Infarto miocardico acuto - Università degli Studi "G. d`Annunzio"

Università degli Studi “G. d’Annunzio” - Chieti
Corso di Patologia Sistematica I
Malattie cardiovascolari
Prof. Raffaele De Caterina
Venerdì 20 ottobre Ore 14:15-16:15, 2 h
Cattedra di Cardiologia
Università G. D’Annunzio Chieti
Caso clinico
• Un paziente di 70 anni si presenta al pronto
soccorso con un dolore continuo molto
intenso al centro del torace. Il dolore è
insorto improvvisamente, subito
intensissimo, irradiato alla mascella, mentre
il paziente faceva lo sforzo di sollevare una
damigiana di vino. Il paziente si lamenta di
un dolore “insopportabile”, “come una
pugnalata”
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Caso clinico (continua)
• Alla storia clinica il paziente riferisce familiarità
per cardiopatia ischemica (padre deceduto a 58
anni per infarto); fattori di rischio coronarici:
ipertensione arteriosa, mal controllata da farmaci
(a un monitoraggio dinamico della pressione
arteriosa, eseguito sotto terapia 1 mese prima:
190/100 mmHg di media sistolica e diastolica,
rispettivamente). Ipercolesterolemia (230 mg/dL).
Eccesso di peso (95 kg, altezza 168 cm).
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Caso clinico (continua)
• Il paziente è al Pronto Soccorso
dell’Ospedale. Voi siete il medico del
Pronto Soccorso.
• Che fate?
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Che fare?
• 1. Non perdere la calma
• 2. Cercare di ragionare
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Come ragionare?
• 1. Formulare sospetti diagnostici
• 2. Cercare sintomi e segni obiettivi
che consentano di confermare o
escludere uno o più dei sospetti
diagnostici
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Caso clinico (continua)
• All’esame obiettivo, palpate il polso carotideo (vi
hanno insegnato che è un polso importante), e
memori dei ricordi di semeiotica (che il vostro
professore di Cardiologia chiedeva sempre
all’esame), lo descrivereste come: tachifrequente,
ritmico, iperteso, con consistenza aumentata.
Cercate il polso radiale, ma avete un po’ di
difficoltà a trovarlo, e decidete di lasciar perdere
per concentrarvi su cose “più importanti”
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Domanda?
• Fate bene a lasciar perdere il
polso radiale?
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Caso clinico (continua)
• All’auscultazione percepite un
piccolo soffio diastolico sul
focolaio aortico e sul punto di Erb
...
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Sospetti diagnostici
• Un volontario per
formularli!
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Ma la pratica dei molti sospetti
diagnostici non è troppo diffusa….
• Chiedete un
elettrocardiogramma
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ECG
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Aha! Sopraslivellamento del tratto ST .
Dunque infarto miocardico acuto ...
Chiedete gli enzimi per confermare il sospetto
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Sono passate quasi sei ore
dall’insorgenza del dolore, e avete
richiesto gli “enzimi” urgenti al
laboratorio
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Gli esami di laboratorio
• Troponina T: 5 ng/mL
• CK totale: 190 ng/mL
• CK MB: 1.5 x
normale
• V.N.: <0.1 ng/mL
• V.N. <170 ng/mL
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E allora?
• Dolore e sintomi “compatibili” con infarto
acuto
• ECG compatibile
• enzimi: scarsamente elevati
• Un po’ di delusione circa questi enzimi; con
un paziente che sta male così vi sareste
aspettato qualcosa di più ….
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Chiamate il vostro supervisore che
anche lui non è troppo convinto
• Ripete l’esame obiettivo e palpa i polsi
radiali
• dopo averlo fatto ha un nuovo sospetto
diagnostico e richiede un’angio-MRI,
che conferma la diagnosi di ….
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Dissezione aortica
• Tipo I di De Bakey,
coinvolgente l’origine della
succlavia
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Classificazione di De Bakey delle
dissezioni aortiche
Stanford
tipo A, o
prossimale
Stanford
tipo B, o
distale
• Tipo 1: origina nell’aorta
ascendente, e si propaga almeno
fino all’arco
• Tipo 2: origina ed è confinato
all’aorta ascendente
• Tipo 3: origina nell’aorta
discendente e si estende
distalmente in basso nell’aorta o,
raramente, all’arco e all’aorta
ascendente
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Da ricordare:
• Più estesa e completa è la lista dei sospetti
clinici che siete in grado di formulare, più è
alta la probabilità che facciate una corretta
diagnosi
• Sapere le probabilità di una malattia aiuta:
purché non vi fermiate alla causa più ovvia;
• Non sospettare vuol dire non diagnosticare
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Da ricordare (ii):
• Eseguite accuratamente l’esame obiettivo;
• non trascurate mai la palpazione dei polsi
(N.B.: dei polsi, non del polso)
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Caratteri del polso arterioso
•
•
•
•
•
•
Frequenza
ritmo
ampiezza
consistenza
tensione
simmetria
– nello spazio
– nel tempo
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Classificazioni dell’infarto acuto
(i): in base all’ECG
• Con elevazione di ST (STEMI)
• senza elevazione di ST
• infarto con onde Q
• infarto senza onde Q
• transmurale
• sottoendocardico
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Classificazioni dell’infarto acuto
(ii): in base all’ECG
• Anteriore
– antero settale (V1, V2)
– antero-laterale (V4-V6)
• inferiore (II, III, aVF)
• laterale (I, aVL)
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Strategie di trattamento diverse
per l’infarto senza elevazione di
ST
Il continuum angina
instabile - infarto non-Q
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Infarto miocardico acuto:
Prodromi
• Angina instabile: nel 10% circa dei casi
evolve verso IMA entro un mese
• Dei pazienti con precedenti anginosi:
– 1/3 ha avuto sintomi per 4-6 settimane prima
dell’ospedalizzazione
– 2/3 hanno avuto sintomi precedenti di una
settimana o meno
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Infarto miocardico acuto:
il dolore
• 20-60% degli infarti non hanno dolore come sintomo
di accompagnamento
• dolore, di solito prolungato (oltre 30 min), costrittivo,
oppressivo o gravativo, talora trafittivo, talora “come
una noia”, talora sensazione di bruciore
• generalmente retrosternale, con irradiazioni bilaterali,
preferenzialmente a sinistra, spesso con sensazione di
formicolìo al braccio
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Infarto miocardico acuto:
il dolore (ii)
• Talora a origine epigastrica (dd con
situazioni addominali varie)
• talora a irradiazione verso il collo, la
mandibola, o la regione interscapolare
• remissione molto parziale e temporanea con
nitroderivati
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Infarto miocardico acuto:
altri sintomi
• Talora, specie nell’anziano, sintomi da
scompenso ventricolare sinistro: affanno,
estrema debolezza, sincope
• sudore, nausea e vomito (>50% dei casi
sintomatici)
• spesso rapida risoluzione dei sintomi con la
riperfusione spontanea (raramente),
farmacologica o meccanica
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Infarto miocardico acuto: Esame
obiettivo
• Aspetto generale del paziente: paziente
generalmente ansioso e in evidente stato di
stress
• Massaggio del torace, pugno chiuso sul
torace (segno di Levine)
• in caso di scompenso acuto e stimolazione
simpatica: sudorazione fredda, pallore,
adinamìa, dispnea, tosse produttiva anche
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striata
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Infarto miocardico acuto:
esame obiettivo
•
•
•
•
Polso: normo-, tachi- o bradifrequente
Frequentemente aritmico
talora piccolo (bassa gittata)
normo-, iper-, ipoteso a seconda delle
circostanze
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Infarto miocardico acuto:
esame obiettivo - Le classi di Killip
• Classe I: senza rantoli e senza III tono
• Classe II: con alcuni rantoli, senza S3
• Classe III: Rantoli per oltre metà del torace, con o
senza evidenza clinica di edema polmonare
• Classe IV: Pazienti in shock cardiogeno
– correlazioni con misurazioni obiettive di
pressioni e output urinario
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Infarto miocardico acuto:
Auscultazione (i)
• Spesso, all’inizio, toni lontani e deboli
• primo tono indebolito e prolungamento del
PR
• in presenza di blocco di branca sinistro o
disfunzione ventricolare sinistra:
sdoppiamento paradosso di S2
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Determinanti dell’intensità del I
tono:
• Stato anatomico della valvola mitrale
• vigorosità della contrazione miocardica
(dp/dt)
• posizione della mitrale all’inizio della
contrazione ventricolare: intervallo PR
lungo = marcato riempimento ventricolare =
mitrale già quasi chiusa = S1 debole
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S2
• Dovuto alla chiusura delle semilunari; normalmente
A2 precede P2
• normalmente sdoppiato fisiologicamente durante
l’inspirazione
• nel blocco di branca sinistro, la contrazione del
ventricolo sinistro è ritardata rispetto a quella del
ventricolo destro, con P2 che precede A2, e con un
allontanamento delle due componenti
nell’espirazione (paradosso)
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Infarto miocardico acuto:
Auscultazione (ii)
• Soffio sistolico apicale: suggerisce
disfunzione della mitrale;
• soffio sistolico sul focolaio tricuspidale:
suggerisce disfunzione della tricuspide
• sfregamenti pericardici (in fase acuta, o a
distanza di 2-3 settimane (pericardite di
Loeffler))
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ECG a 30 min
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ECG a 1 ora
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ECG a 2 ore
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Imaging dell’infarto miocardico
acuto
• Radiografia del torace
• Eco-color-Doppler
• scintigrafia miocardica con tecnezio
pirofosfati
• scintigrafia miocardica da perfusione
• CT, MRI, PET
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Da studiare a casa
(bisogna saperle!!!):
• Complicanze dell’infarto
miocardico acuto
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