la febbre

LABORATORIO DI EMERGENZA
IN AREA PEDIATRICA
Quarta Parte
MAGGIO 2014
SONIA BASIGLI-CHIARA NARDINI-RITA BLACO
IL BAMBINO CON ALTERAZIONI DELLA
TEMPERATURA CORPOREA
IL PROCESSO DI TERMOREGOLAZIONE
nell’individuo è fondamentale e serve per mantenere
l’omeostasi corporea
Il mantenimento della t.corporea dipende dalla
capacita’dell’organismo di produrre e disperdere
regolarmente calore in eccesso attarverso la pelle
(sudorazione)e le mucose e attraverso la circolazione
periferica superficiale (vasocostrizione per conservare
calore e vasodilatazione per disperdere calore)
LA FEBBRE
E’ un innalzamento della temperatura
corporea al di sopra dei suoi valori normali,
in stato di riposo
nel bambino 37.5°C se misurata ascellare
E’ dimostrato che la febbre, anche alta, non
oprovoca
38°C senessun
misurata
per via
rettale.
danno
all’organismo
umano,
a meno che non superi i 43°C.
La febbre non è una malattia ma un sintomo
È spesso secondaria a un processo infettivo
LA FEBBRE
meccanismo d’azione
Quando i microrganismi, virus o batteri, penetrano nell'organismo
si mettono in moto alcuni meccanismi di difesa, la febbre è uno di
tali meccanismi e non va considerata, pertanto, un sintomo inutile
nell'economia dell'organismo.
Esso è espressione della "lotta" che avviene fra i germi e il
sistema immunitario dell'ospite.
Infatti, pazienti relativamente "deboli" quali i neonati, i vecchi,
gli immunodepressi, possono presentare infezioni anche serie
senza alterazioni della temperatura.
Le difese dell'organismo, come la produzione degli anticorpi,
sono meglio attivate se la temperatura corporea è un po' più
elevata di quella solita.
Quando però la febbre sale a valori molto alti e/o gli effetti
spiacevoli cominciano ad essere più importanti dei benefici,
allora conviene curarla con gli antipiretici.
LA FEBBRE
Un bambino che ha febbre introduce meno nutrienti a causa dell'anoressia
che accompagna la malattia e brucia più calorie della norma.
Il suo metabolismo consuma più zuccheri, con conseguente riduzione dei livelli
di glicemia, aumenta l'utilizzazione dei grassi e facilita la formazione di acetone.
Questo nuovo assetto metabolico si associa a sintomi comuni in corso di febbre:
NAUSEA,
MAL DI PANCIA,
VOMITO,
SONNOLENZA,
MAL DI TESTA.
DIFFERENZA TRA FEBBRE E IPERTERMIA
L'ipertermia è un forte aumento della temperatura corporea,
conosciuta anche come colpo di calore.
È una condizione del corpo che può verificarsi per causa di particolari
condizioni climatiche tipiche dell'estate,
ovvero alta temperatura dell'aria, alta umidità e prolungata esposizione
al sole. È diversa dalla febbre,
perché la febbre è una risposta dell'organismo a uno stato di infezione
e insorge a prescindere dalla temperatura esterna,
su comando della regione pre-ottica dell'ipotalamo anteriore;
l'ipertermia invece insorge senza questo comando, indotta solo dalla
temperatura esterna.
L’IMPIEGO DI MEZZI FISICI (SPUGNATURE, ACQUA FREDDA, ECCETERA)
PER LA TERAPIA DELLA FEBBRE È SCONSIGLIATO.
Bisogna tenere presente che la febbre (a differenza dell’ipertermia) è un meccanismo di
innalzamento della temperatura corporea di tipo centrale.
I mezzi fisici non influiscono sui meccanismo centrali della termoregolazione.
LA LORO EFFICACIA, QUINDI, È MODESTA E TRANSITORIA E, ANZI, COSTRINGE
IL BAMBINO A UN DISPENDIO DI ENERGIA (PROPRIO NEL MOMENTO CHE È
MALATO!)
per riportare la temperatura corporea ai livelli a cui era programmata in quel momento
dal set point.
Inoltre, l’uso dei mezzi fisici è stato associato all’insorgenza di gravi eventi avversi,
quali un effetto paradosso
ovvero l’aumento della febbre come conseguenza della vasocostrizione indotta dalla
riduzione della temperatura cutanea
l’ipoglicemia
l’insorgenza di uno stato di coma e, con le spugnature con alcol etilico o isopropilico,
perfino il decesso.
MISURARE LA TEMPERATURA CORPOREA
• la percezione di febbre dei genitori dovrebbe essere presa seriamente in
considerazione e ritenuta come valida
• nella misurazione della temperatura corporea:
-non utilizzare ordinariamente le vie orali e rettali nei bambini di 0-5 anni
- nei neonati sotto le 4 settimane utilizzare un termometro ascellare elettronico
-nei bambini di età compresa fra le 4 settimane e i 5 anni utilizzare un
termometro ascellare elettronico
un termometro ascellare al gallio
o un termometro timpanico a infrarossi
Se si usa il termometro rettale togliere 0,5 (sopra i 38 = febbre)
LA DISIDRATAZIONE
LIEVE
MODERATA
GRAVE
CRITICA
5% peso
mucose secche
sete
5-10 % peso
apatico
occhi infossati
fontanella depressa
tachipnea, oliguria
cute meno turgida
10 -15 % peso
stato di shock
ipotensione
refilling > 3 “
> 15 % peso
agonico
shock grave
stato comatoso
La valutazione del bambino febbrile secondo il sistema a semaforo.
Lo schema proposto è pragmatico basato su anamnesi ed
esame obiettivo secondo uno schema a «semaforo»
intuitivo per valutare il rischio di malattia grave.
Basso= verde
Intermedio=giallo
Alto= rosso
GESTIONE DELLA MALATTIA FEBBRILE
Febbre come fattore predittivo di malattia:
La vera sfida consiste nel riuscire ad avere strumenti clinici in grado di
individuare quel gruppo, meno numeroso di bambini, con febbre senza chiara
localizzazione, che possono avere :
Batteriemia occulta ed eventualmente sviluppare una malattia grave,
(sepsi-meningite).
IVU alte.
Artrite settica, osteomielite.
Encefalite.
GESTIONE DELLA MALATTIA
FEBBRILE
Febbre come fattore predittivo di malattia:
Per evidenziare possibili campanelli di allarme ci baseremo sulle Linee
Guida della NICE rivisitate dal Dott.F.Marchetti in «Medico e Bambino» febbraio
2008.
Lo schema proposto è pragmatico basato su anamnesi ed esame obiettivo
secondo uno schema a «semaforo» intuitivo per valutare il rischio di
malattia grave.
Basso= verde
Intermedio=giallo
Alto= rosso
Caratteristiche cliniche di malattie gravi che si presentano con febbre
Diagnosi da
considerare
Sintomi e segni che compaiono con la febbre
Malattia
meningococcica
Rash che non impallidisce, specialmente con una o più delle seguenti condizioni:
- bambino visibilmente malato;- lesioni più grandi di 2 millimetri di diametro (porpora)
- tempo di refill >2-3 secondi;- rigidità nucale
Meningite
Rigidità nucale Fontanella tesa.Livello di coscienza alterato. Stato di male epilettico
(I segni classici possono essere assenti nei neonati con meningite batterica)
Encefalite da
Herpes simplex .
Segni neurologici focali. Crisi focali. Livello di coscienza alterato
Polmonite
Cianosi.Tachipnea: - età 0-5 mesi: FR >60 atti/min; - età 6-12 mesi: FR >50 atti/min. - età
>12 mesi: FR >40 atti/min
Alitamento delle pinne nasali.Rientramenti intercostali.Crepitii
all’auscultazione.Saturazione O2 ≤95%
Infezione delle
vie urinarie
( > 3 mesi)
Vomito. Scarsa alimentazione. Letargia. Irritabilità.Disuria o poliuria.
Urina maleodorante o ematuria
Artrite settica o
osteomielite
Tumefazione di un arto o di un’articolazione. Impotenza funzionale di un arto
Impossibilità a caricare il peso
Malattia di
Kawasaki
è una vasculite
infantile delle
arterie di media
Febbre per più di cinque giorni e almeno quattro dei seguenti:
- iniezione congiuntivale bilaterale;- alterazioni delle membrane mucose
- alterazioni delle estremità;- rash polimorfo;- linfoadenopatia cervicale
(Considerare la possibilità di una malattia di Kawasaki incompleta/
atipica in caso di presenza di un numero minore di criteri)
VALUTAZIONE
Colore
Attività
Respirazione
Basso rischio
Rischio intermedio
Alto rischio
Colore normale di
pelle,labbra e lingua
Pallore riferito dai genitori o da coloro
che si prendono cura del bambino
Pallido, marezzato, cinereo o
Cianotico
Colore normale di
pelle,labbra e lingua.
Risponde agli stimoli.
È contento.Sorride Resta
sveglio o si sveglia
rapidamente.
Non piange o piange
Normalmente.
Non risponde agli stimoli.
Non risponde a stimoli.
Appare malato ai
professionisti sanitari.
Normale
Frequenza R.>50\m
(6-12 mesi) o >40 atti (>12 mesi).
Si sveglia solo dopo
stimoli prolungati.
Attività diminuita.
Non sorride
Pianto debole, di alta
intensità o continuo
Saturazione O2 ≤95%
Crepitii auscultazione polmone
Idratazione
Pelle e occhi normali
Mucose secche.
Scarso appetito nel neonato
Mucose umide
Tempo di ricircolo >2-3’’
Diuresi diminuita
Altro
Assenza caratteristiche
a lato (gialle e rosse)
Non risvegliabile o non riesce
a restare vigile se svegliato.
Febbre ≥ 5 giorni. Articolazioni gonfie.Non
carica non usa un’estremità.Dolore arti.
Patologie precedenti. Viaggi in aree a rischio. La
madre lo vede diverso.
Grunting
Tachipnea: frequenza
respiratoria >60 atti/min
(a qualsiasi età)
Rientramenti intercostali
moderati o severi
Ridotto turgore della pelle
Estremità fredde.
Polso debole, respiro anomalo.
Calo >10%
T°≥38 °0-3 m o ≥39 ° 3-6 m Rash non
impallidisce.Fontanella tesa. Rigidità
nucale. Convulsioni.Segnieurologici
focali, Vomito biliare.
IL BAMBINO CON ALTERAZIONI DELLA
TEMPERATURA CORPOREA
FLUTTUAZIONI
Le fluttuazioni variano a seconda della patologia
che la provoca
È importante una attenta osservazione
dell’andamento della temp. Nelle 24 oreper la
determinazione della diagnosi e la prescrizione di
una corretta terapia
tipi di febbre
Long SS. Pediatr Clin North Am 2005; 52: 811-835
intermittente
37°C
continua
ore
37°C
malaria
subcontinua
37°C
giorni
malaria perniciosa
remittente
giorni
37°C
giorni
polmonite
sepsi
ondulante
febbricola
37°C
giorni
brucellosi
37°C
giorni
tubercolosi
LA FEBBRE
Non si consiglia di somministrare l’antipiretico sotto i 38°C
semplicemente perché non è necessario, il bambino generalmente
tollera bene la febbre fino a 39°C. Ma se il bambino è molto abbattuto
o lamentoso o piange per dolore, potremo somministrare l’antipiretico
per la sua azione analgesica (azione contro il dolore)
.
L’antipiretico di elezione è il paracetamolo
(tachipirina in gtt-sciroppo-compresse-supposte-iv)
non impiegare di routine antipiretici nel
bambino febbrile e riservarne l’l’uso ai casi
di evidente malessere generale
National Institute for Health and Clinical Excellence
NICE clinical guideline, 2007
non impiegare antipiretici
di routine
Russel FM, Bull World Health Organ
2003; 81 :367-372
World Health Organization
American Academy
Of Pediatrics
DEDICATED TO THE HEALTH
OF ALL CHILDREN
riservare l’l’uso di antipiretici ai casi con
evidente malessere del bambino
American Academy of Pediatrics
http://www.aap.org
Accessed 8 october 2010
SOMM.ZIONE ORALE-RETTALE
PARACETAMOLO
( TACHIPIRINA)
SI USA IN CASO DI
IPERPIRESSIA (buona azione antipirettica, l’acido
acetilsalicilico non si usa nei bambini per il rischio della S.di
Reye, minima azione antidolorifica ed antinfiammatoria)
FORME FARMACEUTICHE E RELATIVA POSOLOGIA
SCIROPPO : 8-10 MG/KG (da 1/3 a ½ del peso corporeo in ml)
GOCCE : 3 GTT/KG
SUPPOSTE 125 : 1 SUPPOSTA FINO A 10 KG (da ripetere
dopo 6-8 ore)
SUPPOSTE 250 : 1 SUPPOSTA DA 10 KG A 16 KG CIRCA
SUPPOSTE 500: 1 SUPPOSTA DA 16 A 30 KG CIRCA
SUPPOSTE DA 1000: oltre i 30 kg
SOMM.ZIONE
ORALE
IBUPROFENE
(NUREFLEX, ANTALFEBAL)
AZIONE ANTIPIRETICA
ANTIDOLORIFICA
ANTINFIAMMATORIA
FORMA FARMACEUTICA E POSOLOGIA:
sciroppo: 1 ml/Kg in 3 somministrazioni
SOMM.ZIONE
ENDOVENOSA
PARACETAMOLO
POSOLOGIA:
< 1 aa: 7.5 mg/kg/dose
> 1 aa: 15 mg/kg/dose)
TABELLE IN BASE ALL’ETA’
PARAMETRI VITALI PEDIATRICI
FC
NEONATO
100 -180
LATTANTE (1a)
100 -160
INFANZIA (5a)
70 - 110
ETA’ SCOLARE (7a) 65 - 110
ADOLESCENZA (15) 60 - 90
FR
40 - 60
30 - 60
22 - 40
18 - 30
12 - 16
PA sist.
60 - 90
87 - 105
96 - 110
97 - 112
112 - 128
PA diast.
20 - 60
53 - 66
55 - 69
57 - 71
66 - 80