Diapositiva 1

Endometriosi intestinale e
urinaria:
diagnosi e clinica
Dottssa Benaglia Laura
Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano
U.O. Centro Sterilità, Mangiagalli
ENDOMETRIOSI PROFONDA
L’ endometriosi profonda è una forma di endometriosi che
infiltra sotto la superficie del peritoneo > 5 mm
Prevalenza:
5-12 % per endometriosi intestinale
1-2% per endometriosi urinaria
ENDOMETRIOSI PROFONDA
COMPARTO ANTERIORE
COMPARTO POSTERIORE
Endometriosi vescicale con
infiltrazione di cellule endometriali
nella tonaca muscolare propria
della vescica
Endometriosi intestinale con
infiltrazione di cellule endometriali
nella vagina, retto, retto-sigma,
setto retto-vaginale
ENDOMETRIOSI PROFONDA:
patogenesi
COMPARTO ANTERIORE
COMPARTO POSTERIORE
Ipotesi: reflusso mestruale
attraverso le tube nella tasca
vescicouterina
Ipotesi: reflusso mestruale
con stato infiammatorio
cronico nel cavo del Douglas
Cellule si impiantano sulla
superificie esterna della
vescica e possono
raggiungere la mucosa
interna
Obliterazione del Douglas e
formazione di noduli fornice
vaginale posteriore fino a
raggiungere la parete ant del
retto
ENDOMETRIOSI PROFONDA:
patogenesi
COMPARTO POSTERIORE: ENDOMETRIOSI URETERALE
(0.01%-1%) 80% UNILATERALE
Ipotesi: Estensione dei foci pelvici e ovarici
FORMA ESTRINSECA
FORMA INTRINSECA
75-80%
20-25%
Nodulo di tessuto endometriale
sulla avventizia esterna
dell’uretere
Tessuto endometriale
nella mucosa e/o strato
muscolare dell’uretere
ENDOMETRIOSI PROFONDA
Fattori di rischio e associati :
1. 21-25 anni
2. Ritardo nella diagnosi (circa 10 anni)
3. 20% delle donne sviluppa endometriosi severa
4. Familiarità per endometriosi: RR aumentato di 7-10 volte
5. Controllo del dolore insufficiente con terapia EP
6. Endometriomi ovarici: 30% delle pz presenta
endometriomi
ENDOMETRIOSI PROFONDA anteriore
CLINICA
Sintomi che mimano cistiti ricorrenti:
-
Disuria
-
Urgenza,pollachiuria
-
Dolore sovrapubico
-
Tenesmo vescicale
-
Microematuria
SINTOMI
ASPECIFICI
ENDOMETRIOSI PROFONDA posteriore
CLINICA
1. Dolore pelvico cronico, dismenorrea
2. Dischezia
DOLORE!
3. Dispareunia pofonda 67%!
4. Se infiltrazione mucosa: sanguinamento rettale
5. Se ostruzione: stenosi con stipsi occlusione intestinale
(rara)
ENDOMETRIOSI PROFONDA posteriore
CLINICA
DOLORE PELVICO CAUSE:
- Compressione o infiltrazione nervi da parte dei noduli
- Posizione che distorce anatomia pelvica
- Rialzo di citochine e fattori di crescita  stato
infiammatorio cronico con esacerbazione del dolore
5% dei casi ASSENZA DI DOLORE NON
CORRELATO AL GRADO DI SEVERITA’
ENDOMETRIOSI PROFONDA posteriore
DIAGNOSI
dismenorrea
+ disturbi intestinali
+ dispareunia
SOSPETTO DI ENDOMETRIOSI PROFONDA!
ENDOMETRIOSI PROFONDA
Esami diagnostici :
1. Visita bimanuale
2. Laparoscopia diagnostica
3. Ecografia trasvaginale
4. Ecografia transrettale
5. Risonanza magnetica nucleare
6. TC- colonscopia virtuale
ENDOMETRIOSI PROFONDA posteriore
DIAGNOSI
VISITA BIMANUALE:
PALPAZIONE NODULI RETTO-VAGINALI O RETROCERVICALI
NODULO PALPATO E DOLENTE NEL CAVO DEL DOUGLAS O
LEGAMENTI UTERO SACRALI è DIAGNOSTICO
Sn 72% ; Sp 54% ; PPV 63%
ENDOMETRIOSI PROFONDA posteriore
DIAGNOSI STRUMENTALE
LAPAROSCOPIA GOLD STANDARD
PRO:
-Visualizzazione diretta
-Esame istologico
CONTRO:
-Esame invasivo
ENDOMETRIOSI PROFONDA posteriore
DIAGNOSI STRUMENTALE
ECOGRAFIA TRANSVAGINALE
Studio su 422 pz:
SETTO RV Sn 52%; Sp 96%
RETTO: Sn 65%; Sp 99%
SIGMA: Sn 69%; Sp 98%
MA ALTO GRADO DI FALSI NEGATIVI SUI
LEGAMENTI UTEROSACRALI
Fratelli et al., 2013
ENDOMETRIOSI PROFONDA posteriore
DIAGNOSI STRUMENTALE
ECOGRAFIA TRANSVAGINALE
1. SCSV: SOLUZIONE SALINA:
inserimento di soluzione salina che
distende le pareti vaginali e permette
una migliore visione dei noduli
endometriosici Sn 91%; Sp 86%
2. TENDERNESS GUIDED TVS:
massa voluminosa di gel sulla sonda
che distende le pareti vaginali e
permette una migliore visione dei
noduli endometriosici Sn 95%; Sp
90%
Mowad et al., 2013
ENDOMETRIOSI PROFONDA posteriore
DIAGNOSI STRUMENTALE
ECOGRAFIA TRANSVAGINALE
SLIDING SIGN:
Ecografia TV + visita bimanuale
Non c’è scorrimento
dell’intestino rispetto alla parete
posteriore dell’utero
Sn 85%; Sp 96% Accuracy 93%
EAR SIGN:
Retroflessione fissa dell’utero
Hudelist et al., 2013
ENDOMETRIOSI PROFONDA posteriore
DIAGNOSI STRUMENTALE
ECOGRAFIA TRANSRETTALE
PRO
-Misura distanza tra nodulo e
canale anale
-VPP 100% nella valutazione
dell’infiltrazione muscolare
CONTRO
-Non accurata
nell’infiltrazione mucosa e
sottomucosa (VPP 55%)
ENDOMETRIOSI PROFONDA posteriore
DIAGNOSI STRUMENTALE
RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE
PRO:
-Ha Specificità alta 96%
-Visualizza lesioni anche piccole
su molteplici piani
CONTRO:
-Claustrofobia
Bianek-Bodzak et al.2013
ENDOMETRIOSI PROFONDA posteriore
DIAGNOSI STRUMENTALE
TC- COLONSCOPIA VIRTUALE MODIFICATA
PRO
-Non invasiva
-Richiede minima
preparazione
-Usa CO2 e non Mdc
- Ottima visualizzazione di
organi addominali, pelvici e
retroperitoneali
ENDOMETRIOSI PROFONDA anteriore
DIAGNOSI STRUMENTALE
ECOGRAFIA TRANSVAGINALE
ENDOMETRIOSI VESCICALE
Sn e Sp 100%
44%
56%
BASE
VESCICA
CUPOLAV
ESCICA
Holland et al .2013
ENDOMETRIOSI PROFONDA anteriore
DIAGNOSI STRUMENTALE
RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE: Sp 83-100%
Nodulo vescicale
Nodulo ureterale o idronefrosi superiore
ENDOMETRIOSI PROFONDA anteriore
DIAGNOSI STRUMENTALE
ECOGRAFIA RENI E VIE URINARIE
Valuta se c’è idronefrosi mono o bilaterale
Se idronefrosi
Stents ureterali preoperatori
Possibile compromissione
renale
ENDOMETRIOSI PROFONDA
GESTIONE CLINICA
LA DIAGNOSI STRUMENTALE CI
FORNISCE INFORMAZIONI PER
LA DECISIONE DELLA
STRATEGIA TERAPEUTICA
DELLA PAZIENTE?
NO
ENDOMETRIOSI PROFONDA
GESTIONE CLINICA
LA DECISIONE AD ESEGUIRE O MENO
L’INTERVENTO E’ PREVALENTEMENTE
CLINICA ( Koninckx et al 2012)
TERAPIA
MEDICA
TERAPIA
CHIRURGICA
ENDOMETRIOSI PROFONDA
GESTIONE CLINICA
TP MEDICA: VANTAGGI
• Progesterone  Riduzione dispareunia
• EP a basse dosi  Riduzione sintomi algici (65%)
Riduzione volume placche colorettali
Riduzione rischio resezione intestinale
(Ferrari et al 2012)
TP MEDICA: SVANTAGGI
• SONO INCOMPATIBILI CON RICERCA DI UNA
GRAVIDANZA
• I SINTOMI TORNANO CON LA MEDESIMA INTENSITA’
ALLA SOSPENSIONE
ENDOMETRIOSI PROFONDA
GESTIONE CLINICA
TP CHIRURGICA: VANTAGGI
70-80%% MIGLIORAMENTO DEI SINTOMI ALGICI
60% MIGLIORAMENTO DISPAREUNIA
30-35% probabilità di gravidanza spontanea (uguale a pre op)
MA aumenta capacità di avere rapporti
TP CHIRURGICA: SVANTAGGI COMPLICANZE (6%-38%)
Recidiva del dolore
Recidiva della lesione
Dispareunia da esiti cicatriziali
Stipsi e disfunzioni minzionali temporanei
Emorragia
Colostomia temporanea
Fistola R-V
Infezione pelvica
Stenosi strutture intestinali e ureterali
50% a 2 anni
25% a 2 anni
6%
5%
3%
3%
3%
2%
1-2%
ENDOMETRIOSI PROFONDA E
INFERTILITA’
Vercellini et al., 2009
ENDOMETRIOSI PROFONDA E
INFERTILITA’
N. gravide / Tot
Attesa
Chirurgia 15 / 44 (34%)
Attesa
22 / 61 (36%)
Chirurgia
Vercellini et al., 2006
ENDOMETRIOSI PROFONDA E
INFERTILITA’
2005-2011 multicentrico prospettico
75 pz  113 cicli
PR 1° ciclo= 29%
PR 2° ciclo = 53%
PR 3° ciclo = 68%
Ballester et al., 2012
ENDOMETRIOSI PROFONDA E FIVET
MA
- Renier et al: 1 CASO di
idronefrosi ureterale
- Govaertis et al: 2 CASI di
comparsa endometriosi intestinale
- Anaf et al: 4 CASI di stenosi
intestinale
Renier 1995; Govaerts 1998; Anaf 2000
ENDOMETRIOSI PROFONDA
CONCLUSIONI
DESIDERIO
PROLE
ETA’
FUNZIONALITA’
INTESTINALE
SINTOMI
ALGICI
RISULTATI TEST
STRUMENTALI
SINTOMI
URINARI
ENDOMETRIOSI PROFONDA
CONCLUSIONI
CHIRURGIA
TP MEDICA
PMA
Grazie
Per
l’ascolto!
Edoardo Porro, Clinica “L. Mangiagalli”, Milano
Copyright Ciappina s.r.l.
ENDOMETRIOSI PROFONDA E
GRAVIDANZA
Setubal et al. 2013