Febbre lattante - Provincia di Varese

Il bambino in età prescolare
con febbre
Corso di formazione per babysitter Luino, 11 aprile 2015
Lezione Prof. Luigi Nespoli
Management and Outcomes of Care of
Fever in Early Infancy JAMA March 10, 2004.
• Fever in infants challenges
clinicians in distinguishing
between serious conditions, such
as bacteremia or bacterial
meningitis, and minor illnesses.
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Febbre – fobia parentale
I genitori sono spesso convinti che la febbre in sé sia
pericolosa e possa causare meningite o danni al cervello
o addirittura portare a morte il bambino.
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Cosa chiedere subito se al telefono
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Quale è la ultima temperatura misurata?
Come è stata misurata?
Quando è iniziata?
Come sta il bambino quando la febbre cala?
Ha altri sintomi oltre la febbre?
Se non sintomi, quale è la causa secondo i
genitori?
7. Ci sono in famiglia malati contagiosi?
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Segni di allarme
1. Il piccolo è iporeattivo, non si muove
(sepsi)
2. Non risvegliabile o difficilmente
risvegliabile (meningite, encefalite)
3. Ci sono macchie rosse sulla cute
(meningococcemia)
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Da far vedere subito, se …
1.
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Età < 3 mesi e febbre rettale >38,0 °C
Età 3-6 mesi, febbre >38,9°C
Età >6 mesi, febbre > 40,6 °C
Pianto inconsolabile
Piange se toccato
Collo rigido
Difficoltà a respirare (dopo pulizia naso)
Scialorrea o difficoltà a deglutire
Convulsioni
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FEBBRE: Definizione
• Aumento della temperatura corporea
legato ad una modificazione del
termostato interno situato a livello
ipotalamico.
• Ipertermia è invece quella condizione che
consegue o ad una aumentata produzione
di calore o ad una mancata dispersione di
calore o ad entrambi. Il termostato interno
funziona normalmente.
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Definizioni
Nelle linee guida SIP*, febbre è stata definita
come “un aumento della temperatura
superiore alle normali variazioni giornaliere.
In molti studi, la febbre è definita come una
temperatura corporea stabile ≥ 38°C .
*traduzione italiana delle
Guidelines NICE
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Priorità di fronte a un lattante
febbrile
1. Misurare la febbre
2. Valutare se il b. sia a rischio
3. Decidere il tipo di intervento in base a
obiettività (ovvero al comportamento del
bambino).
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Le vie orale o rettale non sono raccomandate nei bambini
di età fra 0 e 5 anni.
La temperatura ascellare sottostima la temperatura di circa 0,5°C.
La temperatura sulla fronte sottostima di circa 1.2°C.
Si può usare la temperatura auricolare se ben posizionato lo strumento.
La misurazione con termometro a infrarossi sulla tempia è accettabile.
Le striscioline da appoggiare sulla fronte non sono da usare.
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Come misurare la febbre?
Nei neonati misurare la temperatura con termometro elettronico ascellare.
Nei b. dopo le 4 settimane fino a 5 anni la temperatura può essere misurata:
all’ascella con termometri elettronici
All’ascella con termometri chimici
Nell’orecchio con termometri a infrarossi
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I genitori sentono la febbre!
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Priorità di fronte a un lattante
febbrile
1. Misurare la febbre
2. Valutare se il b. sia a rischio di vita
3. Valutare se trattasi di malattia grave o
autorisolutiva (diagnosi non necessaria
immediatamente)
4. Identificare la causa della febbre: esame
clinico, laboratorio, imaging.
5. Decidere il tipo di intervento in base a
anamnesi, obiettività, eziologia.
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Intensità della febbre
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Durata della febbre
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Rischio della infezione
meningococcica
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Priorità di fronte a un lattante
febbrile
1. Misurare la febbre
2. Valutare se il b. sia a rischio di vita
3. Valutare se trattasi di malattia grave o
autorisolutiva (diagnosi non necessaria
immediatamente)
4. Identificare la causa della febbre: esame
clinico, laboratorio, imaging.
5. Decidere il tipo di intervento in base a
anamnesi, obiettività, eziologia.
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Malattia severa, definizione
Una malattia febbrile che potrebbe causare morte o disabilità
se ci fosse un ritardo nella diagnosi e nel trattamento.
Queste diagnosi sono da considerarsi severe:
1. Infezione batterica
2. Infezione batterica severa
3. Meningite
4. Setticemia
5. Batteriemia
6. Polmonite
7. IVU
8. Artrite settica
9. Osteomielite
10. M. Kawasaki
11. Encefalite (da herpes simplex)
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Cause più comuni di febbre
nel lattante
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Otite acuta
Gastroenterite acuta
Broncopolmonite
Infezione delle vie urinarie
Faringite
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FEBBRE senza apparente
localizzazione nel lattante.
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Febbre da sete: in realtà si tratta di ipertermia.
Febbre sensu strictu:
Influenza stagionale
Flogosi auricolari
Prodromi di m. esantematiche, batteriemie, ascessi
profondi, osteomieliti, adenoiditi..
Infezioni Vie Urinarie
Complesso primario Tbc
Artrite reumatoide giovanile
Diabete insipido
Displasia ectodermica anidrotica.
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Priorità di fronte a un lattante
febbrile
1. Misurare la febbre
2. Valutare se il b. sia a rischio di vita
3. Valutare se trattasi di malattia grave o
autorisolutiva (diagnosi non necessaria
immediatamente)
4. Identificare la causa della febbre: esame
clinico, laboratorio, imaging.
5. Decidere il tipo di intervento in base a
anamnesi, obiettività, eziologia.
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Singoli sintomi o segni
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Yale Observation Scale
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Scoring systems of combinations of
symptoms and signs
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Bambini gravi
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Bambini a rischio intermedio
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Basso rischio
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Frequenza cardiaca
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Capillary Refilling Time
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Frequenza respiratoria
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• Trattamento: idratazione e.v. con
soluzione fisologica per 48 ore, ma dopo 2
giorni di trattamento persistevano sia la
acidosi metabolica che la iponatriemia.
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• quali ipotesi diagnostica
• quali accertamenti richiedereste
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Quando non si trovi una
localizzazione ricordarsi che la
prima possibilità è la infezione
delle vie urinarie che spesso
nel lattante si associa a
batteriemia!
NB
lo stick urine di regola rileva
leucociti e nitriti
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Priorità di fronte a un lattante
febbrile
1. Misurare la febbre
2. Valutare se il b. sia a rischio di vita
3. Valutare se trattasi di malattia grave o
autorisolutiva (diagnosi non necessaria
immediatamente)
4. Identificare la causa della febbre: esame
clinico, laboratorio, imaging.
5. Decidere il tipo di intervento in base a
anamnesi, obiettività, eziologia.
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FEBBRE senza apparente
localizzazione nel lattante.
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Come possiamo procedere:
Anamnesi
Esame clinico
Accertamenti di laboratorio
Accertamenti di imaging
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FEBBRE senza apparente
localizzazione nel lattante.
1.
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Accertamenti di laboratorio:
Emocromo
PCR/VES
Esame urine
Mantoux (PPD equivalente a 5 U.I. di
tubercolina)
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Clinical assessment by the
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specialist pediatrician
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Temperatura ascellare
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Termometri chimici
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Temperatura fronte con cristalli
liquidi
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Termometri auricolari
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I genitori sentono la febbre!
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Mario, maschio di età 9 mesi
• APR: nato a termine dopo gravidanza normodecorsa;
p.n. 3,430 Kg; lungh. 50 cm; Allattato al seno,
svezzamento al 5° mese; sviluppo psicomotorio nella
norma;
• APP: a seguito di rallentato accrescimento negli ultimi 3
mesi, al lattante è stato eseguito un emocromo (allegato)
che mostra una importante anemia . Non vengono
riferite emorragie né vomiti, né diarrea. Non febbre.
Vivacità ed appetito nei limiti. Riferito colorito itterico
dalla nascita. Attualmente in terapia con amoxiclavulanico per urinocoltura positiva per E. coli, colonie
106 /mL.
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Data
17 03
11 04
GB/mmc
9060
11960
GR/mmc
3.660.000
3.700.000
Hb (g/dL)
6,9
7,1
MCV femtolitri
Da
calcolare
Da
calcolare
PLT /mmc
432.000
344.000
HTC (%)
21,3
21,7
F.L.%N/E/B/L/M
22/2/1/68/7
35/1/0/53/6
Glicemia(mg/dL)
87
Azotemia(mg/dL)
31
Creatinina(mg/dL)
0,50
Bilirubina(mg/dL)
totale
1,71
diretta
0,44
ALT(U/L)
37
42
AST (U/L)
15
16
LDH
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Lezione Prof. Luigi Nespoli
681
Es. Urine
Densità
1012
1017
pH
6,5
6,2
Glucosio
Ass
Ass
Corpi che tonici
Ass
Ass
Sangue
+
Ass
Sedimento
Rari GR e
GB
Rari GB
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Domanda:
• quali ipotesi diagnostiche e
• quali accertamenti, sia strumentali che di
laboratorio,
• chiederesti?
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Caso clinico 19-2007 (Pediatrics 2006)
• Un lattante di 9 mesi, maschio, si presenta
con di stress respiratorio.
• Nato a termine da parto eutocico.
• A 2 mesi sepsi pneumococcica;
• A 4 mesi BPN.
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Caso clinico 19-2007 (Pediatrics 2006) 1
• Tre settimane prima era stato ricoverato
per polmonite lobare ad eziologia non
determinata. In quell’ospedale fu trattato
con antibiotici e.v. e dimesso dopo tre
giorni con amoxi-clavulanico per os.
• Una settimana prima di questo accesso al
PS, si era ripresentata la febbre e il
trattamento antibiotico era stato modificato
sostituendolo con claritromicina.
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Caso clinico 19-2007 (Pediatrics 2006) 2
• Alla visita in PS: Kg 7,9, lunghezza 70,3
cm, c.cr. 45 cm.
• Il piccolo era tachipnoico (FR 50/min)con
SpO2 di 91% in aria ambiente. FC 120
b/min; PA 90/40 mmHg.
• Turgore cutaneo conservato. Mughetto
esteso a tutta la mucosa orofaringea.
Tonsille non visibili; MMTT: normali.
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Caso clinico 19-2007 (Pediatrics 2006) 3
• LND: non linfoadenomegalia;
• Torace: rantoli sparsi, non sibili.
• Addome: Fegato a 6 cm, milza non
apprezzabile.
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Caso clinico 19-2007 (Pediatrics 2006)4
•
•
•
•
•
•
Emocromo in PS:
GB 8900/mmc;
F.L.:
N 62%;
Metamielociti 24%;
M 1%
L 3%.
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Caso clinico 19-2007 (Pediatrics 2006) 5
1. Quali ipotesi diagnostiche?
2. Di quali informazioni dispongo?
3. Quali accertamenti devo eseguire per
iniziare iter diagnostico?
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Caso clinico 9-2007
maschietto, di anni 9 e 3 mesi.
• APR: nulla degno di nota. Il bambino ha sempre
goduto di buona salute.
• APP: da qualche settimana il bambino è meno
vivace del solito e gioca meno volentieri e si
stanca facilmente. Siamo nel mese di maggio e
quindi la mamma pensa si tratti della fatica per
la scuola. Il colorito del bambino che non è mai
stato roseo, sembra essere più pallido,
grigiastro.
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Caso clinico 9-2007 - 1
• Il bambino inoltre presenta dopo le partite
di calcio con i compagni, dei lividi alle
gambe che sono del tutto simili a quelli del
passato anche se si notano meglio sulla
cute pallida.
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Caso clinico 9-2007 - 2
• Il Pediatra di Famiglia non trovando una
spiegazione soddisfacente ai sintomi, di
fronte a d un esame obiettivo pressoché
normale, chiede alcuni accertamenti di
laboratorio.
• Il laboratorio, il pomeriggio stesso, avvisa
per telefono la mamma e le consiglia di
portare il bambino in ospedale.
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Caso clinico 9-2007 - 3
•
•
•
•
•
Esame obiettivo:
Peso e statura circa 10° percentile.
Alcune ecchimosi alle gambe,
Pallore cutaneo e mucoso,
Non ingrandimento degli organi
ipocondriaci né dei linfonodi superficiali.
Non petecchie al cavo orale.
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Caso clinico 9-2007 - 4
GB
2.440
GR
2.770.000
Hb
7,7
HTC
21,4
MCV
94,3
MCHC
36
PLT
45.000.
N%
33
E%
1
B%
0
L%
59
M%
7
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Caso clinico 9-2007 - 5
1. Quali ipotesi diagnostiche?
2. Di quali informazioni dispongo?
3. Quali accertamenti devo eseguire per
iniziare iter diagnostico?
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J Pediatr ics
• Un lattante maschio di 4 settimane fu
portato al PPIP per vomiti ripetuti e perdita
di peso. Il suo Pediatra aveva già fatto
eseguire uno studio radiologico del primo
tratto del tubo gastroenterico e questo
aveva dimostrato un canale pilorico
allungato e molto ristretto compatibile con
la diagnosi di stenosi pilorica.
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• Gli accertamenti di laboratorio
dimostrarono Na 110 mEq/L, K 10,6
mEq/L, Cl 80mEq/l, bicarbonati11 mEq/L.
Emocromo: aumento ematocrito; PCR: nei
limiti.
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• Gli accertamenti di laboratorio
dimostrarono Na 110 mEq/L, K 10,6
mEq/L, Cl 80mEq/l, bicarbonati11 mEq/L.
Emocromo: aumento ematocrito; PCR: nei
limiti.
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• Trattamento: idratazione e.v. con
soluzione fisologica per 48 ore, ma dopo 2
giorni di trattamento persistevano sia la
acidosi metabolica che la iponatriemia.
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• quali ipotesi diagnostica
• quali accertamenti richiedereste
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