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CRS-R (Coma Recovery Scale-Revised)
Dr. F. Lombardi Riabilitazione Intensiva Neurologica Ospedale di Correggio AUSL di Reggio Emilia Corso di formazione “Monitoraggio dei disturbi di coscienza: estensione regionale” Firenze, 30 gennaio 2013 ore 8:30 – 17:00 6 Sub-scale Firenze, 30 gennaio 2013 Firenze, 30 gennaio 2013 Firenze, 30 gennaio 2013 Firenze, 30 gennaio 2013 Firenze, 30 gennaio 2013 Firenze, 30 gennaio 2013 Firenze, 30 gennaio 2013 “COMA RECOVERY SCALE REVISED” (CRS-R) Giacino & Kalmar 2004 1) Scala per la funzione uditiva 0 4 2) Scala per la funzione visiva 0 5 3) Scala per la funzione motoria 0 6 4) Scala per la funzione motoria orale/verbale 0 3 5) Scala per la comunicazione 0 2 6) Scala per la vigilanza 0 3 Totale 0 23 Firenze, 30 gennaio 2013 Scala per la Funzione Uditiva Movimenti consistenti su ordine* 4 Movimenti riproducibili su ordine* 3 Localizzazione del suono 2 Reazione di sussulto uditivo 1 Nessuna risposta 0 Diagnosi di MCS Firenze, 30 gennaio 2013 Scala per la Funzione Visiva Riconoscimento dell’oggetto* 5 Localizzazione dell’oggetto: Raggiungimento* 4 Inseguimento visivo* 3 Fissazione* 2 Reazione di sussulto visivo 1 Nessuna risposta 0 Diagnosi di MCS Firenze, 30 gennaio 2013 Scala per la Funzione Motoria Uso funzionale dell’oggetto† 6 Risposte motorie automatiche* 5 Manipolazione di oggetto* 4 Localizzazione dello stimolo nocicettivo* 3 Allontanamento in flessione 2 Postura anomala 1 Nessuna risposta/flaccidità 0 Diagnosi di Emergenza da MCS Diagnosi di MCS Firenze, 30 gennaio 2013 Scala per la Funzione Motoria Orale/Verbale Verbalizzazione comprensibile* 3 Vocalizzazione/movimenti orali 2 Movimenti orali riflessi 1 Nessuna risposta 0 Diagnosi di MCS Firenze, 30 gennaio 2013 Scala per la Comunicazione Funzionale: Appropriata† 2 Non funzionale: intenzionale* 1 Nessuna risposta 0 Diagnosi di Emergenza da MCS Diagnosi di MCS Firenze, 30 gennaio 2013 Scala per la Vigilanza Attenzione 3 Apertura degli occhi senza stimolazione 2 Apertura degli occhi con stimolazione 1 Non risvegliabile 0 Firenze, 30 gennaio 2013 In sintesi • Il singolo punteggio, di una singola sotto-scala, è sufficiente per diagnosticare stato vegetativo, stato di minima coscienza, emergenza dallo stato di minima coscienza • I singoli punteggi delle sub-scale si sommano per dare un punteggio globale Firenze, 30 gennaio 2013 Gerarchia decrescente di stimoli da proporre: scala funzione uditiva 1. Richiesta di movimenti oculari o degli arti 2. senza presenza di oggetti in presenza di oggetti MCS Rumore forte o stimolo uditivo (es. voce, rumore) dietro al paziente e fuori dal campo visivo Movimenti consistenti su ordine* 4 Movimenti riproducibili su ordine* 3 Localizzazione del suono 2 Reazione di sussulto uditivo 1 Nessuna risposta 0 Firenze, 30 gennaio 2013 Gerarchia decrescente di stimoli da proporre: scala funzione uditiva 1. Richiesta di movimenti oculari o degli arti 2. senza presenza di oggetti in presenza di oggetti MCS Rumore forte o stimolo uditivo (es. voce, rumore) dietro al paziente e fuori dal campo visivo Movimenti consistenti su ordine* 4 Movimenti riproducibili su ordine* 3 Localizzazione del suono 2 Reazione di sussulto uditivo 1 Nessuna risposta 0 Firenze, 30 gennaio 2013 Protocollo Esecuzione Ordini Ordini correlati all’oggetto Prova1 Prova2 X X Prova3 Prova4 X X Movimento oculare “Guarda il (oggetto 1)” “Guarda il (oggetto 2)” Movimento degli arti “Prendi il (oggetto 1)” “Prendi il (oggetto 2)” “Dai un calcio al (oggetto 1)” “Dai un calcio al (oggetto 2)” Firenze, 30 gennaio 2013 Protocollo Esecuzione Ordini Ordini non correlati all’oggetto Prova1 Prova2 Prova3 Prova4 x x x x Movimento oculare “Guarda lontano da me” “Guarda in alto (soffitto)” “Guarda in basso (pavimento)” Movimento degli arti “Tocca la mia mano” “Toccati il naso” “Muovi il tuo (parte del corpo)” Movimento orale/vocalizzazione “Tira fuori la lingua” “Apri la bocca” “Chiudi la bocca” “Di ‘Ah’ ” Firenze, 30 gennaio 2013 Protocollo Esecuzione Ordini Ordini correlati all’oggetto Prova1 Prova2 x x Prova3 Prova4 x x Movimento oculare “Guarda il (oggetto 1)” “Guarda il (oggetto 2)” Movimento degli arti “Prendi il (oggetto 1)” “Prendi il (oggetto 2)” “Dai un calcio al (oggetto 1)” “Dai un calcio al (oggetto 2)” Firenze, 30 gennaio 2013 Protocollo Esecuzione Ordini Ordini non correlati all’oggetto Prova1 Prova2 Prova3 Prova4 x x x x Movimento oculare “Guarda lontano da me” “Guarda in alto (soffitto)” “Guarda in basso (pavimento)” Movimento degli arti “Tocca la mia mano” “Toccati il naso” “Muovi il tuo (parte del corpo)” Movimento orale/vocalizzazione “Tira fuori la lingua” “Apri la bocca” “Chiudi la bocca” “Di ‘Ah’ ” Firenze, 30 gennaio 2013 Protocollo Esecuzione Ordini Ordini correlati all’oggetto Prova1 Prova2 x x Prova3 Prova4 x x Movimento oculare “Guarda il (oggetto 1)” “Guarda il (oggetto 2)” Movimento degli arti “Prendi il (oggetto 1)” “Prendi il (oggetto 2)” “Dai un calcio al (oggetto 1)” “Dai un calcio al (oggetto 2)” Firenze, 30 gennaio 2013 Protocollo Esecuzione Ordini Ordini non correlati all’oggetto Prova1 Prova2 Prova3 Prova4 x x x x Movimento oculare “Guarda lontano da me” “Guarda in alto (soffitto)” “Guarda in basso (pavimento)” Movimento degli arti “Tocca la mia mano” “Toccati il naso” “Muovi il tuo (parte del corpo)” Movimento orale/vocalizzazione “Tira fuori la lingua” “Apri la bocca” “Chiudi la bocca” “Di ‘Ah’ ” Firenze, 30 gennaio 2013 Il movimento è giudicato “consistente” se “riproducibile” se Firenze, 30 gennaio 2013 Gerarchia decrescente di stimoli da proporre: scala funzione uditiva 1. Richiesta di movimenti oculari o degli arti senza presenza di oggetti in presenza di oggetti 2. MCS Rumore forte o stimolo uditivo (es. voce, rumore) dietro al paziente e fuori dal campo visivo Movimenti consistenti su ordine* 4 Movimenti riproducibili su ordine* 3 Localizzazione del suono 2 Reazione di sussulto uditivo 1 Nessuna risposta 0 Firenze, 30 gennaio 2013 Gerarchia decrescente di stimoli da proporre: scala funzione visiva 1. 2. 3. 4. 5. Riconoscere due oggetti Toccare un oggetto con il braccio o la gamba appropriati Uno specchio portatile di fronte al viso del paziente, incoraggiato verbalmente a guardarsi Un oggetto brillante, colorato o illuminato Minaccia visiva Riconoscimento dell’oggetto* 5 Localizzazione dell’oggetto: Raggiungimento* 4 Inseguimento visivo* 3 Fissazione* 2 Reazione di sussulto visivo 1 Nessuna risposta 0 MCS Firenze, 30 gennaio 2013 Gerarchia decrescente di stimoli da proporre: scala funzione visiva 1. 2. 3. 4. 5. Riconoscere due oggetti Toccare un oggetto con il braccio o la gamba appropriati Uno specchio portatile di fronte al viso del paziente, incoraggiato verbalmente a guardarsi Un oggetto brillante, colorato o illuminato Minaccia visiva Riconoscimento dell’oggetto* 5 Localizzazione dell’oggetto: Raggiungimento* 4 Inseguimento visivo* 3 Fissazione* 2 Reazione di sussulto visivo 1 Nessuna risposta 0 MCS Firenze, 30 gennaio 2013 Firenze, 30 gennaio 2013 Gerarchia decrescente di stimoli da proporre: scala funzione visiva 1. 2. 3. 4. 5. Riconoscere due oggetti Toccare un oggetto con il braccio o la gamba appropriati Uno specchio portatile di fronte al viso del paziente, incoraggiato verbalmente a guardarsi Un oggetto brillante, colorato o illuminato Minaccia visiva Riconoscimento dell’oggetto* 5 Localizzazione dell’oggetto: Raggiungimento* 4 Inseguimento visivo* 3 Fissazione* 2 Reazione di sussulto visivo 1 Nessuna risposta 0 MCS Firenze, 30 gennaio 2013 Gerarchia decrescente di stimoli da proporre: scala funzione motoria 1. Chiedere al paziente come si usano due oggetti comuni (ad es. pettine, tazza) 2. Comportamenti motori automatici spontanei (“grattarsi il naso, afferrare le sbarre del letto”) o indotti (“salutando o mostrando un oggetto da usare”) 3. Far rotolare una palla da baseball tra il dito indice e il pollice senza toccare la superficie palmare. Chiedere al paziente “Prendi la palla”. 4. Pressione profonda sul letto ungueale delle mani e dei piedi Uso funzionale dell’oggetto† 6 Risposte motorie automatiche* 5 Manipolazione di oggetto* 4 Localizzazione dello stimolo nocicettivo* 3 Allontanamento in flessione 2 Postura anomala 1 Nessuna risposta/flaccidità 0 EMCS MCS Firenze, 30 gennaio 2013 Gerarchia decrescente di stimoli da proporre: scala funzione motoria 1. Chiedere al paziente come si usano due oggetti comuni (ad es. pettine, tazza) 2. Comportamenti motori automatici spontanei (“grattarsi il naso, afferrare le sbarre del letto”) o indotti (“salutando o mostrando un oggetto da usare”) 3. Far rotolare una palla da baseball tra il dito indice e il pollice senza toccare la superficie palmare. Chiedere al paziente “Prendi la palla”. 4. Pressione profonda sul letto ungueale delle mani e dei piedi Uso funzionale dell’oggetto† 6 Risposte motorie automatiche* 5 Manipolazione di oggetto* 4 Localizzazione dello stimolo nocicettivo* 3 Allontanamento in flessione 2 Postura anomala 1 Nessuna risposta/flaccidità 0 EMCS MCS Firenze, 30 gennaio 2013 Gerarchia decrescente di stimoli da proporre: scala funzione motoria 1. Chiedere al paziente come si usano due oggetti comuni (ad es. pettine, tazza) 2. Comportamenti motori automatici spontanei (“grattarsi il naso, afferrare le sbarre del letto”) o indotti (“salutando o mostrando un oggetto da usare”) 3. Far rotolare una palla da baseball tra il dito indice e il pollice senza toccare la superficie palmare. Chiedere al paziente “Prendi la palla”. 4. Pressione profonda sul letto ungueale delle mani e dei piedi Uso funzionale dell’oggetto† 6 Risposte motorie automatiche* 5 Manipolazione di oggetto* 4 Localizzazione dello stimolo nocicettivo* 3 Allontanamento in flessione 2 Postura anomala 1 Nessuna risposta/flaccidità 0 EMCS MCS Firenze, 30 gennaio 2013 Gerarchia decrescente di stimoli da proporre: scala funzione motoria 1. Chiedere al paziente come si usano due oggetti comuni (ad es. pettine, tazza) 2. Comportamenti motori automatici spontanei (“grattarsi il naso, afferrare le sbarre del letto”) o indotti (“salutando o mostrando un oggetto da usare”) 3. Far rotolare una palla da baseball tra il dito indice e il pollice senza toccare la superficie palmare. Chiedere al paziente “Prendi la palla”. 4. Pressione profonda sul letto ungueale delle mani e dei piedi Uso funzionale dell’oggetto† 6 Risposte motorie automatiche* 5 Manipolazione di oggetto* 4 Localizzazione dello stimolo nocicettivo* 3 Allontanamento in flessione 2 Postura anomala 1 Nessuna risposta/flaccidità 0 EMCS MCS Firenze, 30 gennaio 2013 Gerarchia decrescente di stimoli da proporre: funzione motoria oro-verbale Set uditivo: a. b. c. 1. 2. 3. Set visivo: “Come ti chiami?” “Come stai oggi?” “Dove abiti?” “Come si chiama questo oggetto?” “Quante dita sto mostrando ora?” “Quale parte del mio corpo è questa?” Chiedere al paziente di parlare utilizzando una sollecitazione MCS verbale dal Set Uditivo ed una dal Set Visivo. Movimenti orali di tipo non riflesso, vocalizzazioni spontanee o eseguite su comando Abbassalingua tra le labbra e/o i denti del paziente Verbalizzazione comprensibile* 3 Vocalizzazione/movimenti orali 2 Movimenti orali riflessi 1 Nessuna risposta 0 Firenze, 30 gennaio 2013 Firenze, 30 gennaio 2013 Gerarchia decrescente di stimoli da proporre: funzione motoria oro-verbale Set uditivo: a. b. c. 1. 2. 3. Set visivo: “Come ti chiami?” “Come stai oggi?” “Dove abiti?” “Come si chiama questo oggetto?” “Quante dita sto mostrando ora?” “Quale parte del mio corpo è questa?” Chiedere al paziente di parlare utilizzando una sollecitazione MCS verbale dal Set Uditivo ed una dal Set Visivo. Movimenti orali di tipo non riflesso, vocalizzazioni spontanee o eseguite su comando Abbassalingua tra le labbra e/o i denti del paziente Verbalizzazione comprensibile* 3 Vocalizzazione/movimenti orali 2 Movimenti orali riflessi 1 Nessuna risposta 0 Firenze, 30 gennaio 2013 Gerarchia decrescente di stimoli da proporre: scala comunicazione SET VISIVO Mi sto toccando l’orecchio? (non toccarsi l’orecchio) Mi sto toccando il naso? (toccarsi il naso) Mi sto toccando il naso? (toccarsi il naso) Mi sto toccando l’orecchio? (non toccarsi l’orecchio) Mi sto toccando il naso? (non toccarsi il naso) Mi sto toccando l’orecchio? (toccarsi l’orecchio) SET UDITIVO Sto battendo le mani? (non batterle) Sto battendo le mani? (batterle) Sto battendo le mani? (batterle) Sto battendo le mani? (non batterle) Sto battendo le mani? (batterle) Sto battendo le mani? (non batterle) Funzionale: Appropriata† 2 Non funzionale: intenzionale* 1 Nessuna risposta 0 EMCS Risposta comprensibile in tutte e 6 le richieste Risposta comprensibile in almeno 2 di 6 richieste Nessuna risposta verbale o non verbale comprensibile MCS Firenze, 30 gennaio 2013 Gerarchia decrescente di stimoli da proporre: scala vigilanza Non ci sono più di 3 occasioni durante la valutazione nelle quali il paziente sbaglia nel rispondere ad una sollecitazione verbale Gli occhi rimangono aperti nel corso della valutazione senza la necessità di stimolazione Una stimolazione tattile, pressoria o nocicettiva almeno una volta durante l’esame Attenzione 3 Apertura degli occhi senza stimolazione 2 Apertura degli occhi con stimolazione 1 Non risvegliabile 0 Firenze, 30 gennaio 2013 CRS-R Uditiva 4 3 2 1 Mov Consistenti Mov Riproducibili Localizzazione Sussulto 0 Nessuna R Visiva 5 Riconoscimento 4 Localizzazione 3 Inseguimento 2 Fissazione 1 Sussulto 0 Nessuna R 6 5 4 3 (esempi) Motoria Uso Funzionale R Automatiche Manipolazione Localizzazione 2 1 0 Allontamento Postura anomala Nessuna R Orale/Verb 3 2 1 0 Verbalizzazione 2 1 0 3 2 1 0 Comunicazione Funzionale Non funzionale Nessuna R Vigilanza Attenzione Non stimoli Stimoli Non risvegliab… TOTALE Vocalizzazione Mov Riflessi Nessuna R Firenze, 30 gennaio 2013 CRS-R Uditiva 4 3 2 1 Mov Consistenti Mov Riproducibili x Localizzazione Sussulto 0 Nessuna R Visiva 5 Riconoscimento 4 Localizzazione 3 Inseguimento 2 Fissazione 1 Sussulto 0 Nessuna R x 6 5 4 3 (esempio 1) Motoria Uso Funzionale x R Automatiche Manipolazione Localizzazione 2 1 0 Allontamento Postura anomala Nessuna R Orale/Verb 3 2 1 0 Verbalizzazione 2 1 0 3 2 1 0 x Comunicazione Funzionale x Non funzionale Nessuna R Vigilanza Attenzione Non stimoli Stimoli Non risvegliab… TOTALE x 23 Vocalizzazione Mov Riflessi Nessuna R Firenze, 30 gennaio 2013 CRS-R Uditiva 4 3 2 1 Mov Consistenti Mov Riproducibili Localizzazione Sussulto 0 Nessuna R Visiva 5 Riconoscimento 4 Localizzazione 3 Inseguimento 2 Fissazione 1 Sussulto 0 Nessuna R x x 6 5 4 3 (esempio 2) Motoria Uso Funzionale 2 1 0 R Automatiche Manipolazione Localizzazione 2 1 0 Allontamento Postura anomala Nessuna R Orale/Verb 3 2 1 0 Verbalizzazione Vocalizzazione Mov Riflessi Nessuna R x 3 2 1 0 Comunicazione Funzionale Non funzionale Nessuna R Vigilanza Attenzione Non stimoli Stimoli Non risvegliab… TOTALE x x 7 x Firenze, 30 gennaio 2013 CRS-R Uditiva 4 3 2 1 Mov Consistenti Mov Riproducibili Localizzazione Sussulto 0 Nessuna R Visiva 5 Riconoscimento 4 Localizzazione 3 Inseguimento 2 Fissazione 1 Sussulto 0 Nessuna R x x 6 5 4 3 (esempio 3) Motoria Uso Funzionale R Automatiche Manipolazione Localizzazione 2 1 0 Allontamento Postura anomala Nessuna R Orale/Verb 3 2 1 0 Verbalizzazione Vocalizzazione Mov Riflessi Nessuna R x 2 1 0 3 2 1 0 Comunicazione Funzionale Non funzionale Nessuna R Vigilanza Attenzione Non stimoli Stimoli Non risvegliab… TOTALE x x 12 x Firenze, 30 gennaio 2013 CRS-R Uditiva 4 3 2 1 Mov Consistenti Mov Riproducibili x Localizzazione Sussulto 0 Nessuna R Visiva 5 Riconoscimento 4 Localizzazione 3 Inseguimento 2 Fissazione 1 Sussulto 0 Nessuna R 6 5 4 3 (esempio 4) Motoria Uso Funzionale R Automatiche Manipolazione Localizzazione 2 1 0 Allontamento Postura anomala Nessuna R Orale/Verb 3 2 1 0 Verbalizzazione x Vocalizzazione Mov Riflessi Nessuna R x 2 1 0 3 2 1 0 Comunicazione Funzionale Non funzionale Nessuna R Vigilanza x Attenzione Non stimoli Stimoli Non risvegliab… TOTALE x 15 x Firenze, 30 gennaio 2013 La CRS-R • Distingue tra VS, MCS ed EMCS con criteri facilmente definibili (uniformità di linguaggio) • Valuta longitudinalmente lo stato di coscienza del paziente Firenze, 30 gennaio 2013 CRS-R score Grafico 1. Variazione CRS-R in paziente che ha m ostrato stabilità 20 15 10 5 0 13 1 15 16 16 15 2 3 4 5 17 17 17 18 18 6 7 8 9 10 N° valutazione Firenze, 30 gennaio 2013 CRS-R score Grafico 2. Variazioni di CRS-R in paziente con fluttuazioni 20 15 10 5 0 14 10 5 5 6 6 12 13 13 12 7 8 7 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 N° valutazione Firenze, 30 gennaio 2013 CRS-R score Grafico 3. Punteggi di CRS-R in paziente con deterioram ento stato di coscienza 19 20 22 20 19 18 20 15 10 5 0 4 1 2 3 4 5 6 7 N° valutazione Firenze, 30 gennaio 2013