MINI RIALZO DI SENO MASCELLARE PER VIA CRESTALE. LA

MINI RIALZO DI SENO MASCELLARE PER VIA CRESTALE.
LA TECNICA “DURAVIT CRESTAL SINUS LIFT”.
Case report.
INTRODUZIONE
CASE REPORT
Dall’analisi critica della letteratura emerge chiaramente
come il trattamento implantare sia affidabile e routinario, con
elevate percentuali di successo a lungo termine, sia per le
edentulie parziali che complete (Hoffmann et al. 2012).
Il paziente maschio di 40 anni si presenta alla nostra
osservazione con la richiesta di riabilitare il settore molare
superiore destro per poter aumentare la sua efficacia ed
efficienza masticatoria e migliorare l’estetica del suo sorriso.
Da una prima analisi radiografica emerge come a seguito
di un’estrazione subita circa 10 anni prima, riassorbimento
osseo e pneumatizzazione del seno mascellare risultino in
un’insufficiente altezza ossea crestale per poter posizionare
un impianto (Immagine 1 e 2). L’altezza disponibile misurata
grazie ad una radiografia periapicale, e successivamente
confermata mediante una TC è di 4 mm. Ragionando
in un’ottica di risparmio biologico e di mini-invasività si
propone al paziente un mini rialzo di seno per via crestale
con posizionamento implantare e riabilitazione implantoprotesica del dente singolo (Bortolini S. et al. 2013, 2014).
Le principali cause di fallimento implantari sono associate ad
una scarsa e/o un’insufficiente altezza e spessore dell’osso
alveolare residuo (Davarpanah et al. 1995).
Il ricorso all’implantologia può infatti risultare complesso in
caso di difetti di morfologia verticale e orizzontale dell’osso
alveolare nelle regioni latero-posteriori del mascellare e della
mandibola (Renouard et al. 2006).
Infatti, condizioni ossee locali sfavorevoli a causa di atrofia,
malattia parodontale e sequele traumatiche, possono fornire
un volume osseo insufficiente, relazioni verticali, orizzontali
e sagittali intermascellari, che potrebbero complicare il
risultato funzionale ed estetico (Chiapasco et al. 2009).
Precedentemente il paziente ha ricevuto una terapia attiva
full-mouth parodontale non chirurgica per minimizzare
l’infiammazione gengivale.
Nel mascellare superiore, la quantità ossea è influenzata
dal grado di riassorbimento della cresta alveolare e dalle
dimensioni del seno mascellare; entrambi i fattori possono
rappresentare un ostacolo alla stabilità primaria dell’impianto
(Bergh et al. 2000, Ulm et al. 1998).
Si effettua un’anestesia locale con infiltrazione di 3 fiale di 1,7
ml di Articaina con adrenalina 40 mg/ml + 10 mg/ml. Si esegue
un’incisione crestale con svincolo mesiale all’elemento 1.7 e
distale all’elemento 1.5; viene così sollevato un lembo a tutto
spessore per poter visualizzare correttamente la cresta ossea.
Il metodo di incremento più comunemente utilizzato per la
ricostruzione del seno mascellare con approccio a finestra
laterale fu presentato da Tatum e pubblicato da Boyne e
James (Tatum 1986, Boyne and James 1980).
Con una fresa pilota si effettua un primo foro nella corticale
per una profondità di circa 1-2mm (Disegno 1), si procede
successivamente con un “compattatore-espansore” di 2,1
mm e 3 mm di diametro sino ad entrare nel seno per 0,5-1
mm utilizzando lo stop di 5mm (Disegno 2 e 3). Si utilizza poi
un “compattatoreespansore” di 3,5 e 4 mm di diametro con
uno stop di 6 mm entrando cosi nel seno per un ulteriore
millimetro (Disegno 4).
Si cercò poi di sviluppare una tecnica chirurgica meno invasiva
attraverso l’uso di osteotomi (Tatum 1986, Summers 1995).
Questa tecnica prevede un approccio crestale, con contatto
minimo dell’osteotomo con la membrana di Schneider,
riducendo al minimo le complicanze. Il vantaggio di
questa procedura e la possibilità di poter posizionare
contestualmente gli impianti (Bruschi et al. 1998, Zitzmann
et al. 1998).
L’obiettivo di questo articolo è evidenziare mediante un
caso clinico, l’efficacia e la semplicità di utilizzo della nuova
metodica di mini rialzo di seno “Duravit Crestal Sinus Lift” di
B. & B. Dental Implant Company nei casi in cui la disponibilità
ossea mascellare sia insufficiente per una riabilitazione
implantoprotesica (Bortolini S. et al. 2013, 2014).
Immagine 1: Rx Preoperatoria. Altezza
residua 4 mm dovuta a riassorbimento
osseo e pneumatizzazione del seno
mascellare.
Immagine 2: Foto intraorale
preoperatoria. Assenza
dell’elemento 1.6.
5
1
4 mm
Disegno 5 - 6 - 7:
“Push-pin”,utilizzando uno
stop di 1 mm più corto
rispetto a quello iniziale
(ovvero 4 mm), per spingere
il materiale all’interno del
seno mascellare.
Ulteriore compattazione del
sito con una “Push Screw” di
4 mm di diametro utilizzando
uno stop di 7 mm.
6
Disegno 1: Con una fresa pilota si
effettua un primo foro nella corticale per
una profondità di circa 1-2 mm.
Immagine 3: Foto del sito
chirurgico dopo l’utilizzo del
compattatore/espansore del
diametro di 2,1 mm.
Il passaggio successivo prevede l’inserimento di “Novocor
Plus” di B. & B. Dental Implant Company, costituito da
granuli di corallo naturale, anche chiamato idrossiapatite
corallina costituito da Carbonato di Calcio Aragonitico al 98%
(CaCO3), a basso rapporto sup/volume compreso tra 200 e
500 mm, nel seno mascellare (Disegno 5). Il materiale viene
spinto all’interno del seno mascellare mediante un “Pushpin” utilizzando uno stop di 1 mm più corto rispetto a quello
iniziale, ovvero 4 mm (Disegno 6). L’ultimo passaggio prevede
l’ulteriore compattazione del sito con una “Push Screw” di 4
mm di diametro utilizzando uno stop di 7 mm (Disegno 7).
Infine, viene inserito manualmente un impianto di diametro
5 mm e lunghezza 10 mm per aumentare ulteriormente la
stabilità primaria (Disegno 8).
2
3
Disegno 2 - 3 - 4:
Sequenza di
compattatori-espansori:
2,1 mm e 3 mm di
diametro sino ad entrare
nel seno per 0,5-1 mm
utilizzando lo stop di
5 mm.
Si utilizza poi un
“compattatoreespansore” di 3,5 e 4 mm
di diametro con uno stop
di 6 mm entrando cosi
nel seno per un ulteriore
millimetro.
7
8
Disegno 8:
Inserimento manuale
dell’impianto grazie
all’apposito puntale.
Immagine 4:
Rx post-operatoria
il giorno del
posizionamento
implantare
(diametro 5 mm,
altezza 10 mm).
Si suturano i lembi mediante un filo di Vicryl 4.0 per garantire
una guarigione per prima intenzione dei tessuti molli.
4
Il paziente effettua una cura antibiotica con Amoxicillina
+ Acido Clavulanico 875 mg + 125 mg due compresse al
giorno per 5 gg. Si invita il paziente ad effettuare sciacqui
2 volte al giorno con collutorio a base di clorexidina 0,12%
per 7 giorni, sino alla rimozione delle suture. Dopo 4 mesi
dal posizionamento implantare si effettua la scopertura e una
vite di guarigione chirurgica viene posizionata; si sutura il
lembo mediante un filo di Seta 4.0.
DISCUSSIONE
La riabilitazione dei pazienti parzialmente o totalmente
edentuli mediante tecniche implantoprotesiche è diventata
una pratica routinaria, con percentuali di successo affidabili
a lungo termine (Albrektsson et al 1986; Adell et al. 1990;
Laney et al. 1991;
Immagine 6: Rx (a 4 mesi dal
posizionamento) successiva l’intervento di
Immagine 5: Foto intraorale
scopertura implantare e posizionamento
della fase di scopertura
implantare. Sutura con Seta 4.0 della vite di guarigione.
4 mm
5
5
ø2,1
ø3
6
ø3,5
6
ø4
4
7
Imp. ø4 L. 8 mm
ø4
ø4
Disegno 9: Schema riassuntivo della sequenza utilizzata nella tecnica di
Mini Rialzo di “Seno Duravit Crestal Sinu Lift” di B. & B. Dental Implant
Company.
Lekholm et al. 1994; Lindquist et al. 1996; Buser et al. 1997;
Arvidson et al. 1998; Weber et al. 2000; Leonhardt et al.
2002); tuttavia, le condizioni locali delle creste alveolari
edentule possono essere sfavorevoli per il posizionamento
implantare. In particolare, il mascellare posteriore edentulo
ha spesso rappresentato una sfida per il chirurgo orale a
causa dell’insufficiente volume d’osso, come conseguenza
del riassorbimento crestale dato dalla atrofia del processo
alveolare e dalla pneumatizzazione del seno mascellare.
Inoltre, la qualità dell’osso residuo può ridurre ulteriormente
la stabilita primaria degli impianti (Chiapasco et al 2008).
Le procedure di rialzo del seno mascellare sono diventate
argomento di grande interesse sin dall’introduzione della
tecnica di Hilt Tatum nel 1977. La prima pubblicazione risale
al 1980, in un articolo di Philip Boyne. La tecnica di rialzo
di seno permette al clinico di offrire al proprio paziente,
parzialmente o totalmente edentulo, l’alternativa terapeutica
di una riabilitazione completamente fissa o una soluzione
rimovibile più ritentiva e confortevole (Jokstad 2009).
Storicamente l’operazione chirurgica di rialzo di seno,
praticata nei primi anni ottanta, veniva effettuata all’interno
di una struttura ospedaliera; questa procedura prevedeva un
innesto autologo a blocco o sottoforma di particolato con
posizionamento simultaneo o
differito degli impianti (Boyne and James 1980; Jensen and
Sindet-Petersen 1991; Keller et al. 1987; Tatum 1986). Questa
tecnica è stata utilizzata anche negli anni novanta (Becktor et
al. 2007, Blomqvist et al. 1996, 1998; Johansson et al. 1999;
kahnberg et al.
2001; Keller et al. 1994,1999; Raghoebar et al. 1993).
Immagine 7 - 8: Rimozione della vite di guarigione e consegna della
corona avvitata in zirconio-ceramica di 1.6.
Immagine 9:
Rx di controllo ad 1
anno dalla consegna
della protesi definitiva.
Si evidenzia la
mineralizzazione ossea a
seguito del mini rialzo di
seno.
La tecnica, secondo la quale si stabilizza un innesto a blocco
nel seno mascellare mediante l’utilizzo di impianti macchinati
a vite attraverso la cresta alveolare, presentava percentuali
di sopravvivenza implantare basse e un post operatorio
pesante; molti soggetti venivano scoraggiati e preferivano
terapie protesiche alternative (Jokstad 2009).
Per ovviare a questo problema, i ricercatori studiarono
l’utilizzo di sostituti ossei eterologhi per l’innesto (Kent and
Block 1989; Smiler and Holmes 1987; Smiler et al. 1992).
Inoltre la ricerca nella rigenerazione osseo guidata portò
all’introduzione dell’utilizzo di membrane a copertura della
finestra di accesso laterale (Tarnow et al. 2000; Wallace et al.
2005).
Il rialzo del pavimento del seno mascellare e l’innesto osseo
attraverso un’osteotomia mascellare laterale è diventata una
procedura frequentemente utilizzata negli ultimi anni, con
risultati prevedibili (Boyne e James 1980; Tidwell et al. 1992;
Chiapasco & Ronchi 1994; Keller et al. 1994, 1999; Blomqvist
et al. 1996, 1998; Hurzeler et al. 1996; Wheeler et al. 1996;
Neyt et al. 1997; Jensen et al. 1998; Van den Bergh et al.
1998; Khoury 1999; Peleg et al. 1999, 2004, Kahnberg et al.
2001; Raghoebar et al. 2001; Tawil & Mawla 2001; Cordaro
2003; Pinholt 2003; Stricker et al. 2003; Valentini & Abensur
2003; Del Fabbro et al. 2004; Hatano et al. 2004; Hallman
e Nordin 2004; Hallman & Zetterqvist 2004; Iturriaga & Ruiz
2004; Velich et al 2004; Rodoni et al. 2005; Zijderveld et al.
2005; Chiapasco et al 2006).
Questa tecnica viene comunemente praticata a livello
ambulatoriale, evitando così al paziente l’ospedalizzazione;
inoltre la scelta tra un’implantologia immediata o ritardata
dipende dalla capacità del clinico di ottenere una buona
stabilità primaria sfruttando l’osso crestale disponibile. Una
volta ottenuta questa stabilità primaria, secondo la revisione
di Wallace and Froum, la differenza nelle percentuali di
sopravvivenza tra impianti posizionati contestualmente
all’innesto e quelli ritardati sono trascurabili.
La tecnica tradizionale di rialzo di seno mascellare
prevede l’apertura di una finestra laterale, l’elevazione e
medializzazione della membrana con strumenti smussi,
innesto di materiale particolato e l’utilizzo di una membrana
a copertura della finestra di accesso.
L’utilizzo della tecnica di grande rialzo di seno con accesso
laterale è comunemente usata quando l’altezza di osso
disponibile è inferiore a 4-5 mm; oggi tuttavia, esistono
tecniche alternative e meno invasive (Jokstad 2009).
Nel 1994 Summers et al. Introdussero la tecnica di rialzo di
seno attraverso un accesso transcrestale; da quel momento
sono state introdotte innumerevoli tecniche di Summers
modificate per il rialzo di seno per via transcrestale: la tecnica
di Davarpanah et al 2001, la “Crestal Core Bone Elevation”
(Toffler et al 2001), il sollevamento pneumatico di Chen and
Cha 2005, e l’utilizzo di un palloncino da parte di Kfir nel
2007).
Sfruttando gli insegnamenti provenienti dalle tecniche
proposte in letteratura, la metodica “Duravit Crestal Sinus
Lift” di B. & B. Dental Implant Company presenta alcune
modificazioni permettendo, con una minima invasività
dell’intervento chirurgico, di ottenere ottimi risultati in casi
di atrofia dei settori mascellari sino a 4 mm di altezza ossea
disponibile.
L’utilizzo di una tecnica manuale inoltre permette di
aumentare notevolmente la sensibilità del clinico durante
l’intervento; evitando inoltre di utilizzare il martello per osteo
compattazione l’intervento risulta meno traumatico per il
paziente.
La semplicità’ di utilizzo di questa metodica permette anche a
clinici meno esperti di velocizzare la curva di apprendimento
e di poter posizionare in sicurezza a livello ambulatoriale
impianti di dimensioni standard in settori con importanti
atrofie (Bortolini S. et al. 2013, 2014).
CONCLUSIONE
Dalla revisione della letteratura recente in merito al rialzo di
seno, e da una prima analisi dei casi svolti, il trattamento dei
pazienti con atrofia dei mascellari superiori con la tecnica
“Duravit Crestal Sinus Lift” di B. & B. Dental Implant Company
sembra essere efficace, di semplice utilizzo per l’operatore
e ridurre la morbidità post operatoria. Ci proponiamo di
monitorare i casi svolti, ottenendo così follow-up a lungo
termine e dati statisticamente più attendibili.
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