Liberatoria Caccia al Tesoro

Associazione Culturale
“Giuseppe Delli Gatti”
Via G. Capone (Ex plesso scolastico)
83048 – Montella (AV)
LA CACCIA AL TESORO
RICHIESTA DI ISCRIZIONE
Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________________
Nato/a a __________________________________________________ (Prov.______ ) il ________________
Residente in _________________________________________________________________(Prov.______ )
Via_______________________________________________________ n.____ Tel.____________________
CHIEDE
l’ iscrizione alla manifestazione LA CACCIA AL TESORO quale componente della squadra denominata
________________________________________________________________________________________
(nominativo assegnato dal comitato organizzatore)
con il ruolo di :
Caposquadra
□
Componente di squadra
□
IO SOTTOSCRITTO DICHIARO
1. di essere pienamente consapevole che la propria partecipazione alle attività è volontaria;
2. di liberare ed esonerare il Comitato Organizzativo ed i suoi organi direttivi da ogni responsabilità di eventuali
rischi d’infortuni che dovessero verificari durante lo svolgimento delle attività, sia nei miei confronti che di terzi;
3. di assumersi la responsabilità a titolo personale, sia civilmente che penalmente, per le conseguenze che
dovessero derivare dai miei comportamenti o azioni;
4. di accettare, con l’iscrizione, tutte le condizioni richieste dall’organizzazione pena l’esclusione;
5. di autorizzare l’ eventuale pubblicazione di immagini effettuate durante la manifestazione “LA CACCIA AL
TESORO”, con i mezzi di comunicazione di cui il Comitato Organizzativo vorrà avvalersi.
La presente autorizzazione viene concessa in piena libertà ed autonomia, senza condizioni o riserve.
Autorizzo inoltre il Comitato Organizzativo della manifestazione “LA CACCIA AL TESORO” al trattamento dei miei
dati personali sulla base del D.Lgs. 675/96 che avverrà esclusivamente per le finalità legate alla manifestazione.
Data ______________ Firma (leggibile) ___________________________________________________________
Per i partecipanti minori di 18 anni, la liberatoria deve essere obbligatoriamente firmata e compilata da uno dei
genitori o da chi ne fa le veci.
Data ______________ Ruolo ____________ Firma (leggibile) ___________________________________________