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Le complicazioni
mediche non
ipertensive della
madre nella
gravidanza
multipla
Andrea L. Tranquilli, Paola Vitali
Istituto di Scienze Materne e Infantili
Scuola di Specializzazione in Ginecologia ed Ostetricia
Università Politecnica Marche - Ancona
(Direttore: Prof. A.L.Tranquilli)
Sommario
•
•
•
•
•
•
•
Gemellarità: fattore di rischio?
Anemia
Edema polmonare
TEV
GDM
Adattamenti ormonali e
Colestasi
metabolici
Altre: papule, varici, lombalgia,
Infezioni urinarie, psicologiche…
La gemellarità: fattore di rischio ostetrico ?
Le gestazioni multiple sono gravate da un aumentato rischio di
morbidità materna legata a una maggiore incidenza di
complicanze cardiache, tromboemboliche, preeclampsia,
diabete gestazionale, colestasi e dermatologiche .
Mortalità materna aumentata di tre volte
La necessità di ricorrere a terapia intensiva è doppia rispetto
a quella delle gravidanze singole.
Rischi fetali
IUGR
placentazione
TTTS
Adattamenti fisiolgici dell’organismo
materno
Rischi materni
anemia
embolia
varici
Ipervolemia
emodiluizione
stasi del circolo venoso
Patologie ostetriche classiche
•GDM
•ipertensione
La gemellarità: rischio di mortalità
Of 4,992 pregnancy-related deaths in 1979–2000, 4.2% (209 deaths) were
among women with multifetal pregnancies.
The risk of pregnancy death among women with twin and higher-order
pregnancies was 3.6 times that of women with singleton pregnancies (20.8
compared with 5.8).
Women with multifetal pregnancies have a significantly higher risk of
pregnancy-related death than their counterparts with singleton pregnancies;
this holds true for all women regardless of age, race, marital status, and level
of education.
The leading causes of death were similar for women with singleton pregnancies
and women with multifetal pregnancies: embolism, hypertensive
complications of pregnancy, hemorrhage, and infection.
LEVEL OF EVIDENCE: II-2
Pregnancy-Related Mortality Among Women
With Multifetal Pregnancies
MacKay AP, et al. Obstet Gynecol 2006;107:563–8
La gemellarità: rischio di mortalità
Plurality-Specific Pregnancy-Based Mortality Ratios and Relative Risk Ratios
for Cause of Death:
United States, 1979–2000
Cause of death
Singleton MR
All causes
Embolism
Hemorrhage
Hypertensive disorders
of pregnancy
Infection
Cardiomyopathy
Other medical
conditions
Multifetal MR
Risk Ratio* (95% CI)
5.8
1.3
0.9
20.8
5.3
3.7
3.6† (3.1–4.1)
4.2† (3.2–5.5)
3.9† (2.8–5.5)
1.2
0.7
0.4
3.7
2.4
1.6
3.1† (2.2–4.3)
3.5† (2.4–5.3)
3.6† (2.2–5.9)
0.9
3.3
3.7† (2.6–5.3)
MR, mortality ratio: deaths per 100,000 pregnancies with a live birth.
* Relative risk: multifetal mortality ratio/singleton mortality ratio.
† P .01.
Pregnancy-Related Mortality Among Women
With Multifetal Pregnancies
MacKay AP. et al; Obstet Gynecol 2006;107:563–8
La gemellarità: rischio di complicanze
materne ed ostetriche
Adverse Maternal Outcomes in Multiple Compared With
Singleton Gestations
Outcome
Singleton* gestation
(n = 869,854)
n
Preeclampsia
Eclampsia
Preterm labor
Anemia
38,437
1,957
106,992
58,889
Urinary tract infection
32,210
Postpartum hemorrhage
40,883
Puerperal endometritis
42,623
Premature rupture of membranes 61,290
Third-trimester bleeding
11,482
Cesarean delivery
154,385
Gestational diabetes mellitus 11,149
Maternal death
374
Multiple gestation
(n = 15,484)
Crude RR
%
n
%
4.4
0.2
12.3
1,591
103
6,674
10.3
0.7
43.1
2.3 (2.2, 2.4)
3.0 (2.4, 3.6)
3.5 (3.4, 3.6)
2.2 (1.9, 2.5)
3.0 (2.9, 3.3)
3.8 (3.6, 4.0)
6.8
3.7
4.7
4.9
7.0
1.3
17.7
1.3
0.04
1,750
709
1,409
1,440
1,477
247
7,540
350
12
11.3
4.6
9.1
9.3
9.5
1.6
48.7
2.3
0.08
1.7 (1.6, 1.8)
1.2 (1.2, 1.3)
1.9 (1.8, 2.0)
1.9 (1.8, 2.0)
1.4 (1.3, 1.4)
1.2 (1.1, 1.4)
2.7 (2.7, 2.8)
1.8 (1.6, 2.0)
1.8 (1.0, 3.2)
1.8 (1.6, 2.1)
1.3 (1.2, 1.3)
2.0 (1.9, 2.0)
1.8 (1.7, 1.9)
1.1 (1.0, 1.3)
1.0 (0.8, 1.3)
2.5 (2.5, 2.6)
1.3 (0.9, 1.7)
1.7 (0.9, 3.5)
(95% CI)
* Reference group.
Conde-Agudelo et al Maternal Morbidity and Mortality Associated With Multiple Gestations
Obstetrics & Gynecology
Adjusted RR
(95% CI)
VOL. 95, NO. 6, PART 1, JUNE 2000
La gemellarità: rischio di complicanze
materne ed ostetriche
Patologie della gravidanza nella gravidanza gemellare vs. la gravidanza
monofetale
Patologie della gravidanza
Gravidanza monofetale
Diabete gestazionale
+
Preeclampsia
+
Metrorragia ante-partum
+
Emorragia post-partum (ipo-atonia uterina)
+
Vasa previa
+
Distacco di placenta
+
PROM
+
Polidramnios
+
Endometrite postpartum
+
Papule e placche orticarioidi pruriginose
+
+
Disturbi psicologici (depressione post-partum)
Gravidanza gemellare
+++ (3-6%)*
+++ (2,6 volte in più)**
+++
+++
+++ (1%)*
+++ (2%)*
+++ (28,3%)*
+++ (4,4%)*
+++
+++ (3%)*
+++
* = Incidenza nelle gravidanze gemellari; ** = Incidenza nelle gravidanze gemellari vs. le monofetali.
AGGIORNAMENTO PERMANENTE IN GINECOLOGIA, OSTETRICIA E MEDICINA DELLA RIPRODUZIONE 2004
Adattamenti materni alla
gravidanza multipla
Un doppio lavoro?!
Nel corso della gestazione il feto modula, attraverso segnali ormonali
mediati dalla placenta, i meccanismi omeostatici della madre al fine di
creare un ambiente interno ottimale per il proprio sviluppo.
la presenza di più feti e la maggiore superficie placentare
comportano modificazioni più importanti per l’organismo
materno mettendo in stato di stress molti organi e apparati.
i meccanismi coinvolti nelle gravidanze multiple rappresentano
una circostanza del tutto unica della gravidanza e non solo
l’accentuazione dei meccanismi fisiologici
Volume plasmatico e
composizione del sangue
Aumento del volume plasmatico
•51% quindi di ~ 2 l nella gravidanza multipla vs 48% di ~1600 ml nella
gravidanza singola
Incremento della massa eritrocitaria materna : più tardivo e meno
pronunciato rispetto a quello della componente plasmatica. Più
importante nelle gestanti con più feti
> volume plasmatico
Fisiologica
emodiluizione
L’ ematocrito e la
concentrazione
emoglobinemica tendono
a diminuire 10-10,5 g/100
ml verso le 32-34
settimane.
Maggiori richieste di
> Incremento
massa
Fabbisogno
complessivo di ferro
in
gravidanza
è di e
1040
mg: folico
ferro
acido
eritrocitaria
240 mg per il fabbisogno basale
numero
dei feti
450
mg per l'aumento
della
massa emoglobinica
350
per il fetoplacentare
e la placenta
> mg
tessuto
ANEMIA
I nelle gravidanze multiple è significativamente
maggiore rispetto a quelle con singolo feto
dall’8.8% al 21,5% nelle gravidanze gemellari
Chittacharoen A. 2006, Ghazawi AH.. 2007
Hruby E 2007 , Wen SW 2004
16,7% nelle gravidanze trigemine
Anemia materna
materna ee rischio
rischio di
di parto
emorragia
nel
Anemia
pretermine:
postpartum
“…Although not statistically significant, we detected an elevated
sia nelanaemic
parto women
vaginale
che nel cesareo e
riskèformaggiore
stillbirth among
(20-30%)…”
correlato alla più frequente incidenza di atonia uterina
e on
dibirth
distocia
Shumpert et al. Impact of maternal anaemia
outcomes of teen twin pregnancies: a
comparative analysis with mature young mothers. J Obstet Gynaecol. 2004 Jan;24(1):16-21
Of 171 twin vaginal deliveries, 41 (24%) were complicated by
postpartum hemmorage (Suzuky et al. 2007)
ANEMIA
Quando iniziare il trattamento?
Qual è la migliore terapia?
Gestione clinica:
•Non è necessaria una sorveglianza ematologica più
assidua rispetto alle gravidanze singole
• E’ consigliabile aumentare l’apporto di ferro con la
dieta sin dal primo trimestre di gravidanza. Accanto ad
una dieta equilibrata è necessaria una
supplementazione profilattica di ferro (30 mg/die)
e acido folico (1,0 mg per feto)
Clin Obstet Gynecol. 1998
Sep;41(3):564-83Ambulatory
management of multiple
gestation.Gall SA.
.
EDEMA POLMONARE ACUTO
Le gravidenze multifetali hanno un maggior
rischio di sviluppare edema polmonare acuto
Nelle gravidanze trigemine
l’incidenza di edema polmonare
acuto risulta essere del 22%
Poggi SH, Risk factors for pulmonary edema in triplet pregnancies.
J Perinatol. 2003 Sep;23(6):462-5.
• the late
onset to the di
postpartum
period mobilization
La frequenza
questa complicanza
può of
fluids combined with a 30% decrease in colloid osmotic
risiedere nell’ iponchia conseguente alla
pressure.
incremento
del volume
plasmatico
……… to
•a large
portion of pulmonary
edema
was secondary
volume
overload
vigorous
intravenous
hydration
The diagnosis
offrom
pulmonary
edema
was made
during
associated
tocolytic
use.
thecommonly
antepartum
period inwith
47%
patients,
the
intrapartum period in 14% and the postpartum
C. Acute Pulmonary Edema in Pregnancy
period in 39%. Anthony
OBSTETRICS & GYNECOLOGY; MARCH © 2003
EDEMA POLMONARE ACUTO
Maggior rischio nelle gravide bigemine
trattate con ß simpatico mimetici
Findik S, Acute pulmonary edema
secondary to long-term use of oral
ritodrine in a woman with a triplet
pregnancy. Int J Gynaecol Obstet. 2007
Chapuis Acute pulmonary edema during
nicardipine and salbutamol therapy for
preterm labor in twin pregnancy ;J
Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris).
2005
La minaccia di parto
pretermine complica fino
al 16,7% delle gravidanze
multiple
Although
the accuratamente
lack of data prevents
usda
from
judging
•selezionare
la donne
sottoporre
the
efficacy of(far
tocolytics
such as di
calcium
a trattamento
bene diagnosi
MPP!!)channel
blockers or oxytocin antagonists, it seems logical
•evitare
tocolisi
con betadrugs,
mimetici
to
use them
as first-line
especially because
of
the increased
risk of pulmonary
in
•attenzione
al secondamento
ed al edema
postpartum
multiple
pregnancies
withedBmimetics
(moderazione
nei liquidi
eventuale diuretico)
Vayssière C.; Special management for threatened preterm delivery in multiple
pregnancies. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2002 Nov
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
ed EMBOLIA POLMONARE
Una tra le principali cause di mortalità materna nel mondo occidentale
•La gravidanza comporta uno stato di
ipercoagulabilità del sangue
•Fattori di rischio per
tromboembolismo in
gravidanza:
•Gravidanze gemellari
•taglio cesareo
•parto prima della 36ª sg
•BMI> 25
caratteristiche
frequenti delle
gravidanze
multiple
Un’efficace prevenzione primaria ed un corretto management dell’evento
acuto costituiscono l’obiettivo principale da realizzare nell’ottica di limitare
al massimo le sequele materne e feto-neonatali
maggiore volume di distribuzione rispetto alle
gravidanze singole difficoltà nel raggiungere i livelli
terapeutici degli anticoagulanti !
IL GDM E’ PIU’ FREQUENTE
NELLE GRAVIDANZE MULTIPLE?
Sì
Il GDM complica fino al 22% delle gravidanze
Sivan E,et al. Impact of fetal reduction on
trigemine
the incidence of gestational diabetes. Obstet
Gynecol 2002
JJournal of Maternal-Fetal Investigation 1997 August (3), :115-117
Incidence of Gestational Diabetes in Multifetal Gestations
Saltzman3, George Farmakides1, Dev Maulik1
Am J Obstet Gynecol. 1999 Oct;181(4):912-4.
Gestational diabetes mellitus: metabolic and blood glucose parameters
in singleton versus twin pregnancies.
Schwartz DB, Daoud Y, Zazula P, Goyert G, Bronsteen R, Wright D,
Copes J.
Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1998 Feb;38(1):56-7
The incidence of gestational diabetes in multiple pregnancy.
Roach VJ, Lau TK, Wilson D, Rogers MS.
Using American Diabetes
Association criteria, this study
showed an 8.6% (12/140) incidence
of gestational diabetes in multifetal
pregnancy compared with 2.8%
(4/140) in singletons. The difference
was statistically significant (P < 0.05).
Gestational diabetes
mellitus was increased in
twins (7.7% vs 4.1%; P <0.05).
Ogni feto addizionale
aumenta il rischio di
diabete di un fattore 1,8
IL GDM E’ PIU’ FREQUENTE
NELLE GRAVIDANZE MULTIPLE?
No l’aumentata incidenza del diabete gestazionale nelle
gravidanza gemellari non è stato confermato in tutti gli
studi
Obstet Gynecol. 1990 Feb;75(2):168-71.
A case-control study of 1253 twin pregnancies
from a 1982-1987 perinatal data base.
Spellacy WN, Handler A, Ferre CD.
J Natl Med Assoc. 1995 Oct;87(10):757-8.
Assessing the risk of gestational diabetes in
twin gestation.
Henderson CE, Scarpelli S, LaRosa D, Divon MY.
Arh Gynecol Obstet 2003
Risk for gestational diabetes and hypertension for
women with twin pregnancy compared to singleton
pregnancy.
Buhling KJ, Henrich W, Starr E, Lubke M, Bertram S, Siebert G,
Dudenhausen JW.
There was no
increased risk diabetes
mellitus in mothers
with twins.
The incidence of
gestational diabetes
is similar for singleton
and twin gestations.
Patient with TP did
not have a higher
rate of GDM but of
PIH
GRAVIDANZE MULTIPLE E GDM
le donne tra i 30 e 34 anni hanno il
doppio di probabilità di avere una
gravidanza dizigote rispetto alle
donne di età inferiore ai 20 anni
Età materna avanzata
adult- onset disease:
diabete, ipertensione,
parto pretermine e il
taglio cesareo
maggiore è il gruppo di
donne che si sottopone
con successo alle
tecniche di
procreazione assistita
Sindrome dell’ovaio policistico
GRAVIDANZE MULTIPLE E GDM
GDM: anomalie nella secrezione e nella resistenza insulinica
Ormoni
diabetogeni
Mechanism for the insulin antagonism by HPL
hPL
• Increases lipolysis in the fasting state
cortisolo
progesterone
Maggior superficie
placentare = maggior
livelli di ormoni materni
I del GDM
22% delle gravidanze trigemine
6% in quelle bigemine in cui era
stata eseguita la riduzione
fetale
• Promotes mobilization of lipids as free fatty acids
• Provides free fatty acids as a source of energy for maternal
metabolism; thus glucose and amino acids are available to
the fetus
• HPL has a similar structure to human growth factor and,
as such, may reduce insulin binding to specific high-affinity
receptors
• It is also possible that the increase in maternal free fatty
acid levels caused by HPL action interferes with insulin
action and the uptake of glucose by the cell.
Sivan E, Impact of fetal reduction on the
incidence of gestational diabetes. Obstet
Gynecol 2002
significativo contributo che la
massa placentare e il numero di
feti comportano nell’insorgenza
del diabete mellito.
GRAVIDANZE MULTIPLE E GDM
il rischio di complicanze perinatali già elevato nelle gravidanza multiple
viene esacerbato dalla associazione tra gravidanze gemellari e diabete
gestazionale comportando un aumento sia della morbilità che della
mortalità sia fetale che neonatale.
Twins of mother
without GDM
(n=66)
Mean birth weight (g)
Apgar score <7
1 min
5 min
RDS
MAP
TTN
Hyperbilirubinemia
Hypoglycemia
Hypocalcemia
Congenital anomaly
IUFD
50 g-screening (mg/dL)
2440.3±530.3
3 (4.8%)*
0*
15 (22.7%)
1 (1.5%)
2 (3.0%)
12 (18.2%)
1 (1.5%)
14 (21.2%)
3 (4.5%)
3 (4.5%)
163.3±20.6
Twins of mother
with GDM
(n=132)
p value
2423.9±397.7
NS
11 (8.5%)
0
20 (15.2%)
1 (0.8%)
7 (5.3%)
29 (22.0%)
1 (0.8%)
20 (15.2%)
3 (2.3%)
2 (1.5%)
113.4±12.2
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
0.000
•Distress
Se si ottiene un
respiratorio
buon controllo
delle
glicemie
•Ipoglicemia
materne, tramite
•Iperbilirubinemia
un’equilibrata
dieta
o terapia
•Ipocalcemia
insulinica, questi
•Macrosomia
rischi si azzerano.
•Policitemia
H JCho, Perinatal Outcome in Twin Pregnancies
Complicated by Gestational Diabetes Mellitus: A
Comparative Study J Korean Med Sci 2006;
GRAVIDANZE MULTIPLE E GDM
Molti aspetti legati alla diagnosi e alla gestione del
GDM nelle gravidanze multiple non sono ancora
stati presi in esame in maniera approfondita e
mancando linee guida di riferimento.
La gestione di queste gravidanze dovrebbe essere
affidata a centri con elevata esperienza in questo
campo.
Screening ?
In tutte le gravidanze multiple con gli stessi tempi
e le modalità delle gravidanze singole.
Alcuni autori propongono un’ulteriore valutazione in
un’epoca più avanzata della gravidanza per le donne
risultate negative ai test di screening.
David Simmons, Association Between Twin Pregnancy and Hyperglycemia in a Multiethnic Community in New Zealand 2002
COLESTASI INTRAEPATICA
GRAVIDICA
Complicanza gravidica che insorge più frequentemente nel terzo trimestre
con ampio spettro di definizioni in mancanza di criteri diagnostici accertati
e condivisi.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,
Guideline no.43, gennaio 2006 :
(raccomandazioni di grado C )
“Requires evidence obtained from
expert committee reports or opinions
and/or clinical experiences of
respected authorities. Indicates an
absence of directly applicable clinical
studies of good quality”.
LIVELLO di EVIDENZA IV.
•Multifactorial condition of pregnancy characterised by
intense pruritus in the absence of a skin rash, with abnormal
liver function tests (LFTs), neither of which have an
alternative cause and both of which remit following delivery.
•For transaminases, gamma glutamyl transferase and bilirubin, the
upper limit of normal throughout pregnancy is 20% lower than the
nonpregnant range
COLESTASI INTRAEPATICA
GRAVIDICA
La prevalenza della ICP è significativamente
maggiore nelle gravidanze gemellari rispetto a
quelle singole (20,9% vs 4,7%)
Estrogeni vs. predisposizione genetica
In multiparous patients with a proband twin pregnancy affected by
ICP, the disease recurred only in further single pregnancy,
emphasizing the important role that estrogens seem to play in the
pathogenesis of ICP.
In contrast, in multiparous patients with a proband single pregnancy
affected by ICP, the disease occurred in 70.5% of their other single
pregnancies, suggesting the presence of a metabolic predisposition in
these cases.
Gonzalez MC. Et al. J
Hepatolo. 1989 Jul: 84-90
COLESTASI INTRAEPATICA
GRAVIDICA
Problemi materni
Rischi materni minimi
prurito a volte molto intenso,
debilitante, che peggiora
nelle ore notturne
frequentemente può
ripresentarsi nelle gravidanze
successive o se la donna
assume contraccettivi
complicanze legate a TC
emorragia post partum
Problemi fetali
Rischio di parte pretermine:
iatrogeno e spontaneo
Liquido amniotico tinto di
meconio
Ipossia fetale
Morte intrauterina
Oltre 40 µmol/l i rischi fetali
aumentano dell’ 11- 2% per
ogni incremento di 1 µmol/l
Glantz A. e al. Hepatology 2004; Aug: 467-474
AFLP: acute fatty liver of pregnancy
Def: rara ma importante complicanza della
gestazione caratterizzata da: grave coagulopatia,
ipoglicemia e iperammoniemia e che può condurre
anche fino alla morte materna
Il 14% dei casi riportati in letteratura di AFLP
sono avvenuti in gravidanze multiple
(anche se queste rappresentano solo il 2 % di tutte le gravidanze)
Viene riportata addirittura un’ incidenza del 7% nelle
Davidson KM,. Acute fatty liver of pregnancy in triplet gestation.
gravidanze trigemine
Obstet Gynecol 1998 (Level III)
L’AFLP è reversibile dopo il parto, ma è necessaria una
diagnosi precoce basata su criteri laboratoristici e segni
clinici spesso vaghi e non specifici: un corretto timing del
parto è essenziale per migliorare l’outcome sia materno
che fetale.
PAPULE E PLACCHE ORTICARIODI
è la più comune dermatosi associata
alle gravidanze multiple
INCIDENZA
Elling S: 2000
0.55% delle gravidanze singole
2,9% delle bigemine
14% delle trigemine
•Compare nel III trimestre e nelle prime
gravide.
• La presentazione clinica è molto variabile,
in genere confinata alle strie addominali.
generalmente compaiono nelle strie
addominali e sono associate
frequentemente con l’aumento di
peso, numero di feti, peso fetale
alla nascita e presenza di
polidramnios
•L’eruzione è autolimitante con una durata
complessiva di 1-6 settimane.
Vaughan-Jones et al. sottolineano nel loro studio condotto su gestazioni trigemine come il
rash si manifesti attorno alle 24 settimane di gestazione, precocemente rispetto a quelle
con un unico feto ed epoca in cui la distensione dell’addome materno è paragonabile a
quella di 38 settimane.
PAPULE E PLACCHE ORTICARIODI
Ipotesi fisiopatologica:
la distensione addominale provocherebbe
l‘ esposizione di antigeni del collagene
scatenando una risposta istiocitaria contro di essi.
Uwe Wollina ;2004
Il reperto istologico non
mostra caratteristiche
specifiche e la sierologia
non subisce alterazioni
Prognosi favorevole sia per la madre
che per i feti e il trattamento
sintomatico è generalmente sufficiente
E’ importante distinguere questa dermatosi dal
Gestational pemphigoid dato che le manifestazioni
cliniche sono simili ma, quest’ultima è correlata ad
un aumentato rischio di prematurità e di neonati
“small-for-gestational age”.
Diagnosi differenziale : l’immunofluorescenza diretta
VARICI
Modificazione
dell’utero:
Modificazione
Vascolari :
A partire dalle 18 settimane l’utero di una gravidanza
Il letto
vascolare
venoso
peratutta
gemellare
è circa
il doppio
rispetto
quellelasingole.
gravidanza
aumenta
progressivamente
la
A 25
settimane il
suo volume
è paragonabile a quello
a
termine
della gravidanza
monofetale,
5000 ml del
sua compliance
per l’effetto
rilasciante
progesterone.
A termine
raggiunge circa 10000 ml.
Nelle gravidanze multiple questi meccanismi
comportano una frequenza notevolmente maggiore di
vene varicose agli arti inferiori ed alla vulva e di
emorroidi, con ricorrenza del 9,7% nelle gravidanze
F Colla, E Alba, R Grio Maternal morbidity in multiple pregnancies
gemellari
Minerva Ginecol. 2001 Feb ;53 (1):35-40
complicanza rara, ma riscontrata più frequentemente nelle
gravidanze multiple, è quella delle varici a livello del collo dell’utero,
causa a volte di importanti emorragie vaginali
Yoshimura K; Cervical varix accompained by placenta previa in twin pregnancy. J Obstet Gynaecol Res 2004;30:323-5
Tratto genito urinario
compressione meccanica
dell’uretere intrapelvico da
parte dell’utero
ridotta peristalsi della
muscolatura liscia dei collettori
indotta dal progesterone
fisiologica dilatazione
ureterale gravidica
La stasi conseguente a queste modificazioni
aumenta il rischio di infezioni del tratto
urinario superiore.
INFEZIONI URINARIE
La gravidanza gemellare sembra essere associata nel
2% di casi a stasi e infezioni del tratto urinario
Conde-Agudelo et al Maternal Morbidity
RR nelle grav. Gemellari è di 1.3 and Mortality Associated With Multiple
F Colla et al Maternal morbidity in multiple pregnancies
Minerva Ginecol. 2001
Gestations
Obstetrics & Gynecology
JUNE 2000
VOL. 95, NO. 6, PART 1,
l’incidenza delle pielonefriti nelle gravidanze multiple
non sembra essere significativamente aumentata
Apparato osteoarticolare
L’aumento di volume dell’utero materno assieme alle modificazioni
apportate dal cambiamento dell’assetto ormonale e dalla
ritenzione di liquidi, altera il centro di gravità corporeo,
stressando il sistema meccanico assiale e pelvico.
LOMBALGIA
Berg, Hammar, 1988;
Melzack & Belanger, 1989;
Orvomaa,, 1997
L’incidenza di lombalgia e dolori agli arti
inferiori di origine non venosa durante la
gravidanza è di circa il 50% , e ancor maggiore
in quelle multiple
In alcuni casi il dolore può persistere anche dopo
l’espletamento del parto probabilmente in seguito alla
perdita dell’elasticità osteoarticolare acquisita
durante la gravidanza e nelle donne con gemelli
questo fattore si va a sommare al fatto di dover
spesso prendere in braccio i gemelli.
•Educare correttamente sulla postura e sui rischi dovuti a
scorretti movimenti
•Adeguato pattern di esercizi fisici in particolar modo nella
prima parte della gestazione.
Martins RF, Silva JL. Back pain is a major problem for many pregnant women. Rev Assoc Med Bras 2005
IMPLICAZIONI PSICOLOGICHE
L’accettazione di una gravidanza multipla varia
da donna a donna e dipende da molti fattori:
supporto del partner e della famiglia,lo stato
economico,l’età, la parità,la storia relativa alla sua
fertilità.
Rischi medici per se
stessa e per i bambini
•
•L’ospedalizzazione
prolungata
•La separazione dalla
famiglia
•La paura di un parto
prematuro.
importante
pressione e
vulnerabilità
psicologica
durante la
gravidanza
IMPLICAZIONI PSICOLOGICHE
Lo sviluppo dell’individuale
relazione della mamma con ogni
bambino è reso difficile
Stress accumulato in gravidanza
&
Stanchezza fisica per la gestione dei neonati al ritorno a casa
Un’ospedalizzazione in terapia neonatale a volte prolungata
La morte neonatale di un feto (non infrequente nelle gravidanze
multiple)
Possono così insorgere a
carico della neomamma
disturbi psicologici, il più
frequente tra i quali è la
depressione post-partum.
I sintomi caratteristici di questo
disturbo quali la stanchezza,
un’emotività piuttosto accentuata,
disturbi del sonno e cambiamenti
dell’appetito sono a volte
difficilmente distinguibili da quella
che è il fisiologico stato di
adattamento
IMPLICAZIONI PSICOLOGICHE
In particolar modo
l’allattamento al seno dei
neonati richiede una gran
quantità di tempo e di energie
e altera in maniera molto
importante il ritmo sonno
veglia della donna.
D’altra parte anche se in passato si tendeva a scoraggiare
l’allattamento al seno nelle gravidanze gemellari e multifetali, oggi la
tendenza è quella di enfatizzare i vantaggi di questo, legati ad aspetti
sia fisiologici che emozionali, in particolar modo nei feti con
complicanze mediche e basso peso alla nascita
E IMPLICAZIONI ECONOMICHE
Ci si rende conto del valore
dell'allattamento al seno anche
considerando quanto costa sostituirlo!!!!
CONCLUSIONI
Gravidanza multipla = fattore di rischio per
morbilità e mortalità materna
E’ opportuno delineare specifici percorsi multidisciplinari
per riuscire a gestire in maniera corretta queste gravidanze
e intervenire tempestivamente
nel caso di bisogno.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 1
Copyright © 2008 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
Evitare una prolungata e a volte inutile
ospedalizzazione sia per non creare
ulteriori stress alla gestante sia per
alleviare i costi sociali legati a queste
gravidanze
CONCLUSIONI
Un’adeguata informazione
sui possibili rischi dovrebbe essere
fornita alle donne che affrontano
una gravidanza gemellare
in particolar modo a quelle
donne che hanno intenzione
di sottoporsi a trattamenti
di procreazione assistita
data l’elevata incidenza di
gemellarità in questi casi.
CONCLUSIONI
costo sociale
utilizzo a volte
indiscriminato della
stimolazione ovarica e
sulle tecniche di I
livello di procreazione
assistita che giocano un
ruolo di primo piano sul
numero delle gravidanze
multiple
morbilità e mortalità sia
materna che fetale
Grazie per
l’attenzione ...
…e arrivederci ad
Ancona per la echo
marathon…!