Mod 2.2.2.2 Customer_Ambulatorio

Modulo Customer Satisfaction - Area Ambulatoriale
Gentile Signora/Signore,
Le chiediamo di dedicarci un po’ del suo tempo, per conoscere il Suo grado di soddisfazione rispetto alle prestazioni
sanitarie offerte dall’Ospedale, per aiutarci a migliorare i servizi e le modalità di erogazione, in funzione delle aspettative dei
cittadini. Questo è il significato dell’indagine in corso, chiamata Customer Satisfaction, promossa da Regione Lombardia in
tutte le strutture sanitarie lombarde, da oltre dieci anni, che qui realizziamo due volte l’anno, ogni volta per tre settimane. Se
intende partecipare, La invitiamo a rispondere alle domande che seguono e ad imbucare nelle apposite urne il questionario
compilato. Grazie per l’attenzione e per il tempo che ci dedicherà.
L’Ufficio Relazioni con il Pubblico
Data compilazione ___ / ___ / ____
SC –
D01 Come ha prenotato?
Telefonicamente
Allo sportello
Internet
Altro
Non so
Nessuna Prenotazione
QUANTO È SODDISFATTO DEI SEGUENTI ASPETTI ?: (indicare da 1 a 7)
D02 Servizio di prenotazione (orari di apertura,attesa al telefono/allo sportello, cortesia degli operatori,
informazioni ricevute )
Per niente
soddisfatto
1
Poco
soddisfatto
2
Mediocremente
soddisfatto
3
Sufficientemente
soddisfatto
4
Discretamente
soddisfatto
5
Abbastanza
soddisfatto
6
Molto
soddisfatto
7
Discretamente
soddisfatto
5
Abbastanza
soddisfatto
6
Molto
soddisfatto
7
D03 Tempo di attesa dalla prenotazione alla data della prestazione
Per niente
soddisfatto
1
Poco
soddisfatto
2
Mediocremente
soddisfatto
3
Sufficientemente
soddisfatto
4
D04 Servizio di accettazione amministrativa e pagamento ticket (attesa allo sportello, cortesia degli operatori,
informazioni ricevute)
Per niente
soddisfatto
1
Poco
soddisfatto
2
Sufficientemente
soddisfatto
4
Discretamente
soddisfatto
5
Abbastanza
soddisfatto
6
Molto
soddisfatto
7
Mediocremente
soddisfatto
3
Sufficientemente
soddisfatto
4
Discretamente
soddisfatto
5
Abbastanza
soddisfatto
6
Molto
soddisfatto
7
Mediocremente
soddisfatto
3
Sufficientemente
soddisfatto
4
Discretamente
soddisfatto
5
Abbastanza
soddisfatto
6
Molto
soddisfatto
7
Abbastanza
soddisfatto
6
Molto
soddisfatto
7
Mediocremente
soddisfatto
3
D05, Accessibilità, comfort e pulizia degli ambienti
Per niente
soddisfatto
1
Poco
soddisfatto
2
D06 Rispetto degli orari previsti
Per niente
soddisfatto
1
Poco
soddisfatto
2
D07 Attenzione ricevuta dal personale medico (accuratezza della visita, cortesia)
Per niente
soddisfatto
1
Mod 2.2.3
Poco
soddisfatto
2
Mediocremente
soddisfatto
3
Sufficientemente
soddisfatto
4
Modulo Customer satisfaction Area Ambulatoriale
Discretamente
soddisfatto
5
Rev 2 del 04/04/2016
1/2
D08 Chiarezza e completezza delle informazioni e delle spiegazioni ricevute
Per niente
soddisfatto
1
Poco
soddisfatto
2
Mediocremente
soddisfatto
3
Sufficientemente
soddisfatto
4
Discretamente
soddisfatto
5
Abbastanza
soddisfatto
6
Molto
soddisfatto
7
D09 Attenzione ricevuta dal personale infermieristico e/o tecnico sanitario (accuratezza, cortesia, informazioni)
Per niente
soddisfatto
1
Poco
soddisfatto
2
Mediocremente
soddisfatto
3
Sufficientemente
soddisfatto
4
Discretamente
soddisfatto
5
Abbastanza
soddisfatto
6
Molto
soddisfatto
7
Sufficientemente
soddisfatto
4
Discretamente
soddisfatto
5
Abbastanza
soddisfatto
6
Molto
soddisfatto
7
Discretamente
soddisfatto
5
Abbastanza
soddisfatto
6
Molto
soddisfatto
7
D10 Rispetto della riservatezza personale
Per niente
soddisfatto
1
Poco
soddisfatto
2
Mediocremente
soddisfatto
3
D11 Complessivamente quanto è soddisfatto del nostro servizio?
Per niente
soddisfatto
1
Poco
soddisfatto
2
Mediocremente
soddisfatto
3
Sufficientemente
soddisfatto
4
D12 CONSIGLIEREBBE AD ALTRI QUESTA STRUTTURA?
Assolutamente
NO
No
Forse NO
Né si né no
1
2
3
4
Si con qualche
riserva
5
Si
Certamente si
6
7
Gentile Signora/Signore, ai fini del miglioramento costante dei servizi offerti, vorremmo ancora utilizzare parte del
Suo tempo per sapere se Lei ha qualche suggerimento da darci. In caso affermativo, Le chiediamo cortesemente di
indicarli di seguito:
A13 Sesso
F
M
A14 Età __________
A15 Scolarità
Nessuna
Scuola obbligo
Scuola superiore
Laurea
Consenso al trattamento dei dati raccolti:
A16 Nazionalità
Italiana
Europea
Extraeuropea
Acconsento
Non Acconsento
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, Codice in materia di protezione dei dati personali
I dati forniti dall’utente saranno trattati dall’amministrazione, anche con strumenti informatici, nella misura necessaria al
raggiungimento dei fini istituzionali per i quali sono raccolti, ivi compresa la comunicazione degli stessi alla Regione
Lombardia. All’utente competono i diritti previsti dall’art. 7 del D.Lgs. 196/2003, in particolare il diritto di accedere ai propri
dati, chiedendone la correzione, l’integrazione e, ricorrendo i presupposti previsti dalla normativa in materia, la
cancellazione ed il blocco degli stessi. Il responsabile del trattamento dei dati è il Direttore della SC Qualità e Risk
Management.
Mod 2.2.3
Modulo Customer satisfaction Area Ambulatoriale
Rev 2 del 04/04/2016
2/2