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procedura gestione paziente in coma
PROCEDURA REGIONE SICILIANA AZIENDA OSPEDALIERA OSPEDALI RIUNITI PAPARDO PIEMONTE Pagina 1 di 23 GESTIONE PAZIENTI IN Rev. 00 del ___/___/____ COMA PROCEDURA GESTIONE PAZIENTE IN COMA Rev. data Causale della modifica Redatta da Condivisa/Valutata da 00.01 28/12/2012 Revisione Dr. F. Parrinello Dr. G. Luppino C.I. Maria Donia Direttore Sanitario Valutata da Resp. U.O. Qualità Dr. Gaetano Ferlazzo firmato Approvata da Direttore Sanitario Dr. F. Parrinello firmato Data Atto formale Approvazione Aziendale 8/01/2013 Prot n° 65/CS Il Commissario Straordinario Dr. Armando Caruso firmato 1 PROCEDURA REGIONE SICILIANA AZIENDA OSPEDALIERA OSPEDALI RIUNITI PAPARDO PIEMONTE GESTIONE PAZIENTI IN COMA Pagina 2 di 23 Rev. 00 del ___/___/____ Indice 1. 2. 3. 4. 5. Scopo/Obiettivo: Campo di applicazione: Definizioni Matrice di Responsabilità/Attività Descrizione delle attività Lista di distribuzione pg3 pg 3 pg 3 pg 4 pg 21 2 PROCEDURA REGIONE SICILIANA AZIENDA OSPEDALIERA OSPEDALI RIUNITI PAPARDO PIEMONTE Pagina 3 di 23 GESTIONE PAZIENTI IN Rev. 00 del ___/___/____ COMA Scopo/Obiettivo: Nel Concetto moderno di Medicina Clinica, le patologie più complesse richiedono la partecipazione e la perfetta integrazione di conoscenze multidisciplinari per costruire un percorso diagnosticoterapeutico appropriato. Il “Management del paziente in coma” ne è un drammatico esempio, dovendo necessariamente integrare problematiche proprie della Medicina d’Urgenza/Emergenza, della Rianimazione e Terapia Intensiva, della Anestesia, della Neurochirurgia, della Neuroradiologia, della Medicina Fisica e Riabilitativa, e della Banca dei Tessuti, tutti accomunati da un’unica “sfida”: il soccorso, il trattamento e l’avvio verso il reinserimento sociale dei pazienti affetti da coma e, qualora ciò non fosse possibile, l’impegno per aiutare chi, attaccato a un filo di speranza, può essere restituito alla vita con un trapianto. Campo di applicazione: La presente procedura si applica ai pazienti che afferiscono alla U.O. di Rianimazione in stato di “coma”. I destinatari finali sono tutti i medici e gli infermieri che operano nella struttura. Matrice di Responsabilità/Attività : R= Responsabile dell’attività C= Coinvolto I= Informato dell’attività Figure responsabili Attività Responsabilità di revisione e controllo Responsabilità di applicazione Responsabilità delle singole attività (indicate nelle procedure) Attività Diagnostica Attività Assistenziale Direttore S.C. Medici R R I Capo Sala. Infermieri R R R R R C R R C I R I R 3 PROCEDURA REGIONE SICILIANA AZIENDA OSPEDALIERA OSPEDALI RIUNITI PAPARDO PIEMONTE GESTIONE PAZIENTI IN COMA Pagina 4 di 23 Rev. 00 del ___/___/____ Descrizione delle attività : Attività Diagnostica/terapeutica. Secondo la definizione classica di F. Plum e J.B. Posner, il coma è uno stato di areattività psicologica non suscettibile di risveglio in cui il soggetto giace ad occhi chiusi . Non è quindi evidenziabile alcuna risposta psicologicamente comprensibile agli stimoli esterni o ai bisogni interni. In generale, per coma si intende una condizione patologica caratterizzata dalla riduzione fino all'abolizione dello stato di coscienza e della reattività agli stimoli esterni, con alterazioni, talora marcate, delle funzioni vegetative (quali la respirazione e l'attività cardiocircolatoria) Il coma raramente persiste più di 4 settimane. Tranne per i comi post-traumatici, più a lungo perdura la perdita di coscienza, meno probabile è il recupero dell'autonomia funzionale. La fase acuta del coma può: portare direttamente al decesso; avviarsi verso il recupero della coscienza (con sequele di diversa natura e gravità); evolvere verso lo stato vegetativo (SV). Lo stato vegetativo è una condizione caratterizzata da: perdita del contenuto di coscienza (cioè totale perdita delle funzioni cognitive e quindi anche assenza di interazione con l'ambiente circostante), presenza dello stato di coscienza (cioè della vigilanza, organizzata in ritmi circadiani di sonno-veglia) e completo o parziale mantenimento delle funzioni autonomiche ipotalamiche e del tronco encefalico (l'attività cardiaca, la respirazione, la temperatura, la pressione sanguigna sono più o meno normali ). Stadi clinici del coma. Le alterazioni dello stato di coscienza sono molteplici e possono essere distinte in diversi stadi clinici che conducono al coma: 1) Torpore: caratterizzato dal fatto che il paziente tende ad assopirsi, ma, se stimolato, si risveglia ed è in grado di rispondere a domande semplici ed eseguire ordini elementari. La risposta al dolore è pronta e finalistica, ed il soggetto allontana con decisione lo stimolo nocicettivo. I riflessi pupillari e corneali sono pronti, non esistono importanti turbe vegetative. Il paziente è in grado di alimentarsi spontaneamente e controlla gli sfinteri. 2) Coma lieve: il soggetto è sempre più difficilmente risvegliabile e non risponde agli ordini semplici (perdita del contatto verbale), sebbene pronunci a volte parole sconnesse e prive di significato. La risposta al dolore è meno pronta ma sempre finalistica, i riflessi pupillari e corneali sono conservati. Il riflesso alla deglutizione, inizialmente debole, viene perso e gli sfinteri sono incontinenti. All’EEG l’attività lenta è più diffusa, ma la reattività è conservata. 3) Coma di medio grado: il paziente non è più risvegliabile con nessuno stimolo; la stimolazione dolorosa provoca risposta afinalistica ed in coordinata, in flessione, degli arti, e vi è segno di Babinski bilaterale. Le pupille sono miotiche, ma reagiscono alla luce, i riflessi corneali sono deboli. Il respiro è frequente e rumoroso ed il riflesso alla tosse è ridotto o assente, per cui vi è la caduta della lingua nel retrobocca e ristagno di secrezioni bronchiali. L’EEG mostra ritmo lento di base con reattività ridotta. 4 PROCEDURA REGIONE SICILIANA AZIENDA OSPEDALIERA OSPEDALI RIUNITI PAPARDO PIEMONTE GESTIONE PAZIENTI IN COMA Pagina 5 di 23 Rev. 00 del ___/___/____ 4) Coma grave: la stimolazione dolorosa provoca risposta afinalistica , in lieve estensione degli arti o nettamente in decerebrazione; a volte le crisi di decerebrazione compaiono anche spontaneamente. Vi è ancora segno di Babinski bilaterale. Le pupille non sono più miotiche, ma di ampiezza media, con reazione alla luce meno pronta; i corneali sono assenti ed i riflessi oculocefalico e cilio-spinale sono ridotti o aboliti. Il respiro è irregolare, spesso con pause di apnea (respiro di CheyneStokes), e compaiono ipertermia e tachicardia. L’EEG mostra un tracciato notevolmente e diffusamente rallentato, con reattività scarsa o abolita. 5) Coma gravissimo: il paziente può presentare ancora crisi di decerebrazione spontanea, ma in genere gli arti sono rilasciati, privi di tono, e non vi è più nessuna reazione al dolore. Le pupille sono midriatiche ed il riflesso alla luce è debole. Il respiro è del tutto insufficiente, per cui è indispensabile la respirazione artificiale. La frequenza cardiaca è assai elevata e vi è tendenza la collasso. L’EEG evidenzia onde lente sporadiche e di basso voltaggio. 6) Coma depassé: caratterizzato dalla abolizione completa di ogni attività cerebrale spontanea e riflessa; le pupille sono in midriasi fissa,senza reazione alla luce. Il paziente è mantenuto in vita solo con la respirazione artificiale. L’attività cardiaca è ancora conservata, sebbene vi sia tachicardia notevole, ma vi è tendenza la collasso circolatorio ed il circolo è mantenuto solo con la somministrazione di farmaci. L’EEG mostra un tracciato piatto, con abolizione di ogni attività elettrica cerebrale. Il coma depassé è irreversibile ed equivale alla morte cerebrale Glasgow Coma Scale(G.C.S) La G.C.S. è stata introdotta da Jannet nel 1974 e modificata nel 1977. Fra tutte le scale di valutazione del coma è indubbiamente la più usata nel mondo per la sua attendibilità, validità e semplicità. E’ stata concepita inizialmente per l’applicazione su pazienti con trauma cranico, ma può essere comunque utilizzata per coma di altro genere. Essendo molto nota per la valutazione del grado di profondità del coma, fa parte integrante di molte scale più vaste. Essa prende in considerazione tre parametri: _ apertura occhi (E) _ risposta motoria (M) _ risposta verbale (V) Nel modo riportato dalla seguente tabella: Punteggio della G.C.S. Il punteggio viene determinato dalla somma dei punteggi dei singoli parametri (E+M+V).Il punteggio massimo è 15, mentre il minimo è 3. I pazienti in coma hanno un punteggio inferiore o uguale a 7, quelli non in coma superiore a 7. Inoltre un punteggio di 3 o 4 si associa ad evoluzione quasi sempre sfavorevole (più del 90% di decessi), al contrario, nei traumatizzati con punteggio superiore a 8 si osserva in genere un buon recupero, con evoluzione sfavorevole nel 25% dei casi. G.C.S. pediatrica Ovviamente per quanto riguarda l’ambito pediatrico non è possibile adoperare la stessa griglia usata dall’adulto. Per questo motivo esiste una scala apposita. 5 PROCEDURA REGIONE SICILIANA AZIENDA OSPEDALIERA OSPEDALI RIUNITI PAPARDO PIEMONTE GESTIONE PAZIENTI IN COMA Pagina 6 di 23 Rev. 00 del ___/___/____ Corretta documentazione della misurazione della G.C.S. Per documentare in maniera corretta la misurazione della G.C.S. dobbiamo ricordarci di annotare dei dati fondamentali, quali la data e l’ora della misurazione , il punteggio ottenuto totale e scomposto nelle sue tre componenti, la pressione arteriosa del paziente, le pupille e la loro reattività, la presenza o meno di sedazione e la firma di chi ha eseguito la misurazione. Limiti della G.C.S. I limiti della G.C.S. sono rappresentati da tutti quei fattori che impediscono la valutazione dei singoli parametri. Per quanto riguarda l’apertura degli occhi ci può essere un’ematoma periorbitario tale da impedirne l’apertura o un grave trauma facciale. In presenza di tubo endotracheale la risposta verbale per convenzione è = 1. La risposta motoria potrebbe essere nulla in seguito ad un trauma midollare o ad una paresi precedente. CAUSE DI COMA COMA TRAUMATICO Commozione cerebrale Ematoma extradurale Ematoma subdurale acuto o cronico COMA INFETTIVO Meningite e meningoencefalite Ascesso cerebrale Encefalopatia da stati settici COMA VASCOLARE Emorragia subaracnoidea Emorragia cerebrale Infarto cerebrale Encefalopatia ipertensiva 6 PROCEDURA REGIONE SICILIANA AZIENDA OSPEDALIERA OSPEDALI RIUNITI PAPARDO PIEMONTE GESTIONE PAZIENTI IN COMA Pagina 7 di 23 Rev. 00 del ___/___/____ Tromboflebite cerebrale COMA TUMORALE Neoplasie sopratentoriali extracerebrali / intracerebrali Neoplasie sottotentoriali del tronco / del cervelletto COMA EPILETTICO COMA DA ALTERAZIONE DELLA TERMOREGOLAZIONE Ipotermia Colpo di calore COMA METABOLICO Ipossia Malattie cardio-polmonari Avvelenamento da ossido di carbonio Ischemia (diminuzione del flusso cerebrale dovuto a): Infarto acuto del Miocardio Malattie Polmonari Ipervischiosità Insufficienza cardiaca Congestizia Ipoglicemia Insufficienza epatica Insufficienza renale Disturbi dell’equilibrio acidobase : - Iponatremia, ipernatremia (acqua e sodio) Acidosi (metabolica, respiratoria) Alcalosi (metabolica , respiratoria ) Ipercalcemia , ipocalcemia Iper-ipofunzione endocrina - Tiroide (mixedema , tireotossicosi ) - Paratiroide ( ipo - iperparatiroidismo ) - Surrene ( Morbo di Addison , M.di Cushing, Feocromocitoma ) COMA TOSSICO 7 PROCEDURA REGIONE SICILIANA AZIENDA OSPEDALIERA OSPEDALI RIUNITI PAPARDO PIEMONTE - GESTIONE PAZIENTI IN COMA Pagina 8 di 23 Rev. 00 del ___/___/____ Farmaci sedativi Barbiturici Ipnotici non barbiturici Tranquillanti Bromuri Alcol etilico Anticolinergici Oppiacei Tossici acidi o prodotti di degradazione degli acidi Paraldeide Alcol metilico Etilene glicole Cloruro d’ammonio Inibitori enzimatici Metalli pesanti Fosfati organici Cianuro Salicilati APPROCCIO AL PAZIENTE IN COMA Valutare prioritariamente i parametri vitali : A ) respirazione assicurare la pervietà delle vie aeree - rimuovere corpi estranei, protesi, vomito...... monitorare - frequenza del respiro - Saturazione O2 Il funzionamento dell’encefalo è strettamente dipendente da un continuo flusso sanguigno e dalla continua disponibilità di ossigeno e glucosio. 8 PROCEDURA REGIONE SICILIANA AZIENDA OSPEDALIERA OSPEDALI RIUNITI PAPARDO PIEMONTE GESTIONE PAZIENTI IN COMA Pagina 9 di 23 Rev. 00 del ___/___/____ Somministrare O2 B ) circolazione - monitorare la Pressione Arteriosa - monitorare l’attività cardiaca Le riserve cerebrali di glucosio forniscono energia per circa 2 minuti dopo l’interruzione del flusso sanguigno; la perdita di coscienza avviene dopo 8 - 10 secondi dall’interruzione del flusso. Trattare immediatamente ipotensione , aritmie severe…. C) Inoltre assicurare sempre un accesso venoso «valido» rilevare temperatura ascellare e rettale mettere catetere vescicale posizionare sondino naso-gastrico se si prevede vomito (prevenire ab ingestis), se i riflessi faringei sono assenti occorre effettuare prima la protezione delle vie aeree mediante intubazione, Valutare sempre se si è in presenza di CAUSE IMMEDIATAMENTE RISOLVIBILI quali: oppioidi : miosi pupillare serrata (a spillo), presenza di «buchi»agli arti…: somministrare Naloxone fl e.v. in bolo (Narcan fl 0,4 mg ; da 1 a 5 fl ): immediato risveglio del paziente. ipoglicemia : il coma ipoglicemico è una emergenza ed il persistere dello stato ipoglicemico porta a danno neuronale irreversibile. Somministrare 50 ml di sol. glucosata al 33 – 50 %(pari a 25-50 g di glucosio) endovena in 2 – 3 minuti.; il «risveglio» del paziente è quasi immediato. Eseguire sempre stick glicemico di fronte a coma d’eziologia sconosciuta. Benzodiazepine (anamnesi, terapia in atto…) :somministrare Anexate 3 cc in bolo seguiti a altri 2 cc a distanza di 1 minuto ; rapida ripresa dello stato di coscienza. Crisi epilettica o stato post-critico: (frequente complicanza di lesioni strutturali come tumori, metastasi, emorraggia…) somministrare diazepam 5 – 10 mg e.v. ; in caso di recidiva somministrare una seconda dose associata a 1 fl. di fenobarbital intramuscolo. Alcolemia: utile somministrare tiamina (100 mg. i.m.) a protezione dell’encefalite di Wernicke Nel coma da CAUSA SCONOSCIUTA tenere presente dove è stato trovato il paziente : presenza di stufe a gas od a legna ? possibile intossicazione da monossido di carbonio 9 PROCEDURA REGIONE SICILIANA AZIENDA OSPEDALIERA OSPEDALI RIUNITI PAPARDO PIEMONTE GESTIONE PAZIENTI IN COMA Pagina 10 di 23 Rev. 00 del ___/___/____ vicinanza a fonti d’elettricità ? possibile folgorazione presenza d’anticrittogamici, antiparassitari per animali, veleni per topi..? possibile intossicazione da esteri fosforici (anticolinesterasici). Eseguire prelievi per valutazione di: emocromo glicemia creatininemia, sodiemia, potassiemia, cloremia, calcemia alcolemia emogasanalisi: -Acidosi respiratoria (ipercapnia) è la causa più frequente di compromissione dello stato di coscienza e l’effetto è accentuato dall’ipossiemia (insufficienza respiratoria periferica, depressione respiratoria da farmaci, depressione respiratoria da alcool). -Acidosi metabolica (chetoacidosi diabetica, coma iperosmolare, acidosi lattica, shock settico avanzato, encefalopatia uremica, salicilati, paraldeide, metanolo, glicole etilenico, isoniazide). -Alcalosi respiratoria (encefalopatia epatica, intossicazione iniziale da salicilati, shock settico all’esordio, iperventilazione psicogena). - Alcalosi respiratoria (rara, vomito prolungato, assunzione di alcali). Quando è possibile fare ANAMNESI ACCURATA ( nella maggior parte dei casi permette di fare diagnosi !). Le notizie più utili sono : circostanze e profilo temporale dell’esordio dei sintomi neurologici sintomi lamentati dal paziente prima di entrare in coma ( es. forte ed improvvisa cefalea, vomito... alta probabilità di E.S.A. ) terapia farmacologica in corso malattie preesistenti In assenza di notizie sospettare sempre : ipoglicemia ingestione di farmaci esposizione a tossici (carbossiemoglobina, anticolinesterasici....) traumi cranici recenti 10 PROCEDURA REGIONE SICILIANA AZIENDA OSPEDALIERA OSPEDALI RIUNITI PAPARDO PIEMONTE GESTIONE PAZIENTI IN COMA Pagina 11 di 23 Rev. 00 del ___/___/____ Fare accurato ESAME OBIETTIVO GENERALE Di fronte ad un coma da causa sconosciuta ed in assenza di testimoni e notizie cliniche, dati obiettivi rilevabili rapidamente possono orientare verso la diagnosi: valuta : segni : Ritmo cardiaco Bradicardia severa Pressione Arteriosa Ipertensione Ipertensione endocranica BAV di III° grado Aritmia acuta con bassa portata FV Ipotensione Respiro lento, regolare, superficiale Cheyne Stokes Iperpnea-Tachipnea Atassico (irregolare) Temperatura suggestivi di: Elevata Bassa (rettale ) Emorragia cerebrale Ipertensione endocranica Ictus cerebrale Encefalopatia ipertensiva Intossicazione alcoolica Intossicazione da barbiturici Intossicazione da antidepressivi triciclici Ipovolemia Shock cardiogeno Shock settico Crisi addisoniane (rara) Intossicazione da oppiacei Intossicazione da barbiturici Intossicazione da alcool Lesioni emisferiche Anossia Uremia Ipertensione endocranica Acidosi metabolica Lesioni ponto-mesencefaliche Lesioni pontino-bulbari Gravi infezioni sistemiche Meningite Colpo di sole o di calore Intossicazione da farmaci anticolinergici Esposizione prolungata al freddo Intossicazione da alcool Intossicazione da barbiturici Intossicazione da fenotiazine Ipoglicemia Collasso cardio-circolatorio di 11 PROCEDURA REGIONE SICILIANA AZIENDA OSPEDALIERA OSPEDALI RIUNITI PAPARDO PIEMONTE GESTIONE PAZIENTI IN COMA Pagina 12 di 23 Rev. 00 del ___/___/____ qualsiasi genesi Cute Cianosi labbra, pomelli.... Rosso ciliegia Segni di iniezioni Ipossia Intossicazione da ossido di carbonio Emorragia acuta Coma epatico Morbo di Addison Ipoglicemia Chetoacidosi Uremia Disidratazione Iperosmolarità Overdose da oppiacei Cuoio capelluto Segni di traumi Trauma cranico Alito Acetonemico Alcoolico Urinoso Putrefattivo Chetoacidosi Etilismo acuto Coma uremico Coma epatico Lingua Morsus Stato post-critico ( epilessia ) Collo Rigor Meningite Emorragia cerebrale Arti Emiplegia Ictus cerebrale ( ischemico o emorragico Lesione del tronco encefalico Lesione cervicale Danno emisferi cerebrali Danno tronco encefalico Pallore intenso Ittero, spider naevi Iperpigmentazione Sudata, fredda Secca, disidratata Tetraplegia Postura decorticata Postura decerebrata Pupille Bilateralmente piccole e normoreagenti Puntiformi Midriatiche non reagenti Encefalopatia metabolica Lesioni emisferiche profonde (idrocefalo, emorragia talamica) Barbiturici Overdose da oppiacei Emorragia pontina Colliri o pomate oftalmiche ad azione miotica Intossicazione da farmaci anticolinergici Intossicazione massiva da barbiturici Anossia 12 PROCEDURA REGIONE SICILIANA AZIENDA OSPEDALIERA OSPEDALI RIUNITI PAPARDO PIEMONTE Pagina 13 di 23 GESTIONE PAZIENTI IN Rev. 00 del ___/___/____ COMA Traumi oculari diretti Colliri ad azione midriatica N.B. Nello stato postepilettico prolungato e nel coma ipoglicemico possono riscontrarsi segni neurologici transitori quali emiparesi, emiplegia . Fare accurato ESAME OBIETTIVO NEUROLOGICO Questo esame dà la chiave per stabilire la sede della lesione ( sovra/sottotentoriale) e permette di distinguere il coma organico (traumatico, neoplastico, emorragico, settico) da quello tossicometabolico. Valutare sempre : livello di coscienza ( profondità del coma ) mediante G.C.S. pupille : valutare reattività alla luce , diametro , isocoria N.B. nel coma tossico- metabolico la reattività pupillare alla luce è sempre conservata tranne in caso di: · Anossia Pupille midriatiche non reagenti · Anticolinergici Pupille midriatiche non reagenti · Colinergici Pupille puntiformi e non reagenti · Oppiacei Pupille puntiformi e non reagenti · Barbiturici Pupille in posizione intermedia o midriatiche (a seconda della dose ingerita ) e non reagenti · Ipotermia Pupille in posizione intermedia e non reagenti riflesso oculo-cefalico ( occhi di bambola ) - La sua presenza suggerisce l’integrità del tronco encefalico. - Una risposta asimmetrica suggerisce una lesione strutturale Se gli occhi rimangono immobili pensare a: - danno a livello del tronco encefalico - stato di coma psicogeno ( funzionale ) : il paziente «sveglio» non possiede il riflesso oculocefalico 13 PROCEDURA REGIONE SICILIANA AZIENDA OSPEDALIERA OSPEDALI RIUNITI PAPARDO PIEMONTE GESTIONE PAZIENTI IN COMA Pagina 14 di 23 Rev. 00 del ___/___/____ N.B. Se vi è una deviazione dello sguardo a riposo è molto probabile una lesione organica come causa di coma. - risposte motorie :applicare uno stimolo doloroso e valutare il tipo di risposta risposta risposta risposta risposta appropriata ( coma superficiale ) assente ( coma profondo traumatico o c. tossico-metabolico) stereotipata ( in decorticazione o in decerebrazione ) asimmetrica (causa strutturale del coma) N.B. Una lesione organica sovratentoriale può produrre uno stato di coma solo producendo un incremento della Pressione Endocranica, che a sua volta si trasmetterà al tronco encefalico provocando il processo dell’erniazione. Le cause ad origine sovratentoriale di coma comprendono : accidenti cerebrovascolari (emorragie, infarti ) traumi (subdurali, epidurali ) tumori N.B. Tenere controllato lo stato di coma (in progressione , statico, in regressione) mediante G.C.S. COMA METABOLICO E’ caratterizzato da : esordio graduale e tendenza alla progressione pressione arteriosa normale o bassa assenza di segni neurologici focali ( paziente simmetrico ) funzionalità del tronco intatta assenza di rigor pupille simmetriche, reagenti allo stimolo luminoso, generalmnte diminuite di diametro ma non puntiformi movimenti oculari erranti, lenti, sul piano orizzontale presenza di riflesso oculocefalico (occhi di bambola) presenza di mioclonie multifocali, fascicolazioni, asterixis, flapping, tremori, iprattività dei muscoli flessori (rigidità da decorticazione) dovute alla ridotta azione inibitoria della corteccia sul motoneurone inferiore possono verificarsi episodi convulsivi generalizzati ( legati ad ipossia e/o ipoglicemia ) il respiro di Cheyne Stokes è spesso presente (indice aspecifico di sofferenza emisferica) 14 PROCEDURA REGIONE SICILIANA AZIENDA OSPEDALIERA OSPEDALI RIUNITI PAPARDO PIEMONTE GESTIONE PAZIENTI IN COMA Pagina 15 di 23 Rev. 00 del ___/___/____ N.B. Una ipossia acuta, causa di coma, può determinare una intensa rigidità in estensione ( decerebrazione ). Molte patologie e stati sistemici possono complicarsi con coma ; in tali stati possono verificarsi due situazioni : Interruzione dell’apporto di substrati energetici - ipossia - ischemia - ipoglicemia Alterazione dei meccanismi neurofisiologici di membrana - intossicazione da farmaci - intossicazione da alcool - epilessia Il funzionamento dell’encefalo è strettamente dipendente da un continuo flusso sanguigno e dalla continua disponibilità di ossigeno e glucosio. Le riserve cerebrali di glucosio forniscono energia per circa 2 minuti dopo l’interruzione del flusso ; la perdita di coscienza avviene dopo 8 - 10 secondi dall’interruzione del flusso. Il flusso sanguigno cerebrale equivale a riposo a valori medi di 55 ml./min . per 100 gr . di tessuto, quando il flusso diminuisce a 25ml./min. l’EEG diventa diffusamente rallentato ( tipico delle encefalopatie metaboliche ) e quando scende a 15 ml./min.cessa l’attività elettrica cerebrale. Molte delle condizioni patologiche sopraelencate producono effetti tossici sull’encefalo non ben chiariti, probabilmente multifattoriali quali ad esempio diminuzione dell’apporto energetico, alterazione dei potenziali di membrana, anormalità neurotrasmettitoriali e ,talora, modificazioni morfologiche. COMA FARMACOLOGICO E’ caratterizzato da : assenza di segni neurologici focali ( paziente simmetrico ) assenza di rigor scarsa risposta alle manovre neurologiche di valutazione del tronco encefalico La compromissione dello stato di coscienza è di norma proporzionale alla quantità di farmaco assunto. 15 PROCEDURA REGIONE SICILIANA AZIENDA OSPEDALIERA OSPEDALI RIUNITI PAPARDO PIEMONTE GESTIONE PAZIENTI IN COMA Pagina 16 di 23 Rev. 00 del ___/___/____ A parte gli oppiacei , hanno particolare importanza i sedativi e gli ipnotici come i barbiturici, benzodiazepine, fenotiazine ed alcool. Tranne i barbiturici, gli altri psicofarmaci sopprimono l’attività bioelettrica cerebrale senza danni permanenti al sistema nervoso Dosi moderate di barbiturici sembrano agire interrompendo la trasmissione sinaptica, dosi mggiori deprimono direttamente il metabolismo cellulare mediante interferenze con gli enzimi ossidativi cellulari. Le Benzodiazepine sembrano deprimere la formazione reticolare del sistema ascendente. Nei casi di autoavvelenamento e coma da farmaci gli effetti diretti dei farmaci sono aggravati dal sovrapporsi di disturbi metabolici in particolare dall’ipossia da insufficienza respiratoria. Gli antidepressivi triciclici causano anche ipotensione I pazienti si presentano con flaccidità muscolare e riflessi tendinei deboli o assenti (assenza di risposte motorie ) Eccezione: possono esservi clonie ed iperriflessia prodotte in genere dall’ipossia secondaria. Frequente è la depressione respiratoria con secondaria ipossia. Le pupille sono in genere piccole e reagenti tranne che nel coma massivo da barbiturici: gli occhi sono fissi e divergenti ( mancano i movimenti erranti tipici del coma metabolico). TERAPIA DI EMERGENZA NEL PAZIENTE IN COMA Correzione delle cause cardiache Correzione dell’anossia-ipossia Correzione dell’ipovolemia Correzione dell’ipoglicemia ( 50 ml glucosata al 33% - 50% e.v. in 2 – 3 minuti) Somministrare antidoti specifici => Naloxone fl. e.v. = (NARCAN ) coma da oppiacei => Flumazenil fl. e.v. = (ANEXATE ) coma da benzodiazepine Lavanda gastrica ( su indicazione del centro antiveleni ) Arrestare le convulsioni (Diazepam fl. e.v. lentamente (VALIUM) => tenere presente la possibilità di depressione respiratoria acuta secondaria alla somministrazione di tale farmaco Normalizzare la temperatura (infusione di liquidi riscaldati a 38° - 39°; mettere ghiaccio sul corpo del paziente, antipiretici, diminuire temperatura ambiente….) Ristabilire equilibrio acido-base ed elettrolitico. Trattare ipertensione endocranica (caratterizzata da ipertensione arteriosa, bradicardia, cefalea, rigor): garantire una buona ventilazione o iperventilazione(PEEP) ,la riduzione della PCO2 a 25-30 mmHg riduce rapidamente il flusso cerebrale e la pressione endocranica. 16 PROCEDURA REGIONE SICILIANA AZIENDA OSPEDALIERA OSPEDALI RIUNITI PAPARDO PIEMONTE GESTIONE PAZIENTI IN COMA Pagina 17 di 23 Rev. 00 del ___/___/____ Attività Assistenziale OBIETTIVI E MISURE PREVENTIVE INFERMIERISTICHE Le catastrofiche ripercussioni del coma, sul paziente e sulla famiglia presentano enormi problemi fisiologici, psicologici e sociali. Una volta formulata la diagnosi, la molteplicità di questi problemi richiede un immediato e intelligente intervento infermieristico, se si vogliono ridurre al minimo le complicanze. NURSING DEL PAZIENTE IN COMA Il paziente in coma è totalmente dipendente ed incapace di comunicare con il mondo esterno. Il suo trattamento di base richiede un notevole impegno da parte del personale di assistenza, allo scopo di minimizzare l'effetto dell'insulto, qualunque ne sia la causa e nel tentativo di attuare una cura meticolosa al fine di evitare danni irreversibili al cervello. La qualità di vita del paziente dipende quindi direttamente dalla del trattamento e dall'assistenza che gli vengono fornite. Due aspetti fondamentali caratterizzano il nursing del paziente in coma: Il primo è relativo ai provvedimenti da mettere in atto nella fase acuta, nel momento dell'emergenza e per tutto il periodo durante il quale la situazione ha le caratteristiche dell'urgenza. Si avvale di misure conservative e di interventi specifici in relazione al danno cerebrale, onde evitare lo sviluppo di danni secondari e complicanze quali l'ipertensione endocranica, l'ischemia e l'ipossia. Il secondo è relativo all'assistenza e alla sorveglianza delle varie funzioni organiche durante tutto il periodo di trattamento del paziente in coma, sino al risvegli e al recupero delle attività di relazione. Il monitoraggio ed il nursing sono parte integrante del trattamento. Schematicamente si identificano in osservazione dello stato di coscienza, gestione dei sistemi di monitoraggio, rilevazione e annotazione dei dati strumentali e clinici, nursing di base. CONDIZIONI INDISPENSABILI PER FORNIRE UN'ASSISTENZA MIRATA SONO: Conoscenza dei meccanismi fisiopatologici elementari dei diversi tipi di lesione cerebrale acuta 17 PROCEDURA REGIONE SICILIANA AZIENDA OSPEDALIERA OSPEDALI RIUNITI PAPARDO PIEMONTE GESTIONE PAZIENTI IN COMA Pagina 18 di 23 Rev. 00 del ___/___/____ Capacità di adeguare le prestazioni infermieristiche in risposta ai problemi clinici, sulla base del monitoraggio clinico e strumentale. La cura e l'affidabilità degli strumenti di monitoraggio è responsabilità e compito dell'infermiere, che dovrà conoscere in tutti gli aspetti i diversi sistemi di: manutenzione dei cateteri invasivi taratura dei monitor posizione corretta di elettrodi e trasduttori valori fisiologici e morfologia delle curve i più comuni artefatti le complicanze legate all'applicazione delle tecnologie GESTIONE E CONTROLLO DEL PAZIENTE IN COMA Durante la degenza, il paziente in coma, dispone in generale di questi presidi: Tubo oro o rino-tracheale o tracheostomia apparato per la monitorizzazione completa del paziente catetere vescicale con dispositivo per diuresi oraria Ventilatore automatico (accurata impostazione e gestione allarmi) Apparato di aspirazione Catetere venoso centrale a più lumi Pompe per la somministrazione di infusioni e farmaci Cateterino arterioso - per il monitoraggio della PA - per prelievi ematici ripetuti sonda per temperatura rettale- esofagea- vescicale Sondino gastrico Pompa per nutrizione enterale Presidi specifici per il tipo di coma ( es. Trauma cranico) Possono essere installati presidi per la posizione della PIC, i quali ci aiutano a prevenire o ad intervenire precocemente in caso di ipertensione endocranica. Questi necessitano di manutenzione specifica e sono di vari tipi: derivazione ventricolare e trasduttore epidurali o intraparenchimali. La visualizzazione del monitor della PIC è molto utile durante il nursing. Occorre definire i sintomi dell'ipertensione endocranica perché rappresentano una situazione, definita "tempesta vegetativa" , molto pericolosa. 18 PROCEDURA REGIONE SICILIANA AZIENDA OSPEDALIERA OSPEDALI RIUNITI PAPARDO PIEMONTE GESTIONE PAZIENTI IN COMA Pagina 19 di 23 Rev. 00 del ___/___/____ I sintomi sono i seguenti: Tachicardia Ipertensione Iperventilazione neurogena Ipertono muscolare Ipertermia Controllo della stabilità cardio-circolatoria Gestione accurata degli apparati di monitorizzazione affinchè i dati rilevati siano esatti (allarmi inseriti) -MONITORARE: -monitoraggio standard (ECG, SPO2, ecc.) -ABP media -CPP Controllo dello stato neurologico Verifica comparsa segni focali Controllo riflessi oculari Controllo del livello di sedazione Controllo del livello di coma (GCS) gestione delle linee venose ed arteriose sostituzione programmata secondo protocolli linea singola e senza rubinetto per la somministrazione di farmaci particolari quali inotropi, sedativi, barbiturici, ecc. gestione del catetere vescicale utilizzo sistemi circuito chiuso con diuresi oraria colture urine periodiche 19 PROCEDURA REGIONE SICILIANA AZIENDA OSPEDALIERA OSPEDALI RIUNITI PAPARDO PIEMONTE GESTIONE PAZIENTI IN COMA Pagina 20 di 23 Rev. 00 del ___/___/____ gestione del sondino naso-gastrico viene generalmente posizionato dopo intubazione per evitare il rischio di inalazione passare all'utilizzo del sondino al silicone per NE prevenzione di decubiti nasali esami di laboratorio controllo giornaliero esami ematici secondo protocollo di reparto controllo periodico esami colturali secondo protocollo di reparto cure cutanee e prevenzione ulcere da decubito utilizzo materasso antidecubito frequente cambio di posizione pulizia della cute protezione locale mantenimento di un buono stato nutrizionale pulizia cavo orale Il paziente in coma ha la tendenza ad accumulare secrezioni nel cavo rino-orofaringeo a causa della presenza dei tubi e della impossibilità alla deglutizione. La stasi favorisce la proliferazione batterica, l'infezione dei seni paranasali e le infezioni broncopolmonari da inalazione. Si rendono perciò necessarie accurate e ripetute aspirazioni, detersioni e lavaggi con colluttori. Protezione degli occhi Per incompleta chiusura delle palpebre può verificarsi la disidratazione della cornea e della congiuntiva; si possono così instaurare delle lesioni infiammatorie ed infettive che possono determinare lesioni invalidanti a distanza. La prevenzione prevede: Mantenere umida la superficie dell'occhio con fisiologica Detersione con acqua borica Applicazione di pomate oftalmiche Utilizzo di occhialini protettivi FKT Il ruolo della fisiokinesiterapia (FKT) è fondamentale per molteplici motivi rappresentati principalmente sia dal ruolo giocato dalle stimolazioni FKT nella modulazione della ripresa del 20 PROCEDURA REGIONE SICILIANA AZIENDA OSPEDALIERA OSPEDALI RIUNITI PAPARDO PIEMONTE GESTIONE PAZIENTI IN COMA Pagina 21 di 23 Rev. 00 del ___/___/____ funzionamento neuronale corretto ed efficiente, sia dalla capacità di prevenire lesioni articolari e muscolari o di accelerare la ripresa di una respirazione spontanea valida. Una quota prevalente della FKT è sicuramente di pertinenza specialistica, ma una quota di manovre è anche affidata all'Infermiere che è a contatto con il paziente per un tempo decisamente superiore. Obiettivi: Controllo della postura mobilizzazione articolare FKT respiratoria (ha lo scopo di insegnare al paziente un respiro più efficace; va favorita la mobilizzazione delle secrezioni al fine di prevenire le atelectasie e i focolai broncopneumonici. Risulta quindi evidente che, la gestione del paziente in coma, è caratterizzata da una continua e specialistica osservazione da parte del personale Medico ed Infermieristico. Tutte le problematiche sopra elencate, sono oggetto di SPECIFICHE PROCEDURE, in uso al Reparto di Anestesia e Rianimazione. Lista di distribuzione La procedura Operativa, viene distribuita a tutto il personale Medico ed infermieristico delle Strutture Complesse di Anestesia e Rianimazione e Cardioanestesia . · · 21 Pagina 22 di 23 REGIONE SICILIANA AZIENDA OSPEDALIERA OSPEDALI RIUNITI PAPARDO PIEMONTE PROCEDURA Rev. 00 del ___/___/____ Redatta da Valutata da Dr. F. Parrinello Direttore Sanitario firma firma Dr. G. Luppino firma C.I. Maria Donia firma Lista di distribuzione Direttori SS.CC. di Anestesia e Rianimazione e Cardioanestesia Coordinatori Infermieristici e infermieri delle Rianimazione e Cardioanestesia SS.CC. di Anestesia e U.O. Qualità 22 S.C. di ___________________________________________ Foglio __ di ____ All’U.O. Qualità Aziendale SEDE Si trasmette Foglio firma per presa visione procedura ______________ Dichiaro che tutto il personale coinvolto è stato informato ed ha preso visione della procedura; N° Prog. Cognome (stampatello) e Nome Qualifica Firma leggibile 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. Copia è custodita e visionabile nella ____________________________________________ Messina li, ____/____/____ _________________________ Il Direttore della SC stanza