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- Cadi Prof
Mod. DS 01 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLA CERTIFICAZIONE DI STATO DI FAMIGLIA (Art. 46 D.P.R. 445 del 28/12/2000) Il sottoscritto, Nome ______________________________________________________ Cognome ____________________________________________________________ consapevole delle responsabilità anche penali derivanti dal rilascio di dichiarazioni mendaci e dalla conseguente concessione del beneficio riconosciuto sulla base di una dichiarazione non veritiera, DICHIARA che fanno parte del proprio nucleo familiare: DATI DEL FAMILIARE Cognome ________________________________ Nome _____________________________nato il gg ____ mm ____ aaaa _____________ a Comune _______________________________ Prov ______ Codice fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Rapporto di parentela: □ □ □ □ Padre/Madre Marito/Moglie Figlio/Figlia Fratello/Sorella Residente a Indirizzo _____________________________ n.____ CAP______ Comune ________________________________ Prov _________ DATI DEL FAMILIARE Cognome ________________________________ Nome _____________________________nato il gg ____ mm ____ aaaa _____________ a Comune _______________________________ Prov ______ Codice fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Rapporto di parentela: □ □ □ □ Padre/Madre Marito/Moglie Figlio/Figlia Fratello/Sorella Residente a Indirizzo _____________________________ n.____ CAP______ Comune ________________________________ Prov _________ DATI DEL FAMILIARE Cognome ________________________________ Nome _____________________________nato il gg ____ mm ____ aaaa _____________ a Comune _______________________________ Prov ______ Codice fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Rapporto di parentela: □ □ □ □ Padre/Madre Marito/Moglie Figlio/Figlia Fratello/Sorella Residente a Indirizzo _____________________________ n.____ CAP______ Comune ________________________________ Prov _________ DATA ____________________________ Firma dell’ iscritto che effettua la richiesta ____________________________ La C.A.DI.PROF si riserva di richiedere in qualsiasi momento la certificazione ufficiale attestante la dichiarazione fornita.