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Mod. DS 01
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLA CERTIFICAZIONE DI STATO DI FAMIGLIA
(Art. 46 D.P.R. 445 del 28/12/2000)
Il sottoscritto,
Nome
______________________________________________________ Cognome ____________________________________________________________
consapevole delle responsabilità anche penali derivanti dal rilascio di dichiarazioni mendaci e dalla conseguente concessione del beneficio
riconosciuto sulla base di una dichiarazione non veritiera,
DICHIARA
che fanno parte del proprio nucleo familiare:
DATI DEL FAMILIARE
Cognome ________________________________ Nome _____________________________nato il gg ____ mm ____ aaaa _____________
a Comune _______________________________ Prov ______ Codice fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Rapporto di parentela:
□
□
□
□
Padre/Madre
Marito/Moglie
Figlio/Figlia
Fratello/Sorella
Residente a Indirizzo _____________________________ n.____ CAP______ Comune ________________________________ Prov _________
DATI DEL FAMILIARE
Cognome ________________________________ Nome _____________________________nato il gg ____ mm ____ aaaa _____________
a Comune _______________________________ Prov ______ Codice fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Rapporto di parentela:
□
□
□
□
Padre/Madre
Marito/Moglie
Figlio/Figlia
Fratello/Sorella
Residente a Indirizzo _____________________________ n.____ CAP______ Comune ________________________________ Prov _________
DATI DEL FAMILIARE
Cognome ________________________________ Nome _____________________________nato il gg ____ mm ____ aaaa _____________
a Comune _______________________________ Prov ______ Codice fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Rapporto di parentela:
□
□
□
□
Padre/Madre
Marito/Moglie
Figlio/Figlia
Fratello/Sorella
Residente a Indirizzo _____________________________ n.____ CAP______ Comune ________________________________ Prov _________
DATA ____________________________
Firma dell’ iscritto che effettua la richiesta ____________________________
La C.A.DI.PROF si riserva di richiedere in qualsiasi momento la certificazione ufficiale attestante la dichiarazione fornita.
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