La febbre di origine sconosciuta

Poppi
13 dicembre 2008
Dott. Gennaro Maiellaro
1
 Temperatura
rettale al mattino < 37,6°
 Temperatura rettale alle ore 16 < 38,1°
 Temperatura
orale < 0,4° alla rettale
 Temperatura timpanica < 0,8° alla rettale
 Temperatura
ascellare inaffidabile
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2
 Febbre
 Ipertermia
 Iperpiressia
Dott. Gennaro Maiellaro
3
 Aumento
della temperatura corporea in
concomitanza con un innalzamento del punto
termostatico ipotalamico per azione di
citochine e prostaglandine: i neuroni vasomotori
sono attivati e si ottiene vasocostrizione
(conservazione del calore interno).
 Inoltre
aumenta la produzione di calore con
brividi e aumentata attività metabolica epatica.
Dott. Gennaro Maiellaro
4




Aumento della temperatura corporea senza
innalzamento del punto termoregolatore ipotalamico. Il
corpo riceve più calore di quanto ne possa eliminare.
Colpo di calore da sforzo, tirotossicosi, feocromocitoma
Negli anziani, fattori predisponenti: antistaminici,
diuretici, antiparkinson, ambienti disagiati
Il paziente è caldo ma asciutto; presenta allucinazioni,
delirio, è midriatico; rabdomiolisi; non risponde agli
antipiretici; è a rischio di morte a breve.
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5
 Temperatura
corporea oltre i 41,5°
 Neuropeptidi
encefalici funzionano da
antipiretici ed evitano che si superi tale limite
 L’iperpiressia
si ha in soggetti con gravi sepsi o
lesioni del SNC (emorragia cerebrale, trauma,
affezioni ipotalamiche)
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6
 Infettive
(più comuni)
 Neoplastiche
 Autoimmuni
 Infiammazione
locale (infarto o trauma)
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 Meccanismo
di difesa: ostacola
replicazione di virus o batteri
 Utilizzare
antipiretici se febbre > 38,5°,
bambini piccoli, anziani defedati,
cardiopatici
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8
 Continua: la
temperatura si mantiene febbrile
giorno dopo giorno, e le sue oscillazioni non
superano 1°C
 Remittente: temperatura
sempre al di sopra
dei 37°C, presenta oscillazioni circadiane
maggiori di 1°C ed è massima la sera e minima
al mattino.
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9
 Intermittente: profilo
circadiano caratteristico,
scende al di sotto dei 37°C al mattino, per
ripresentarsi elevata al pomeriggio o la sera.

Ricorrente: alternanza ultradiana di periodi di
febbre che durano qualche giorno, intervallati
da periodi di apiressia altrettanto lunghi.
 Febbricola: elevazioni
termiche di lieve entità
ma di lunga durata
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10
 Ondulante: profilo
ultradiano che aumenta
gradualmente giorno dopo giorno fino ad un
massimo, e poi diminuire altrettanto
gradualmente fino a scomparire. Tale ciclo si
ripete più volte, ed tipico della brucellosi.
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11

Settica : è la febbre tipica (anche se non esclusiva)
delle cistopieliti e delle colangiti, caratterizzata da
esordio brusco, con brivido squassante, o con episodi di
brivido subentranti nell'intervallo di minuti o ore, che
raggiunge valori di temperatura assai elevati (superiori
a 39°C), e che va incontro a defervescenza rapida, per
crisi. Essa dipende dall'immissione in circolo di
materiale batterico in grande quantità,
prevalentemente di tipo Gram-
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 Temperatura
sino a 38°C con massimo alla sera,
che dura anni.
 La
temperatura normale si assesta a livelli
superiori alla media.
 Tipica
di giovani donne asteniche, cefalalgiche,
dispeptiche
 Diagnosi possibile dopo un adeguato periodo
di osservazione
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13
 risoluzione
 diagnosi
 risposta
spontanea
relativamente rapida
favorevole ai comuni antibiotici
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14
 Si
riscontra una febbre > 38,3°C in più
occasioni
 Che supera le tre settimane
 È impossibile formulare una diagnosi
dopo una settimana di accertamenti
COSA FARE ?
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15
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Dott. Gennaro Maiellaro
18
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19
Ma forse
è meglio imparare a
ragionare da soli
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20
1.
2.
3.
Febbre > 38,3°C in ripetute occasioni
Durata > tre settimane
Impossibile fare diagnosi dopo una
settimana di accertamenti anche da
ricoverato
Fever undetermined origin (FUO)
(Petersdorf e Beeson 1961)
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1)
FUO classica
2)
FUO neutropenica
3)
FUO associata ad HIV
4)
FUO ospedaliera
(Durak e Street, 1991)
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 Febbre
> 38,3°C in ripetute occasioni
 Durata > 2 settimane
 Impossibile fare diagnosi dopo una
settimana di ospedale o tre visite
specialistiche
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23
 Febbre
> 38,3°C in ripetute occasioni
 < 500 neutrofili per mm cubo
 Diagnosi non posta dopo 3 giorni di
indagini accurate
Suscettibili a infezioni da batteri, funghi,
batteriemia di catetere, tromboflebite
settica, infezioni perianali
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24
 Febbre > 38,3°C in ripetute occasioni
 Sieropositivo HIV
 Periodo > 4 settimane
 Mancata diagnosi dopo tre giorni di
accurate indagini
Infezioni da Mycobacterium avium
intracellulare, toxoplasmosi,
citomegalovirus, tubercolosi, Pneumocistis
carinii, salmonellosi, criptococcosi,
istoplasmosi, linfomi non-Hodgkin, febbre
da farmaci
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25
 Febbre > 38,3°C in più occasioni
 Ricovero in terapia intensiva
 Mancata diagnosi dopo 3 giorni di
accurate
indagini
 Infezioni
di cateteri vascolari, embolia
polmonare ricorrente, infezioni virali da
trasfusione, febbre da farmaci
 Ricercare sedi di infezione: seni paranasali
in intubati, apparecchi protesici
 Se diarrea: Clostridium difficile
 Emocoltura è indispensabile
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26
Cause di FUO
(Petersdorf,91)
26%
30%
8%
12%
Infezioni
Infiammazioni
Miscellanea
Ignote
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24%
Tumori
27
 Da
piogeni localizzate
 Endovascolari
 Batteriche sistemiche
 Micobatteri
 Micosi
 Rickettsie
 Micoplasmi
 Clamidie
 Virali
 Parassitosi
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28
Da piogeni localizzate















Appendicite
Malattia da graffio di gatto
Colangite
Colecistite
Ascesso dentario
Diverticolite
Ascesso intestino tenue
Ascesso epatico
Osteomielite
Ascesso pancreatico
Ascesso perirenale/intrarenale
Ascesso prostatico
Sinusite
Ascesso subfrenico
Ascesso tubo ovarico
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29
Endovascolari
 Infezione
batterica dell’aorta
 Endocardite
 Infezioni
batterica
di cateteri vascolari
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30
Batteriche sistemiche
 Brucellosi
 Tubercolosi
 Campylobacter (diarrea – pollo- acqua infetta)
 Gonococcemia
 Legionella (polmonite – condizionatori – alberghi,
ospedali)
 Leptospirosi (ratti e cani)
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31
 Listeriosi (macellazione di carni infette- verdura)
 Malattia
di Lyme (zecche – eritema migrante-
mialgie)
 Salmonellosi
 Sifilide
 Tularemia (conigli, roditori – cacciatori, macellai,
contadini)
 Tifo (pediculus humanus)
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32
Micosi
 Candidosi (renale, vescicale, esofagea)
 Aspergillosi (concime, condizionatori – aspergilloma
polmonare)
 Criptococcosi (polvere – AIDS, Linfoma – lesioni
polmonari)
 Istoplasmosi (feci uccelli – defedati – polmonite- coltura
escreato)
 Sporotricosi (rose, cespugli – infezione cutanea –
diffusione linfatica – ascessi – giardinieri, contadini)
 Blastomicosi (spore inalate – Nord America – focolai
polmonari)
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33
 Cytomegalovirus (sangue – trasfusioni)
 Virus
di Epstein-Barr
 Epatite A-B-C-D-E
 HIV
 Coxsackie gruppo B
 Dengue (tropicale – Cina, Filippine, Cuba – dolore
addome , febbre emorragica)
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34
 Amebiasi (dissenteria)
 Leishmaniosi (tropicale, clima temperato- punture insetti
- viscerale e cutanea)
 Malaria (Africa, sud-est asiatico, America centrale)
 Strongyloides ( tropici – vermi – duodeno e digiuno)
 Toxoplasmosi (feci di gatto – carne poco cotta –
linfoadenopatia)
 Trichinosi (larve incistate in muscoli maiali e cinghiali
– carne poco cotta – crampi addominali, diarrea, mialgie,
edema facciale, emorragie sottocongiuntivale, si
confonde con la polimiosite)
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35
 Colon
 Linfoma
di Hodgkin e non Hodgkin
 Rene
 Leucemia
 Fegato
 Istiocitosi
maligna
 Pancreas
 Sarcomi
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36
 Malattia
di Still (artrite reumatoide giovanile –
 Eritema
nodoso (noduli pretibiali, braccia – inf.
febbre, splenomegalia, adenopatia, leucocitosi
neutrofila)
 Eritema multiforme (lesioni eritematoedematose simmetriche talora bollose –
infezioni, farmaci e vaccini – meccanismo
sconosciuto)
Streptococco, sulfamidici, contraccettivi – febbre e
artralgie)
 Arterite temporale/polimialgia (> 50 anni)
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37

Poliarterite nodosa (arterite necrotizzante segmentaria della
arteriole muscolari di medio calibro con ischemia secondaria dei
tessuti irrorati – 40-50 anni - origine sconosciuta – possibili cause:
sulfamidici, vaccini, inf. Strepto e stafilococchi – febbre, astenia,
perdita di peso, dolori addominali)
Febbre reumatica (inf. streptococco gruppo A, artrite)
 Artrite reumatoide (decorso cronico, infiammazione

non specifica delle articolazioni periferiche con
distruzione progressiva delle strutture articolari e
periarticolari)
 Lupus eritematoso sistemico (infiammazione cronica
tessuto connettivo che coinvolge articolazioni, reni,
sierose. > in giovani donne)
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38
 Febbre
 Gotta
da farmaci
 Ematomi
 Anemie
emolitiche
 Cirrosi di Laennec
 Embolia polmonare ricorrente
 Tiroidite subacuta
 Infarto / necrosi tissutale
 Malattia di Fabry
 Febbre familiare mediterranea
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39
Dott. Gennaro Maiellaro
40
Dott. Gennaro Maiellaro
41
 Intuito
diagnostico
 Esperienza
 Tenacia
 Metodo
 Capacità di relazione (con paziente e
parenti)
 Un po’ di coraggio
 Una buona dose di fortuna
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42


“nella maggior parte dei casi la causa della
febbre di origine ignota, piu’ che in una
patologia rara, risiede in una malattia comune
con una presentazione insolita”.
(Kauffman)
e che ancora oggi (almeno qualche volta) :
“l’arte della Medicina consiste nell’intrattenere
il paziente intanto che la Natura si occupa della
malattia”.
(Voltaire)
Dott. Gennaro Maiellaro
44
 La
maggior parte delle malattie che
provocano FUO sono trattabili e
 Raggiungere
la diagnosi diviene
particolarmente gratificante per il
medico
 Ma
occorre intuito, metodo, esperienza,
pazienza, coraggio e…… fortuna
Dott. Gennaro Maiellaro
45
 Anamnesi
 Esame
accurata e ripetuta
obiettivo attento e quotidiano
 Indagini
di laboratorio e strumentali
Dott. Gennaro Maiellaro
46
 Altri
membri della famiglia sono stati
affetti o sono affetti da malattia simile ?
(comune agente infettivo)
 oppure
la malattia può avere base
ereditaria (febbre mediterranea familiare)
Dott. Gennaro Maiellaro
47
L’ANAMNESI







DURATA E TIPO DI FEBBRE
MODALITÀ DI ESORDIO
SINTOMI ASSOCIATI
a) dolori muscoloscheletrici
b) lesioni della cute e delle mucose
c) problemi oculari
d) disturbi gastrointestinali
STORIA DI VIAGGI (zecche o parassiti)
ASSUNZIONE DI MEDICAMENTI
ESPOSIZIONE AD ANIMALI SELVATICI O
DOMESTICI
MORSO DI ZECCA (Rickettsiosi e malattia di
Lyme)
L’ESAME OBIETTIVO








PARAMETRI VITALI
ESAME OBIETTIVO GENERALE (sudorazione,segni
di disidratazione, epatosplenomegalia,
linfoadenopatia)
ESAME DELLA CUTE E DELLE MUCOSE (afte orali e
genitali, eritemi, rash cutanei)
ESAME DELL’OCCHIO (lacrimazione,
arrossamento)
ESAME ARTICOLARE
ESAME DELLA FORZA MUSCOLARE
DOLORABILITA’ MUSCOLARE, OSSEA, SENI
PARANASALI E DENTI
ESAME NEUROLOGICO
 Macellaio
 Allevatore
 Veterinario
 Boscaiolo
 Cacciatore
Possibili malattie di origine animale
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50
 brucellosi
 leishmaniosi
 psittacosi
 leptospirosi
 febbre
da graffio del gatto
 febbre Q
 febbre da morso di ratto
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51
 Località
geografica visitata
 Ricerca malattie endemiche del posto
 Malaria
 Malattie gastroenteriche
 Leishmaniosi
 Parassitosi :amebiasi
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52
 Febbricola:
tbc, ipertiroidismo, sindrome
astenica postvirale
 Continua: malattie virali e polmoniti
 Continua-remittente : infezioni epatobiliari,
urinarie, pelviche, dentarie, orofaringee
 Intermittente: infezioni vie urinarie, malaria,
sepsi, endocardite batterica, LES,
panarterite nodosa, vasculiti
 Ondulante: brucellosi, Morbo di Hodgkin
 Ipertermia: colpo di calore, ipertermia
maligna da neurolettici, tumori ipotalamici
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53
 Febbre
più alta: settiche, infettive
(ascesso), vasculite o linfoma
 Febbre prolungata: neoplasie occulte
 Frequenza febbre neoplastica: > con età
 > frequenza lesioni: fegato, linfonodi
 Discrepanza polso-temperatura
(bradicardia relativa): febbre tifoide,
psittacosi, leptospirosi, linfoma, febbre
da farmaci
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Cardiovascolari: alfa-metil-dopa, chinidina, procainamide,
idralazina, nifedipina, oxprenololo
Antimicrobici: penicillina G, ampicillina, meticillina,
cloxacillina, cefalotina, cefapirina, cefamandolo,
tetraciclina, lincomicina, sulfonamide, bactrim,
streptomicina*, vancomicina, colistina, isoniazide, pas,
nitrofurantoina
ALTRI: iodio, cimetidina, levamisole, metoclopramide,
clofibrato, allopurinolo, folati, PGE2, interferon,
propiltiouracile, triamterene
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55
Neurologici: difenilidantoina, carbamazepina,
clorpromazina, nomifensina, aloperidolo, trifluperazina,
amfetamine, LSD*
Antinfiammatori: ibuprofen, tolmetin, aspirina
ANTINEOPLASTICI: bleomicina, daunorubicina,
procarbazina, citarabine, idroxiurea
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56
 Febbre
con due picchi quotidiani: Still
(artrite reumatoide giovanile dell’adulto)
malaria, tubercolosi miliare, leishmaniosi
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57
Emocromo
Leucopenia può indicare:
Tifo!
Infezioni virali
TBC
Brucellosi
LES
Linfoma
Leucemia
Farmaci
Leucocitosi puo' indicare
Infezioni batteriche
M. di Still (neutrofilia)
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58
Es. urine
Urinocoltura
Emocoltura da tre differenti siti per aerobi e anaerobi
VES
1.Molto elevata(>90-100 mm) e' indicativa di: mieloma,
linfoma, leucemie, endocardite
polimialgia reumatica, arterite temporale, LES, colangite,
artrite reumatoide, osteomielite, pielonefrite ascessi
2.Normale e in assenza di segni di flogosi
febbre fittizia
Ferritina
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59

Fosfatasi alcalina se elevata può indicare:
TBC miliare,
Linfomatosi del fegato
Monononucleosi infettiva
Infezione da CMV
M. di Still
Tiroidite subacuta
Metastasi epatiche
Ostruzione del tratto biliare
Ipernefroma
Periarterite nodosa
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60
Complemento
Ormoni tiroidei
CK
Test per HIV
Coprocoltura nei paz. con diarrea
Marcatori tumorali: CEA, alfafetoproteina, PSA
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61
 Prove
di funzionalità epatica alterate e
febbre (possibili diagnosi):
epatite acuta
epatite alcolica
colangite
ascesso epatico
linfoma
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62



Rx torace puo' evidenziare:
TBC
adenopatia mediastinica (sarcoidosi, neoplasia)
cardiomegalia
scompenso in seguito ad una lesione valvolare
TAC addome può evidenziare:
adenopatie
ascessi
tumori : linfomi, epatoma, K renale, K pancreas
TAC encefalo: ascesso cerebrale, neoplasia,
toxoplasmosi
Dott. Gennaro Maiellaro
63
Biopsia linfonodale per individuare:
un linfoma
una neoplasia
una sarcoidosi
una tubercolosi
Esame del midollo osseo:
utile nel sospetto di
linfoma
mieloma
TBC miliare
Ecocardiogramma:
può mostrare un' endocardite
Dott. Gennaro Maiellaro
64
 Brividi
(infezioni da piogeni, vie urinarie,
polmoniti)
 Esantemi
(infezioni virali, connettiviti)
 Artralgie
e artriti (sepsi, connettiviti,
poliartriti)
 Linfomegalie
(infezioni virali o batteriche,
HIV, linfomi, metastasi)
Dott. Gennaro Maiellaro
65
 Mialgia: trichinosi
(ves normale),
endocardite infettiva, toxoplasmosi,
m. di Still dell’adulto, LES, periarterite
nodosa,artrite reumatoide,febbre
familiare mediterranea
 Cefalea: brucellosi, neoplasie cerebrali
encefaliti e meningo-encefaliti croniche
arteriti, Horton, endocarditi lente
Dott. Gennaro Maiellaro
66
 Confusione
meningiti
•
•
•
•
mentale:
tbc
da criptococco
da sarcoidosi
metastatiche
neoplasie cerebrali,
brucellosi,
febbre tifoide,
infezioni da HIV
Dott. Gennaro Maiellaro
67
Dott. Gennaro Maiellaro
68
Abbiamo fatto una bella galoppata……
cercando di guardare sempre avanti ...
per condividere lo stesso percorso ...
Spaventandoci un poco….
Per superare con successo
le prove del futuro ...
Cercando di restare lucidi ...
per poter andare lontano ...
Guardare molto lontano ...
Beh , non così lontano ...
Comunque scusate la lunghezza e..
GRAZIE PER L’ATTENZIONE