ITESUPD_BI_CA2014

Dichiarazione di:
IDONEITÀ PSICOFISICA ALLA CONVIVENZA IN COMUNITÀ
Il/La sottoscritto/a
Il/la
sottoscritto/a
Nato/a
a (luogo e data)
Cognome
Nome
Residente
Residente in (Indirizzo)Nel Comune di
(Cittè e Provincia)
Provincia
Via e numero civico
Nato
Nato il
a
Dichiara
in qualità di ospite presso le Residenze Universitarie dell’ESU di Padova di
possedere i requisiti di idoneità psicofisica ai fini della convivenza in comunità.
Dichiaro altresì di non essere affetto da malattie infettive in corso che
impediscano la convivenza in comunità.
Padova, lì______________________________
In fede
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Mod. 03/DSUaccettazione 09/07/2014