Questionario Area Ambulatoriale in formato da scaricare

U.O. Riabilitazione Specialistica
MODULO
QUESTIONARIO AREA AMBULATORIALE
Data compilazione _________________
(gg/mm/aaaa)
D01
Come ha prenotato?
Telefonicamente 
Allo sportello 
Internet 
Altro 
Non so 
QUANTO È SODDISFATTO DEI SEGUENTI ASPETTI ?: (indicare
Nessuna Prenotazione 
da 1 a 7)
Servizio di prenotazione (orari di apertura,attesa al telefono/allo sportello, cortesia degli operatori, informazioni ricevute )
D02
1
2
3
4
Per niente soddisfatto
D03
5
6
7
Molto soddisfatto
Tempo di attesa dalla prenotazione alla data della prestazione
1
2
3
4
Per niente soddisfatto
5
6
7
Molto soddisfatto
D04 Servizio di accettazione amministrativa e pagamento ticket (attesa allo sportello, cortesia degli operatori,
informazioni ricevute)
1
2
3
4
Per niente soddisfatto
D05 ,
6
7
Molto soddisfatto
Accessibilità, comfort e pulizia degli ambienti
1
2
3
4
Per niente soddisfatto
D06
5
5
6
7
Molto soddisfatto
Rispetto degli orari previsti
1
2
3
4
Per niente soddisfatto
5
6
7
Molto soddisfatto
D07 Attenzione ricevuta dal personale medico (accuratezza della visita, cortesia)
1
2
3
4
Per niente soddisfatto
D08
5
6
7
Molto soddisfatto
Chiarezza e completezza delle informazioni e delle spiegazioni ricevute
1
2
3
4
Per niente soddisfatto
M-59 Rev.02 del 27/09/2010
5
6
7
Molto soddisfatto
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U.O. Riabilitazione Specialistica
MODULO
QUESTIONARIO AREA AMBULATORIALE
D09 Attenzione ricevuta dal personale infermieristico e/o tecnico (accuratezza, cortesia, informazioni)
1
2
3
4
Per niente soddisfatto
D10
2
3
4
Per niente soddisfatto
2
3
4
Per niente soddisfatto
1
A15
5
6
7
Molto soddisfatto
5
6
7
Molto soddisfatto
CONSIGLIEREBBE AD ALTRI QUESTA STRUTTURA SANITARIA?
2
3
Assolutamente no
A13
7
COMPLESSIVAMENTE QUANTO È SODDISFATTO DEL NOSTRO SERVIZIO?
1
D12
6
Rispetto della riservatezza personale
1
D11
5
Molto soddisfatto
Sesso
F

M
Scolarità
Nessuna
Scuola obbligo
Scuola superiore
Laurea

A14
A16




4
5
6
7
Certamente si

Età
Nazionalità
Italiana
Europea
Extraeuropea



SUGGERIMENTI:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Nel ringraziarLa della cortese collaborazione, La informiamo che i risultati della presente indagine
verranno inseriti in una banca dati in modo assolutamente anonimo. Potrà richiedere all’Ufficio
Relazioni con il Pubblico di questa Casa di Cura che i risultati complessivi siano messi a Sua
disposizione.
La Direzione
M-59 Rev.02 del 27/09/2010
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