervosa sono valide anche per il BED
F.4. Sviluppi emergenti
1. Il problema della Prevenzione
2. Ruolo nel Disease Management (DM)
La prevenzione primaria sulla popolazione generale deve lasciare il posto ad intereventi mirati per
categorie a rischio. I fattori di rischio principali sono il “Dieting” e i metodi non accreditati per la perdita di
peso. I messaggi devono essere centrati sulla salute piuttosto che sul peso ed orientati alla famiglia.
E’ noto che nei soggetti obesi il “Dieting” precede il binge eating ma nel 50% dei casi può precedere la
comparsa dell’obesità. Per individui con BED non ancora obesi gli interventi possono avere come effetto la
prevenzione di un inappropriato aumento di peso
F.5. Ruolo specifico per l’Obesità
La prima ADA “Position” viene promossa in collaborazione con la Canadian Dietetic Association Il
Dietista dovrebbero abbracciare queste raccomandazioni e assumere un ruolo proattivo nella loro
implementazione. Segue la Position ADA-CDA del 1999: Riguarda la particolare attenzione che deve essere
data alle cause biologiche, psicologiche, sociali, economiche e politiche che espongono la donna a particolare
rischio di malattie e condizioni correlate alla nutrizione tra cui le prime 5 sono le cardiovascolari, i tumori,
l’osteoporosi, il peso e il diabete
Si ribadisce la nuova terminologia: Management del peso definito come l’adozione di un comportamento
alimentare sostenibile per la salute, accompagnato da esercizio fisico, e per la riduzione del rischio di
malattia con il miglioramento del senso di benessere
La modificazione degli stili di vita relativi all’introduzione di alimenti e alla attività fisica rimane la
caratteristica di base del trattamento. Il Dietista gioca il ruolo primario nel management del peso attraverso
l’aiuto a formulare obiettivi realistici che possono essere ottenuti e mantenuti con un approccio alimentare
per la salute come dalle indicazioni delle correnti Linee Guida Nutrizionali.
I dati a disposizione sui risultati degli interventi per la perdita di peso sostenuta da modificazioni degli
stili di vita indicano che è realistica una riduzione del 3-6% del peso iniziale dopo 4-5 anni. La perdita di peso
del 5% migliora lo stato di salute e si oppone all’aumento di peso che si sarebbe verificato se non fosse stato
attivato alcun intervento.
Tradizionalmente la valutazione si basava sulla perdita di peso totale mentre oggi si realizza che la
prevenzione dell’aumento di peso e non la perdita di peso è l’obiettivo più importante.
La certezza dell’inutilità dell’approccio unidimensionale con la semplice riduzione dell’introduzione di
calorie o l’aumento della spesa calorica, obbliga alla impostazione di un paradigma multi-dimensionale basato su
5 obiettivi rilevanti e su 8 caratteristiche intrapersonali associate:
1. Formulazione dell’obiettivo di peso ragionevole
2. Prevenzione dell’aumento di peso legato alla normale “vulnerabilità” all’ambiente tossico
3. Perdita di peso se necessaria
4. Prevenzione delle ricadute
5. Accettazione del sovrappeso o dell’Obesità quando non è possibile la perdita di peso.
Le caratteristiche intrapersonali associate sono:
1. Auto-stima
2. Immagine corporea
3. Self-efficacy
4. Internal Locus of Control
5. Motivazione
6. Management dello stress
7. Assertività
8. Problem-Solving and Decision Making
Si suggeriscono azioni appropriate:
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Ruolo del Dietista nella ………….. di G. Tarrini
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1. Sviluppare appropriate procedure per aiutare la PDCA a identificare il peso accettabile
2. Sollevare la cooperazione dei media, dell’industria del gioco e della moda
3. Lavorare sull’empowerment delle ragazze e delle donne per opporsi alla pressione della magrezza
4. Verificare se gli obiettivi ragionevoli sono più sostenibili
5. Formulare messaggi dinamici e non contraddittori per ottenere lo sviluppo di comportamenti
appropriati
6. Identificare approcci innovativi per l’Educazione Nutrizionale
7. Sforzarsi continuamente per sviluppare e amplificare programmi innovativi
8. Aumentare la consapevolezza e l’attenzione per le frodi e per i falsi ideologici
9. Accettare l’idea del non trattamento e incoraggiare le PDCA di far solo quello che è appropriato e
necessario
La possibilità di successo per il buon management dei 5 obiettivi, delle 8 caratteristiche intrapersonali
come fattori causali e di attuare le azioni suggerite richiede un profondo cambiamento. Ciò dipende dallo
stadio del cambiamento in cui la PDCA si trova secondo il modello di Prochaska
F.6. Un approccio Ideologico all’Obesità e ricadute Professionali
La risposta del Dietista all’approccio multi-disciplinare dell’Obesità ha come primo risvolto non solo un
protocollo per la pratica professionale ma anche lo sviluppo di una ideologia di pensiero che può condizionale
quello pratico.
Si tratta di affrontare l’Obesità come una condizione sociale, psicologica e biologica di dimensioni
enormi, con implicazioni professionali e ricadute assistenziali relative ai bisogni dell’utenza che presuppongono
un modello di azione quasi rivoluzionario
L’Obesità una malattia come le altre, tuttavia è necessario considerare i fattori che ne fanno una
malattia unica:
1. Il numero dei soggetti da trattare è impressionante.
2. La medicalizzazione implica il coinvolgimento dei Medici di Medicina Generale che affermano di non
avere gli strumenti e il personale necessari per mettere in atto il modello multidisciplinare.
3. L’Educazione e il Counseling sono molto costosi.
4. Le ricadute sono scoraggianti.
5. Subentrano scetticismo e antipatia.
6. I pazienti richiedono la “pillola” con effetti magici.
7. I farmaci comunque non possono essere usati a lungo termine.
8. Il messaggio accademico e deontologico è comunque chiaro: occorre un management multiprofessionale.
9. Il Servizio Sanitario Nazionale non ha le risorse sufficienti.
Non rimane che puntare l’attenzione decisamente al ruolo determinante del Dietista, che, coadiuvato
dal medico, dallo psicologo e dal fisiologo dell’esercizio, può essere considerato il professionista di
riferimento e si richiede la sua disponibilità basata sul raggiungimento di un elevato livello di empowerment.
F.7. Il Counseling Nutrizionale
Indica un'attività professionale che tende a orientare, sostenere e sviluppare le potenzialità del cliente
promuovendone atteggiamenti attivi, propositivi e stimolando le capacità di scelta.
E’ una metodologia fondata sul concetto dell’ascolto attivo e sull'attenzione rivolta alle risorse interne
e alle potenzialità della PDCA. Compiti del Counselor devono favorire lo sviluppo e l'utilizzazione delle
potenzialità del cliente, aiutandolo a superare eventuali problemi di personalità che gli impediscono di
esprimersi pienamente e liberamente.
Il superamento del problema, la vera trasformazione, comunque, spetta solamente al cliente: il
counselor può solo guidarlo, con empatia e rispetto, a ritrovare la libertà di essere se stesso.
Costruire una relazione professionale di collaborazione è fondamentale. Il compito è reso difficile dal
fatto che la PDCA si considera auto-sufficiente e ritiene di risolvere il problema da se con sentimenti opposti
di bassa auto-stima. Pertanto l’aiuto professionale viene rifiutato, nonostante la consapevolezza di trovarsi di
fronte ad una difficoltà insormontabile. Tale condizione di ambivalenza richiede che il Counselor sia attivo,
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Ruolo del Dietista nella ………….. di G. Tarrini
8
diretto, credibile e onesto e trasmettere simpatia e senso dello humor.
Il Counselor deve fare riferimento a tre figure complementari: consigliere, facilitatore e maestro. Il
suo ruolo è fornire informazioni, consigli, direttive, incoraggiamento, ma è compito della PDCA usare questi
input. Tuttavia bisogna far presente che l’attitudine a “lasciar fare” conduce ad uno stadio di cronicità.
La relazione è collaborativa se si riconosce che la PDCA è coraggiosa nell’ammettere che ha bisogno di
aiuto e lo chiede. Il Counselor deve dimostrare un interesse genuino per le ansie, le ossessioni, le
misinterpretazioni, essere curioso, interessato ed empatetico. Lo sforzo di correggere i problemi sarà
apprezzato nonostante l’alto livello di ambivalenza.
Molti pazienti si sentono sollevati dall’opportunità di raccontare la loro storia e di esporre i loro
pensieri e sentimenti nei riguardi del disordine alimentare. Ogni storia darà l’opportunità di imparare di più in
relazione alla prospettiva di cambiamento e le riflessioni retrospettive danno un senso al contesto del
disordine e comunicano empatia e rispetto. Per essere di successo il Counselor deve essere convincente sulla
guarigione e dare sicurezza sul miglioramento come diretta conseguenza dell’ingaggio terapeutico.
A differenza di altri approcci a carattere psicologico, non considera l'individuo come portatore di
problemi, ma come portatore e origine delle soluzioni. Si avvale di una pluralità di strategie operative
flessibili, orientate alla definizione di un percorso di sviluppo e di evoluzione personale. Non impone una
direttiva, ma mette in condizione di esplorarsi per trovare la propria soluzione.
Le PDCA con AN raramente chiedono il trattamento volontariamente. Il rifiuto è una forma di difesa
come adattamento di protezione. Altre volte il rifiuto ha una valenza positiva che contribuisce dare senso di
competenza, self-control e purezza morale.
Il risvolto è la difficoltà di mettere in pratica gli elementi del Counseling e quindi di avere un successo
terapeutico. Non esiste un metodo raccomandato.
L’empatia è difficile perché il terapista non piace e l’anoressica non piace al terapista. Lo stile socratico
considera la PDCA come un discepolo che deve trarre le conclusioni da solo. Una serie di atteggiamenti può
essere utilizzata: essere collaborativo, onesto, curioso, attento, sistematico, paziente con strategia.
G. Conclusioni
La letteratura internazionele consultata ha evidenziato come la posizione del Dietista si inserisce in
modo indispensabile nel modello multidisciplinare per il trattamento e la prevenzione dei DCA-OB, che ha la
nutrizione come fattore eziopatogenetico, e quindi terapeutico, primario. Quindi il ruolo e la responsabilità
del Dietista sono fondamentali.
In particolar modo emerge che l’Obesità, veicolo della Sindrome Metabolica, costituisce sotto molti
aspetti, una parte rilevante dei DCA. Essa rappresenta un problema nazionale data l’elevata prevalenza. Ne
consegue la priorità assoluta di coinvolgere il Dietista, e le altre figure professionali del Team Aproach.
H.Appendice
Tab. 2: Descrizione dei documenti trovati e analizzati
Estremi
1.
Management
of Eating
Disorders.
Evidence
Report/Tech
nology.
Autori e sede di
pubblicazione
Agency for
Healthcare
Research and
Quality (AHRQ).
U.S. Department
of Health and
Human Services,
Rockville, 2006
www.ahrq.gog
Descrizione
Non sono riportate raccomandazioni nutrizionali specifiche
Obiettivi. Il Centro RTI International—University of North Carolina at Chapel Hill Evidence-based
Practice Center (RTI-UNC EPC) ha fatto una revisione sistematica sull’evidenza del trattamento
della AN, BN e BED
Sorgente dei dati:
MEDLINE®
Cumulative Index to Nursing and Applied Health (CINAHL)
PSYCHINFO
Educational Resources Information Center (ERIC)
National Agricultural Library (AGRICOLA)
Cochrane Collaboration libraries.
Metodi di revisione
Sono stati inclusi studi dal 1980 al 2005.
Risultati.
Sonostati selezionati 30 studi-trattamento per AN, 47 per BN, 25 per BED, and 34 studi di esito
==========================================================================
Ruolo del Dietista nella ………….. di G. Tarrini
9
2
Eating
Disorders
3
Eating
Disorders.
Obesity.
Guidance on
the
prevention,
identificatio,
assessment
and
management
of
overweight
and obesity
in adult and
children.
4
Practical
Guide to the
Identification
National
Institute for
Clinical
Excellence
(NICE)
National
Collaborative
Centre for
Mental Health,
British
Psychological
Society & The
Royal College of
Psychiatrists,
January 2004,
85,
NICE Clinical
Guideline N° 9:
http://www.nice.o
rg.uk.
National
Institute for
Clinical
Excellence
(NICE)
National
Collaborative
Centre for
Mental Health,
Clinical Guideline
43, 2006
National
Institutes of
Health (NIH)
Bethesda, Md:
per AN, 13 per BN, 7 per entrambi AN e BN, e 3 per BED.
AN: gli studi sono in conclusivi, alcune forme di terapia della famiglia sono efficaci. La CBT può
ridurre il rischio delle ricadute negli adulti dopo la ripresa del peso.
BN: La fluoxetina (60 mg/day) riduce i sintomi bulimici e la psicopatologia associata nel breve
termine. La CBT individuale o in gruppo è efficace nel breve e lungo termine. Il trattamento più
efficace per i soggetti che non rispondono alla fluoxetina e alla CBT non è noto.
BED: La CBT individuale o di gruppo riduce il BE e migliora il livello della perdita di controllo. per
oltre 4 mesi dopo il trattamento. Tuttavia non è efficace per la perdita di peso. Per il trattamento
farmacologico sono necessarie ulteriori ricerche.
Elevati livelli di depressione e di compulsività sono associati agli esiti negativi nella AN, elevata
mortalità associata all’uso di alcool e di sostanze. La depressione è associata ai cattivi risultati nella
BN e la BN non è associata ad un aumento del rischio di mortalità. Non sono consentite conclusioni
per il BED.
Conclusions. L’efficacia e i risultati di esito per AN, BN e BED hanno una elevata variabilità e sono
necessari ancora studi con disegni per aumentare la potenza della statistica, misure standardizzate
e sofisticate metodologie.
Sono state pubblicate le raccomandazioni secondo un processo rigoroso e multidisciplinare che
assegna il livello di evidenza dalla A, supportato da RTC, alla C come opinione di esperti.
Oltre 100 raccomandazioni sono di livello C.
Nessuna raccomandazione per l’Anoressia Nervosa.
Il livello A è stato assegnato alla Terapia Cognitivo-Comportamentale per la Bulimia Nervosa poiché
superiore alle altre psicoterapia e ai farmaci
Vedi Sinossi delle evidenze (Tab. 3)
Raccomandazioni Generali
1. Strategie d’aiuto per raggiungere e mantenere il peso per la salute
a. Dieta
b. Attività Fisica
2. Per i bambini
a. Dieta Cereali iintegrali e amidi, 5 porzionii di frutta e verdura, Riduzione dei grassi,
Linitare fritti, devande, Fare colazione, Limitare l’alcol
b. Attività Fisica (Esercizi piacevoli, Ridurre le attività sedentarie)
Raccomandazioni Specifiche
1. Intervento sugli stili di vita
2. Intervento comportamentale
a. Bambini: strategie (Controllo delgi stimoli, Automonitoraggio, Obiettivi, Premio per
raggiungimento degli iobiettivi, Problem Solving)
b. Adulti: strategie (Auto-monitoraggio, Controllo degli stimoli, Identificazione degli
obiettivi, Mangiare lentamente, Assicurarsi un supporto sociale, Problem Solving, Assertività,
Ristrutturazione Cognitiva, Rinforzo del cambiamento, Prevenzione del relaps, Strategie per far
fronte alla riprea del peso)
1. Attività Fisica
a. Adulti (30 minuti ad intensità moderata per 5 volte alla settimana)
b. Bambini (60 minuti ad intensità moderata per 5 volte alla settimana)
2. Dieta
a. Adulti: Deficit di 600 calorie, Dieta di 1000-1600, Dieta di 1000 per massimo 12
settimane o intermittente (2-4 giorni alla settimana)
b. Bambini: Non è raccomandata
Le prime Linee Guida sviluppate dal Governo Federale indirizzate al controolo del peso e
dell’Obesità, condizioni che interessano 97 milioni di Americani e che rappresentano la seconda
causa di malattia che si può prevenire. Le raccmandazioni sono basate su revisioni estensive della
letteratura scientifica. Si tratta di un valido strumento clinico per I professionisti che lavorano
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Ruolo del Dietista nella ………….. di G. Tarrini
10
valuation, and
Treatment of
Overweight
and Obesity
in Adults. ...
National
Institutes of
Health, National
Heart, Lung, and
Blood Institute;
Preprint June
1998
nel campo dell’Obesità e del sovrappeso. E’ incluso l’algoritmo del trattamento e di altri utili
indicazioni e referenze come aiuto per il clinico
5
Implications
of recent
clinical trials
for the
National
Cholesterol
Education
Program
Adult
Treatment
Panel III
guidelines
6
Position:
Nutrition
Intervention
in the
Treatment
of Anorexia
Nervosa,
Bulimia
Nervosa,
and Other
Eating
Disorders
ATP III
National Heart,
Lung, and Blood
Institute.
American College
of Cardiology
Foundation.
American Heart
Associatio
Grundy SM e Coll.
Circulation. 22739,
National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment
of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) National Cholesterol
Education Program Coordinating Committee
Nel capitolo V sono riportate raccomandazioni nutrizionali specifiche per abbassare il colesterolo
LDL e ridurre il rischio cardiovascolare. In generale si promuove uno stile di vita più salutare
attraverso un approccio al cambiamento dello stile di vita, si insegna il valore nutrizionale dei
principali nutrienti legati ai grassi e fattori dietetici che possono ridurre il rischio per CHD come
omega 3 , acidi grassi monoinsaturi, e antiossidanti. Incremento di una regolare attività fisica. La
registered dietitians assume un ruolo specifico nell’intervento nutrizionale, ma anche nelle
preparazioni tecniche di cucina e una guida all’uso di TLC diet, e un role of the dietitian in
menagement of metabolic sindrome per condurre i pazienti complicanti al cambiamento dello stile di
vita.
American
Dietetic
Association
(ADA)
J Am Diet Assoc
106: 2073-2082,
2006
. I punti salienti del Position Statement ADA 2006 sono:
1. L’intervento nutrizionale è una componente essenziale
2. La natura dei DCA richiede un approccio collaborativo da parte del Team multi-disciplinare
3. La RD è un membro integrato del trattamento in Team
4. La RD provvede al Counseling Nutrizionale, riconosce i segni clinici e assiste il monitoraggio
medico la psicoterapia
Anoressia Nervosa.
Il trattamento multi-disciplinare è fondamentale. Il cibo continua ad essere il farmaco e nessun
farmaco si è dimostrato efficace in trial randomizzati e controllati così come le psicoterapie che
rappresentano un supporto integrativo e sostanziale. La restrizione energetico-proteica severa può
complicare ulteriormente i comportamenti provocando alterate percezioni relative al consumo di
cibo. Gli obiettivi sono tipicamente riferiti come riabilitazione nutrizionale per ristabilire il peso
desiderabile e a normalizzare i comportamenti. Non possono sempre essere raggiunti nella fase di
ricovero per svariati motivi che non dipendono da considerazioni scientifiche o professionali ma
circostanziali. Ciò implica difficili risposte a “quando”, “dove” e “come” stabilire le modalità di
trattamento. L’efficacia dei programmi dipende dalla motivazione individuale al cambiamento. La
resistenza al trattamento deve essere affrontata con un aggiustamento incrementale delle calorie
da 30-40 kcal/kg. La partenza può essere anche da 1000 ma progressivamente fino ad aumentare il
peso al livello fisiologico a mantenerlo.
Bulimia Nervosa.
Come nell’Anoressia Nervosa il trattamento multi-disciplinare è fondamentale. La Terapia cognitivocomportamentale rimane il trattamento più efficace oggi. L’Educazione Nutrizionale e del
Counseling Nutrizionale sono un supporto di base.
L’obiettivo primario è la riduzione o la eliminazione delle perdite di controllo e dei comportamenti
compensatori. Lo sviluppo di un modello alimentare normale con tre pasti tre spuntini determina la
rottura del circolo vizioso. Il modello permette di riacquistare le sensazioni interne di fame e
sazietà. La quantità di calorie introdotte deve essere all’inizio basata sul mantenimento del peso per
limitare lo stimolo della fame. L’automonitoraggio è una misura obiettiva che assiste il paziente
nella valutazione e nello sviluppo del trattamento. Può essere utile per aiutare il paziente a
identificare gli antecedenti degli episodi di perdita di controllo. Deve includere: rating della fame e
della sazietà, l’orario e i dettagli dell’ambiente in cui consuma il cibo, gli episodi di perdita di
controllo, i pensieri, le emozioni e gli stressor associati al mangiare. La RD è l’esperto che spiega
come eseguire l’automonitoraggio, come analizzare il contenuto della registrazione e le fluttuazioni
del peso, provvedere al Counseling Nutrizionale di accompagnamento alla CBT. Fornisce la
conoscenza di canoni dell’alimentazione normale, degli effetti del digiuno, del metabolismo dei
nutrienti, degli equivoci sulla regolazione del peso, delle conseguenze dei comportamenti
compensatori.
BED.
Come per la Bulimia Nervosa la CBT ha come obiettivo primario la riduzione delle perdite di
controllo e successivamente quello della perdita di peso. I risultati a breve termine sono positivi ma
non a lungo termine. La perdita di peso è scarsa.
Il ruolo professionale è quello di analizzare la storia dettagliata della perdita di controllo, della sua
comparsa il relazione alla evoluzione del peso, agli eventi scatenanti che risalgono spesso fino alla
prima infanzia e alla storia delle diete. Il riconoscimento del BED nelle sue forme sottosoglia è
www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/prctgd_c.pdf - 2007-08-29 - Text Version
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Ruolo del Dietista nella ………….. di G. Tarrini
11
7
Practice
Guideline for
the
Treatmnt of
patients with
Eating
Disorders.
3rd ed.
Washington
(DC). A
Quick
Referente
Guide.
American
Psychiatric
Association
(APA). Working
Group on Eating
Disorders: Yager
J Chair, Devlin
MJ, Halmi CA,
Herzog DB,
Mitchell JE,
Powers P, Zerbe
KJ. American
Psychiatric
Association
(APA), 2006
8
Position:
Weight
Management
American
Dietetic
Association
Cummings S e
Coll.
J Am Dietet
Assoc 102, 11451155, 2002
difficile. Molte delle raccomandazioni relative all’Educazione Nutrizionale e al Counseling che si
applicano per la Bulimia Nervosa sono valide anche per il BED
Sviluppi emergenti. La prevenzione primaria sulla popolazione generale deve lasciare il posto ad
intereventi mirati per categorie a rischio. I fattori di rischio principali sono il “Dieting” e i metodi
non accreditati per la perdita di peso. I messaggi devono essere centrati sulla salute piuttosto che
sul peso ed orientati alla famiglia
E’ noto che nei soggetti obesi il “Dieting” precede il binge eating ma nel 50% dei casi può precedere
la comparsa dell’obesità. Per individui con BED non ancora obesi gli interventi possono avere come
effetto la prevenzione di un inappropriato aumento di peso
Quick Reference Guide
a. Anoressia Nervosa. Riabilitazione Nutrizionale Counseling.
1. Ristabilire il peso che permette la ripresa del ciclo mestruale:
2. Normalizzare il comportamento alimentare: 30-40 kcal/die aumentando di 70-100 kcal/al di
3. Riservare il sondino naso-gastrico nei casi estremi
4. Limitare l’attività fisica
5. Ottenere la normalizzazione della percezione della fame e della sazietà
6. Correggere le sequele biologiche e psicologiche della malnutrizione
b. Bulimia Nervosa. Riabilitazione Nutrizionale
1. Stabilire il ritmo normale di pasti
2. Interrompere le abbuffate
3. Normalizzare la varietà di tutti gli alimenti
4. Correggere l’assetto elettrolitico
5. Minimizzare le restrizioni
6. Favorire l’esercizio fisico
c. Binge Eating Disorder. Riabilitazione Nutrizionale: effetto della dieta sul peso e binge
eating
1. I programmi comportamentali a dieta “low or very low” possono aiutare a perdere peso e ridurre
le perdite di controllo
2. A volte la perdita di peso è difficile da mantenere e il binge eating ricompare
3. La CBT in gruppo o individuale adattata ha evidenza di efficacia così come programmi di autoaiuto o di auto-aiuto guidato
4. La Psicoterapia Interpersonale ha uguale efficacia
La prima ADA “Position” viene promossa in collaborazione con la Canadian Dietetic
Association (CDA) nel 1995. La “Position 1997” assume un particolare sostegno con la pubblicazione
delle Linee Guida Nordamericane che rappresenta una potentissima risorsa da utilizzare in
collaborazione con i medici o in modo indipendente
Le RD dovrebbero abbracciare queste raccomandazioni e assumere un ruolo proattivo nella
loro implementazione. Segue la Position ADA-CDA del 1999: Riguarda la particolare attenzione che
deve essere data alle cause biologiche, psicologiche, sociali, economiche e politiche che espongono la
donna a particolare rischio di malattie e condizioni correlate alla nutrizione tra cui le prime 5 sono
le cardiovascolari, i tumori, l’osteoporosi, il peso e il diabete
Infine la ADA Position del 2002: “L’obiettivo del trattamento dell’Obesità deve essere
rifocalizzato dalla sola perdita di peso al Management del Peso che vuol dire: raggiungere il miglior
peso possibile nel contesto della salute globale”
Si ribadisce la nuova terminologia: Management del peso definito come l’adozione di un
comportamento alimentare sostenibile per la salute, accompagnato da esercizio fisico, e per la
riduzione del rischio di malattia con il miglioramento del senso di benessere
La modificazione degli stili di vita relativi all’introduzione di alimenti e alla attività fisica
rimane la caratteristica di base del trattamento. La RD gioca il ruolo primario nel management del
peso attraverso l’aiuto a formulare obiettivi realistici che possono essere ottenuti e mantenuti con
un approccio alimentare per la salute come dalle indicazioni delle correnti Linee Guida Nutrizionali
I dati a disposizione sui risultati degli interventi per la perdita di peso sostenuta da
modificazioni degli stili di vita indicano che è realistica una riduzione del 3-6% del peso iniziale dopo
4-5 anni. La perdita di peso del 5% migliora lo stato di salute e si oppone all’aumento di peso che si
sarebbe verificato se non fosse stato attivato alcun intervento
Tradizionalmente la valutazione si basava sulla perdita di peso totale mentre oggi si realizza
che la prevenzione dell’aumento di peso e non la perdita di peso è l’obiettivo più importante.
Dobbiamo rifiutare il concetto che il successo del management del peso sia identificato nel
raggiungimento della magrezza
Tab. 3: Sinossi delle evidenze nelle NICE
Farmacologici
Psicologici
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Ruolo del Dietista nella ………….. di G. Tarrini
12
Nella AN i farmaci non devono essere usati da soli o come
terapia primaria (C)
Nella AN gli effetti collaterali devono essere segnalati
(C)
Per la BN come alternativa al primo passo self-help si
raccomanda l’uso di antidepressivi (B)
I Pazienti con BN devono essere informati che i farmaci
possono ridurre la frequenza del binge eating e del
vomito ma gli effetti a lungo termine non sono noti (B)
Per la BN la dose di fluoxetina deve essere più alta di
quella usata per la depressione (60 mg/die)
Nessun farmaco è raccomandato per BN ad eccezione
degli antidepressivi (B)
I Pazienti con BED devono essere informati che i farmaci
possono ridurre la frequenza del binge eating ma gli
effetti a lungo termine non sono noti (B)
Tutte le psicoterapie (C)
L’intervento familiare nei bambini e degli adolescenti ha una evidenza di
livello (B)
L’intervento alimentare non deve essere il solo trattamento (C)
Come possibile primo passo i pazienti possono essere incoraggiati per
programmi self-help (B)
Si consideri l’incoraggiamento e il supporto che può dare ai programmi selfhelp in un limitato numero di casi (B)
La CBT adattata è raccomandata con 16-20 sessioni per 4-5 mesi (A)
In alternativa si può considerare la Psicoterapia Interpersonale per 8-12
mesi
La CBT adattata è raccomandata mesi 4-5 (A)
Tab. 4: Pubblicazioni selezionate
Estremi
1
Linee Guida
Italiane
Obesità,
LiGIO’99,
Identificare,
Valutare,
Trattare
2
Perdere Peso
Come
Orientarsi.
Criteri di
Autori e
sede di
pubblicazione
Task Force Obesità Italia
(TFOI).
Edizioni Pendragon
Bologna, 1999
http://obesitadca.cineca.it/cgibin/ind_tfoi.pu
Task Force Obesità Italia
(TFOI).
Traduzione Italiana di
“Weighing the Options”,
Report della National
Descrizione
LiGIO'99 costituiscono un punto riferimento culturale che scaturisce dal confronto
dell'esperienza clinica, dalla conoscenza della letteratura e dalle riflessioni di un folto
gruppo di esperti. Dopo decadi in cui l'Obesità è stata considerata con futilità e
disinteresse è nata l'esigenza di fornire alla Comunità scientifica, sanitaria e politica
italiana un documento per la progettazione di piani di intervento per la prevenzione, per
fornire una garanzia alla popolazione che ha bisogno di una risposta deontologica e
clinicamente adeguata, come fino ad ora è spesso mancata, e infine per dare ai medici di
medicina generale e agli specialisti di settori disciplinari strettamente implicati una base
tecnica per migliorare la propria professionalità.
Il licenziamento nel giugno 1998 delle NIH Clinical Guidelines on the Identification,
Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults ha indotto la Task Force
Obesità Italia a preparare un documento che rappresenta la fedele traduzione di quello
Nord-Americano piuttosto che preparare un documento totalmente italiano. Queste
LiGIO'99 contengono Raccomandazioni e Dichiarazioni, basate sull'evidenza, che non
assicurano necessariamente il successo della Prevenzione e del Trattamento dell'Obesità
ma invitano a tenere in considerazione un nuovo modello operativo assistenziale non
lasciato alla semplice volontà dei soggetti con Obesità.
Nella I. Sezione, I. Introduzione il Sottogruppo LiGIO'99 della Task Force Obesità Italia
ha voluto mettere in evidenza il superamento del presupposto moralistico, sostituito dal
modello psico-biologico-sociale con cui oggi deve essere affrontato il Management
dell'Obesità.
La II. Sezione, II. Documento Riassuntivo, costituisce un riassunto delle NIH Guidelines e
contiene le Raccomandazioni. Permette una rapida e semplice consultazione senza alcuna
difficoltà per colui che desidera essere immediatamente operativo.
La III. Sezione, III. Razionali, Dichiarazioni, Raccomandazioni, Evidenze, fornisce invece
tutti i razionali e una vasta articolazione di conoscenze che hanno permesso di arrivare a
dichiarazioni basate su una graduazione di evidenze necessarie a dare un peso
differenziato all'operatore attento e critico.
La IV. Sezione, IV. Appendici, rappresenta uno sforzo del Sottogruppo LiGIO'99 della
TFOI per dare una concreta integrazione all'opera del NHLBI. I contenuti delle
Appendici rappresentano un doveroso aggiornamento e una integrazione preparata da
esperti che hanno voluto aggiungere elementi di conoscenza indispensabili e condivisi per il
lettore attento e desideroso di formazione. Sono trattati alcuni problemi tra cui quello
della "Diet Industry", i criteri per la valutazione dei programmi per perdere peso, i
metodi di valutazione del comportamento alimentare, le prevenzione, l'infanzia, il modello
cognitivo-comportamentale, la terapia farmacologica
Questo libro fornisce una guida dettagliata su come l'industria del dimagrimento possa
arrivare ad aiutare gli individui ad avere successo nella perdita di peso a lungo termine. Il
volume è la traduzione italiana di Weighing the option, report del gruppo americano Food
and Nutrition Board, il più importante al mondo per lo studio delle complicanze del
sovrappeso
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Ruolo del Dietista nella ………….. di G. Tarrini
13
valutazione
dei
Programmi
per il
Management
del Peso
Corporeo
Academy of Sciences
Edizioni Pendragon Bologna,
1998
Tab. 5: Data Base di 66 Indirizzi di Lavoro (IL) categorizzati in 12 macro-aree che competono al
ruolo professionale de Dietista
1. Area dell’Assessment
1.
2.
3.
4.
5.
Valuta l’intake di nutrienti, lo stato di malnutrizione, la storia del binge eating e dell’attività fisica
Estende la valutazione ai componenti della famiglia data la possibilità di informazioni non attendibili
Valuta la storia del peso e delle sue fluttuazioni
Raccoglie i dati necessari per il coordinamento dell’attività degli altri membri del Team
Cerca anche informazioni sui pensieri e sulle attitudini che riguardano il cibo
2. Area degli atteggiamenti collaborativi nei riguardi dei membri del Team
1.
2.
3.
4.
5.
Accetta la supervisione dello Psicoterapeuta e ha scelto personalmente di trovarsi in questa posizione
E’ consapevole che il tipo di lavoro è fortemente emozionale sia per il paziente che per i terapeuti
Accetta i comportamenti idiosincrasici, è aperto alla critica e gestisce la conflittualità che lo riguarda
Ha la percezione dei confini e delimitazioni delle proprie competenze
Partecipa alle riunioni periodiche con la discussione e la valutazione dell’andamento del percorso
terapeutico
3. Atteggiamento nei riguardi del Self
1. Richiede una ridefinizione significativa del suo ruolo per procedere nel processo dell’Empowerment
2. Se i suoi problemi personali non sono stati risolti è consapevole che può arrecare danno nel corso della
terapia
3. Assume le proprie responsabilità ed elabora le proprie e altrui emozioni
4. L’equilibrio tra empatia e collusione, autorevolezza e conflitto richiedono un training personale accurato
5. Si propone di essere flessibile, paziente, amorevole e non giudicante
4. Area degli atteggiamenti nei riguardi della PDCA
1. La sua “vision” è mettere a disposizione le sue competenze per l’Educazione della PDCA
2. Nella relazione professionale fa sentire la PDCA accettata in modo incondizionato senza alcuna valutazione
negativa
3. L’elemento del controtransfert più significativo consiste in una risposta empatica
4. Considera lo stato emozionale della PDCA e valuta i problemi che interferiscono con la sua qualità di vita
5. Non considera l’individuo come portatore di problemi, ma come portatore e origine delle soluzioni
5. Area della Formazione
1. La T. Medico-Nutrizionale dei DCA è una specializzazione che richiede formazione con la conoscenza delle
patologie psicologico-psichiatriche del comportamento
2. L’Educazione e il Counseling Nutrizionale hanno un ruolo primario che sostiene la Terapia CognitivoComportamentale
3. OB. Addestramento per il management dei fattori intrapersonali che condizionano il comportamento:
Auto-stima, Immagine corporea, Self-efficacy, Locus of Control Interno, Motivazione, Controllo dello
stress, Assertività.
4. OB.BED. Il consumo di calorie in eccesso è “omeostatico” quando esprime la normale vulnerabilità nei
riguardi dell’ambiente. E’ “non-omeostatico” quando esprime la presenza del BED, una malattia mentale
6. Area della Conoscenza per la Formazione
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Ruolo del Dietista nella ………….. di G. Tarrini
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1. La Terapia Medico-Nutrizionale dei DCA richiede Cambiamento dell’operatività professionale
2. AN. La PDCA ha avuto spesso relazioni conflittuali con le figure autoritarie. Tale conflitto si apre anche
nella relazione professionale
3. OB. La natura dell’associazione tra OB e DCA non è nota. Gli studi indicano che non devono essere
concettualmente distinte e fanno parte di uno scenario unico
4. BN. L’obiettivo nutrizionale primario è la eliminazione della perdita di controllo e dei comportamenti
compensatori
5. BED. L’ obiettivo primario è la eliminazione della perdita di controllo e successivamente la perdita di peso
7. Area della Prescrizione
1. Il ruolo come tecnico che usa strumenti non sufficiente nel campo dei DCA
2. Nel modello dietologico la prestazione è ripetitiva e non tiene conto delle caratteristiche psicologiche
della Persona
3. OB. L’approccio uni-dimensionale basato sulla dieta e l’attività fisica è poco inutile
4. AN. La resistenza al trattamento non può essere affrontata col modello prescrittivi
5. BN. L’obiettivo di regolarizzare il timing dei pasti, considerando il “caos” di partenza, è difficile
6. BED. Lo sviluppo del modello alimentare con tre pasti e tre spuntini, che determina la rottura del circolo
vizioso abbuffata-vomito/restrizione è altrettanto difficile
8. Funzione di Educatore Nutrizionale
1. Il compito è dare le informazioni e, per la breve natura dell’interazione, non permette la considerazione di
un contesto psicologico
2. Promuove comportamenti e attitudini che riguardano il peso e la salute con obiettivi realistici raggiungibili
3. AN. Deve promuovere la conoscenza degli effetti psicologici e biologici del digiuno e del metabolismo dei
nutrienti
4. OB. Stimola il Locus of Control Interno modificando la percezione delle responsabilità e suscitando
l’attenzione verso un ambiente tossico che può essere reso flessibile e favorevole
9. Funzione di Counselor Nutrizionale
1. Se l’Empowerment è insufficiente non si arriva al livello di Counselor
2. Incontra la PDCA per un lungo tempo e lavora nel campo delle relazioni umane con la loro complessa
dinamica
3. E’ consapevole che per ottenere elevati risultati sono fondamentali elevati livelli di Self-efficacy dei
professionisti
4. OB. Aumentare la Self-efficacy della PDCA che è predittore della capacità di cambiamento del
comportamento alimentare
5. AN. La resistenza al trattamento è una forma di difesa come adattamento per la protezione alle pressioni
esterne
6. AN. Non esiste uno stile raccomandato se non il fatto che deve tenere aperto il dialogo a lungo termine
7. AN. Lo stile socratico è raccomandato e si riferisce a considerare la Persona come un discepolo che deve
trarre le conclusioni da solo
8. OB. Si avvale di una pluralità di strategie operative flessibili, orientate alla definizione di un percorso di
sviluppo e di evoluzione personale
10. Funzione di Counselor Comportamentale
1. Aiuta la Persona a riconoscere e distinguere l’alimentazione indotta da emozioni da quella dovuta alla fame
fisiologica
2. Interviene nel processo di ristrutturazione dei pensieri che che riguardano il dieting, la nutrizione e i
comportamenti alimentari
3. Il successo per il buon management del peso richiede un profondo cambiamento che tiene in
considerazione lo stadio di partenza secondo il modello di Prochaska
4. BN. OB. Usa strategie per migliorare i risultati del Counseling Nutrizionale:
a. Tecniche per cambiare il comportamento “con azioni” (Automonitoraggio, Controllo degli stimoli)
b. Tecniche per cambiare il comportamento “con pensieri” (Ristrutturazione cognitiva)
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Ruolo del Dietista nella ………….. di G. Tarrini
15
c. Tecniche per cambiare il comportamento “con attenzione ai processi” (Problem-Solving)
5. OB. Affronta l’Obesità come una condizione psico-socio-biologica di dimensioni epidemiche che presuppone
un modello di azione innovativo
11. Area della Ideologia Personale: opinioni e valori che orientano sul piano sociale
1. AN.BN. Chi si trova in posizione di superiorità (genitore, maestro e medico) deve essere consapevole
dell’importanza e dell’effetto che la sua stessa persona produce
2. OB. Considera che il sovrappeso può essere il marker di stili di vita dannosi per la salute ma anche
l’espressione della cultura della società di appartenenza. In questo caso non devono essere riferiti solo
alla salute
3. OB. Deve avere aspettative realistiche sul tempo e sul livello dei risultati
4. OB. Le prospettive sociali possono variare dall’accettazione alla intolleranza della propria forma e taglia
corporea
5. OB Non è sufficiente pensare che basta “mangiare di meno e consumare di più facendo esercizio fisico”.
Volendo progettare un possibile modello multi-disciplinare è bene considerare i fattori che fanno
dell’Obesità una malattia unica
6. OB. Rivede il concetto di risultato che non dovrà essere unicamente mirato alla perdita di peso ma anche al
Management della salute a lungo termine
7. OB. Per molto tempo l’Obesità è stata considerata un problema futile o cosmetico. E’ stato difficile
convincere pubblico e professionisti che invece è una malattia come le altre per la quale occorre
strutturare un modello di cura adatto
12. Area della Organizzazione Manageriale
1. Assume il ruolo di Team Case Manager
2. Documenta le strategie di intervento e si incontra con gli altri membri del Team per la revisione del
processo terapeutico
3. OB.BED. Partecipa alle riunioni del Team per la selezione dei soggetti, la formazione dei gruppi terapeutici
e lo sviluppo della Terapia Cognitivo-Comportamentale adattata:
a. Per soggetti “normali”
b. Con “binge eating” lieve
c. Con BED e/o comorbidità psicologico-psichiatrica
4. OB. Gli obiettivi rilevanti del modello multi-dimensionale sono:
a. Formulazione del peso ragionevole
b. Prevenzione dell’aumento del peso
c. Perdita di peso se necessaria per la salute
d. Prevenzione delle ricadute
5. Accettare il sovrappeso o l’obesità quando non è possibile la perdita di peso
6. OB. Una “position” della ADA sul ruolo del DF per il management dell’attività fisica non esiste. La ragione è
intuitiva ma non logica
7. OB. Si ritiene che il modello intelligente sarebbe quello di avere un professionista specializzato nel Team
Multi-disciplinare
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